CC BY
143
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Ковпак Дмитрий Викторович
Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им.
И. И. Мечникова, кафедра психотерапии, медицинской психологии и сексологии лечебного факультета Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии, Санкт-
Петербург
Аннотация. В статье рассматривается методологическая основа когнитивно-поведенческой терапии суицидального поведения. Описаны диагностика и патогенез на основе биопсихосоциальной модели, представлена когнитивно-поведенческая концептуализация суицидального поведения и модель поддерживающего цикла депрессии и суицидального поведения. Описаны ключевые стратегические и тактические цели краткосрочной помощи и долгосрочной терапии.
Ключевые слова: Биопсихосоциальная модель, когнитивно-поведенческая терапия суицидального поведения, модель поддерживающего цикла депрессии, суицидальные риски
COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF SUICIDAL BEHAVIOR
Kovpak D.V.
Abstract. The article discusses the methodological basis of cognitive behavioral therapy of suicidal behavior. Diagnostics and pathogenesis based on a biopsychosocial model are described, cognitive-behavioral conceptualization of suicidal behavior and a model of a supportive cycle of depression and suicidal behavior are presented. The key strategic and tactical goals of short-term care and long-term therapy are described.
Keywords: Biopsychosocial model, cognitive behavioral therapy of suicidal behavior, model of supportive cycle of depression, suicidal risks
А. Г. Амбрумова и ряд других исследователей выдвинули концепцию о том, что суицид - это феномен социально-психологической дезадаптации личности, то есть ключевые понятия для данного явления - социально-психологическая адаптация и дезадаптация.
Под адаптацией вообще понимается приспособление - соответствие между живой системой и внешними условиями, причем адаптация - это и процесс, и его результат.
Тогда как понятие «дезадаптация» отражает различную степень и качество несоответствия организма и среды. Полное соответствие способствует развитию, полное несоответствие несовместимо с жизнедеятельностью. К системам, занимающим промежуточное положение между этими двумя полюсами, в одинаковой мере применим термин адаптация и дезадаптация; первый из них отражает позитивные приспособительные и компенсаторные компоненты, а второй характеризует систему со стороны ее недостаточности или дезорганизованности.
На уровне личности акцент в процессе адаптации переносится на социальные взаимодействия, опосредованные психической деятельностью и ее высшей формой - сознанием. Объективным критерием успешности социально-психологической адаптации человека служит его поведение в обычных и экстремальных ситуациях. Многие авторы различают лимитирующую и трансформирующую адаптацию.
По А. Г. Амбрумовой основной причиной суицидальных действий выступает социальнопсихологическая дезадаптация личности. Помимо главной причины могут быть еще и второстепенные (болезнь, семейно-бытовые трудности и т.д.).
От причины следует отличать условия и повод. Под условиями понимают такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретные следствия, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Нет причин и следствий без определенных условий. Условия существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следствиям. Анализируя причины суицидов, приходится повсеместно встречаться с зависимостью их от условий.
Дезадаптация человека наглядно описывается механизмами, рассматриваемыми в когнитивно-поведенческом подходе. КПТ опирается на теории научения и проясняет модели, построенные
человеком на основании полученного им опыта. С точки зрения КПТ, человек обучается шаблонам обработки поступающей информации, ее интерпретации и предписаний, формируемых на их основе. Часть таких моделей становится в силу ряда разных причин дисфункциональными.
КПТ направлена на изменение широкого круга проблем и расстройств, включая депрессивные и суицидальное поведение, путем изменения мыслей, убеждений и поведения и базируется на сочетании основных принципов поведенческой и когнитивной психологии. Она является «проблемно-ориентированной» и «ориентированной на действия» формой терапии. Ключевые особенности и ведущие принципы КПТ, которые подчеркнула в своем руководстве Дж. Бек -сотрудничество с клиентом/пациентом, являющегося для терапевта равноценным партнером. [2] С этим связана другая характерная черта данного направления - использование понятного языка, изучение и использование в диалогах языка описания клиента. Если вы хотите с кем-то сотрудничать, крайне важно, чтобы человек вас понимал.
Диаграмма 1.
Когнитивная модель депрессии
Когнитивная триада Бека, также известная как негативная триада, [1][2] представляет собой вгляд когнитивной терапии на три ключевых элемента системы убеждений человека, присутствующей в депрессии. Она была предложена Аароном Т. Беком в 1967 году [3]. Триада является частью его когнитивной теории депрессии [4], и эта концепция
используется как когнитивная модель КПТ (СВТ). Триада включает в себя «автоматические, спонтанные и, казалось бы, неконтролируемые негативные мысли»[5] о: Себе («Я»), окружающей действительности («Мир») и ожидания («Будущее»).
Примеры такого негативного мышления включают: «Я» - «Я никчемный и уродливый» или «Я хотел бы быть другим». Мир - «Никто меня не ценит» или «люди все время игнорируют меня». Будущее - «Я безнадежен, потому что никогда не изменюсь к лучшему» или «все может стать только хуже!»
На основе когнитивной триады негативного отношения к себе, миру и будущему формируется поддерживающий цикл депрессии.
Диаграмма 2.
Модель поддерживающего цикла депрессии в КПТ
Под влиянием депресогенной триады формируется устойчивая динамическая система схем, убеждений разного уровня и суждений на их основе. Производные от этих дисфункциональных убеждений автоматические дисфункциональные мысли в тригерных ситуациях генерируют аффективную, соматическую и поведенческую симптоматику депрессии. Эти неприятные состояния, ощущения и явления пациент с депрессией склонен подавлять или редуцировать прибегая к помощи различных компенсаторных стратегий. Наиболее частыми из них являются руминации, поиск одобрения, различные зависимости, избегание, перфекционизм, прокрастинация и в том числе, аутоагрессивное и суицидальное поведение, как одни из крайних мер направленных на избавление от страдания. Компенсаторные стратегии
принося лишь временное облегчение или не давая его вовсе, приводят к усилению депрессивных симптомов и негативным интерпретациям полученного опыта. «Ничего не получается и не получиться», «Я не справлюсь», «выхода нет» и другие подобные негативные интерпретации приводят к усилению убеждений безнадежности, беспомощности, катастрофизации и других глубинных и промежуточных дисфункциональных убеждений, усиливающих негативную триаду депрессии А. Бека и приводя к замыканию круга патогенеза депрессии, превращая его в спираль негативной динамики депрессии. Поэтому на фоне тягостного состояния, испытываемого пациентом с депрессией, негативно относящимся к себе, разочарованному окружающей действительностью и не верящим в перспективы в будущем, возникает мнимо логичное предположение о «спасительном» выходе из этого замкнутого круга при помощи добровольного ухода из жизни, как избавлению от нескончаемых по собственным прогнозам страданий. Таким образом, тактическими задачами оперативной помощи суицидальным пациентам выступает анализ их поддерживающего депрессогенного и суицидогенного цикла, и рассмотрение в качестве тактических целей ближайшими терапевтическими воздействиями ключевых элементов этого поддерживающего цикла депрессивного расстройства.
Вклад А. Бека в исследование суицидального поведения:
• Выделил ключевые факторы риска: намерение, степень намерения, попытку, летальный исход
• Разработал Шкалу суицидальных интенций
• Описал дисфункциональное убеждение безнадежности, как ключевую промежуточную переменную в патогенезе суицидального поведения.
Исследованиевзаимосвязимеждубезнадежностьюисуицидальностью в работах А. Бека:
• Бек и др. (1975) обнаружили, что показатели по шкале безысходности явились более сильными предикторами рисков суицидальных попыток, чем данные по шкале депрессии Бека.
• Бек и др. (1985) обнаружили, что повышенные показатели по шкале безысходности были сильными предикторами последующих попыток самоубийства у депрессивных стационарных больных.
Безнадежность:
• Когнитивная особенность, которая наиболее последовательно согласуется с суицидальными идеями, намерениями и завершением
• Лучший индикатор, чем депрессия: идеи и намерение
• Предиктор возможного суицида у взрослых вместе с ангедонией и изменчивостью настроения
• Актуальные и хронические риски
Наиболее часто используемыми эффективными методиками по оценке суицидальности в мировой практике являются:
• Beck Scale for Suicidal Ideation (Шкала суицидальных идей), высокая валидность (www.psychcorp.com)
• Beck Hopelessness Scale (Шкала безысходности)
• Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS, Шкала оценки интенсивности риска суицида Медицинского центра Колумбийского Университета, Нью-Йорк, США) (www.cssrs.columbia.edu)
Режим «суицид» в действии рядом авторов, в частности Раддом (Rudd, 2004), проанализирован с помощью следующей последовательности шагов:
Шаг 1
Триггер (что стало триггером попытки?)
Шаг 2
Суицидальная система убеждений (Какие мысли активируют?)
Шаг3
Аффект (какие чувства присутствуют?)
Шаг 4
Физиология (Какие симптомы присутствуют?)
Шаг 5
Поведенческие/мотивационные (какое поведение ориентировано на смерть?)
Предрасполагающие факторы
Какие факторы делает пациента уязвимым к самоубийству?
Суицидальное поведение может быть рассмотрено как поведение совладания с проблемами. В связи с этим в диагностике и клиническом интервью стоит обращать пристальное внимание на:
• Дефицит навыка решения проблем
• Особенно проблематичным для пациента является решение межличностных проблем
• Часто суициденты рассматривают самоубийство как желательное решение проблемы - иллюзия «выхода»
• Характерными способами совладания суицидальных пациентов являются «тревога об» и «избегание»
Клиническими мишенями терапии суицидального поведения
выступают - элементы суицидогенных тригеров и суицидального поведения, суицидоопасные симптомы депрессии (отчаяние, душевная боль, тревога, бессонница), и такие концепты когнитивно-поведенческой терапии как беспомощность и безнадежность.
Терапевтическая цель - медикаментозно (особенно в случаях высокого риска) и психологическими методами нейтрализовать изменяемые факторы риска, такие как:
- аффективный фон и неудовлетворенные психологические потребности пациента.
- определить, найти и уменьшить мучительную душевную боль, удовлетворить психологические потребности пациента по мере его восстановления от острого состояния.
- использовать резервы жизнестойкости, развивать навыки совладания с дистрессом обыденной жизни (стрессоустойчивости).
Терапия суицидального поведения:
• Изменить искаженную ценностную ориентацию: положительные ценности смысла жизни против чувства бессмысленности
• Использовать резервы жизнестойкости, развить навыки совладания с дистрессом обыденной жизни (стрессоустойчивости)
• Оптимизация фармакотерапии (соотношение риск / польза) при контроле комплаенса
• Резервы неформальной поддержки (группы самопомощи и ближайшая социальная сеть поддержки)
«Доводы для жизни» выступают вариантом интервенций конфронтирующих с суицидальной доминантой в мышлении пациента с суицидальным поведением.
Протокол КПТ (10 сессий).
Ранняя фаза:
• Взаимодействие и эффективный план безопасности
• Суицидальный нарратив и концептуализация
Средний этап:
Оценка проблем копинга, эмоциональной регуляции, социальной поддержки, безнадежности
Финальная фаза:
Профилактика рецидивов
Ключевые особенности:
• Фокус на суицидальном поведении как проблеме первого плана
• Вовлеченность в терапию
• «hope box» («шкатулка надежды»)
• Концептуализация попытки суицида
• Профилактика рецидивов
Цели терапии:
• Пациенту следует помочь увидеть другие возможности помимо суицида, другие взгляды на будущее. «Мишенями» терапии выступают безнадежность и невыносимость. Что осуществляется с помощью целого арсенала диспутов и низко конфронтационных интервенций с дисфункциональными особенностями системы убеждений суицидального пациента.
• Пациенту (с помощью терапевта) необходимо разработать альтернативные способы восприятия, оценки и прогнозирования, также поведения во время дистресса (использование копинг карт, навыка решения проблем, использования практик осознанности и другие методики КПТ арсенала)
• Применение навыков в момент негативных эмоций для профилактики рецидивов
Стратегии управления:
• Безопасность окружающей среды
• Разработать средства оценки рисков
• Сотрудничество в отношениях
• Расписать и согласовать план лечения
• Мишенью в терапии являются суицидальные мысли и безысходность
• Продолжать имеющееся медикаментозное лечение
Таким образом когнитивно-поведенческая терапия используют комплексную терапию суицидального поведения на основе биопсихосоциальной модели современной психиатрии и психотерапии, предлагая решения в биологических, психологических и социальных аспектах лечения многогранной проблемы суицида.
Литература
1. Амбрумова А.Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 2001. - 245 с.
2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. -СПб.: Питер, 2003. - 298 с.
3. Бек Д. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: Питер, 2018. - 416 с.
4. Гринбергер Д., Падески К. А. Разум рулит настроением. Измени
свои мысли, привычки, здоровье, жизнь. - СПб.: Питер, 2019 - 416 с.
5. Добсон Д., Добсон К. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии. - СПб.: Питер, 2021. - 400 с.
6. Ковпак Д. В., Третьяк Л. Л. Депрессия. Диагностика. Лечение. -СПб.: Наука и Техника, 2019. - 528 с.
7. Ковпак Д. В., Палкин Ю. Р. Разнообразие аддиктивного поведения / Психиатрия и наркология в XXI веке - СПб, Береста, 2011 - С. 147 - 155.
8. Ковпак Д. В. Соматические проявления депрессии и их комплексная терапия / Депрессивные расстройства в общемедицинской практике / Под общей редакцией В.И. Мазурова. - СПб.: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2005. - С. 19 - 23.
9. Николаева Н.В., Каяшева О.И. Психологические детерминанты комплексного сопровождения личности в ситуации переживания кризиса // Кризисные состояния: современные подходы к оказанию специализированной медицинской помощи: сборник научных статей / XX Клинические Павловские чтения, 21 апр. 2016 г.; [сост.: Ю.Р. Палкин, Д.В. Ковпак]. - Санкт-Петербург: СИНЭЛ, 2016. - С. 39 - 45.
10. Леонтьев Д.А. Экзистенциальный смысл суицида: жизнь как выбор // Московский психотерапевтический журнал. - 2008. №4. - С.58-82.
11. Леонтьев Д.А., Овчинникова Е.Ю., Рассказова Е.И., Фам А.Х. Психология выбора. - М.: Смысл, 2015. - 464с.
12. Лихи Р. Техники когнитивной психотерапии. - СПб.: Питер, 2019 - 656 с.
13. Лихи Р. Терапия эмоциональных схем.- СПб.: Питер, 2019. - 448 с.
14. Лихи Р. Победи депрессию прежде, чем она победит тебя. - СПб.: Питер, 2020. - 288 с.
15. Николаева Н.В. Медико-психологические аспекты профилактики суицидального поведения больных // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, СПб, ноябрь, 2013. -Выпуск XIII./ Под общ. ред. В.И. Мазурова. - СПб, 2013. - С.166 - 171.
16. Пилягина Г. Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения: Дис... д-ра мед. наук. - Киев, 2004. - 436 с.
17. Франкл В. Сказать жизни «Да!». Психолог в концлагере. - М.: Альпина нон-фикшн, 2015.
18. Фримен А., Бек А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2018 - 416 с.
