CC BY
51
ЮеиЫ1к ХажМММ №2-2018
эеж 616.8-009. 836
Ц. Цунанбай, А.Ц. Цаирбеков, Е.Ш. Цудабаев, А.Б. Ералиева, Д.С. Смайлова, Э.А. Бокаева
С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщ медицина университетг Клиникалыц фармакология жэне фармакотерапия кафедрасы
ЕГДЕ ЖЭНЕ ЦАРТ ЖАС^Ы АДАМДАРДЫН, ¥ЙЦЫНЬЩ Б¥ЗЫЛУЛАРЫ КЕЗ1НДЕГ1 КОГНИТИВТ1 М1НЕЗ-Ц¥ЛЫЦ ПСИХОТЕРАПИЯСЫ
Бул мацалада когнитивтiк-мiнез-цулыц терапиясы уйцыныц басцарылу дагдыларын уйцыдагы кезецдердi цалыпца келтiру жолдарын уйрететт тYрлi эдiстер арцылы емдеу багыттары сипатталган.
ТYйiндi свздер: когниmивmi мiнез-цулыц психотерапиясы, цартаю, егде жас, когнитивтi эдiстер, мiнез-цулыц эдiстерi.
Демографтар элемнщ барлык дамыган елдершде бупнп куш халыктыц картаюы каркын алуда. Б¥¥ болжамына сэйкес, келер 25 жылда 60 жастан аскан адамдардыц саны 1,2 миллиард адамга жетедi. Сонымен бiрге, 80 жастагы адамдар саныныц квбеюiмен катар , казiрдiц езшде 100-ден аскан карттар саны артуда. Соцгы зерттеулерге сэйкес, галамшарымыздагы карт адамдар саны (75 - 80 жас) жыл сайын 2,4% -га артады.
Зейнеткерлiк жаста, адам саны жылдан жылга кебеюде. Бул урд^ геронтологияны гана емес, гериатриялык кызметтщ, атап айтканда, гериатриялык фармакологияны дамытуды талап етедi. Орташа есеппен алганда, 60 жастан аскан бiр наукаста терт немесе бес тYрлi аурулар бар деп есептелшедь бул эрине осындай наукастыц кептеген дэрi-дэрмектердi тутынуыныц улгаюымен бiрге ЖYредi. Алайда, егде адамдардыц фармакодинамикасы мен дэрiлiк дэрыж заттардыц фармакокинетикасы жиi езгередi, олардыц жанама эсерлерiнiц децгейi элдекайда жогары. Бул дэрiгердiц бiлiксiздiгi егде жастагы наукастарда аурудыц дамуын KYшейтуi мYмкiн. Сондыктан, ете мацызды мэселе -гериатриялык фармакология негiздерiнде тYрлi мамандыктар бойынша дэрiгерлердi дайындау . Эрбiр дэрiгер гериатриядагы дэрiлiк дэрiлiк заттардыц мелшерш, дэрiлiк езара эрекеттесудiц ерекшелжтерш, дэрiлiк заттардыц кажетаз эсерiне организмнщ тезiмдiлiгiн арттыру жолдарын оцтайландыру кажет. Соцгы жылдардагы зерттеулердiц нэтижес уйкысыздык дертiнiц есуi байкалады, егде жэне карт жастагы адамдардыц KYPделi клиникалык мэселелерi шешуде когнитивтi мшез-кулык терапиясыныц икемдiлiгiн бейiмдеу (уайымшылдык, депрессия, уйкысыздык, созылмалы ауырсынулар, iшiмдiкке тэуелдыж, кайгы) [6]. Егде жастагы наукастардыц кейбiреулерi депрессиямен, мазасыздык немесе уйкысыздык кезшде тагайындалган фармакотерапиялык ДЗ каламаса да колданады жэне жи1 психотерапияныц араласуын калайды[5]. Егде жэне карт жастагы адамдардыц физиологиялык жэне психологиялык ерекшелiктерiн ескере отырып ауруларды картаюга байланысты деген тYсiнiк, осы жастагыларга психотерапияны колдану жэне табыска жетуге кедерп жасайды. [7]. Цартаю кезецшдеп кеп езгерiстер мен агза бузылыстары созылмалы депрессияга экеледi деп тYсiндiрiледi. Парадигманыц пайда болуымен картаю егде жэне карт жастагы адамдардыц физикалык жэне психикалык компенсаторлык мYмкiншiлiгiне карамастан, егде жастагы адамдардыц физикалык мазасыздык пен созылмалы аурулар эсер етедь [6]. Бiр жагынан психотерапия мацызды мэселелердi толык жоймайды, кептеген карт адамдар уайым кайгыга байланысты (жакындарынан айырылу, аурудыц аскынуы, мYгедектiкке экелуi мYмкiн), бiрак баска жагынан алсак психотерапиялык кемегi тиiмдi болуы мYмкiн, агзаныц iшкi ресурстарын ашу, байыту стратегияны езгерту, KYЙзелiстiц децгейiнiн темендеуше ез Yлесiн косады [6].
Царт адамдардыц уйк;ысынын бузылуларынын терапиясы жэне эпидемиологиясы.
¥йкысыздыктыц таралуы жасы улгайган сайын туракты тYPде жогарылайды [6]. Шетелдж зерттеулерге сэйкес, 65 жастан аскан адамдардыц 15 - 35% созылмалы уйкысыздык мэселелерiмен шагымданады [5]. Зерттеулерге ЖYгiнсек ,
егде жэне карт жастагы адамдардыц 2/3 езшщ уйкысына риза емес жэне туракты тYPде жатарда уйыктауы киын, сол сиякты жиi жэне ерте оянуынан уйкыныц узактыгыныц кыскаруы дамиды. [7].
Кептеген карт адамдар уйкысыздыктан жиi езiн-езi емдейдi, дэр^ерге каралмайды.Кебiнесе уйкысыздыктыц бузылысынан фармакологияныц араласуымен гипноздык дэрiлiк заттарды жш эсiресе бензодиазепин тобын узак уакыт бойы колданады [8]. Зерттеулер керсеткендей, баска жастагы наукастарда караганда, егде жастагы наукастарда осы дэрiлiк заттардан жш колайсыз жанама эсерлер1 туындайды[4]. Царт адамдар эдетте бiрнеше дэр^дэрмектер кабылдайды жэне жагымсыз эсерлерге бешмдшп жогары болуымен ерекшеленедi, терапияныц осы тYрiмен эсiресе ДЗ фармакодинамикасына байланысты [6]. Сонымен катар зерттеулер керсеткендей, карт адамдарда бензодиазепин ДЗ уйкыныц баяу толкындык сатысын басады. [8]. Акырында, уйкыныц бузылысында фармакотерапия ец алдымен кыска мерзiмде колданады, ал узак мерзiмде пайдаланганда жи1 тэуелдiлiкке экеледi, бул уйкыныц бузылысын KYшейтедi. Цазiргi заманда биопсихо -когамдык бiржакты тYсiндiрiлуi, аурулардыц фармакотерапиясы бузылыстардыц жалгыз емдеу тэсш болмауы тиiс. Егде жастагы адамдарда уйкыныц кептеген бузылысы созылмалы болып табылады бiрак психикалык жэне соматикалык бузылыстар эртYрлi YЙлесiмдi формада болады [1]. ¥йкысыздык егде жастагы адамдарда бузылыстыц аффективтi керiнiсiнiц себебi мен салдары болуы мYмкiн [2]. Царт адамдарда уйкысыздыкка шагымдар болтан жагдайда депрессияныц пайда болу кауп1 жогарылайды. Шамамен наукастардыц 51% уйкыныц созылмалы бузылыстары шшде психикалык бузылыстар бар (субдепрессия, депрессия, кецы KYЙiнiц бузылысы, химиялык тэуелдiлiк). Психогендi эсер етуi неврогиялык, психикалык бузылыстарыныц кездесу жиiлiгi уйкысыздыктыц 80% жетедi. Царт адамдарда психогенд1 депрессия невротикалык децгейде байкалады, стресске депрессиялык реакция, стресстiц дистимиялык бузылысы, субклиникалык децгейде эндогендi аффективт1 бузылыстарга уласуы MYMKiн. [8]. Шамамен 30—40% карт адамдардыц уйкысыздыкпен ^йзел^ жэне кецiл-KYЙдiн бузылысына шагымданады. Дегенмен, бул калыпты картаю кезшде уйкыныц курылымыныц езгерiсi улгаяды баяу толкынды уйкы узактыгыныц айтарлыктай кыскаруы пайда болады (кебiнесе ер адамдар)^ЕМ ( жедел уйкы кез козгалып тYC керу кезецi ) сатысыныц аздап кыскаруы, парадоксикалык уйкы жэне жалпы уйкыныц узактыгы темендейдi. ЭздИнен тYнгi оянулар саны 85 жаста онын 20% (соныц iшiнде уйкы кезецшде). жалпы уакытысынан жогарылайды. Тацертец карт адамдар оянганда шаршау жш сезiледi. КYнi бойы олар шаршау, уйкышылдык жэне тiтiркендiргiштiк тYзiледi.
Осыпан байланысты шынайы емес жагымсыз Yмiт калыптасады, калаган уйкы сапасымен уакытка катысты езгередi. Осылайша, карт адамдарда уйкыныц узактыгы кыскарады, ал психологиялык сураныс сол калпында калады [1]. Аталган жогарыдагы езгерiстер тiптi калыпты картаюга тэн, айкын емес созылмалы соматикалык немесе психикалык ауруларга экеледi. Осыпан байланысты уйкыныц бузылысында кешендi терапия соматикалык емге багытталмаган, наукастыц белсендшгш, терапиядан он
/кош,miz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
нэтижeгe жeтy Yшiн шагымына cэйкec cомaтикaлык; жэнe пcихикaлык; бyзылыcтapды на;ты eмдey cтpaтeгияcын тaцдay. Бiз квптeгeн зepттeyлep фармакологиялы; пeн пcихотepaпиялык; eмдey уй;ыныц бyзылыcындa eмнiн эквивaлeнттi тиiмдiлiгiн арттырады . Тepaпияныц эpбip тYpiндe артьщшыльщтар мeн кeмшiлiктepi бар. [9].
• Фармакологиялы; тepaпия Te3 жэнe тура;ты эcepi бар. Бipa;, дэpiлiк заттар ;абылдауыныц ;аушаздж мэceлeлepi (тэyeлдiлiктiц ;aлыптacyы, когнитивтi бyзылыcтapт.б).
• Пcихотepaпиялы; тepaпия K^icrça мepзiмдi, тура;ты эcepi бар, eмдeyшi дэpiгepгe ;олайлы. Бipa; та, кeйбip нау;астарга ;олдануга болмайтын нeмece мYмкiншiлiгi аз, о^ган бaйлaныcты олар пcихотepaпия басталганга дeйiн дэр^ дэpмeктepдi ;олдануды то;тата алмайды. Ец мацызды мiндeттepдiц бipi уй;ыныц бyзылыcындa фармакологиялы; eмec eмдey эдici -тиiмдi нэтижeci жогары болca фapмaкотepaпиядaн бac тapтyы ;aжeт. Оcылaйшa, когнитивтi мiнeз-;yлы; пcихотepaпияcы уй^^^ы;™ cтaндapтты фармакологиялы; eмec eмдey эдicтepi , пcихотepaпияныц тиiмдiлiгi б1р;атар зepттeyлepдe аны; квpceтiлгeн [9].
Когнитивт мiнeз-;yлы; пcихотepaпияcы нау;астар Yшiн eц ;олайлы тYpi, нау;астар уй^^^ыи^^ caлдapынaн уй;ыга бaйлaныcты нeгaтивтi жагым^з ойларга шагымданады. Царт адамдардыц yйк;ыcыздыfын eмдeyдiц нeгiзгi мандаты: 8мip caпacын жак^арту жэнe нау;астардын cомaтикaлы; жэнe п^хм^лы; дaмy ;аушн твмeндeтy, отба^ндагы жагымшз ;aтepлi жагдайлардыц дeцгeйiн твмeндeтy [9]. E^e жастагы нау;астарда уй;ыныц бузылые мэceлeci болFaнымeн, тeк 15% e^e жастагы нау;астар cозылмaлы yйк;ыcыздык;тaн фармакологиялы; eмec eмдi тацдайды [8]. Цаз1рп уа;ытта уй^^^ы;™ eмдey на;ты тиiмдi дэлeлдeмeлepi тeк бастап;ы уй^^^ы;^! eмдey
тeк гана уй;ы eмec, cонымeн бipгe пcихикaлык; бyзылыcтapмeн, cозылмaлы aypyлapмeн жэнe дe нeйpогeндiк бyзылыcтapмeн бар (мышалы aлжy т.б) [10]. Eмдeyдiц тиiмдiлiгiн ;орытындылай кeлe шaмaмeн нау;астардыц 70—80% тepaпиялы; жayaбы оц нэтижeлi , оныц iшiндe шaмaмeн 40% толы; клиникалы; жогаргы нэтижeгe ;ол жeткiзeдi [9].
¥йк;ыныц бузылысындагы когнитивт мшез-^ульщ мoдельдерi.
Ец кеп когнитивтi модeльдepдiц нeгiзгi н^ида^ когнитивтi ;озу эдici- физиологиялы; ;озуды жо;;а шыгармайды. Когнитивтi ;озу ушнады, бул уй;ынын бyзылыcы кeзiндe тeз бeйiмдeлeдi, а^ынулар ша;ырмайды жэнe ^зы^малы факторларга айналуы мYмкiн [8]. ¥йк;ыcыздык;тыц модeльдepiнiц iшiндe eц кеп кeздeceтiнi модeль A. Spielman модeльi болып табылады. ¥й;ыныц бyзылыcын A. Spielman модeльiндe болжау мeн ба;ылауга мYмкiндiк бepeдi. Бул модeльдiц нeгiзiндe диaтeздiк-cтpecтiк модeльдiц н^ида^ жатыр, мiнeз-к;yлык; факторын ecкepeдi, бул бip жагынан ;аншалы;ты жeдeл уй^ыодзды; cозылмaлы KYЙгe жeтyiнe, eкiншi жагынан, eмдey кeзiндe ;андай факторларды ecкepy ycынy кepeк eкeнiн ай;ындайды . Диaтeздiк-cтpeccтiк модeльдiн факторлары бул уй^ыодзды; жeдeл болуы б1р;атар факторларга бaйлaныcты. ¥йк;ыcыздык;тыц cозылмaлы тYpi мультифакторлы; eмдeyдiц жeткiлiкciздiгiнe бaйлaныcты ca;тaлaды, бул уй;ыныц бузылуын ;олдайтын cозылмaлы факторлардыц пайда болуына экeлeдi. Ошлайша, адамдар уй^^^ы;^ жeкe epeкшeлiктepiнe байланысты бeйiм болуы мYмкiн, cтpeccтiк факторлар, оныц iшiндe тура;ты мiнeз-;yлы; Yлгiлepi дамиды [9]. A. Spielman уй;ынын бyзылыcы кeзiндe кeлeci даму факторларын жiктeйдi. (Кecтe 1).
Кecтe 1 - ¥й;ыны дамытатын факторлар (A. Spielman)
Биологиялы; acпeктici Пcихологиялы; a^e^i-ici Элeyмeттiк acпeктici
Алдын-алатын ЦозFышты;/гипepaктивтiлiк. ¥й;ыныц элciз гeнepaцияcы Мaзacызды;, тiтipкeнгiш, тypa;cыз кецiл ^й ¥й;ыныц жагдайы, уй;ы peжимiнiц дypыc болмауынан; /элeyмeттiк/кэciби талаптар уй;ы peжимiн эcep eтeдi
3 'Р ш н ш л а с M Аурудыц болуы, бул yй;ыcызды;;a алып кeлeтiн тiкeлeй нeмece тiкeлeй eмec факторлар Стpecкe жeдeл peaкциялapы нeмece пcихикaлы; бyзылыcтapдыц бacтaлyы Нay;acтыц элeyмeттiк ортада езгepyi бaйлaныcты, бул уй;ыныц peжимiнiц езгеру^ тeз бeйiмдeлyiн KYтeдi
ы а ^ а д л о а ТYpлi бac;aшa cтpaтeгиялap, адамдардыц yй;ыcыныц caпaлыFын жa;capтaды. Мы^лы, кеп уа;ыт теceктe болca жэм уа;ытты yй;ыcыз еткiзce артады. Алайда, мундай мiнeз-;yлы;, жиi уйы;тай алмау мYмкiндiгiнe нeмece уйы;тау мYмкiншiлiктep ара^ндагы айырмашылы;тар болады. Eгep нay;ac езш уйы;тауга мэжбYpлeyгe кеп уа;ытын кeтipeтiн болca, ;олaйcызды;тap жогарылайды.
Ош Yлгi бойынша, уза; уа;ыт бойы мiнeз-;yлы; жэнe пcихологиялы; компонeнтi эcep eтeтiн факторлардыц мпатына ;арамастан эрдайым уй^^^ы;^! ;олдауга ^а^^ады [9]. A. Spielman когнитивтi модeль тepaпиялык; интepвeнцияныц багыттарын ;уруга мYмкiндiк бepeдi. Мыcaлы: Eгep cозылмaлы уй^ыодзды; болca, eц aлдымeн ;олдау факторларына ;атысты, cодaн кeйiн оcы cтpaтeгияны ;олдайтындар, мiнeз-;yлы; пeн когнитивтi эдicтepдi ;олдану м^з-к^лы^ты^ жeткiлiкciз ныcaндapын жоюга багытталган. Ягни, мiнeз-;yлы;тыц алдын алу Yшiн нау;астыц теceккe ;анша уа;ыт жyмcaйтынын ;адагалау кepeк, нeгiзi уй;ыга eмec, теceктe болтан уа;ытына байланысты. Eмдey оcы факторларга багытталуы ™ic, тiптi кeйбip факторлары уй;ыныц бузылуын ca;тayдa элi дe мацызды рел ат;арады. Алайда бул модeль жш одота ушырайды, бул факторлардыц теpтiншi тобын аны;тауга бaйлaныcты - шартты ;озу факторлары, ол cозылмaлы уй;ыныц бузылуына эcep eтeдi [8].
Зepттeyлep кеpceтeткeндeй cозылмaлы уй;ыныц бузылуы факторларыныц бipi езiн-езi peттey тeтiгiн бузу болып табылады. ¥й;ыныц бyзылыcы кeзiндe алгаш;ы cимтомдapы диcтpeccкe бaйлaныcты болуы мYмкiн, cозылмaлы ^ма^^лы; aypyлapымeн, yaйымдayмeн, бipiншiдeн, нау;астыц езiнiц уй^ыод туралы уайымдауы мYмкiн, eкiншiдeн, ездepiнiц уй^^н ба;ылауга эpeкeттeнeдi. Соган бaйлaныcты адамда мундай ба;ылау жиi болca бул езiн-езi peттeyдiц cэтciздiгiнe экeлeдi, жагдайыныц нашарлауына жэнe уй;ы жэнe уайымшылы; жогарылайды, бул уй;ыныц бузылуыныц «жасанды шецберЬ> пайда болуына экeлeдi.
ТYpлi уй;ыныц бузылуыныц жacaнды шeцбepiн тудырады. Адамныц оянуы алгаш;ы факторларга бaйлaныcты eмec, бipa; уй;ыныц бyзылyымeн KYpecyгe багытталган. Бул уй;ыга назар аударуга экeлeдi, жатар алдында уайымшылы; пайда болып, уй;ы pэciмiн ;алыптастыру жэнe езiн-езi шeктeйтiн мiнeз-;yлы; пайда болады [7].
ЮыЫ1к ХажМММ №2-2018
Царт адамдардыц когнитивт мшез-^ульщ психотерапиясыныц принциптерг
Егде жэне карт жастагы адамдардыц когнитивт мшез-кулык психотерапиясы еткiзу кезшде бiркатар кешенд1 нысандарды карастыру кажет:
1. Акпаратты ецдеу жылдамдыгыныц наукастыц жасына байланысты кыскарту себебiнен емшараны орындаудыц баяу каркынымен пайдаланыцыз.
2. Баяу жэне акырын сейлецiз. Есту кабiлетiнiц езгеру1 жасына байланысты, мацыздысы, терапевт анык, баяу сейлеу керек.
3. Терапияныц икемдi нысандарын колдану («жазыцыз», «керсет^з», «кайталацыз»), терапия емшарасын жаксартуга мYмкiндiк бередi. Психотерапевт эркашан жагымды болуга умтылуга тиiс, бул нускаулар егде жастагы наукаска тYсiнiктi болу керек.
4. Еске салгыштарды колдану. емшараныц KYн тэртiбiн iрi ак тактада жазыцыз.
5. ТYсiндiрудi азайтыцыз жэне колдауды пайдаланыцыз. Кейбiр егде жастагы наукастар терапия кезiнде такырыптан «ауытцитын» болады, осыпан байланысты визуальды жэне вербальды кецестер пайдалана аласыз, наукасты терапия ^н тэртiбiне кайтарады.
6. Наукасты ынталандыру Yшiн жазбаларды сактау.
7. Жаттыгуларды KYшейтуге кеп кецiл бел^з (демонстрации) жэне релдiк ойындарды пайдалану.
8. 1шшара YЙ тапсырмасын бастацыз емшарада да мшез-кулык тэжрибесш сынауга багыттау.
9. Наукастан емшараныц корытындысы бойынша жалпыланган тужырымдар жасауын сурацыз.
10. Наукастардан жазбалар мен материалдарды еске алу Yшiн кужатты сурацыз.
11. Алдыцгы емшарамен Yнемi байланыстырыцыз жэне наукаска соцгы емшарада болтан жагдайды есiне тYсiрiцiз. Егер егде жастагы наукас киын болса, мазмунды еске тYсiрiцiз немесе алдыцгы емшараларды кайталау, дэрiгер бул YPдiстi колдап, жумыстыц негiзгi фрагменттерi туралы айту, наукаска пайдалы екенiн ескерт^з.
12. Терапия емшарасын жалгастыру. Терапияныц каркынын темендету, терапияныц толык хаттамасын енгiзу уакытын арттырады. Алайда, когнитивт функцияныц темендеуi егде жастагы адамдарда да мэселес болуы мYмкiн, сондыктан да емдеу хаттамаларына бейiмделудi талап етедь Мысалы, жецiлдетiлген уйкыныц ^нделИнде уйкыга кететiн уакытты керсете отырып, тесекте болтан кезде, уйкы басталган уакытта жэне жалпы уйкы уакыты жеткiлiктi акпаратты бере алады, бул керсеткш емдеудi жалгастыру Yшiн керек. Сонымен катар, емдеу тек уакытты шектеуге багытталуы мYмкiн, кереуетте жумсалган, барлык компоненттердi камтымайды [7].
Будан кешн уйкыныц бузылуын емдеуде когнитивт мшез-кулык психотерапиясыныц когнитивтi жэне мшез-кулык тэсiлдерiн колданады (сурет 2).
Сурет 2 - ¥йкыныц бузылысы
Когнитивтi жэне мшез-^улык; тэсiлдерi.
Бастапкыда, уйкыныц бузылуындагы психотерапияныц мундай эдiстерi окшауланган, ынталандыруды бакылау, уйкыны шектеу, уйкы-тыныгу циклiнiц гигиенасы жэне когнитивт кайта курылымдау болатын (кесте 2). Дегенмен, окшаулануды колданумен, олар тек бiр эдiске шогырланган [1,2].
Когнитивт эдiстерге токталсак, дисфункционалды нанымдарды кадагалауга арналган, уйкыга катысты жэне ^нделжтеп ойлар мен мiнез-кулык тэжiрибелерiнiн кемепмен олардыц сенiмдiлiгiн багалау. Когнитивт1 эд^тердщ максаты: ¥йкы туралы керiнiстердi аныктау; ойдыц шыншыл, шыншыл емес екендИн багалау; жалган акыл-ойларды шынымен кайта айкындау; карттар мен егде жастагы уйкыныц физиологиясы мен уйкыныц
кезшдеп жасанды шецбер1
ерекшелiктерi туралы акпараттыц болуы [4,5]. Акпаратты ецдеу стратегиясымен жумыс iстеген кезде наукастар тYсiнедi, олардыц алацдаушылыгы мен апатты ой-ширлер1 терiс жэне жойкын. Мысалы, дихотомдык ойлауда, наукастар «эрдайым» (мысалы, «Мен эрдайым нашар уйыктаймын»), немесе «ешкашан» (мысалы, «Мен ешкашан жаксы уйыктай алмайтын шыгармын») уйкыныц бузылуына катысты [5]. Олар эдiстердi колдануымен тYсiнедi, бул еткен тYнде, олар нашар уйыктап жатканда, ез YЙiнде ез iстерiн жасай алады, окушыларды кабылдап, дYкенге бару, бiрак олар Yшiн KYшiнiц шыгынына экеледi. Нашар уйкыга карамастан, олар сэтаз болды, YЙде окитын окушылармен сабактарды токтатпады. Олардыц ауруларыныц жагдайы нашарламайды. Дегенмен, олар сенiмдi болуы мYмкiн, наукас жэне тартымсыз болып
Ли-ншии ЭСа^ТбМЩ ого 2-201\ 1
;алады, ;оршаган адамдар оны бай;айды. Зерттеулер керсеткендей, ;арттар мен егде жастагыларды келесi нанымдар басым болады [6]:
• ¥й;ысызды;тыц себептер1 туралы к;ателжтер1 («уй;ысызды; ;артаюдыц ;алыпты бел1п», «уй;ысызды; мен1ц куыгымныц нейрогенд1к бузылыстарынан», «уй;ысызды; - менде кептеген аурулар мен ауырсынулар, жэне де жуйкем жу;арган»);
• Тунде уй;ысызды;тыц ;айталануын - «жа;сы» уй;ынын болуын куту (Мен кунше 8 сагат уйы;тауым керек»);
• ¥й;ысызды;тыц салдары туралы дурыс емес п1к1рлер («¥й;ысызды; мен1 ауру жэне жуйке бузылуын тудыруы
Кесте 2 - ¥й;ыныц бузылулары кезшде когнитивт1 м1нез-;улы; сипаттамасы
мумк1н», «¥й;ысызды;тан куш бойы шаршап, ез1мд1 нашар жэне сэтаз сез1нем1н»);
• Кунд1зг1 жагдайыныц нашарлыгы туралы ;ате п1к1р («¥й;ысызды;тан буг1н мен уш1н жаман кун болды», «мен тунде уйы;тамаганды;тан кунд1з шаршап журем1н», «уй;ысызды;тыц салдарынан толы; кунд1 етк1зе алмаймын»);
• ¥й;ыныц ба;ылауы туралы ;ател1ктер («Мен жа;сы немесе жаман уйы;тайтын уа;ытты болжай алмаймын»);
• физикалы; куш жумсаганына байланысты жа;сы уйы;тайсын деген п1к1рлер («менде, уйы;таумен ;иынды; туындаса, тесекте жатып жэне уйы;тауга тырысамын»).
психотерапиясы хаттамасыныц м1нез-;улы; эд1стер1н1ц
Эд1стер1 Сипаттамасы жэне ма;саты Царт нау;астарга арналган ескертулер
¥й;ыны ба;ылауга уйрету Бул эд1с жылдам уйы;тап ;алуына кеп1лд1к беруд1 кездейд1. Нус;аулыгы: 1) тесекке жатыцыз, тек уй;ыцыз келгенде; 2) тесект1 уй;ы кез1нде жэне жынысты; ;атынас кез1нде пайдалану; 3) 15-20 минут аралыгында уйы;тай алмасацыз тесектен турыцыз; 4) монотонды жумысты орындацыз; 5) тесекке ;айта оралыцыз. Сагаттыц бет1н ;абыргага ;аратып ;ойыцыз. ¥й;ыныц мелшер1не ;арамастан, белг1л1 б1р уа;ытта ояну керек Царт нау;астарга жумысты шектемеу жэне демалысты белсенд1л1кпен араластыруга тырысыцыз (кунд1зп белсенд1л1к пен шаршауды ба;ылацыз). Егер уй;ыныц уза;тыгыныц уа;ытысы ;ыс;а жэне уа;ытылы болса, кунд1зг1 уй;ы пайдалы болуы мумк1н. Царт адамдардыц кунд1зп шаршагыштыгын азайтуга кемектесед1. Белсенд1 болу ушш, тацертец жэне кешк1 уй;ыдан бас;а эртурл1 эрекеттерд1 ;олданыцыз
¥й;ыны шектеу Бул эд1с тесекте етк1зшген жэне нау;астыц ойы бойынша шын мэн1нде уйы;тап жат;ан уа;ытты азайту; содан кей1н уй;ыныц тшмдшпне ;арай, тесекке жумсалатын уа;ытты арттыруга ру;сат ет1лед1. ¥й;ыныц кундел1г1нде кун сайын уй;ыдан ояну, жату уа;ытын жэне уй;ыныц ти1мд1л1г1н керсет1ц1з
Парадоксикалы; эд1с1 Нау;ас;а т1келей а;ыл-ойына ;айшы келет1н кецес бершедь мысалы, оят;ыш сагатын белпл1 б1р уа;ыт;а ;оямыз (30 минут, 1-2 сагат;а). Кезд1 жумуды сурацыз жэне эрб1р 5 минут сайын 30 минут еткенш ;арацыз. Эр1 ;арай 1 сагат жэне 1-2 сагат ;адам жасайды.
Босацсу эд1стер1 Жуйке-психикалы; шиелешсл темендету (мысалы, прогрессивт1 булшы; ет босацсуы, аутогенд1 жаттыгулар) немесе уй;ыга кедерг1 жасайтын жагымсыз ойлармен жумыс жасау (мысалы, ментализация, медитация) Босацсу эд1с1 о;ыту мен кундел1кт1 тэж1рибен1 талап етед1, кем дегенде 2-4 апта толы; босацсу рэамшщ сипаттамасы жэне ;арт адамдарда ти1мд1л1г1н толыгыра; тал;ылайды. Прогрессивт1 булшы; ет босацсу эд1с1 му;ият орындауды ;ажет етед1, кейде ;арт адамдарга оны тус1ну мен ;олдануды ;иынды; тугызады. Булшы; ет жиырылуын алдын алу уш1н жэне артритте булшы; еттщ статикалы; жиырылуы кез1нде босацсу эд1с1н1ц пассивт1 турш ;олдану.
¥й;ыныц гигиенасы Жалпы усыныстар (емдэм, физикалы; жаттыгулар, психобелсенд1 заттарды алып тастау) жэне ;оршаган орта факторларыныц езгеру1 (мысалы, жары;, шу, температура), бул уй;ыга кедерг1 келт1ру1 немесе уй;ыны болдыртпауы мумк1н ¥й;ыныц мэселелер1н жецу кезшдеп ;иынды;тардыц болуы - ;алыпты жагдай. Бул стратегия уй;ыныц гигиенасына эсер етед1, ;органыс м1нез-;улы;;а 1келед1. Физикалы; белсенд1 болудыц мацыздылыгы (кун1не уш рет белсенд1л1к-жумыс децгей1н ;амту, шаршагышты; пен уй;ышылды;тыц децгей1н ескеру. Куннщ белсенд1 уа;ытын тацдап, нау;астыц ем1р суру ерекшел1г1не байланысты ушке белем1з). Царт адамдарга ;оршаган ортаныц факторлары уй;ыга эсер ету1н мацызды екенш умытпау
¥йк;ыныц бузылысы кезшде когнитивт мшез-^улык; психотерапиясыныц ;урылымы.
¥й;ыныц бузылуын кешенд1 емдеу толы; болуы керек, 3 суретте керсетыгендей.
Тжелей когнитивт1 жэне м1нез-;улы; факторларына багытталган, бул уй;ысызды;ты ;олдау, оныц шшде осындай факторларга ;атысты, тесекте кеп уа;ытты ;алай етк1зуге болады.
ЮыЫ1к ХажТНЖЫ №2-2018
¥йкыныц бузылысы кезшде когнитивтi мшез-кулык психотерапиясыныц курылымы уйкы KYHдiз, сергек болудыц туракты емес кестеа, уйкыныц азаюы туралы шамадан тыс жаман ойлар, ^н^зп уйкыныц салдары туралы жэне тYнде уйкыныц бузылуына туралы ойлардыц болуы [6]. Когнитивт мiнез-кулык психотерапиясыныц тYрлi эд^терь эдетте 6-8 терапия емшаралары аркылы ЖYЙелi тYPде баскарылады( 4 сурет)
Тертiншi суретте «уйкыга шектеу» мшез-кулык эдiсi, эдетте, бiрiншi, жэне «ынталандыруды бакылау» эдiсi, когнитивт1 эдiсi жэне «уйкы гигиенасыныц» эдiсi керсетiлген. Бул устаным емдеу максатына байланысты езгеруi мYмкiн, клиникалык багалауда аныкталады. ¥йкысыздыктыш мэселесi баска психикалык жэне соматикалык мэселелерге караганда салыстырмалы тYPде, екшшшк жагдай болуы мYмкiн. Цажет болтан жагдайда осы бузылыс кезiнде колданган жен, мысалы, егде жастагылардыц мазасыздануы немесе депрессиясында [5].
Жалпы уйкы бузылысыныц емдеу 4—10 емшарадан куралады, узактыгы 50-60 минут жэне шамамен аптасына бiр рет, емдеудi бастамас бурын екi апталык Yзiлiспен, уйкы алдында жэне уйкы кезiнде мiнез-кулыктыц езш-ез1 бакылауын камтамасыз ету Yшiн ЖYргiзедi [7]. Эдетте, емшара еткiзу Yшiн стандартты тэсiл интерактивтi жэне
3
дидактикалык болып табылады. ¥йкыныц бузылысы кезшде келес курылымга ие: • Бiрiншi емшара (60—120 минут).
1. Наукаспен амандасу.
2. Наукас туралы анкетаны (сауалнама) толтыру.
3. Клиникалык сухбат ЖYргiзу (жасы, элеуметтiк жэне отбасылык жагдайы, бойы, салмагы. Баска да аурулардыц болуы. ¥йкыныц узактыгы, уйкыныц бузылу жиiлiгi. Бурын уйкыныц бузылуы болды ма? «¥йкы-ояу» циклыныц жеке ерекшелжтерь ¥йкысыздык туралы сауалнама. ¥йкысыздыктыц ауырлык индексi. ¥йкы туралы дисфункционалдык нанымдардыц шкаласы.КYЙзелiс децгейi. Жалгыздык пен депрессияныц болуын багалау.
4. Наукаста физикалык немесе психикалык бузылыстыц бар-жогын аныктау. ¥йкыныц бузылуыныц Yш факторыныц болуын аныктацыз.
5. Наукаска емшара жарамды екенiн аныктау.
6. Емдеудщ баска мYмкiн болатын нускасын аныктау.
7. Наукаска емi туралы кыскаша шолу жасау. Наукаска емшара тшмдшп мен негiзгi жагдайларын таныстыру,
8. Наукасты уйкы KYнделiгiмен таныстыру.
9. Наукастан керi байланыс алу.
10. Апта сайышы KYн тэр^бш белгiлецiз.
Сурет 4 - ¥йкыныц бузылысы кезiнде емдеу алгоритмiнiц мшез-кулык эд^терш колдану
• Екiншi емшара (60—120 минут).
1. ¥йкы ^ндел^ш талдау жэне корытындылау (уйкы KYнделiгiнде TST есептеледi (жалпы уйкы уакыты) = Т1В
(тесектеп уакыты) — (SL (уйкыныц кiдiрiсi) + WASO (уйкы басталганнан кешн ояну)).
Jïnimtiuz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
2. Емдеу жоспарын куру. Психофармакотерапиядан бас тарту.
3. Апта бойынша KYнделiк деректерш карап шыгу.
4. Наукаска уйкысыныц когнитивтiк моделiн тYсiндiру.
5. Наукасты мiнез-к¥лык эдган шектеумен таныстыру жэне бакылау.
6. Жалпы уакытты талдау, тесектеп уакытты (TIB) жэне тесектен туру уакыты (TOB).
7. Мшез-кулык стратегияларын эзiрлеу: белгiленген уакытта уйыктауга болмайтынын жэне тYнде оянганда не ^теу керек екенiн.
• Yшiншi емшара (45—60 минут).
1. ¥йкы KYнделiгiндегi нэтижелерiн корытындылау жэне графикалык тYPде керсету.
2. Мшез-кулык тэсiлдерi саласындагы жетiстiктердi багалау жэне уйкы ережелерiн сактау.
3. Наукасты уйкы гигиенасымен таныстыру.
• Тертiншi емшара (30—60 минут).
1. ¥йкы KYHделiгiн корытындылау.
2. Емдеудщ артыкшылыктары мен шыгындарын багалау.
3. Цолданылатын мiнез-кулык эд^тершщ шекараларын аныктау.
• Бесiншi емшара (60—90 минут).
1. ¥йкыныц ^нделИн корытындылау.
2. Емдеудiц артыкшылыктары мен шыгындарын багалау.
3. Бул уйкыныц жалпы узактыгынан (TST) калаган нэтижеге жетудi жалгастыру.
4. Мэселелердi карастырганда, уйкы туралы жагымды жэне жагымсыз ойлардыц болуы (уйкы туралы тер^ ойлардыц когнитивтi терапиясы). Мэселе тудыратын ойларды жэне KYнделiктерi аркылы сендiру.
• Алтыншы жэне жетiншi емшара (30—60 минут).
1. ¥йкыныц KYHделiгiн корытындылау.
2. Емдеудщ артыкшылыктары мен шыгындарын багалау.
3. Цоргау эрекеттерiн аныктау. ¥йкы туралы жагымсыз ойларды багалау жэне кайта багалау
4. Дене (босацсу) эдiсiн мецгеру.
5. Цалаган нэтижеге жетудi жалгастыру (жалпы уйкыныц узактыгы (TST)).
• Сегiзiншi емшара (30—60 минут).
1. ¥йкыныц ^нделИн корытындылау.
2. Емдеу саласындагы жетiстiктердi багалау (жалпы).
3. Алдын алудагы рецидивтердi талкылау (¥йкысыздыкты емдеуге катысты мiнез-кулык тэалдер^ клиникалык же^слктердщ тэсiлдерiн колдау; уйкысыздык кайтып мазалаганда не iстеу керектiгiн талкылау). Соцгы уакыттарда ауруды емдеуде психотерапия енпзшуде (Mindfulnessbased therapy for insomnia). Бул тургыда мшез-кулык стратегиясыныц элементтерi уйкысыздыкты емдеуге жэне медитация тэжiрибесiмен бiрiктiрiлген. Бул тэжiрибе, наукастарга ездершщ жагдайын жаксы бiлуге, уайымшылыктыц Ke3i болып табылатын ойларга байланысты жэне уйкыга деген кезкарасын езгертуге кемектеседь Стратегия ретiнде медитация
пайдаланылмайды, наукас уйыктап калуына кемектеседi. Зерттеулердiц нэтижелерi керсеткендей, медитациямен уйкыныц сапасын жаксартып, емнен кейiн 12 ай сакталады [9]. Емдеу хаттамаларыныц кыска формалары да бар (Brief behavioral treatment for insomnia), 2-4 емшара барысында когнитивт жэне мiнез-кулык эдiстерiн дамыту. Терт емшараныц екеуiнiн телефон немесе Skype аркылы ЖYзеге асыруга болады. Зерттеулер керсеткендей, бул терапия тYрi эсiресе карттар мен егде жастагыларда тиiмдi. Цорытынды
Бул макалада когнитивт мiнез-кулык терапиясы уйкыны калыпка кел^ру тэсiлдердi колданып, тYрлi эдiстердi Yйрету аркылы уйкыныц режимiн калыпта устауга дагдыландыру. ¥йкы бузылысында емдеу хаттамасына психологиялык тэртiп, когнитивтi жэне мшез-кулык эдiстерi кiредi. Психотерапияныц бул тYрi уйыктау кезiндегi сезiмдi калпына кел^редь Егде жэне карт адамдарга психотерапияныц басталатын кезiнде дэрiлердi колданбау киыншылыктар экелуi мYмкiн. Осылайша, узак уакыт бойы дэрiлердi колданганда дэрiге психологиялык тэуелдшк дамытады. Кейбiр наукастар узак уакыт бойы колданатын дэрiлiк заттарга психологиялык тэуелдiлiк туындайды. Сондыктан, фармакологиялык емес араласу кейбiр наукастар Yшiн жарамсыз, ейткенi олар дэрiнi психотерапия басталганга дейiн токтата алмайды. Негзшде наукастар уйкыныц бузылуын емдеудiц бул TYрiне сенiмдi болуы керек, уйкыныц бузылысын емдеудiц «жещл» тацдауын толык тYсiндiрiп дэрiлiк терапиядан бас тарту наукастардыц ездерi Yшiн табыска кол жетизуге ынталандыру.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Аведисова А.С. Терапия расстройств сна: современные подходы к назначению гипностиков. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. - 112 с.
2 Вестбрук Д., Кеннерлi Г., Юрк Д. Вступ у когштивноповедшкову терашю. - Львiв: Cвiчадо, 2014. - 420 с.
3 Лишневская В.Ю. Инсомния у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией // Мiжнародний невролопчний журнал. - 2011. - №5. - С. 99-101.
4 Пчелина П.В., Полуэктов М.Г. Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов // Лечащий врач. - 2014. - №5. - С. 152-158.
5 Рассказова Е.И., Тхостов А.Ш. Клиническая психология сна и его нарушений. - М.: Смысл, 2014. - 320 с.
6 Расстройства сна. - СПб.: Медицинское информационное агенство, 1995. - 160 с.
7 Стрыгин К.Н. Нарушения сна в пожилом возрасте. Эффективная фармакотерапия // Неврология и психиатрия. - 2013. - №12. -С. 25-34.
8 Belanger L., LeBlanc M. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults // Cognitive and Behavioral Practice. - 2012. - Vol. 19. - Р. 101—115
9 Buysse D.J., Germain A. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insom# nia in older adults // Arch Intern Med. - 2011. -Vol. 171., №10. - Р. 887-895.
10 Chand S.P. How to adapt cognitivebehavioral therapy for older adults // ^rrent psychiatry. - 2013. - Vol. 12., №3. - Р. 59-67.
ЮыЛяик КМММ №2-2018
Ц. Цунанбай, А.Ц. Цаирбеков, Е.Ш. Цудабаев, А.Б. Ералиева, Д.С. Смайлова, Э.А. Бокаева
Казахский Национальный медицинский университет им С.Д Асфендиярова Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВА СНА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Резюме: В этой статье мы показали, что когнитивно-поведенческая терапия направлена на развитие навыков управления сном с помощью различных методов, обучающих пациента доступным ему способам нормализации режима сна.
Ключевые слова: когнитивно-поведенческая психотерапия, успешное старение, пожилой возраст, старение, расстройство сна, поздний возраст, когнитивные техники, поведенческие техники
K. Kunanbai, A.K. Kairbekov, E.Sh. Kudabaeb, A.B. Yeralieva, D.S. Smaylova, E.A. Bokayeva
Asfendijarov Kazakh national medical university Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
COGNITIVE-BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY SLEEP DISORDERS IN ELDERLY AND SENILE AGE
Resume: The article is devoted to cognitive-behavioral psychotherapy (CBT) which is the recommended standard non-pharmacological treatment of sleep disorders not only in young ages, but in elderly and senile age.
Keywords: cognitive-behavioral therapy, successful aging, old age, aging, sleep dis-order, late age, cognitive techniques, behavioral techniques
Э9Ж 616.253.53 616(091):378.661(07.07)
Ц. Цунанбай, АД. Цаирбеков, Е.Ш. Цудабаев, Н.А. Мырзабаева, А.С. Нурмаханова,
Р.И. Туматова, У.А. Сейдакбар
С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицина университетi Клиникалыц фармакология кафедрасы
ЦАРТТЫЦ КЕЗЕНДЕГ1 ПСИХОТЕРАПИЯЛЫЦ АРАЛАСУДЫН, МYМКIНДIКТЕРI
Психотерапиялыц эдiстердiц психикалыц егде жастагы науцастарды емдеуге арналган eMdeyi вте узацуацытца созылатын, эаресе егде жастагы науцастарды сауыцтыру мYмкiндiктeрi бойынша психоаналитиктер арасында таралган скептицизм цагидасы бойынша эсeрi вте твмен .Геронтологиялыц психотерапияныц нeгiзгi мацсаттары бiрiншi кезекте дисфункционалды мiнeз-цулыцты взгерту, кузыреттшгт арттыру , сыртцы ортаныц вмiрлiк циындыцтарды ецсеруге квмектесу, сондай-ац вмiрдщ соцына дeйiн цалыпты жагдай жасау туралы насихат ЖYргiзу TyrnHÖi свздер: геронтологиялыц психотерапия, скептицизм, араласу
Психотерапиялы; эд^тердщ а;ыл-ой KeMicriri бар егде жастагы адамдарды емдеудеп мацыздылыгы уза; уа;ыт бойы нэтижелИ темен деп кeлдi эаресе егде жастагы нау;астарды жа;сарту жэне сауы;тыру мYмкiндiктeрi бойынша психоаналитиктер арасында кец тараган скептицизмге байланысты тужырымдалды.Сонымен катар, аурудыц колданыстагы тужырымдамасы жеткшкиз болды жэне картты; кезецдеп психикалы; бузылулар мидыц «инволюциялы; езгeрiciнe» немесе бас;а да органикалы; себептер бойынша eрiкciз езгер^терге нeгiздeлгeнiн жэне соныц салдарынан психотерапия эceрi темен eкeнiн аны;тады Ал бYгiнгi тацда керганшедартты; кeзeцдeгi психикалы; бузылыстар карт адамдарга тэн арнайы симптомдарды
керceткeнiмeн,пcихопатологиялык;,этиологиялык; тургыдан да жас кезецдеп психикалы; бузылыстардан айырмашлыгы аз деген шшр бар.Геронтологиялы; психотерапияныц ма;саты ец алдымен мiнeз-к;улык;тыц ;ызметшщ езгeрулeрi, кузiрeттiлiктiц жоFарылауы,емiрлiк ;иынды;тарды ецсеруге кемек керceту,емiрдiц езгeрici жайлы кецестер ЖYргiзу болып табылады.
Депрессия деменциямен бiргe ;артты;тыц ец мацызды психикалы; бузылыстары болгандьщтан, темeндeгi психотерапияда осы бузылуларга ерекше назар аудару ;ажет. [1]
Картты; кeзeцдeгi депрессиялы; бузылыстар созылмалы агымды, нау;ас рeтiндe уза; уа;ыт;а созылады жэне ;олайсыз емiр жагдайлары мен о;игаларды тудырадыды.
Дегенмен, ;артты; кезецдеп депрессиялы; бузылыстардыц болжамы Yнeмi ;олайсыз болып табылмайды[2] Картты; кeзeцдeгi психотерапияныц мшдеттерь эдетте, жастармен салыстырганда элде;айда кец [3] Эдicтeмeгe байланысты кeйбiр аны;тамалы; нYKтeлeр тацдалады. Осылайша, танымды; терапия ойлау мен багалаудыц езгеруше назар аударады. Бул эciрece тер^ аутоcтeрeотиптi нау;астардыц KYту Yлгiлeрi мен багалаулардыц езгeруiнe байланысты жарамды болып табылады [4]
Аурудыц жедел кезецшде жеке жэне топты; когнитивтiк терапияныц жeтicтiгi жа;сы аныкталFан,cондай-ак ;алыпты жэне ауыр бузылыстар кeзiндeгi когнитивтiк терапия да дэршк терапияга ceнiмдi балама болып табылады оныц алдын алу эceрi дэлелденбеген.Сонымен бiргe бул ете мацызды, ceбeбi кептеген ;арт адамдар Yшiн профилактикалы; фармакотерапия нэтижeciз болып табылады. [5]
Мiнeз-кулык терапиясыныц тшмдшп Депрессиямен ауыратын нау;астарды емдеуде когнитивтж терапиядан айырмашылыгы аз зерттелген.Салыстырмалы зерттеулер керсеткендей, мiнeз-к;улык; терапиясыныц тиiмдiлiгi жецы жэне орташа ауырлы; дэрeжeдeгi депрессиялы; бузылыстарда когнитивтi эдicтeрмeн салыстырылады. Интерперсоналды; терапия назарында, расыменде Германияда кецшен таралмаган, релдер мен рел ;а;тыгыстардыц езгeруi, сондай-а; адамдар арасындагы ;арым-;атынастарда тым кеп ;айгы мен ;иынды;тар
