CC BY
171
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У СОТРУДНИКОВ ОВД
Д-р мед. наук, проф.
В .М. Ялтонский д-р мед. наук, проф. Н.А .Сирота
Московский юридический институт МВД России
Характерной чертой деятельности сотрудников ОВД России является резкий рост профессионального травматизма, причинами которого является оказание помощи пострадавшим в результате транспортных и природных катастроф, жертвам разбойного нападения, несчастных случаев, подвергшимся пыткам, изнасилованию, а также присутствие при насильственной смерти других и непосредственное участие в боевых действиях. Возникающие при этом расстройства психической деятельности являются реакцией на тяжелый стресс и приводят к нарушению адапгации, отражают недостаточность компенсаторных механизмов совладания со стрессом (копинг-механизмов), требованиями, предъявляемыми средой (1;2).
Развитие когнитивных и поведенческих подходов в психотерапии постгравматических стрессовых расстройств происходит стремительно, с дифференциацией преимущественно в трех направлениях: а) собственно когнитивная терапия; Б) терапия "обнажением" тревоги; в) тренинг управления тревогой (тренинг "прививка стресса" по Э. МеюЬепЬашп).
(3)
А. Когнитивные интервенции
Когнитивные модели посттравматических реакций подчеркивают важное значение роли когнитивных процессов в ответе личности на интенсивное психотравмирующее воздействие. Посттравматические реакции под влиянием когнитивных факторов могут существенно редуцироваться. Когнитивные психотерапевты исходят из предпосылки, что эмоциональное расстройство личности поддерживается вследствие того, что является результатом его негативного познания. Цель когнитивной те-
рапии — научить пострадавшего идентифицировать и "наблюдать" собственные мысли, убеждения, оценивать их применительно к себе. Пациенты обучаются идентифицировать "в логическом зеркале" свое мышление и находить более реалистичные и помогающие альтернативы их посттравматическому стилю поведения. Когнитивная терапия является структурированной, сотрудничающей, ориентированной на проблему и кратковременной. Когнитивное "обнажение" может редуцировать страхи, опасения, тревоги, хотя оно не всегда эффективно при купировании депрессии и низкой самооценки пациента. Однако когнитивная терапия считается более эффективной, чем лечение антидепрессантами и методами поведенческой психотерапии.
Б. Психотерапия "обнажением" тревоги
Тревога, ощущение угрозы и беспомощности сопровождают практически каждый травматический инцидент. Массовое возникновение постгравматических стрессовых расстройств у сотрудников милиции требует внедрения современного психотерапевтического лечения, интегративных психотерапевтических подходов, разработки системы профилактики последствий травмы и повышения стрессоре-зистентности сотрудников ОВД.
Современные зарубежные психотерапевты регулярно используют при лечении посттравматических стрессовых расстройств элементы психотехники "обнажения" тревоги (exposure), однако в отечественной психотерапии данная эффективная методика остается недостаточно известной (4). Первые результаты апробации ее на небольшом контингенте сотрудников органов внутренних дел с проявлениями постгравматических стрессовых расстройств, возникших в результате воздействия экстремальных условий профессиональной деятельности, показали ее адекватность и в нашей психотерапевтической практике.
Психотехнология "обнажения" тревоги включает в себя процедуры, поддерживающие и способствующие направленной конфронтации между пациентом и тревогой, возникшей в результате травмирующего события. В ходе психотерапии пациент и врач проговаривают и "проигрывают" пеихотравмирующую ситуацию с постепенно нарастающей степенью сложности и напряженности.
Проводимое нами лечение было направлено на ведущие симптомы — тревогу и страх, возникшие в результате посттравматического
стрессового расстройства. Пролонгированный во времени метод проводился до исчезновения признаков страха и тревоги. Тревога усиливала избегающее поведение пациента и провоцировала нарастание страха. Усиление тревоги "защищало'5 пациента от психотравми-рующих воспоминаний, тем самым потенцировало избегающее поведение. Псевдоадаптивное защитное поведение облегчало тягостное психическое состояние, но фиксировало, закрепляло процесс формирования болезни. Для того, чтобы разорвать порочный круг ("тревога — страх — избегающее поведение"), психотерапевт осознанно вызывал в памяти пациента повторяющиеся воспоминания о событиях, травмирующих его психику. Таким образом "прорабатывался" страх, совместно преодолевались трудности самораскрытия и тяжесть эмоционального переживания болезненных воспоминаний.
Занятия с характерной направленностью "здесь и сейчас" обычно продолжались с пациентом или несколькими пациентами в течение 60 — 90 минут и проводились, чередуясь, в двух вариантах: а) воображаемое "обнажение" тревоги (imaginai exposure) и б) "обнажение" тревоги в реальной жизни (reae-life exposure). Воображаемое раскрытие тревоги вызывало повторное сопоставление психотрав-мирующих памятных эпизодов травматического инцидента с целью редуцирования степени страха, тревоги, испытываемого дистресса. Рассказывая о психотравме полностью, в настоящем времени и от первого лица, отмечая максимально возможные детали своих ощущений, мыслей, чувств, поведения и объективно значимых факторов, клиент в присутствии терапевта постепенно "освобождался" от страха и тревога. Домашнее задание пациента включало неоднократное повторение открытия в собственном воображении, представление психотравмирующей ситуации. При этом в качестве проводника использовалась магнитофонная запись психотерапевтического сеанса.
Вариант раскрытия тревоги в реальной жизни является важным упражнением, формирующим навыки преодоления, совладания со стрессогенными событиями, модификацию избегающего поведения и развитие проблем — разрешающих поведенческих стратегий.
В результате терапии происходит как бы повторное вхождение пациента в психотрав-мирующую ситуацию, которую он ранее пытался упорно избегать. Пациенты достаточно долго (до 45 — 60 минут) пребывают в ситу-
ации страха, угрозы, опасения, пока тревога не уменьшится или не исчезнет совсем. Данное упражнение повторяется пациентом дома ежедневно. Нормированность нагрузки на пациента достигается использованием перечня опасных ситуаций (от менее к более сложным). Работа с пациентом продолжается до тех пор пока тревога, страх, опасения не редуцируются.
Необходимо отметить, что после психической травмы у больных отмечалось расширение зоны избегающего поведения. Например, пострадавший при падении вертолета сотрудник перестал пользоваться наземным транспортом. Устранение избегающего поведения, снижение страха и тревоги было достигнуто у него лишь после трехмесячного курса психотерапии, когда пациент снова смог сесть за руль собственной машины.
Наши наблюдения показали, что сочетание обоих вариантов ("воображаемого" и "в реальной жизни") "обнажения" тревоги повышает эффективность проводимого лечения, сокращает сроки нетрудоспособности, способствует формированию более адаптивных механизмов преодоления стресса.
В. Тренинг "Управление тревогой"
Данный подход является альтернативным и взаимодополняющим методику "обнажения" тревоги. Цель психотерапевта — обучение пациента эффективным путям совладания с тревогой, возникшей как реакция на тяжелый стресс. Тревога при этом рассматривается либо как естественная реакция человека на экстремальное воздействие среды либо как результат недостаточности преодолевающих стресс компенсаторных (coping) механизмов. Недостаточность личностного репертуара ко-пинг-стратегий пациента может бьггь использована для купирования тревога применением следующих психотехник:
а) получение информации о природе тревоги, ее компонентах (физических, когнитивных и поведенческих) и о том, что реакция тревога на постгравматический стресс является естественной;
б) тренинг мышечной релаксации в различных модификациях (Джекобсон, обратная связь);
в) техника "контролируемое дыхание". Медленное поверхностное диафрагмальное дыхание уменьшает гапервентиляцию, способствует уменьшению тревоги и памяти;
г) "притормаживание познания (мышления)" является техникой, препятствующей
воспоминаниям о психотравме, появлению образов, типичных для постгравматичсских стрессовых расстройств;
д) руководство диалогом с собой. Пациент обучается по индивидуальному сценарию управлять тревогой и обсуждать с самим собой психотравмирующую ситуацию;
е) психотехнология "разрешение проблемы", в которой жизненные трудности рассматриваются по частям, проводится генерация альтернатив выхода из психотравмирую-щей ситуации и успешное разрешение проблемы становится более вероятным;
ж) практика ролевой игры "Трудные ситуации". Включает в себя тренинг таких социальных навыков, как "напористость", "уверенность в себе".
По мнению ряда авторов, использование такого комплекса методик является достаточно эффективным для купирования посттравматической тревоги.
Другой вариант методики предложен МегсЬепЬаит О. в 1977 г. и именуется: тренинг "прививки стресса". Три фазы тренинга описаны ниже.
I фаза — концептуализация. Пациент и терапевт определяют варианты тренинга в ситуациях, провоцирующих тревогу. Контроль осуществляется путем самонаблюдения и ведения дневниковых записей.
II фаза — приобретение навыков. Пациент обучается техникам управления тревогой применительно к собственной проблеме. Автор методики концентрирует внимание на обучении пациента копинг-навыкам управления
провоцирующими тревогу ситуациями в реальной жизни.
III фаза — репетиция и использование навыков. Пациенты практикуют техники, при помощи которых они обучаются в реальной жизни между сеансами совместного обучения с терапевтом.
Описанные выше когнитивные поведенческие подходы успешно применяются в психотерапии посттравматических расстройств среди полицейских зарубежных стран. Их эффективность подтверждена и нами на небольшой группе сотрудников ОВД России с посттравматическими стрессовыми расстройствами. Необходима дальнейшая теоретическая и методологическая разработка данных методов, их внедрение в практику лечебных и психологических подразделений министерства, обобщение практического опыта по данной проблеме.
Л итература
]. Котенев И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел. — М., 1997. — 39 с.
2. Психологическая диагностика и коррекция постстрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел // Материалы семинара практических психологов служб и подразделений ГУВД Москвы. - М., 1997. - 71 с.
3. Meichenbaum D. Cognitive — Behavior Modification: An Integrative Approach. // Plenum press. — New York, 1997.
4. Schrodt G.R. et. all. Practical applications of cognitive — behavioral therapy in anxiety disorders // Clinical managment of anxiety / Ed. by J. A den Boer. — N. Y. - Basel. - Hong-Kong, 1997. - P. 151 - 177.
