CC BY
278#
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.895.75(045) Коцюбинский Александр Петрович - доктор медицинских наук,
профессор, главный научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3 Телефон: (812) 412-73-11 Е-таИ: [email protected]
А.Н. Еричев1, А.М. Моргунова2, А.П. Коцюбинский2
Когнитивно-поведенческая психотерапия больных с параноидным бредом
Cognitice-behavioral psychotherapy for patients with paranoid delusion
A.N. Erichev1, A.M. Morgunova2, A.P. Kotsyubinsky2
This paper describes the authors' experiences in carrying out cognitive-behavioral psychotherapy (CBT) for patients suffering from paranoid schizophrenia. Two phases in the conduct of this procedure are outlined: evaluative phase and delusional beliefs modification phase. Specific features of conducting CBT with schizophrenic patients on an individual or group basis are highlighted. It is also stated that integration of CBT into the complex of therapeutic-rehabilitation measures contributed to decreased levels of anxiety and depression in patients with paranoid disorders, which in turn led to a more qualitative, stable and durable forming remission.
Key words: paranoid schizophrenia, cognitive-behavioral psychotherapy
1 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
2 ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
1 St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
2 V.M. Bekhterev St. Petersburg Psychoneurological Research Institute
В статье излагается опыт авторов по проведению когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) лиц, страдающих параноидной шизофренией. Выделяются 2 фазы ее проведения: оценочная и модификации бредовых убеждений. Излагаются особенности проведения КПП при индивидуальных и групповых формах работы. Указывается, что включение в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий КПП способствовало снижению у больных с параноидными расстройствами уровня тревоги и депрессии, что в свою очередь делало формирующуюся ремиссию более качественной, стабильной и длительной. Ключевые слова: параноидная шизофрения,
когнитивно-поведенческая психотерапия
Шизофрения, по данным мировой статистики, относится к первой десятке заболеваний, ведущих к инвалидности [23]. Известно, что более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами [25]. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Развитие шизофрении приводит к серьезным финансовым проблемам, которые возникают не только у больных, но и у их родственников, отражаясь на экономике страны в целом, так как из числа регистрируемых психических расстройств лечение этого заболевания является наиболее дорогостоящим. Пик распространенности шизофрении приходится на наиболее трудоспособные возрастные группы. При этом социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплайентности к лечению и стигматизации болезни.
45
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
Одной из серьезных частей спектра психиатрических симптомов, которые встречаются в 74% случаев шизофрении, являются бред и галлюцинации [15]. В структуре этих психопатологических переживаний вторыми по частоте (после бреда отношения) являются персекуторные идеи, которые отмечаются почти у 50% больных шизофренией, впервые обратившихся за психиатрической помощью; также они - основные причины госпитализации в психиатрические стационары [10, 24, 29].
По сути своей бред представляет результат церебральной дисфункции, явившейся биологической основой для ее глубокой личностной переработки. Использование в комплексе лечебных мероприятий психофармакотерапии предполагает биологическую мишень заболевания, но оставляет вне рамок своего влияния личностные механизмы, соучаствующие в патогенезе формирования бредовых расстройств. Именно поэтому, несмотря на несомненные успехи психофармакологии, лечение больных шизофренией только антипсихотическими препаратами не всегда является достаточным для редукции параноидных идей и делает необходимым использование дополнительных методов лечения, которые вкупе с психофармакотерапией способствовали бы становлению более качественной ремиссии. Ряд исследований показал, что в качестве таких методов может успешно использоваться когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП), при применении которой удается купировать бредовые, в том числе и медикаментозно-резис-тентные, симптомы [11, 14]. Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований больных шизофренией с участием более 1300 человек показал, что КПП приводит к редукции психотических симптомов и связанного с ними дистресса в 20-40% случаев и помогает 50-60% больных [13]. В Российской Федерации КПП больных с параноидным бредом на данный момент не получила широкого распространения, несмотря на то что показаны эффективность использования этого метода в психиатрической клинике, его хорошая научная обоснованность, воспроизводимость и структурированность (см. таблицу).
Исследования эффективности психосоциальных интервенций при шизофрении (по Wunderlich, 1996)
Вид психотерапии Значение эффекта
Семейная терапия 0,28
Когнитивная терапия 0,28
Телесно-ориентированная терапия 0,27
Поведенческая терапия 0,2
Разговорная терапия 0,19
Социотерапия 0,12
Психоанализ 0,08
Консультирование по важным и профессиональным проблемам 0,02
КПП параноидного бреда основывается на том, что содержание бреда, будучи следствием первичной мозговой дисфункции, во многом зависит от личности индивида. Так, в результате «первичной поломки» и обусловленных ею нарушений мышления больной пытается найти смысл происходящих с ним событий, его влечений, ощущений и интерпретирует их на основании отношения к себе и другим людям, своего мировоззрения, сформировавшихся в преморбидном периоде в процессе воспитания и приобретения жизненного опыта. Один из основоположников КПП больных с параноидным бредом, D. Freeman, дает следующее определение бреда: «Бред - это наиболее убедительное объяснение, которое сумел создать пациент на основании предшествующего опыта детской и взрослой жизни, знаний, эмоционального состояния, воспоминаний, личностных и мыслительных процессов» [12].
Таким образом, можно говорить о многофакторной модели формирования бреда, которая не противоречит традиционной концепции бреда и которая лежит в основе использования при нем КПП. Следует подчеркнуть, что, по мнению большинства психологов и психиатров, интеллектуальные функции, главным образом процессы ассоциативного и абстрактного мышления, занимают в этой проблеме центральную роль. Анализируя накопленные данные клинических исследований и наблюдений, М.И. Рыбальский [2] выделил четыре группы факторов, которые, с его точки зрения, участвуют в процессе бредообразования:
1) преморбидные факторы и обстоятельства;
2) элементы идеаторной базы образования бреда;
3) факторы, провоцирующие образование бреда;
4) форма, свойства и содержание возникающего бреда.
Соотношений между теми или иными элементами механизма бредообразования и категориями формальной логики касались многие авторы [3, 4, 6]. Если принять элементарную формулу, согласно которой процесс мышления слагается из впечатления, суждения и умозаключения, то можно предположить, что бредовые идеи могут возникать на любом этапе мыслительного процесса: неправильное впечатление может привести к неправильному суждению, а группа неправильных суждений может служить источником ошибочного умозаключения. Ошибочное умозаключение, возникшее в дебюте или процессе развития психического заболевания, в сознании больного нередко тесно связано с его личностными интересами и переживаниями (непосредственной или опосредованной угрозой, чувством ущербности, переоценкой собственной значимости), поэтому участвует в формировании любых бредовых идей преследования, ущерба, величия.
Таким образом, приступая к КПП больных с параноидным бредом, нужно обращать внимание на все
46
#
А.Н. Еричев, А.М. Моргунова, А.П. Коцюбинский
эти факторы и останавливаться на них подробно. В прошлом психиатры, как правило, не поощряли больных рассказывать о своих параноидных переживаниях, содержание бредовых идей с пациентами не обсуждалось. В связи с этим R. Bentall пишет: «Большинство психиатров вслед за К. Ясперсом считают, что психотические симптомы принципиально не поддаются пониманию, поэтому личность и опыт больных мало принимаются во внимание. В экстремальной форме весь психотический опыт, включая галлюцинации, признается бессмысленным» [9]. Однако еще W. Mayer-Gross отмечал: «Хотя любые споры с пациентом, имеющим параноидный бред, бессмысленны, его вполне возможно убедить оставить собственные мысли при себе, преодолеть агрессивные действия, подсказанные этими мыслями, и в целом вести такой образ жизни, как будто этих мыслей нет» [20]. Подобный подход был характерен не только для психиатрии. Ряд психологов применяли техники подкрепления, чтобы сократить время, которое пациенты тратили на описание своих бредовых построений [28].
В отличие от этого, при использовании методики КПП предусмотрено, что пациентам для снижения уровня стресса наряду с фармакотерапией предоставляется время для описания своих переживаний [19]. При этом в процессе работы с больными, осуществляемой в рамках КПП, врачу необходимо помнить, что устойчивые убеждения меняются медленно. Нередко в процессе психотерапевтической работы они начинают вновь актуализироваться, но в целом при этом виде психотерапии используемые больным поведенческие схемы, ассоциируемые с его дисфункциональным убеждением, как правило, меняются быстрее, чем при проведении только биологического лечения. Например, при проведении КПП может быть быстрее снижена обеспокоенность пациента, связанная с его патологическим убеждением, и увеличена способность к общению. Часто прогрессом является уже то, что пациент становится социально более активным.
Наш опыт проведения КПП, базирующийся на данных литературы и касающийся в первую очередь ее особенностей при организации индивидуальных психотерапевтических занятий, позволяет подчеркнуть следующие особенности:
1) длительность сеанса не должна превышать 45 мин, что обусловлено интенциональными расстройствами данной группы пациентов. При необходимости это время можно сокращать, особенно на начальных этапах психотерапевтической работы;
2) темп продвижения должен быть медленным. Психотерапевту порой приходится сдерживаться и делать паузу на каком-то этапе лечения, чтобы проверить степень понимания пациента;
3) домашние задания должны быть простыми и необъемными;
4) желательно подключение супервизии или участие психотерапевта в балинтовской группе, особенно для начинающих врачей, так как несовпадение ожиданий психотерапевта с реально возможной динамикой пациента может привести врача к ощущению неэффективности его работы и эмоциональному выгоранию.
При этих условиях клиническая диагностика и лечение больных с использованием КПП могут быть разделены на 2 этапа: подготовительный и модификации бредовых убеждений [7].
I. Подготовительный этап объединяет различные аспекты диагностики, представляющие включение, психообразование, коррекцию нейрокогнитивного дефицита, составление когнитивной концептуализации случая и завершающееся составлением с пациентом лечебного соглашения. При этом исследовательский подход комбинируется с эмпатичес-ким, сотрудничающим стилем взаимоотношений врача и пациента.
1. Включение - знакомство, работа по созданию доверительных отношений.
2. Психообразование - необходимая основа для проведения КПП, нацеленная на информирование о психических расстройствах и обучение методам совладания со специфическими проблемами, с которыми сталкиваются больные шизофренией [1]. Задачами психообразования являются: восполнение имеющегося у больных информационного дефицита о заболевании; формирование адекватной внутренней картины болезни; вовлечение пациента в процесс активного изменения собственного поведения; снижение уровня стигматизации; обучение опознанию признаков рецидива, навыкам совладания с некоторыми симптомами болезни.
3. Коррекция нейрокогнитивного дефицита осуществляется путем применения методик, основанных на двух основных подходах: компенсаторном и восстановительном [5, 22]. Компенсаторный подход ориентирован на развитие сохранных когнитивных процессов, которые должны замещать функции пораженных или играть роль «протезов». Восстановительный подход базируется на тренинге имеющихся дефицитов и включает применение поведенческих методик, направленных на тренинг когнитивных и социальных навыков [8, 17, 21, 26, 27].
4. Составление когнитивной концептуализации (КК) - исследование событий в прошлом и настоящем пациента, влияющих на развитие и поддержание бреда. Включает выяснение дисфункциональных когнитивных схем, оказывающих влияние на содержание бреда, условий их формирования, условий возникновения бредовых убеждений (изучение последовательности событий, переживаний, чувств и суждений, приведших к формированию подозрительности), текущих источников бредовой интерпретации, свидетельства «за» бредовое убеждение, а также существующих стрессовых факторов.
47
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
Таким образом, КК предоставляет информацию, необходимую для разработки полного плана лечения, включающего интервенции, ориентированные на ключевые факторы, которые могут повлиять на развитие симптомов или обострение [7, 16].
5. Финальный аспект подготовительного этапа -достижение с пациентом соглашения, касающегося специфических приоритетных целей лечения.
II. Этап модификации бредовых убеждений предполагает применение множества техник, которые могут использоваться с целью модификации бреда [7, 12, 16].
1. Подбор доказательств «за» и «против». Цель -помочь пациентам понять, что бредовая интерпретация является одной из многих возможных интерпретаций. Данная методика заключается в совместном с пациентом исследовании доказательств «за» и «против» бредового убеждения, подборе альтернатив к свидетельствам «за» и выделении наиболее адекватного объяснения. Применяя эту технику, терапевт должен быть терпеливым, настойчивым и гибким, чтобы побудить пациента к аккуратному тестированию реальности. Часто требуются многократные сеансы и разнообразные домашние задания, направленные на отбор доказательств. При использовании данного метода полезно заполнять рейтинги убежденности в доказательствах, поддерживающих бредовые идеи: во-первых, для того, чтобы выявить, с какого доказательства начинать работу, а во-вторых, для оценки изменения степени убежденности.
2. Поведенческие эксперименты. В дополнение к вербальным стратегиям когнитивный терапевт может повлиять на бредовый образ мышления, проводя поведенческие эксперименты, чтобы протестировать корректность различных альтернативных интерпретаций событий.
3. Постановка другой перспективы. При использовании этого подхода пациенту предлагается поставить себя на место других людей, особенно тех, кому пациенты доверяют, или рассмотреть свои убеждения с возможных других точек зрения. Например, можно задать следующие вопросы: «Почему Вы думаете, что Вашего мужа (или сестру) это не убеждает? Если бы Вы поставили себя на место ученого, который пытается выяснить правду относительно этой ситуации, какие бы Вы задали вопросы? Какая бы Вам потребовалась информация, чтобы открыть правду?»
У некоторых пациентов может не получиться дистанцироваться от своих убеждений путем постановки другой перспективы, но многие пациенты могут таким образом подготовиться для рассмотрения альтернативных позиций.
4. Техника ABC. Приобщаясь к модели ABC, пациенты учатся отделять А (активирующее событие, имеющее бредовые интерпретации) от B (собствен-
но интерпретации), что позволяет пациентам осознать влияние бредовых интерпретаций на эмоции и поведение (С) и обнаружить позитивные и негативные последствия данных интерпретаций. Таким образом, каждый пациент составляет модель АВС для собственного убеждения, которая вносится в таблицу.
5. Модификация типичных дисфункциональных мыслей (когнитивных искажений). Известно, что когнитивные искажения, такие, например, как тенденция депрессивной личности к чрезмерному обобщению или тенденция тревожной личности к ожиданию катастроф, способствуют снижению настроения и служат поддержке у пациента чувства угрозы. A.T. Beck и соавт. [7] выделяли следующие когнитивные отклонения, характерные для бредовых больных: эгоцентрическое отклонение - приписывание информации и происходящих событий на свой счет; отклонение экстернализации, при котором внутренние ощущения и симптомы приписываются посторонним действующим силам, и искаженное восприятие намерений, когда пациенты проецируют недоброжелательные или враждебные намерения на поведение других людей. Во время сеанса и в качестве домашнего задания пациент делает стандартую запись мыслей. Врач помогает пациенту проанализировать его мысли и идентифицировать когнитивные искажения в целях последующей их модификации. Для работы с когнитивными дисфункциональными искажениями можно воспользоваться методами подбора доказательств «за» и «против», альтернативных интерпретаций, постановки другой перспективы.
6. Модификация дисфункциональных когнитивных схем. В том случае, если дисфункциональные когнитивные схемы поддерживают бредовые убеждения, план лечения может потребовать включения методов, которые будут обращены к модификации данных схем, что в конечном итоге приводит к закреплению результатов лечения и сокращению риска рецидива. Подводя итоги фазы модификации бреда, можно сказать, что, анализируя частоту использования различных методик КПП при наличии у больных бредовых убеждений, можно прийти к выводу, что основным и наиболее значимым методом является подбор доказательств «за» и «против» свидетельств, поддерживающих бредовые убеждения.
Наш опыт проведения КПП, подкрепленный данными литературы, позволяет утверждать также, что этот вид психотерапии может проводиться не только в индивидуальной, но и в групповой форме. Групповая КПП больных, страдающих параноидным бредом, значительно менее исследована, в отличие от индивидуальной. В настоящее время изучением эффективности группового формата КПП больных с параноидным бредом занимаются в Нью-Йоркской
48
психиатрической клинике амбулаторного лечения шизофрении Y. Landa и соавт. [18]. По предварительным данным, групповой формат КПП оправдан и особенно полезен для социально изолированных лиц. Особенностью групповой терапии, положительно отличающей ее от индивидуальной, является, кроме возможности лечения большего количества пациентов, еще и то, что члены группы, наблюдая, как другие участники «удерживаются» за совершенно иррациональные убеждения, начинают задумываться над тем, что их собственные убеждения также могут быть иррациональными. Важен и тот факт, что работа в группе включает обратную связь от таких же больных людей, и в большинстве случаев она вызывает больше доверия, чем мнение психотерапевта, «находящегося по другую сторону барьера» [18].
Структура КПП в групповом формате также включает подготовительный этап и этап модификации бредовых убеждений.
I. Подготовительный этап проводится в индивидуальном порядке и заключается в предоставлении пациентам информации о занятиях в группе и в идентификации того единственного убеждения, над которым будет проводиться работа в группе.
II. Этап модификации бредовых убеждений включает 3 стадии.
Первая стадия - установление доверительных отношений между врачом и пациентами, а также между членами группы, обсуждение личных целей занятий в группе и приобщение пациентов к когнитивной модели, при этом основной акцент делается на демонстрации различий между фактом и убеждением, которое может как соответствовать реальности, так и не соответствовать ей.
Вторая стадия - приобщение к модели ABC, обсуждение бредовых убеждений участников группы, положительных и отрицательных последствий данных убеждений, поиск альтернативных объяснений событий, активирующих бредовые интерпретации и
# Г~ШШ ТТЛ
А.Н. Еричев, А.М. Моргунова, А.П. Коцюбинский
в конечном итоге выбор наиболее адекватного объяснения. Для этого оцениваются свидетельства «за» и «против» множества возможных альтернативных объяснений события и выбирается то объяснение, в поддержку которого было больше доказательств.
Третья стадия - обсуждение информации, полученной в ходе работы в группе, действий при возможном рецидиве и подведение итогов.
В отделении внебольничной психиатрии СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева совместно с кафедрой психотерапии СПбМАПО проведена индивидуальная психотерапевтическая работа с 25 больными в возрасте от 20 до 34 лет, страдающими параноидной шизофренией. Для оценки динамики психопатологической симптоматики использовались шкала оценки позитивных и негативных симптомов - Positive and Negative Sindrom Scale (PANSS) и рейтинговая шкала характеристик бреда - Characteristics of Delusions Rating Scale (CDRS, 1987). Для оценки уровня стресса, связанного с параноидным бредом, применялись шкала тревоги Гамильтона и опросник депрессии (шкала Бека).
Как показывает наш опыт, используемая при лечении больных параноидной шизофренией КПП, проводимая в индивидуальном формате, приводит к значительному сокращению параноидно-сти, что получило отражение как в шкале PANSS, так и в рейтинговой шкале параноидного бреда CDRS (i(5)=2,91, p<0,043). Кроме того, имело место снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона (t(5)=3,03, p<0,03) и выраженности депрессии по шкале Бека (t(5)=3,5, p<0,02), что в свою очередь было связано с формированием более качественной и стабильной ремиссии. Аналогичные результаты получены и при использовании КПП в групповом формате, хотя в силу недостаточности общего количества таких больных (12 человек) говорить в настоящее время о статистической значимости полученных результатов преждевременно.
Сведения об авторах
Еричев Александр Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» E-mail: [email protected]
Моргунова Анастасия Михайловна - младший научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
E-mail: [email protected]
Коцюбинский Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» E-mail: [email protected]
49
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Литература
#
1. ЕричевА.Н. Роль психообразовательных программ в системе реабилитации больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - С. 11-13.
2. Рыбальский М.И. Бред: Систематика, семиотика, нозологическая принадлежность бредовых, навязчивых, сверхценных идей. - М., 1993. - С. 94-95.
3. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. 1. -М., 1983. - С. 30-32.
4. Терентьев Е.И. Паранойя ревности. Психопатология. Социальные аспекты. - М.: ВГУ, 1982. - С. 21-29.
5. Шмуклер А.Б. Структурно-функциональная рассогласованность различных отделов головного мозга при шизофрении: роль интегративной перцепции // Соц. и клин. психиатрия. - 2010. - Т. 20, вып. 3. - С. 86-95.
6. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - С. 134-140.
7. BeckA.T. etal. Schizophrenia Cognitive Theory, Research, and Therapy. - The Guilford Press, 2009. - Р. 206-233.
8. Ве11аск A.S., Mueser K.T. A comprehensive treatment program for schizophrenia and chronic mental illness // Commmunity Ment. Heallth J. - 1986. - Vol. 22, N 3. - P. 175-189.
9. Bentall R.P., Kinderman P., Kaney S. The self, attributional processes and abnormal beliefs: towards a model of persecutory delusions // Behav. Res. Ther. - 1994. - Vol. 32. - Р. 331-341.
10. Castle D.J, Phelan M., Wessely S. et al. Which patients with non-affective functional psychosis are not admitted at first psychiatric contact? // Br. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 165. - Р. 101-106.
11. Chadwick P.D.J., Trower P. To defend or not to defend: A comparison of paranoia and depression. Cognitive Psychotherapy // Int. Quart. - 1997. - Vol. 11. - Р. 63-71.
12. Freeman D., Garety Р. Helping patients with paranoid and suspicious thoughts: a cognitive-behavioural approach // Adv. Psychiatr. Treat. - 2006. - Vol. 12. - Р. 404-415.
13. Garety P.A., Kuipers E., Fowler D. et al. A cognitive model of the positive symptoms of psychosis // Psychol. Med. - 2001. -Vol. 31. - Р. 189-195.
14. Haddock G., McCarron J., Tarrier N. et al. Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS) // Psychol. Med. - 1999. -Vol. 29. - Р. 879-889.
15. KaplanH.I.,SadockB.J. Comprehensive Textbook in Psychiatry. -Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1995. - Р. 889-902.
16. Kingdon D., Turkington D. The Case Study Guide to Cognitive Behaviour Therapy of Psychosis. - Chichester: J. Wiley and Sons, 2002. - Р. 123-137.
17. Kopelowicz A, Liberman R.P., Zarate R. Recent advances in social skills training for schizophrenia // Schizophr. Bull. -2006. - Suppl. 1. - P. 12-23.
18. Landa Y., Silverstein S.M., Schwartz F. et al. Group Cognitive Behavioral Therapy for Delusions: Helping Patients Improve // Reality Testing J. Contemporary Psychother. - 2006. - Vol. 36. -Р. 9-17.
19. Lehman A.F., Kreyenbuhl J., Buchanan R.W. et al. The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): updated treatment recommendations 2003 // Schizophr. Bull. -2004. - Vol. 30. - Р. 193-217.
20. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. Clinical Psychiatry. -London: Cassell, 1954. - Р. 20-25.
21. Meichenbaum D.W., Cameron R. Training schizophrenics to talk to themselves // Behav. Ther. - 1973. - Vol. 4, N 6. -P. 515-534.
22. Raffard S., Gely-Nargeot M.C., Capdevielle D. et al. Learning potential and cognitive remediation in schizophrenia // Encephale. - 2009. - Vol. 35, N 4. - P. 353-360.
23. Rossler W, Salize H.J., van Os J. et al. Бремя шизофрении и психотических расстройств в странах Евросоюза (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотер. -2006. - № 2. - С. 53-57.
24. Sartorius N., Jablensky A., Korten A. et al. Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures // Psychol. Med. - 1986. - Vol. 16. -Р. 909-928.
25. Ustun T.B., Rehm J, Chatterji S. et al. and the WHO/NIH Joint Project CAR Study Group. Multiple-informant ranking of the disabling effects of different health conditions in 14 countries // Lancet. - 1999. - Vol. 354 (9173). - P. 111-115.
26. Wallace Ch., Nelson C., Liberman R.P. et al. A review and critique of social skills with schizophrenics patients// Schizophr. Bull. - 1980. - Vol. 6, N 1. - P. 42-63.
27. Wallace Ch. Community and interpersonal functioning in the course of schizophrenics disoders // Schizophr. Bull. - 1984. -Vol. 10, N 2. - P. 233-253.
28. Wincze J.P., Leitenberg H., Agras W.S. The effects of token reinforcement and feedback on the delusional verbal behavior of chronic paranoid schizophrenics // J. Appl. Behav. Anal. -1972. - Vol. 5. - Р. 247-262.
29. Wright J.H. et al. Cognitive-Behavior Therapy for Severe Mental Illness. - American Psychiatric Publishing, 2009. -Р. 99-117.
50
