CC BY
130
ф
ТОМ 3 • НОМЕР 4 • ОКТЯБРЬ - ДЕКАБРЬ 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОгематология
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМО Б Л АС ТО З О В
Ф
Клональные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках у больных хроническим миелолейкозом, получающих терапию ингибиторами тирозинкиназ
О.Ю. Виноградова, Е.А. Асеева, А.Л. Неверова, А.В. Воронцова,
О.А. Дягилева, Е.А. Семенова, О.В. Лазарева, Г.А. Гусарова, М.В. Вахрушева,
Т.И. Колошейнова, Л.Ю. Колосова, А.В. Захарова, Л.В. Дяченко,
О.С. Кременецкая, И.Н. Наумова, Е.В. Аксенова, Е.В. Домрачева,
А.Г. Туркина, Н.Д. Хорошко
_______________________РЕФЕРАТ__________________________
Проведен анализ долгосрочного наблюдения группы пациентов с хроническим миелолейкозом в хронической фазе и фазе акселерации, у которых получен полный цитогенетический ответ на терапию ингибиторами тирозинкиназ первой и второй линий. Группу составили пациенты с клональными хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках костного мозга. Показано, что наличие этих аномалий не мешает достижению большого и полного цитогенетического ответа, однако он наблюдается в более поздние сроки при усиленном антитирозинкиназном воздействии. Изучены особенности динамики поведения Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями в процессе терапии ингибиторами тирозинкиназ. Показано отсутствие признаков мие-лодисплазии при наличии трисомии 8 и моносомии 7 в Ph-негативных клетках.
Ключевые слова
хронический миелолейкоз, клональные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках, иматиниб, ингибиторы тирозинкиназ.
Clonal chromosomal aberrations in Ph-negative cells of CML patients, treated with tyrosine kinase inhibitors
O.Yu. Vinogradova, E.A. Aseeva, A.L. Neverova,
A.V. Vorontsova, O.A. Dyagileva, E.A. Semenova,
O.V. Lazareva, G.A. Gusarova, M.V. Vahruscheva,
T.I. Kolosheinova, L.U. Kolosova, A.V. Zakharova,
L.V. Dyachenko, O.S. Kremenetskaya, I.N. Naumova,
E.V. Aksenova, E.V. Domracheva, A.G. Turkina,
N.D. Khoroshko SUMMARY
We have analysed the results of long-term observation of CML chronic and accelerated phase patients with complete cytogenetic response after the treatment with 1st and 2nd generation tyrosine kinase inhibitors (TKI), having clonal chromosomal aberrations in Ph-negative bone marrow cells. These aberrations didn’t prevent the achievement of major and complete cytogenetic response, though it was reached later and only with enhanced anti-tyrosine-kinase action.
We have studied the outcome of Ph-negative clones during TKI treatment and found the absence of myelodysplastic features in Ph-negative cells with +8 or -7 chromosomes. Keywords:
ohronic myelogenous leukaemia, clonal chromosomal aberrations in Ph (Philadelphia)-negative cells, imatinib, turosine kinase inhibitors.
Hematology Research Centre RAMS, Moscow
Контакты: [email protected] Принято в печать: 16 ноября 2010 г.
ВВЕДЕНИЕ
Дополнительные по отношению к t(9;22)(q34;q11) хромосомные аберрации у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) — явление не новое. До начала терапии интерферонами (ИФН) и ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) их выявляли в Ph-позитивных клетках у больных ХМЛ и связывали с опухолевой прогрессией.
В настоящее время хромосомные аберрации в Ph-позитивных клонах остаются неблагоприятным прогностическим фактором в долгосрочной перспективе [1]. Патологический белок BCR/ABL-тирозинкиназа сам по себе служит индуктором хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках. Его активность приводит к увеличению образования реактивных форм кислорода, дестабилизации репарационных процессов, ингибирует апоптоз, обусловленный повреждениями ДНК [2-6].
Применение ингибиторов тирозинкиназ для лечения ХМЛ позволяет
достичь большого (БЦО) или полного цитогенетического ответа (ПЦО), т. е. существенного подавления Ph-позитивного клеточного клона, что дает возможность наблюдать и кари-отипировать Ph-негативные клетки у больных ХМЛ на фоне успешной терапии ИТК.
Было показано, что в Ph-негативных клетках у ряда пациентов с ХМЛ, достигших БЦО и ПЦО, выявляются клональные хромосомные аномалии [7, 8]. Их появление не есть следствие индуцирующего воздействия аномальной BCR/ABL-тирозинкиназы и не сопровождается прогрессией заболевания. Видимо, это явление другого порядка, которое пока недостаточно изучено, поскольку встречается у сравнительно небольшого числа пациентов. Тем не менее в данной статье мы попытаемся подвести хотя бы промежуточные итоги исследования хромосомных изменений в Ph-негативных клетках у больных ХМЛ.
Гематологический научный центр РАМН, Москва
336
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:336
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:24
ф
Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках при ХМЛ
Ф
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В лаборатории кариологии Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН) с 2004 г. по август 2010 г. исследовали пунктаты костного мозга 2765 больных (из разных регионов РФ), страдающих ХМЛ в разных фазах заболевания, получающих терапию ИТК. У 110 из них были выявлены клональные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках костного мозга.
Непосредственно в клиниках ГНЦ РАМН с 2000 г. по июнь 2010 г. обследованы и получали терапию ИТК 443 больных ХМЛ (все фазы), из которых у 9 были обнаружены дополнительные хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках и у 5 — как в Ph-позитивных, так и Ph-негативных клетках.
Мы представляем подробный анализ результатов исследования у 14 больных ХМЛ с аномалиями в Ph-негативных клетках костного мозга. Среди них было 7 мужчин и 7 женщин в возрасте 20—58 лет (медиана
40,5 года) на момент постановки диагноза ХМЛ. При выявлении дополнительных хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках этих больных медиана возраста составляла 45,5 года. Клинико-гематологическая характеристика этой группы больных представлена в табл. 1.
Всем 14 исследуемым пациентам диагноз ХМЛ был поставлен на основании характерной для заболевания клинико-гематологической картины при обязательном подтверждении диагноза цитогенетическими исследованиями, обнаружившими у всех больных в подавляющем числе клеток костного мозга Ph-хромосому.
У больных с подтвержденным диагнозом с учетом критериев European LeukemiaNet (ELN) 2009 г. [9, 10] устанавливали фазу заболевания: хроническая (ХФ; менее 15 % бластных клеток в периферической крови/ костном мозге, сумма бластов и промиелоцитов менее 30 %, количество базофилов в крови не более 20 %, уровень тромбоцитов 100 X 109/л и более); акселерации (ФА; при наличии хотя бы одного из следующих признаков: 15—29 % бластных клеток в периферической крови/костном мозге, сумма бластов и промиелоцитов 30 % и более (при этом бластов менее 30 %), количество базофилов в крови 20 % и более, тромбоцитопения менее 100 X 109/л, не связанная с терапией). В исследуемой группе у 12 (86 %) пациентов диагностирована ХФ ХМЛ, у 2 (14 %) — ФА ХМЛ.
У 12 больных в ХФ определяли группу риска прогрессии ХМЛ, рассчитывая ее на основании разработанных прогностически значимых критериев по J.E. Sokal [11]: низкая, промежуточная, высокая. Распределение в группах оказалось одинаковым: по 4 (33 %) пациента в каждой.
Длительность ХМЛ в оценочный период (август 2010 г.) составила 51—207 мес. (медиана 94 мес.). Все больные до применения ИТК в течение 0,5—100 мес. (медиана 15 мес.) получали другие виды терапии: гидрок-симочевина (Гидреа) — все пациенты, ИФН — 7 (50 %) больных, цитарабин — 6 (43 %), 6-меркаптопурин — 2 (14 %), бусульфан (Миелосан) — 2 (14 %), 1 (7 %) больной в ФА — курсы полихимиотерапии. К моменту начала лечения иматинибом (первая линия терапии ИТК) у всех пациентов определяли Ph-хромосому в 91 — 100 % клеток костного мозга. Все больные получали иматиниб в течение 15—113 мес. (медиана 54,5 мес.). В дальнейшем 6 (43 %) пациентов лечили ИТК II поколения: нилотиниб — 3, дазатиниб — 3, бозутиниб — 2. Из них 1 пациент получал только нилотиниб (в течение 44 мес.), 2 — только дазатиниб (11 и 61 мес. соответственно), 1 — только бозутиниб (22 мес.), 1 — нилотиниб (2,5 мес.) и далее дазатиниб (35 мес.), 1 — последовательно нилотиниб (6 мес.), бозутиниб (16 мес.) и снова нилотиниб (20 мес.).
При проведении терапии оценивали гематологический, цитогенетический, молекулярный ответы, критериями которых были рекомендации ELN 2009 г.
[10]. Полный гематологический ответ (ПГО) или полную клинико-гематологическую ремиссию диагностировали при отсутствии симптомов интоксикации, нормализации показателей гемограммы и миелограммы, нормализации размера селезенки. При этом количество бластных клеток в костном мозге должно быть менее 5 %, уровень лейкоцитов — не более 10 X 109/л, уровень тромбоцитов — менее 450 X 109/л, в формуле крови должен отсутствовать ми-елоцитарный сдвиг. Цитогенетический ответ оценивали в виде процента Ph-положительных (Ph+) метафаз в пунктате костного мозга: ПЦО — 0 % клеток Ph+, частичный цитогенетический ответ (ЧЦО) — 1—35 % клеток Ph+; БЦО объединял ПЦО и ЧЦО — 0—35 % клеток Ph+. Цитогенетические исследования проводились в лаборатории кариологии ГНЦ РАМН при диагностике заболевания, затем — каждые 6 мес. терапии (у отдельных пациентов исследование было выполнено в срок после 3 мес. лечения) до получения ПЦО, далее 1 раз в 1 — 1,5 года. Исследование проводилось двумя методами: G-дифференциальная
Таблица 1. Краткая характеристика больных хроническим миелолейкозом с аномалиями в Ph-негативных клетках костного мозга
и применяемых методов терапии
Пациент Пол Возраст на момент диагностики ХМЛ/при первом выявлении ДХА Фаза на момент диагностики ХМЛ/при первом выявлении ДХА Группа Длительность ХМЛ, мес. Терапия до иматиниба Длительность ХМЛ до терапии Длительность терапии ИТК, мес.
в Ph- клеткахлет в Ph- клетках риска иматинибом, мес. ИТК I1 ИТК II2
А.В.Я. М 37/39 ХФ/ХФ 3 87 Г 0,5 87 —
Л.В.И. Ж 36/46 ХФ/ХФ 1 207 Г, ИФН, Ц, 6-МР 94 113 —
А.П.Ч. М 58/65 ХФ/ХФ 1 175 Г, ИФН, Ц 64 112 -
Н.М.Н. Ж 50/59 ХФ/ХФ 2 169 Г, ИФН, Ц, 6-МР 44 52 61*
Н.Н.М. Ж 41/47 ХФ/ХФ 3 110 Г, ИФН, Б, Ц 34 23 44**
Н.В.В. Ж 40/42 ХФ/ХФ 2 53 Г 2 28 22***
Е.В.Г. Ж 36/38 ХФ/ХФ 3 74 Г, ИФН 8 66 —
А.А.К. М 50/51 ФА/ФА — 93 Г, Ц 2 91 —
Г.А.В. Ж 55/68 ХФ/ХФ 1 188 Б, Г 100 71 5*
Р.М.Ю. М 47/49 ФА/ФА — 51 Г, Ц, ПХТ 2 49 —
Р.А.Б. М 20/21 ХФ/ХФ 1 99 Г, ИФН 43 47 —
О.В.К. М 52/56 ХФ/ХФ 2 95 Г, ИФН 22 33 2,5**, 35*
Е.С.Т. М 38/41 ХФ/ХФ 2 77 Г 5 72 —
И.В.Р. М 30/31 ХФ/ФА 3 62 Г 2 15 6**,16***, 21**
Сокращения: 6-МР — 6-меркаптопурин; Б — бусульфан (Миелосан); Г — гидроксимочевина (Гидреа); ДХА — дополнительные хромосомные аномалии; ПХТ — полихимиотерапия; ФА — фаза акселерации; ХФ — хроническая фаза; Ц — цитарабин.
1 ИТК I: иматиниб.
2 ИТК II: * дазатиниб; ** нилотиниб; *** бозутиниб.
www.medprint.ru
337
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:337
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:24
ф
О.Ю. Виноградова и др.
Ф
окраска хромосом (стандартное цитогенетическое исследование — СЦИ) и флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) с применением коммерческих зондов Vysis LSI BCR/ABL Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe, CEP 8 DNA Probe Kit, Vysis LSI 7q31/CEP 7 Probe, CEP X/Y DNA Probe Kit (Abbott, США). При выявлении в Ph-негативных метафазах методом СЦИ количественных аномалий хромосом 8, 7, X и Y проводили ретроспективное цитогенетическое исследование методом FISH с использованием соответствующих зондов.
Для выявления возможных признаков миелоди-сплазии выполнены морфологические исследования клеток костного мозга и периферической крови (окраска по Романовскому—Гимзе) с оценкой всех трех ростков кроветворения, а также цитохимические исследования, включавшие определение уровня негемоглобинового железа (сидеробласты) в ядросодержащих эритроидных клетках (реакция с Берлинской лазурью по Gruneberg), активности миелопероксидазы (метод Loele) и щелочной фосфатазы (по М.Г. Шубич) в нейтрофильных гранулоцитах. Оценка результатов цитохимических исследований проводилась при световой микроскопии, учитывали процент положительных на исследуемый фермент клеток, а также интенсивность реакции с вычислением среднего цитохимического коэффициента по методу Астальди и Верга. Морфо-цитохимические исследования осуществляли в период достижения БЦО или ПЦО.
С той же целью у 10 больных исследованы трепанобиоп-таты подвздошной кости.
Морфологическое, цитохимическое, гистологическое исследования костного мозга проводили в период выявления трисомии хромосомы 8 на фоне БЦО или ПЦО на терапию ИТК.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Определение частоты выявления и спектра хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках
Проведенное исследование показало, что из 2765 больных ХМЛ, кариотип которых изучали в динамике в лаборатории кариологии ГНЦ РАМН, аномалии в Ph-негативных клетках выявлены у 110 пациентов, т. е. в 4 % случаев.
Следует уточнить, что аномалии в Ph-негативных клетках можно обнаружить лишь после появления значительного пула этих клеток, т. е. у больных ХМЛ с достигнутым БЦО или ПЦО. Таким образом, реальная
вероятность определения кариологических изменений в Ph-негативных клонах существовала только у 2378 пациентов из общего числа обследованных. Для этой когорты пациентов частота обнаружения клональных хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках составила 5 %.
Первое выявление Ph-негативных клеток с клональными хромосомными аномалиями происходит при проведении мониторинга с помощью СЦИ. К этому моменту размер Ph-негативного клона с хромосомной аномалией теоретически должен достигать не менее 10 %, в противном случае обнаружить его практически невозможно. На практике при ретроспективном пересмотре пунктатов костного мозга у больных с обнаруженными аномалиями было показано, что выявить Ph-негативный аномальный клон удавалось, если количество аномальных клеток составляло не менее 20 %.
Величина клона — не единственное достаточное условие его детекции. Так, при исследовании клеток костного мозга пациентки Л.В.И. в динамике клон с трисомией хромосомы 8 был выявлен на 42-м месяце лечения има-тинибом, когда размер клона достигал почти 30 %. При этом ретроспективное исследование найденной аномалии методом FISH показало, что клон уже присутствовал в костном мозге больной спустя 18 мес. от начала терапии иматинибом. На 18, 24, 32 и 36-м месяцах пациентке проводили регулярные исследования клеток костного мозга методом СЦИ, однако аномальный Ph-негативный клон не был выявлен, хотя его присутствие в значительном объеме (24—56 % Ph-негативных клеток) было ретроспективно показано методом FISH. По-видимому, клетки с хромосомными аномалиями не были представлены среди делящейся популяции и находились в фазе G0 или Gr
Кроме того, в 16 % случаев проведение СЦИ у пациентов с ХМЛ неэффективно из-за отсутствия митозов или их плохого качества [12]. В этой ситуации проводится FISH с использованием ДНК-зонда для выявления химерного гена BCR/ABL, однако обнаружить дополнительные хромосомные аномалии этим методом невозможно.
Следовательно, при первом обнаружении Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями высок элемент случайности. Это означает, что реальная частота хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках у больных ХМЛ может быть несколько выше, чем выявляемая.
Проанализировав спектр хромосомных аномалий, выявленных в лаборатории кариологии ГНЦ РАМН у 110 пациентов, мы получили распределение, представленное на рис. 1. Таким образом, на большой выборке статистически
Редкие хромосомные аномалии — 27,3 %
Трисомия
хромосомы 8 — 29 %
Анеуплоидии других хромосом — 10 %
Аномалии
хромосомы 7 — 9 %
Аномалии хромосом X и Y — 8,2 %
Аномалии
хромосомы 17 — 8,2 %
Аномалии хромосомы 22 — 3,6 %
Аномалии хромосомы 3 — 4,5 %
Рис. 1. Спектр клональных хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках у пациентов с хроническим миелолейкозом (n = 110)
338 Клиническая онкогематология
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:338
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:24
ф
Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках при ХМЛ
Ф
значимо установлено, что наиболее частой клональной аномалией, встречающейся в Ph-негативных клетках у больных ХМЛ, является трисомия хромосомы 8 (29 %), также нередки моносомия хромосомы 7 (9 %), аномалии хромосомы 17 (8,2 %), хромосомы 3 (4,5 %), хромосомы 22 (3,6 %), хромосом Х и Y (8,2 %). Различные редкие аномалии составляют 27,3 %.
Нам представляется, что в целом выявленный в Ph-негативных клетках больных ХМЛ спектр аномалий не случаен. Значительная их часть, и особенно наиболее часто встречающаяся трисомия хромосомы 8 и моносомия хромосомы 7, весьма характерна для миелодиспластиче-ских процессов, общепризнано прогностическое значение указанных хромосомных аномалий у пациентов с миело-диспластическим синдромом (МДС). Поэтому изучение особенностей клинического течения ХМЛ, поведения выявленных Ph-негативных аномальных клонов в динамике на фоне проводимой терапии ИТК, подробный анализ цитологической и гистологической картины костного мозга в этой группе пациентов вызывают особый интерес.
Мы имели возможность провести подробное клинико-цитогенетическое исследование в динамике лишь для относительно небольшой (п = 14) выборки пациентов с выявленными Ph-негативными аномальными клонами, наблюдаемых непосредственно в ГНЦ РАМН. Частота определения хромосомных аномалий в Ph-негативных клонах составила 3,2 % (14 из 443) относительно общего числа пациентов регистра больных ХМЛ ГНЦ РАМН и 4,4 % (14 из 318) относительно пациентов, у которых наблюдали в те или иные сроки терапии различными ИТК временный или стабильный БЦО.
Цитогенетическая характеристика выявленных Ph-негативных аномальных клонов
Во всех 14 (100 %) анализируемых случаях в Ph-негативных клетках пациентов была обнаружена трисомия хромосомы 8, в 3 (21 %) — моносомия хромосомы 7, однократно выявлены дополнительные хромосомы X, Y, удвоение хромосомы 9, а также потеря хромосомы Y.
Ниже приведены кариотипы всех 14 пациентов на момент первого выявления хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках:
А.В.Я.: 46,XY, t(9;22)(q34q11) [1] / 47,XY, +8 [11] / 45, XY, -7 [2];
Л.В.И.: 46,XX, t(9;22)(q34q11) [2] / 47,XX, +8 [5] / 46, XX [13];
А.П.Ч.: 46,XY, t(9;22)(q34q11) [8] / 47,XY, +8 [1] / 46, XY [21];
Н.М.Н.: 46,XX, t(9;22)(q34q 11) [4] / 47,XX, +8 [7] / 46, XX [9];
Н.Н.М.: 46,XX, t(9;22)(q34q 11) [3] / 47,XX, +8 [2] / 46, XX, [17];
Н.В.В.: 48,ХХ, +X, +8 [20];
Е.В.Г.: 47,XX, +8 [20];
А.А.К.: 47,XY, +8 [13];
Г.А.В.: 46,XX, t(9;22)(q34q11) [18] / 47,XX, +8 [19].
В приведенных выше 9 случаях хромосомные аномалии присутствуют только в Ph-негативных клетках пациентов. Основная аномалия — изолированная трисомия хромосомы 8. Размер клона с этой аномалией варьирует от 3 до 100 % Ph-негативных клеток. В 1 случае в 100 % Ph-негативных клеток присутствует две аномалии — трисомия хромосомы 8 в сочетании с трисомией хромосомы Х (пациентка Н.В.В.). В другом случае хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках обнаружены в двух разных клонах: в 92 % Ph-негативных клеток наблюдается
www.medprint.ru
трисомия хромосомы 8, в 8 % — моносомия хромосомы 7 (пациент А.В.Я.).
В дальнейшем первоначально выявленные клоны видоизменялись. Например, появлялись аномалии, дополнительные по отношению к изначально изолированной трисомии хромосомы 8 (тетрасомия хромосомы 8, пациент Н.В.В.). У больной Н.Н.М. методом FISH однократно определяли дополнительный сигнал локуса 9q34 хромосомы 9 в Ph-негативных клетках.
У 4 пациентов хромосомные аномалии выявлены одновременно как в Ph-позитивных, так и в Ph-негативных клетках:
Р.А.Б.: 47,XY, t(9;22)(q34q11), +der(22)t(9;22) [5] / 48, XY, +8, t(9;22) (q34q11), +der(22)t(9;22) [3] / 46,XY, t(9;22) (q34q11) [3] / 47,XY, +8 [4] / 46,XY [3];
O. В.К.: 47,XY, t(9;22)(q34q11), +der(22)t(9;22) [1] / 48, XY, +8, t(9;22)(q34q 11), +der(22)t(9;22) [2] / 48,XY, +Y, +8
[6] / 47,XY, +8 [4] / 46,XY [7];
Е.С.Т.: 47,XX, t(9;22)(q34q11), +8 [2] / 46,ХХ, t(9;22) (q34q11) [5] / 47,XX, +8 [10] / 46,XX [5];
P. М.Ю.: 46,XY, t(3;15)(q12q26), t(9;22)(q34q11) [6] / 47, XY, t(3;15)(q12q26), +8 [5] / 45,XY, t(3;15)(q12q26), -7
[16].
У больной Е.С.Т. наблюдается по два Ph-позитивных и Ph-негативных клона. Ph-позитивные клоны представлены «классическим» клоном с t(9;22), не содержащим дополнительных хромосомных аномалий, а также клоном с t(9;22) и дополнительной хромосомой 8. Ph-негативные клетки представлены как клоном, не содержащим хромосомных аномалий, так и клоном с трисомией хромосомы 8. Таким образом, в этом случае одна и та же хромосомная аномалия (трисомия хромосомы 8) выявляется как в Ph-позитивных, так и Ph-негативных клетках.
У пациента Р.А.Б. Ph-позитивные клоны представлены «классическим» клоном, клоном с двумя Ph-хромосомами, клоном с двумя Ph-хромосомами и трисомией хромосомы
8. Часть Ph-негативных клеток не содержит хромосомных аномалий, а часть имеет все ту же трисомию хромосомы 8. Таким образом, и в этом случае трисомия хромосомы 8 обнаруживается как в Ph-позитивных, так и Ph-негативных клетках.
У больного О.В.К. спектр аномалий более разнообразен: «классический клон» с t(9;22) не выявляется, присутствует клон с двумя Ph-хромосомами, клон с двумя Ph-хромосомами и трисомией хромосомы 8. Ph-негативные клетки представлены клоном без хромосомных аномалий, Ph-негативными клетками с трисомией хромосомы 8, а также Ph-негативными клетками с трисомией хромосомы 8 и дополнительной хромосомой Y.
В кариотипе пациента Р.М.Ю. обращает на себя внимание наличие редкой транслокации t(3;15)(q12q26), которая присутствует как в Ph-позитивных, так и Ph-негативных клетках. В Ph-негативных клетках t(3;15) (q12q26) выявлена в составе двух субклонов в сочетании с дополнительными аномалиями +8 и —7.
Особенность кариотипа еще одного пациента (И.В.Р.) — наличие в Ph-позитивных клетках сложной транслокации с вовлечением хромосом 2, 9 и 22. В Ph-негативных клетках у этого пациента имеется моносомия хромосомы 7:
46,XY, t(2;9;22)(p11;q34;q11) [20] / 45,XY, -7 [5],
а в дальнейшем — трисомия хромосомы 8:
46,XY, t(2;9;22)(p11 ;q34;q11) [4] / 47,XY, +8 [3] / 46,XY [29].
Таким образом, показано, что Ph-негативные клетки эволюционируют, образуя субклоны с одной и двумя аномалиями.
339
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:339
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:24
ф
О.Ю. Виноградова и др.
Ф
Поведение Ph-негативных аномальных клонов в динамике на фоне терапии ИТК
Исследование проводилось нами впервые, т. к. оно требовало не только достаточного количества пациентов с аномальными Ph-негативными клонами, но и довольно длительного срока наблюдения для этих пациентов. Поэтому только сейчас, когда мы наблюдали описываемых пациентов как минимум 40 мес. от начала терапии имати-нибом, появилась возможность проанализировать поведение Ph-негативных клонов, выявленных у этих пациентов.
Ph-негативные клоны впервые определялись через
12—63 мес. после начала терапии ИТК в момент достижения БЦО у 5 (36 %) больных, через 6—42 мес. после получения БЦО — у 7 (50 %), а также за 6 и 18 мес. до достижения БЦО у 2 (14 %) пациентов при наличии лишь малого цитогенетического ответа (размер Ph-позитивного клона 47 и 61 % соответственно) (табл. 2).
Все пациенты имели Ph-негативный клон с трисо-мией хромосомы 8. Это неудивительно, т. к. именно эта аномалия самая распространенная у больных ХМЛ с Ph-негативными клонами (см. рис. 1). У 7 (50 %) больных выявлялись другие цитогенетические аномалии в Ph-негативных клетках (моносомия хромосомы 7, аномалия хромосомы 9, одна или две дополнительные хромосомы Х, потеря или приобретение дополнительной хромосомы Y). В 5 случаях они встречались однократно изолированно в отдельных клонах и при последующих цитогенетических исследованиях не определялись. У 2 больных другие цитогенетические аномалии выявлялись в том же клоне, что и трисомия хромосомы 8: у пациентки Н.В.В. наряду с Ph-негативным клоном, содержащим трисомию хромосомы 8, присутствовал клон с тетрасомией 8 и клон с трисомией 8 и дополнительной хромосомой Х. Эти клоны выявлялись у Н.В.В. в нескольких цитогенетических исследованиях. У пациента Р.М.Ю. клон с трисомией хромосомы 8 содержал также транслокацию t(3;15)(q12q26).
Поскольку все пациенты имели Ph-негативные клетки с трисомией хромосомы 8, мы получили возможность проанализировать характер поведения клонов с этой аномалией на значительной выборке больных. Пациентов разделили на три основные группы. В 1-й группе клон с трисомией хромосомы 8 определялся однократно на про-
тяжении всего времени наблюдения. Во 2-й группе такие клоны наблюдались постоянно с момента первого выявления. В 3-ю группу мы объединили пациентов, у которых Ph-негативные клоны с трисомией хромосомы 8 выявлялись эпизодически, от 2 до 4 раз за все время наблюдения.
В 1-ю группу вошло 6 (43 %) больных, у которых трисомия хромосомы 8 в Ph-негативных клетках появлялась однократно либо в двух ближайших по времени анализах. При проведении последующих цитогенетических исследований (как СЦИ, так и FISH) ее обнаружить не удавалось (рис. 2).
Интересна картина поведения клонов у пациента
Р.М.Ю. (см. рис. 2). При первичном обследовании у него был обнаружен Ph-позитивный клон с транслокацией t(3;15)(q12q26), который выявлялся в 100 % исследованных клеток костного мозга. Через 15 мес. терапии имати-нибом число таких клеток сократилось до 22 %. Однако все Ph-негативные клетки также содержали эту транслокацию. Часть из них (18 %) имела также трисомию хромосомы 8, другая часть(60 %) — моносомию хромосомы
7. Через 33 мес. терапии в костном мозге присутствовал только Ph-негативный клон с t(3;15)(q12q26), а к 39 мес. он был полностью вытеснен Ph-негативным клоном без каких-либо видимых цитогенетических аномалий и в дальнейшем не выявлялся. Появление Ph-негативных клонов с транслокацией t(3;15)(q12q26) наталкивает на мысль, что она была первичным хромосомным нарушением, которое предшествовало возникновению транслокации t(9;22) (q34;q11), а последующая элиминация Ph-негативного клона с транслокацией t(3;15)(q12q26) говорит о том, что она не была конституционной особенностью данного больного, а была приобретенной хромосомной аномалией. В данном случае нам представляется вполне правомочным рассматривать появление t(3;15)(q12q26) в качестве первичного цитогенетического события при развитии опухолевого процесса. Присоединение к ней транслокации t(9;22)(q34;q 11) определило развитие заболевания в сторону прогрессии ХМЛ. Успешно проведенная терапия иматинибом привела не только к достижению ПЦО (т. е. элиминации Ph-позитивного клона), но и к полному исчезновению в дальнейшем в костном мозге клеток, содержащих транслокацию t(3;15)(q12q26).
Таблица 2. Сроки выявления цитогенетических нарушений у больных с хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках
Пациент Трисомия хромосомы 8 Другие аномалии в Ph-негативных клетках Аномалии кариотипа в клетках Ph+ при наличии аномалий в клетках Ph-
Срок от начала терапии ИТК до +8 в клетках Ph—, мес. Срок от БЦО до +8 в клетках Ph-, мес. Препарат Аномалии кариотипа Срок от начала терапии ИТК до указанных аномалий в клетках Ph-, мес. Срок от БЦО до указанных аномалий в клетках Ph-, мес. Препарат
А.В.Я. 15 0 И -7 15 0 И —
Л.В.И. 18 12 И — — — — —
А.П.Ч. 12 6 И -Y 33 27 Б —
Н.М.Н. 78 15 Д — — — — —
Н.Н.М. 39 18 Н +ABL 66 45 Н —
Н.В.В. 30 6 Б +Х, +8, +8 30/33 7/10 Б —
Е.В.Г. 15 0 И — — — — —
А.А.К. 12 0 И — — — — —
Г.А.В. 54 -6 И — — — — —
Р.М.Ю. 15 0 И -7 / (3;15)(q12q26) 15/15 0 И t(3;15)
Р.А.Б. 15 -18 И — — — — +8
О.В.К. 27 15 И +Y 27 15 И +8
Е.С.Т. 39 0 И — — — — +8
И.В.Р. 48 42 Н -7 12 6 И —
Сокращения: Б — бозутиниб; Д — дазатиниб; И — иматиниб; Н — нилотиниб.
340
Клиническая онкогематология
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:340
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:24
ф
Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках при ХМЛ
Ф
А. П. Ч.
Н. М. Н.
— Ph+ -х- -Y
Время от началатерапии иматинибом, мес.
— Ph+
Н. Н. М.
Р. М. Ю.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Время от начала терапии иматинибом, мес.
Ph+ суммарно +8
+ участок 9
0 10 20 30 40 50
Ph+ суммарно +8 . -7
■ t(3;15) суммарно
Время от начала терапии иматинибом, мес.
Р. А. Б.
Время от начала терапии иматинибом, мес.
И. В. Р.
Ph + суммарно +8
— Ph+
Рис. 2. Случаи однократного выявления Ph-негативного клона с трисомией хромосомы 8. КМ — костный мозг
Л. В. И.
Н. В. В.
— Ph+
+8 + 8 +8 +X
Рис. 3. Случаи с постоянным присутствием Ph-негативного клона с трисомией хромосомы 8. КМ — костный мозг
Во 2-ю группу вошло 2 (14 %) больных, у которых Ph-негативные клетки с трисомией хромосомы 8 выявлялись постоянно с момента первого обнаружения (рис. 3). Однако поведение клонов у этих двух больных различно. Если у
www .medprint.ru
пациентки Л.В.И. мы видим один и тот же клон с момента его первого появления на протяжении всего времени наблюдения (в течение 87 мес.), то у пациентки Н.В.В мы наблюдаем различные клоны. Все Ph-негативные клетки
341
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:341
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:25
ф
О.Ю. Виноградова и др.
А. В. Я.
Г. А. В.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
С
- Ph+ ■ +8 -—7
0 20 40 60 80 100
Время от начала терапии иматинибом, мес.
О. В. К.
А. А. К.
Ph+
+8
+ 8+Y
Ph+
+8
+
Ф
Е. С. Т.
Время от начала терапии иматинибом, мес.
— Ph+
-И- +8
Е. В. Г.
Время от начала терапии иматинибом, мес.
Ph+
+8
Рис. 4. Случаи многократного выявления Ph-негативного клона с трисомией хромосомы 8. КМ — костный мозг
у Н.В.В содержат трисомию 8, однако к ней добавляются разные хромосомные нарушения. Первым на фоне достижения ПЦО через 30 мес. от начала терапии был выявлен Ph-негативный клон с трисомией хромосомы 8 и дополнительной хромосомой Х, который продолжал определяться в дальнейших исследованиях. Через 3 мес. одновременно с этим клоном выявлялись два других: с трисомией хромосомы 8 и с тетрасомией хромосомы 8. Клетки с тетрасомией хромосомы 8 находили лишь в двух последовательных наблюдениях в небольшом проценте, что можно считать однократным появлением клона. Вероятно, мы имеем дело с субклонами исходного клона с трисомией хромосомы 8, возникшего еще до достижения ПЦО. Описанная динамика может служить примером появления и исчезновения субклонов клеток с трисомией 8.
В 3-ю группу вошло 6 (43 %) больных, у которых Ph-негативный клон с трисомией хромосомы 8 находили периодически — от 2 (больные А.А.К., Г.А.В., О.В.К., Е.С.Т.) до 3—4 раз (больные А.В.Я., Е.В.Г) через длительные промежутки времени (рис. 4). Интересно поведение клона у пациентки Е.В.Г.: его обнаруживали с периодичностью 1 раз в год на протяжении 3,5 года терапии иматинибом при частоте определения кариотипа 1 раз в 3 мес. А у
342
пациента О.В.К., переведенного на вторую линию терапии ИТК вследствие развившейся резистентности к имати-нибу, Ph-негативные клоны первый раз были отмечены при достижении БЦО. Было выявлено одновременно два аномальных клона: один — с трисомией хромосомы 8, другой — с трисомией хромосомы 8 в сочетании с дополнительной хромосомой Y. Размер аномальных клонов в сумме составил 50 % Ph-негативных клеток. Повторное появление аномального клона с изолированной трисомией хромосомы 8 у этого пациента было обнаружено только через 42 мес. на фоне успешной терапии дазатинибом, в результате которой у него сохранялся стойкий ПЦО и даже ПМО (полный молекулярный ответ) на протяжении
3,5 года.
Таким образом, проведенный цитогенетический мониторинг свидетельствует, что для Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями характерно изменение размера с течением времени. Размер клона может меняться в широких пределах — от минимально регистрируемого (5 %) до 100 % Ph-негативных клеток костного мозга. На примере Ph-негативного клона с трисомией хромосомы 8 мы показали, что поведение клона не определяется характером хромосомной аномалии. Во всяком случае,
Клиническая онкогематология
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:342
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:25
ф
Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках при ХМЛ
Ф
выявленная динамика клонов с трисомией хромосомы 8 кардинально отличается у разных пациентов. При цитогенетическом исследовании такие клоны могут определяться однократно, постоянно, либо периодически или постоянно персистировать, они могут существовать длительно или истощаться, кроме того, они могут образовывать субклоны.
Результаты терапии ИТК больных с хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках
Все 14 больных в качестве первой линии терапии ИТК получали иматиниб в начальной дозе 400 (13 больных) и 600 мг/сут (1 больная в ФА) от 11 до 113 мес. (медиана 54 мес.). У всех был получен ПГО, но лишь у 2 пациенток (Е.В.Г., Р.А.Б.) при применении стандартной дозы имати-ниба достигнут ПЦО. Остальным больным из-за неэффективности терапии доза была повышена до 600—800 мг. В результате эскалации дозы ПЦО был получен еще у 6 больных. В процессе терапии иматинибом у 6 (43 %) пациентов достигнут ПМО (табл. 3).
Таким образом, в результате лечения иматинибом в 93 % случаев (п = 13) удалось получить БЦО, но всего лишь в 57 % случаев (п = 8) был достигнут ПЦО. При этом только у 1 пациента скорость достижения цитогенетического ответа соответствовала критериям оптимального ответа на терапию ИТК, выработанным ELN, согласно которым БЦО должен быть получен до 6 мес. от начала терапии иматинибом, а ПЦО — до 12 мес. [10]. У абсолютного большинства больных необходимый цитогенетический ответ достигнут в более поздние сроки: медиана времени достижения БЦО составила 12 мес., а ПЦО — 31,5 мес. Кроме того, как правило, цитогенетический ответ даже после его достижения не был стабильным. Лишь у 3 больных он стабилизировался сразу. У 7 пациентов это заняло довольно длительное время — от 15 до 84 мес.; у 1 пациента (Е.С.Т.) ПЦО остается по-прежнему нестабильным к моменту анализа данных. Следует отметить, что скорость достижения большого молекулярного ответа (БМО) также не соответствовала критериям оптимального ответа на терапию ИТК (медиана составила 47 мес.) При оптимальном ответе БМО должен быть получен по достижении 18 мес. от начала терапии ИТК.
Вследствие неэффективности терапии иматинибом 6 (43 %) больным были назначены ИТК II поколения. В результате их применения у всех 6 пациентов достигнут ПЦО (у 1 при применении нилотиниба, у 3 — дазатиниба,
у 2 — бозутиниба). Однако только у 1 больного (О.В.К.) ПЦО стал стабильным сразу после его достижения и на протяжении 3,5 года сохраняется стойкая цитогенетическая и молекулярная ремиссия. Еще у 1 пациента (Р.А.Б.) ПЦО стабилизировался только через 54 мес. после его достижения, что, возможно, связано с наличием сложной транслокации t(2,9,22) (p11 ;q34;q11). Как показали наши исследования, присутствие сложных транслокаций служит неблагоприятным фактором прогноза ХМЛ при лечении ИТК как I, так и II поколения [13].
Из 14 больных, участвовавших в данном исследовании, на момент начала терапии иматинибом 6 пациентов находились в ранней ХФ (длительность ХМЛ < 6 мес.), 4 из них в течение короткого срока получали только гидроксимочевину, т. е. фактически иматиниб у них был первой линией терапии. Остальные 8 пациентов перед началом лечения ИТК находились в поздней ХФ (длительность ХМЛ > 6 мес.). При сравнении результатов лечения существенных различий между этими двумя группами обнаружено не было. У пациентов в ранней ХФ ПЦО на терапию иматинибом наблюдался у 4 из 6 пациентов, в поздней ХФ — у 4 из 8 пациентов. У остальных больных он был достигнут при применении ИТК II поколения.
Для этих групп несколько различалось лишь время достижения БЦО. В группе больных в ранней ХФ БЦО был достигнут в среднем за 15 мес. В группе больных в поздней ХФ достижение БЦО заняло больше времени, в среднем
25,5 мес. Что касается среднего времени получения ПЦО, то оно сопоставимо (31,5 и 34,5 мес. соответственно), так же, впрочем, как и процент стабильных ПЦО. Кроме того, не выявлена какая-либо корреляция между поведением аномалий в Ph-негативных клетках в динамике (размер клона, частота его выявления) и длительностью заболевания до начала терапии ИТК.
В итоге лечения у всех больных ХМЛ с хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках костного мозга (в основном, трисомия хромосомы 8) получен стойкий ПГО и достигнут ПЦО. У 62 % из них ПЦО стабилен, у 71 % пациентов получен БМО. Прогрессии заболевания не наблюдали (за исключением 1 случая, но до момента выявления хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках). Все больные живы.
Таким образом, подводя итоги клинических достижений на небольшой, но хорошо изученной выборке больных ХМЛ, можно заключить, что наличие хромосомных
Таблица 3. Характеристика ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназ
Пациент БЦО ПЦО ПМО
Время достижения, мес. ИТК Время достижения, мес. ИТК Время достижения стабильного ответа, мес. ИТК Время достижения, мес. ИТК
А.В.Я. 15 И 30 И 60 И 36 И
Л.В.И. 30 И 36 И 84 И 66 И
А.П.Ч. 6 И 24 И 66 И 52 И
Н.М.Н. 63 Д 63 Д — — — —
Н.Н.М. 21 И 45 Н — — 12 Д
Н.В.В. 21 И 30 Б — — 42 Б
Е.В.Г. 15 И 15 И 15 И 42 И
А.А.К. 12 И 12 И 36 И 42 И
Г.А.В. 60 И 87 Д — — 87 Д
Р.М.Ю. 15 И 33 И 33 И — —
Р.А.Б. 33 И 33 И 33 И 53 И
О.В.К. 12 И 45 Д 45 Д 12 Д
Е.С.Т. 39 И 42 И — — — —
И.В.Р. 6 И 33 Б 54 Н — —
Сокращения: Б — бозутиниб; Д — дазатиниб; И — иматиниб; Н — нилотиниб.
www.medprint.ru 343
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:343
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:25
ф
О.Ю. Виноградова и др.
Ф
аномалий в Ph-негативных клетках не помешало получению клинико-гематологической, цитогенетической и молекулярной ремиссии. Однако заметим, что БЦО и ПЦО у таких больных были получены в более поздние сроки. Практически во всех случаях цитогенетический ответ был достигнут при мощном антитирозинкиназном воздействии: применение либо высоких доз иматиниба, либо ИТК II поколения. Применение стандартных доз иматиниба оказалось неэффективным. Отличает таких больных и длительная нестабильность ПЦО. Однако, как правило, с течением времени стабильность ответа достижима. Рецидивов заболевания или развития клинической картины МДС при длительности наблюдения 10—73 мес. мы не зарегистрировали. Тем не менее мы предприняли углубленный поиск признаков миелодиспластического процесса у наших пациентов.
Поиск признаков миелодиспластического процесса у пациентов с трисомией хромосомы 8 и моносомией хромосомы 7
Как показало наше исследование, основными аномалиями, которые были обнаружены в Ph-негативных клетках, были трисомия хромосомы 8 и моносомия хромосомы
7. Эти аномалии весьма характерны для миелодиспласти-ческих или миелопролиферативных процессов. Поэтому кажется удивительным, что при длительном существовании клонов с такими аномалиями (часто составляющих до 60 — 100 % Ph-негативных клеток в костном мозге) у больных ХМЛ наблюдается стойкая клинико-гематологическая ремиссия и отсутствие каких-либо видимых признаков миелодисплазии. Так, у нашей пациентки Л.В.И. Ph-негативный клон с трисомией хромосомы 8 составлял 30—100 % Ph-негативных клеток костного мозга на протяжении 87 мес. и при этом оставалась стойкая полная клинико-гематологическая ремиссия. Для выявления возможных признаков миелодисплазии в исследуемой группе больных мы провели подробные морфологические, цитохимические и гистологические исследования клеток костного мозга, а также исследование обмена железа, уровня ферритина эритроцитов для определения признаков, указывающих на неэффективность гемопоэза.
У всех обследованных больных в гемограмме и трепанобиоптате глубоких нарушений гемопоэза не обнаружено. При гистологическом исследовании трепано-биоптатов была показана умеренная гипоплазия костного мозга, характерные для ХМЛ признаки дисплазии в трех ростках кроветворения не обнаружены. Практически у всех пациентов выявлены отдельные морфологические признаки дизэритропоэза эритрокариоцитов без выраженного атипизма (диссоциация вызревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация и тельца Жолли, цитоплазматические мостики, митозы), нехарактерные для нормальных эритрокариоцитов, в некоторых случаях — снижение уровня негемоглобинового железа, а также морфологические признаки дисгранулоцитопоэза (частичная гипогрануляция и анизоцитоз клеток). Однако эти признаки минимально выражены, в то время как для миелодиспластического процесса характерны глубокие нарушения в гемопоэзе, серьезные качественные и количественные аномалии во всех трех ростках кроветворения, в первую очередь в эритроидном.
При цитохимическом исследовании гранулоцитов у части больных наблюдали резкое снижение активности миелопероксидазы и щелочной фосфатазы, что характерно для больных ХМЛ. Исследования обмена железа также не выявили существенных признаков неэффективного
344
эритропоэза. Уровень ферритина эритроцитов, служащий биохимическим маркером этого процесса, варьировал в нормальных пределах.
Таким образом, мы исключили наличие признаков миелодисплазии у больных с трисомией хромосомы 8 и моносомией хромосомы 7 в Ph-негативных клетках, анализируемых в данном исследовании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клональные хромосомные нарушения, выявленные в Ph-негативных клетках у больных ХМЛ, вызывают большой научный и клинический интерес. На сегодня существуют различные точки зрения на причину их появления. Например, высказывается предположение об их манифестации под воздействием ИТК. Противоположная точка зрения предполагает, что благодаря воздействию ИТК и элиминации Ph-позитивного клона появляется возможность выявлять другие, уже предсуществовавшие хромосомные изменения, которые также могли участвовать в опухолевой трансформации. Эти хромосомные изменения, возникшие вследствие хромосомной нестабильности стволовых клеток, могли предшествовать появлению транслокации t(9;22)(q34;q11) и способствовать возникновению ХМЛ [1]. Подтверждением последней точки зрения может служить наблюдавшееся нами поведение клонов у пациента Р.М.Ю. (см. рис. 2). Первичной аномалией у этого пациента, по всей видимости, была транслокация t(3;15)(q12q26). Эта транслокация была выявлена впервые при диагностическом исследовании в Ph-позитивном клоне. На фоне успешной терапии и последующей элиминации Ph-позитивного клона эта аномалия была обнаружена в Ph-негативных клетках сначала в сочетании с другими аномалиями, а затем (при последующих исследованиях) как единичное нарушение вплоть до полного исчезновения клона с его заменой клетками с нормальным кариотипом.
Следует отметить, что хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках впервые наблюдали при широком использовании препаратов интерферонового ряда для лечения ХМЛ. При ИФН-терапии небольшая часть пациентов в ХФ ХМЛ достигала БЦО и редко (10 — 15 % случаев) ПЦО [14]. У некоторых из них наблюдалось развитие Ph-негативных клонов с хромосомными аномалиями
[15]. Спектр этих аномалий сопоставим с наблюдаемым в нашем исследовании на фоне терапии ИТК. Однако, согласно данным литературы, в большинстве случаев появление аберрантных Ph-негативных клонов на фоне ИФН-терапии сопровождалось лейкопенией, тромбоци-топенией, анемией или панцитопенией с развитием МДС, иногда с прогрессией в острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Носительство таких клонов в сочетании с клинико-гематологической ремиссией описано в единичных случаях [1].
При переводе на терапию ИТК БЦО получен у 89 % пациентов, а ПЦО — у 82 % [16]. У значительной части остальных пациентов достигается БЦО или ПЦО при терапии ИТК второй линии. Согласно нашим наблюдениям, у 5 % всех пациентов, у которых достигнут ПЦО или БЦО, выявляются Ph-негативные клоны с хромосомными аномалиями. Если учесть масштаб использования ИТК для лечения больных ХМЛ, группа таких пациентов будет весьма значительна. Тем не менее в мировой литературе описано к настоящему моменту не более 20 случаев исходов в МДС или острый лейкоз у больных ХМЛ. Следует отметить, что в некоторых из описанных случаев МДС/ ОМЛ развивался при наличии нормального кариотипа в
Клиническая онкогематология
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:344
Ф
24.02.2011
Ф
16:37:25
$
Хромосомные аномалии в Ph-негативных клетках при ХМЛ
#
Ph-негативных клетках [17—19]. Мы предполагаем, что редкость наблюдаемых исходов в острый лейкоз обусловлена тотальным воздействием иматиниба и других ИТК на весь пул клеток костного мозга пациента. Подтверждением этой гипотезы может служить работа F.V. Sanchez-Guijo и соавт. [20], в которой приведены результаты сравнительного анализа профилей генной экспрессии нормальных клеток костного мозга здоровых доноров и клеток костного мозга с нормальным кариотипом больных ХМЛ, достигших ПЦО при терапии иматинибом. Было обнаружено, что у пациентов с ХМЛ в клетках с нормальным кариотипом уменьшена клеточная пролиферация, увеличен апоптоз, снижена межклеточная адгезия и экспрессия гена EPO. Все эти особенности экспрессии, связанные с воздействием иматиниба, вероятно, могут сдерживать развитие патологических клеточных клонов, в частности бласттрансформацию, и поэтому даже длительная их пер-систенция на фоне воздействия иматиниба и других ИТК в большинстве случаев не приводит к развитию миелопро-лиферативного или миелодиспластического процесса.
Закономерен вопрос: что произойдет, если по какой-либо причине будет прекращена терапия ИТК? Это вполне возможно в случае непереносимости терапии, снижении приверженности пациента к терапии либо развития заболеваний, осложняющих прием препарата. Приведет ли это к последующей закономерной прогрессии основного заболевания (ХМЛ) с развитием бластного криза или к миелодисплазии с трансформацией в острый лейкоз, в частности, у больных с трисомией хромосомы 8 и моно-сомией хромосомы 7 в Ph-негативных клетках?
Для ответа на этот вопрос необходимо полностью разобраться в принципах сосуществования клонов, составляющих пул Ph-негативных клеток у больных ХМЛ.
В первую очередь необходимо отметить, что само существование хромосомных аномалий в Ph-негативных клетках свидетельствует о хромосомной нестабильности клеток костного мозга этих пациентов. Хромосомная нестабильность — явление стохастическое, и следовало бы ожидать равномерного вовлечения всех хромосом в этот процесс. Однако спектр выявленных нами аномалий не случаен. Он демонстрирует явное селективное преимущество аномалий, которые характерны для миелодиспластических или миелопролиферативных процессов. Следовательно, среди Ph-негативных клеток идет отбор клонов.
Кроме того, мы с уверенностью можем утверждать, что клоны с одинаковой хромосомной аномалией ведут себя по-разному у конкретных пациентов, т. е. поведение клона диктуется не характером хромосомной аномалии, а, скорее, балансом других факторов. Имеет ли это клиническое выражение, пока неизвестно. Однако мы показали, что в число этих факторов не входит тип используемого ИТК, доза и длительность терапии.
Можно было бы ожидать, что подавление Ph-позитивного клона в процессе терапии предоставит селективное преимущество Ph-негативным клонам, в т. ч. и клонам с хромосомными аномалиями. Однако, сравнивая поведение Ph-негативных клонов с трисомией хромосомы 8 у разных пациентов, мы не обнаружили увеличения объема этих клонов на фоне исчезновения Ph-позитивных клеток. Более того, мы регистрировали однократное выявление такого клона на фоне БЦО и его исчезновение при достижении ПЦО в 6 из 14 исследованных случаев (см. рис. 2). В других 6 случаях, представленных на рис. 4, наблюдалось эпизодическое выявление клона в небольшом проценте на фоне ПЦО. Таким образом, мы не зарегистрировали не только предполагаемого увеличения суще-
www.medprint.ru
ствующего клона на фоне ПЦО, но даже его постоянного присутствия. Поэтому нельзя однозначно утверждать, что мы наблюдаем один и тот же клон с трисомией хромосомы 8, а не вновь возникшие клоны с той же аномалией.
Единственным исключением служит пример пациентки Л.В.И., у которой в течение длительного времени постоянно наблюдается Ph-негативный клон с трисомией хромосомы 8, характеризующийся лишь изменением объема. Следует отметить, что он первоначально выявлялся в 100 % Ph-негативных клеток, что может свидетельствовать о предсуществовании или, по крайней мере, раннем появлении этого клона в клеточной популяции. Подобная ситуация характерна для больных Е.С.Т., О.В.К. и Р.А.Б. (см. рис. 2 и 4), имеющих трисомию хромосомы 8 как в Ph-негативных, так и Ph-позитивных клетках.
На основании полученных результатов нам представляется крайне важным выделение пациентов с хромосомными аномалиями в Ph-негативных клетках в особую группу, которая, по нашему мнению, требует особого внимания.
Следует отметить, что наше исследование было проведено на сравнительно небольшой выборке пациентов. В нем фигурировали лишь наиболее распространенные из хромосомных аномалий, обнаруженных в Ph-негативных клетках, но далеко не полный их спектр, представленный на рис. 1. Нам кажется необходимым в дальнейшем проведение более широкого и полного исследования у большего числа пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cortes J., O’Dwyer M.E. Clonal evolution in chronic myelogenous leukemia. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2004; 18(3): 671-84.
2. Quintas-Cardama A, Cortes J. Molecular biology of bcr-abll-positive chronic myeloid leukemia. Blood 2009; 113(8): 1619-30. Epub 2008 Sep 30. Review.
3. Koptyra M., Falinski R., Nowicki M.O. et al. BCR/ABL kinase induces self-mutagenesis via reactive oxygen species to encode imatinib resistance. Blood 2006; 108(1): 319-27.
4. Nowicki M.O., Falinski R., Koptyra M. et al. BCR/ABL oncogenic kinase promotes unfaithful repair of the reactive oxygen species-dependent DNA double-strand breaks. Blood 2004; 104(12): 3746-53.
5. Dierov J, Sanchez P.V., Burke B.A. et al. BCR/ABL induces chromosomal instability after genotoxic stress and alters the cell death threshold. Leukemia 2009; 23(2): 279-86.
6. Skorski T. BCR/ABL, DNA damage and DNA repair: implications for new treatment concepts. Leuk. Lymphoma 2008; 49(4): 610-4.
7. Schoch C, Haferlach T., Kern W. et al. Occurrence of additional chromosome aberrations in chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib mesylate. Leukemia 2003; 17(2): 461-3.
8. Туркина А.Г, Домрачева Е.В., Воронцова А.В. и др. Трисомия 8-ой хромосомы в Ph-негативных клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом при лечении ингибиторами BCR-ABL-тирозинкиназ. Тер. арх. 2009; 7: 29-36.
9. Kantarjian H.M., Dixon D., Keating M.J. et al. Characteristics of accelerated disease in chronic myelogenous leukemia. Cancer 1988; 61(7): 1441-6.
10. Baccarani M. Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. JCO 2009; 27(35): 6041-51.
11. Sokal J.E. Prognosis in chronic myeloid leukaemia: biology of the disease vs. Treatment. Baillieres Clin. Haematol. 1987; 1: 907-29.
12. ДомрачеваЕ.В., АсееваЕ.А. Роль цитогенетического исследования при лечении хронического миелолейкоза ингибиторами тирозинкиназ. Гематол. и трансфузиол. 2007; 52(2): 25-8.
13. Воронцова А.В. Клиническое значение клональной эволюции хронического миелолейкоза у больных, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназ: Автореф. дис. ... канд. мед. наук, 2010.
14. Hehlmann R., Heimpel H., Hasford G. et al. Randomized comparison of interferon-alfa with busulfan and Hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. Blood 1994; 84(12): 4064-77.
15. Домрачева Е.В., Захарова А.В., Асеева Е.А. Прогностическое значение дополнительных цитогенетических аномалий при хроническом миелолейкозе. Гематол. и трансфузиол. 2005; 4: 37-42.
16. O’Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al. International randomized study of interferon versus STI571 (IRIS) 7-year follow-up: sustained survival, low rate of transformation and increased rate of major molecular
345
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:345
Ф
24.02.2011
#
16:37:25
$
О.Ю. Виноградова и др.
response (MMR) in patients (pts) with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CMLCP) treated with imatinib (IM). Blood 2008; 112(11): 186.
17. Kovitz C, Kantarjian H, Garcia-Manero G. et al. Myelodysplastic syndromes and acute leukemia developing after imatinib mesylate therapy for chronic myeloid leukemia. Blood 2006; 108(8): 2811-3.
18. Schafhausen P, Dierlamm J., Bokemeyer C. et al. Development of AML with t(8;21)(q22;q22) and RUNX1-RUNX1T1 fusion following Philadelphia-
negative clonal evolution during treatment of CML with Imatinib. Cancer Genet. Cytogenet. 2009; 189(1): 63-7.
19. Dvorak P., Hruba M., Subrt I. Development of acute myeloid leukemia associated with Ph-negative clone with inv(3)(q21q26) during imatinib therapy for chronic myeloid leukemia. Leuk. Res. 2009; 33(6): 860-1.
20. Sanchez-Guijo F.M., Hernandez J.M., Lumbreras E. et al. Effects of imatinib mesylate on normal bone marrow cells from chronic myeloid leukemia patients in complete cytogenetic response. Leuk. Res. 2009; 33(1): 170-3.
#
346
Клиническая онкогематология
ONCO_GEM_4_2010.indd Sec3:346
24.02.2011
#
16:37:25
