CC BY
42
Питания дитячо! xipyprii, ¡нтенсивно'Г терапм i реашмаци у практищ пед1атра
УДК 616.34-007.23-07-089-053.2
ГРОНА В.Н., ВЕСЕЛЫЙ C.B., ВАКУЛЕНКО М.В., БОРЕЙ Т.В., СОПОВ Г.А.
Кафедра детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе Областной детской клинической больницы г. Донецка
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА КОРОТКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Резюме. У детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Клинические проявления его зависят от уровня и объема резекции кишечника и адаптационных возможностей организма ребенка. Реабилитационные мероприятия у детей с синдромом короткой кишки должны включать коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса; купирование диареи, профилактику и лечение дисбактериоза; контроль и коррекцию общих дигестивных нарушений; корригирование патологических психосоциальных аспектов. Дети с синдромом короткой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении педиатра, эндокринолога и хирурга. Ключевые слова: дети, синдром короткой кишки, диагностика, реабилитация.
Введение
После выполнения обширных резекций кишечника у детей качество жизни и реабилитация последних в последующем затруднены в связи с возникновением клинического синдрома, описанного как синдром короткой кишки (СКК), а также последствиями, возникающими после проведения такого рода оперативных вмешательств [3, 5, 9]. На протяжении многих лет в зарубежной литературе, особенно в англоязычной, подобное состояние определяется термином «синдром короткой кишки» [3]. На сегодняшний день считается, что синдром короткой кишки — это клинический синдром, который характеризуется комплексом патофизиологических нарушений, развивающихся после обширной резекции тонкой, толстой или тонкой и толстой кишки, и проявляется нарушением кишечного всасывания (маль-абсорбцией) [3—6].
Практически у всех пациентов с СКК возникают хронические осложнения дигестивного аппарата. Основными из них являются снижение массы тела, заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, диарея, явления дисбактериоза кишечника. Тяжесть клинических проявлений зависит от многих факторов. Прежде всего от протяженности оставшегося участка кишки и места резекции (тощая кишка, подвздошная кишка), наличия или отсутствия илеоцекального клапана. Течение СКК во многом зависит от адаптационных возможностей оставшейся части кишки. У детей адаптационные и приспособительные механизмы активизируются раньше, чем у взрослых, и имеют более выраженный динамический характер [10].
Дети, перенесшие обширную резекцию кишечника, после выписки из хирургического стационара попадают
к педиатру, который зачастую затрудняется оценить характер и степень дигестивных нарушений, а также выработать рациональную тактику реабилитации.
Целью нашей работы была оптимизация тактики реабилитации детей с синдромом короткой кишки.
Материалы и методы
Были изучены результаты лечения 71 больного в возрасте от 1 года до 16 лет, оперированных в клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период с 1991 по 2008 гг. Всем больным была выполнена резекция тонкого кишечника, в том числе 15 детям (21,1 %) — резекция тощей кишки, 46 (64,8 %) — резекция подвздошной кишки, 10 пациентам (14,1 %) — резекция подвздошной кишки и илеоцекального угла. Пациенты были разделены на 2 группы. I группу составили 33 ребенка, которые перенесли обширную (более 50 см) резекцию кишечника (тощей кишки, подвздошной кишки и илеоцекального угла). У всех пациентов первой группы имели место клинические признаки приобретенной (вторичной) формы мальабсорбции и синдрома короткой кишки.
II группу составили 38 детей, которые перенесли резекцию (от 20 см до 50 см) тощей или подвздошной кишки и у которых не были выявлены клинические признаки мальабсорбции и синдрома короткой кишки. Характер нозологии у больных этих двух групп представлен в табл. 1. Клинические и лабораторные данные обследования пациентов, перенесших резекцию кишечника, сравнивали с аналогичными у 20 практически здоровых детей (III группа), не имеющих в анамнезе гастроэнтерологической патологии. Параметры возраста и пола были идентичны таковым у больных I и II групп.
99
www.pediatric.mif-ua.com
Питания дитячо1 хiрургi^, iнтенсuвно'i терапН i реатмацп у практиц педiатра - 3(24) • 2010
Таблица 1. Нозологическая характеристика больных, перенесших резекцию кишечника
Нозология I группа (п = 33) II группа (п = 38)
Абс. % Абс. %
Атрезия тощей кишки 3 9,1 2 5,3
Атрезия подвздошной кишки 7 21,2 7 18,4
Заворот средней кишки 1 3,0 - -
Спаечная кишечная непроходимость 11 33,3 16 42,1
Инвагинация кишечника 8 24,2 9 23,7
Кишечная непроходимость на почве дивертикула Меккеля 3 9,1 4 10,5
Таблица 2. Показатели уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (г/л) у детей, перенесших резекцию
кишечника, в сравнении с контрольной группой (М ± m)
Иммуноглобулины сыворотки крови I группа (п = 33) II группа (п = 38) III группа (п = 20)
|дА 0,88 ± 0,13 1,20 ± 0,21 1,59 ± 0,14
|дм 0,46 ± 0,08 0,80 ± 0,11 0,84 ± 0,12
1дО 7,12 ± 1,23 8,50 ± 1,64 8,85 ± 1,19
Клинико-лабораторные аспекты изучались в динамике в сроки от 1 года до 10 лет после операции. У всех детей изучались жалобы при поступлении (наличие и характер боли в животе, тошноты, явлений полифекалии и диареи), данные копроцитограммы, общего и биохимического анализов крови, электролитный состав крови, микробный пейзаж кала, показатели микроскопии солевого осадка мочи и результаты фиброгастродуо-деноскопии с рН-метрией и уреазным тестом (только у пациентов I и II группы).
Результаты и их обсуждение
Периодические боли в животе, явления полифекалии и диарея были выявлены у всех детей I группы; постоянная тошнота отмечена у 28 человек (84,8 %). Во II группе периодические боли в животе были выявлены у 23 детей (60,5 %), явления полифекалии и диареи — у 8 детей (21,1 %) и жалобы на наличие тошноты — у 15 детей (39,5 %). У детей III группы вышеуказанные жалобы отмечены не были.
Данные фиброгастродуоденоскопии свидетельствуют о том, что в I группе гиперацидная гастропатия выявлена у 33 детей (100 %), причем у 24 (72,7 %) — с эритематозной трансформацией слизистой, у 9 больных (27,3 %) — с изменениями гиперпластического характера. Во II группе наличие гастрита выявлено у 23 (60,5 %) детей, эритематозная трансформация слизистой диагностирована у 18 (65,2 %) пациентов. При проведении уреазного теста у 19 детей I группы (57,6 %) получен отрицательный результат, аналогичные данные выявлены и во II группе детей — 15 больных (65,2 %) с отрицательным результатом уреазного теста. Явления дуоденита были отмечены у большинства больных обеих групп — у 19 (57,6 %) и 15 (65,2 %) соответственно.
Результаты копроцитограммы и бактериологического анализа на дисбактериоз оказались следующими. В I группе жидкая консистенция стула, наличие скрытой крови и значительное увеличение количества лейкоцитов в кале отмечено у 19 детей (57,6 %), стул кашицеобразной консистенции выявлен у 14 (42,4 %), наличие крахмала и большого количества нейтрального жира —
у 24 (72,7 %), а обилие слизи и явления дисбактериоза определены у 28 детей (84,8 %). Во II группе пациентов, имеющих жидкую консистенцию стула, не оказалось, однако стул кашицеобразной консистенции, с обилием зерен крахмала, отмечен у 23 детей (60,5 %). Скрытая кровь и нейтральный жир обнаружены в 8 случаях (21,1 %), у 30 больных (78,9 %) визуализирована обильная слизь, а у 15 детей (39,5 %) — бактериологические признаки дисбактериоза.
В общем анализе крови все исследуемые показатели у детей I и II групп были ниже, чем у детей группы контроля. У больных I группы отмечен самый низкий уровень эритроцитов — 3,10 ± 0,21 Т/л, в то время как данный показатель у детей II и III групп составил 3,90 ± 0,07 и 4,6 ± 0,7 Т/л соответственно. Уровень гемоглобина у пациентов I группы был 101,0 ± 2,0 г/л, что существенно ниже аналогичного показателя во II и III группах (124,0 ± 1,0 и 135,0 ± 3,0 г/л соответственно). Отмечено незначительное снижение гематокрита и цветного показателя у детей I группы (36 ± 1 % и 0,84 ± 0,02 соответственно), во II и III группах эти показатели были в пределах нормы.
Анализируя данные биохимического исследования крови, отметили, что у детей I группы имелось снижение уровня всех исследуемых электролитов (К, Са, №, Р, О). У детей II и III групп состояние электролитного состава крови соответствовало нормальным показателям. Содержание общего билирубина, глюкозы, показатели АСТ, АЛТ во всех трех группах находились в пределах нормы. В I и II группах отмечалось снижение содержания общего белка по сравнению с III группой (58,7 ± 2,4; 69,7 ± 1,6 и 78,0 ± 1,2 г/л соответственно). Иммунограмма (табл. 2) свидетельствует о снижении уровня всех иммуноглобулинов у больных I группы по сравнению со II и III группами, особенно классов IgA и IgM, что свидетельствует о развитии вторичного имму-нодефицитного состояния у пациентов с СКК.
Состояние моторно-эвакуаторной функции изучали на основании времени пассажа бариевой взвеси.
Анализ состояния моторно-эвакуаторной активности кишечника (табл. 3) выявил у большинства детей
3(24) • 2010 - - Питания дитячо1 х^рургП, интенсивно1 терапИ' / реанймацп у практиц/ пед!атра
Таблица 3. Состояние моторно-эвакуаторной активности кишечника у детей, перенесших
резекцию кишечника
Характер моторно-эвакуаторной активности кишечника I группа (п = 33) II группа (п = 38)
Абс. % Абс. %
Повышенно-ускоренная 24 72,7 - -
Умеренно-ускоренная 9 27,3 30 78,9
Нормальная - - 8 21,1
I группы (72,7 %) повышенно-ускоренную, а у 27,3 % детей — умеренно-ускоренную эвакуаторную активность. У детей II группы в 78,9 % случаев определялась умеренно-ускоренная, а в 21,1 % случаев — нормальная эвакуаторная активность кишечника.
Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что у детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Разработка рациональной схемы реабилитационных мероприятий у таких пациентов является многоступенчатым процессом, включающим в себя достижение четырех первичных целей: 1) коррекцию нарушенного всасывания и восстановление нормального трофического статуса; 2) купирование диареи, профилактику дисбактериоза, ферментативную поддержку; 3) контроль и коррекцию желудочно-кишечной гиперсекреции, иммунологических изменений, а также нарушенной двигательной функции тонкой кишки; 4) учет и корригирование психосоциальных аспектов повседневной жизни больных.
Резекция тощей кишки обычно переносится удовлетворительно при условии сохранения подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Несмотря на то что большинство пищевых веществ всасываются именно в тощей кишке, диарея и метаболические нарушения при данном типе операции не столь выражены. В этих случаях компенсаторные функции берет на себя сохраненная подвздошная кишка. Однако при таком оперативном пособии имеет место нарушение нормального процесса пищеварения ввиду наличия ферментативной недостаточности. В данном случае необходимо акцентировать внимание на заместительной терапии препаратами ферментов поджелудочной железы (креон, панзинорм, мезим форте, панкреатин). Данная терапия способствует не только улучшению переваривания и усвоения питательных веществ, но и уменьшению диарейного синдрома [3, 10, 11].
При обширной резекции подвздошной кишки резко нарушается всасывание жидкости, секретируемой тонкой кишкой, и развивается тяжелая секреторная диарея, которая может усугубляться наличием солей желчных кислот в просвете кишки. При отсутствии дистального отдела подвздошной кишки не происходит всасывания желчных кислот и витамина В12. Все это может приводить к тяжелой недостаточности питания. С целью предотвращения трофической недостаточности в ранние сроки после оперативного лечения следует начинать парентеральное питание. Для покрытия суточной потребности в белках назначают парентеральное введение смесей аминокислот. С целью восполнения липидных субстратов и покрытия энергетических затрат применяют жировые эмульсии [3, 10]. В настоящее время для лечения больных детей с синдромом короткой кишки
рекомендуется раннее начало энтерального питания, которое способствует повышению адаптационных возможностей оставшейся части кишки и улучшению всасывания и переваривания пищи. Суточная потребность жиров должна покрываться преимущественно за счет триглицеридов, содержащих короткоцепочечные или среднецепочечные жирные кислоты [6, 8—10].
Потеря баугиниевой заслонки, как правило, приводит к возникновению восходящего обсеменения бактериальной флорой тонкой кишки. Кишечный дисбиоз может усугубить мальабсорбцию пищевых ингредиентов и кобаламина. Это приводит к увеличению в просвете кишки недорасщепленных и утилизированных нутриентов, что повышает осмолярность кишечного содержимого и обусловливает усиление диареи. Важное место в данной ситуации занимает применение адсорбирующих препаратов, обладающих способностью связывать избыток органических кислот (смекта, полисорб, энтеросгель, атоксил), и препаратов пробиотического действия (бифиформ, биогая, линекс, йогурт) [3, 4, 10].
С целью предупреждения возникновения рефлюкс-ных состояний при резекции илеоцекального угла, приводящих к нарушению многих констант гомеостаза, необходимо формирование тонко-толстокишечного соустья с антирефлюксной защитой.
Одними из основных моментов в разработке реабилитационных мероприятий для больных с синдромом короткой кишки являются учет и корригирование психосоциальных аспектов. Исследования, проведенные у детей и подростков с СКК, вскрыли психосоциальные проблемы, существующие внутри семьи и в окружающей социальной среде. У пациентов обнаруживаются эмоциональные нарушения, которые коррелируют с тяжестью заболевания и с психосоциальным стрессом. Таким образом, с точки зрения холизма (т.е. признания целостности организма) для оптимизации качества жизни пациентов важно принимать во внимание не только соматические нарушения, но и их психологические аспекты. Тщательно продуманное содружественное лечение как соматической, так и психологической сферы делает достижение полноценной реабилитации более реальным. Необходимо тщательно учитывать фазы развития и механизмы копинга (стратегии преодоления заболевания), свойственные детскому организму. Результатом такой холистической стратегии может стать исчезновение психопатологических нарушений при достижении ремиссии соматического заболевания.
Выводы
1. У детей, перенесших резекцию более 50 см кишечника, развивается синдром короткой кишки. Харак-
www.pediatric.mif-ua.com
101
Питания дитячоï х'рургИ', 1'нтенсивно1 mepaniï i реат'мацИ'у практиц nediampa
3(24) • 2010
тер клинических проявлений СКК зависит от уровня и объема резекции кишечника и адаптационных возможностей организма ребенка.
2. У детей, перенесших резекцию тонкой кишки объемом до 50 см с сохранением баугиниевой заслонки, на протяжении двух лет происходит адаптация процессов пищеварения и всасывания.
3. Дети с синдромом короткой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении педиатра, эндокринолога и хирурга.
4. Реабилитационные мероприятия у детей с синдромом короткой кишки должны включать коррекцию нарушенного всасывания и общих дигестивных нарушений, купирование дисбиоза и нарушений дефекации, корригирование патологических психосоциальных аспектов.
Список литературы
1. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. — СПб., 2000. — 154 с.
2. Боровик Т.Э, Лекманов А.У. Энтеральное питание при неотложных состояниях у детей // Рос. педиатр. журн. — 2000. — № 5. — С. 49-52.
Грона В.М., Веселий C.B., Вакуленко М.В., Борей Т.В., Сопов Г.А.
Кафедра дитячоï xipypriï Донецького нацюнального медич-ного унверситету ¡м. М. Горького на базi Обласно1 дитячо1 кл!н!чно1 лiкарнi м. Донецька
KAiHÎKO-AABOPATOPHi АСПЕКТИ СИНДРОМУ КОРОТКО!
КИШКИ В ДЛЕЙ
Резюме. У датей, яш перенесли резекцш понад 50 см кишечника, розвиваеться синдром коротко'1 кишки. Кшшчт прояви його залежать вщ рiвня та обсягу резекцп кишечника й адаптацшних можливостей оргашзму дитини. Реабштацшш заходи в дней i3 синдромом коротко'1 кишки повинш включати корекцш порушеного всмоктування й вщновлення нормального трофiчного статусу; кушрування дiареï, профшактику й л^вання дисбактерюзу; контроль i корекцш загальних дигестивних порушень; коригування патологiчних психосоцiальних аспектiв. Дiти iз синдромом короткоï кишки потребують постшного диспансерного спостереження педiатра, ендокринолога та хiрурга.
Ключовi слова: дiти, синдром коротко'1 кишки, дiагнос-тика, реабштац1я.
3. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У., Коновалов А..К.. Синдром короткой кишки у детей: причины развития и основные подходы к лечению// Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 1. — С. 49-53.
4. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. — М, 2001. — 376 с.
5. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 1996. — С. 31-33.
6. Курек В.В., Кулагин А.Е, Васильцева А.П., Слинько С.К Опыт применения зондового питания у детей в условиях интенсивной терапии //Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 1. — С. 24-27.
7. Методическое письмо «Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью». — М, 2005.
8. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
9. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии // Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — С. 39-68.
10. Соломенцева Т.А. Синдром короткой кишки: тактика врача-гастроэнтеролога // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2009. — № 5. — С. 50-55.
11. Чубарова А.И., Гераськина В.П., Кыштымов М.В. и др. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 4. — С. 21-24.
Получено 20. 04.10 □
Grona V.N., VesyolyS.V., Vakulenko M.V., Borey T.V., Sopov G.A.
Department of Children's Surgery of Donetsk National Medical University named after M. Gorky on the basis of Donetsk Regional Children's Clinical Hospital, Ukraine
CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF SHORT BOWL SYNDROME IN CHILDREN
Summary. The syndrome of short bowl developed in children who had undergone a resection of more than 50 cm of intestine. Its clinical manifestations depend on level and extent of resection of intestine and child organism's adaptive abilities. Rehabilitation in children with short bowl syndrome should include correction of malabsorption and restoration of normal trophism, diarrhea reduction, prevention and treating of dysbacteriosis, control and correction of general digestive disorders, correction of pathological psychosocial aspects. Children with short bowl syndrome require regular medical check-up of pediatrician, endocrinologist and surgeon.
Key words: children, short bowl syndrome, diagnostics, rehabilitation.
102
^¿Г/ребёнка
