CC BY
9
клинико-статистические характеристики атопического дерматита по данным курского областного клинического кожно-венерологи-
ческого диспансера за 2014год
Есипова Евгения Александровна, Харахордина Юлия Евгеньевна, Шварц Наталья Евгеньевна
Канд. мед наук, доценты кафедры дерматовенерологии г. Курск
АННОТАЦИЯ
Атопический дерматит является серьезной медицинской проблемой. Во многих странах увеличивается количество пациентов с атопическим дерматитом и наблюдается более тяжелое течение заболевания, которое приводит к ограничению социальной активности. По данным различных авторов, распространенность атопического дерматита составляет от 5% до 20% среди населения.
ABSTRACT
Atopic dermatitis is a serious health problem. A number of patients with atopic dermatitis is increasing in many countries and more severe course of the disease is observed, which leads to the restriction of social activity. According to various authors, the prevalence of atopic dermatitis is from 5% to 20% among the population.
Ключевые слова: атопический дерматит, клинические формы атопии, психоэмоциональный стресс.
Keywords: atopic dermatitis, clinical forms of atopic disease, psycho-emotional stress.
Атопический дерматит является серьезной медицинской проблемой, с которой встречаются в повседневной практике врачи различных специальностей. В последние время во многих странах мира отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с атопическим дерматитом и более тяжелому его течению, приводящему к ограничению жизнедеятельности и социальной активности [2, с. 24]. Одной из важнейших особенностей атопического дерматита является раннее начало и быстрый переход в хронические формы. По данным различных авторов, распространенность атопического дерматита составляет от 5% до 20% среди населения [1, с. 37].
Под нашим наблюдением в течение 2014 года находилась группа из 50 пациентов обоего пола, проживающих в г. Курске и Курской области с установленным диагнозом атопический дерматит. Все пациенты находились на амбулаторном лечении в Курском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере. В исследовании участвовали пациенты обоего пола, разного возраста. Возрастные характеристики продолжительности болезни колебались от 3 месяцев до 25 лет.
Географический ареал пациентов, обратившихся за медицинской помощью, включал город Курск и Курскую область. Большинство лиц страдающих, атопическим дерматитом проживали в городе - 35 человек (70%). Из районов Курской области в Курский кожно-венерологический диспансер из общего количества обратилось 30% пациен-
тов (15 человек). Наиболее вероятной причиной такого соотношения по нашему мнению является с одной стороны некоторая удаленность специализированной медицинской помощи, а с другой стороны наличие большего количества провоцирующих факторов в условиях города.
Распределение пациентов по тендерному признаку позволило выявить следующую закономерность: приблизительно равное соотношение мужчин и женщин, страдающих атопическим дерматитом. В нашем случае 60% пациентов были мужчинами (30 человек) и 40% женщинами (20 человек). Подобная закономерность согласуется с литературными данными, где указывается, что у мужчин предрасположенность к атопическому дерматиту несколько выше, чем у женщин [4, с. 42].
Согласно записям в амбулаторных картах в качестве провоцирующих факторов наиболее часто указывали погрешности в диете (20% обратившихся), стрессы (30% больных) и их сочетание - 40% пациентов. Прочие триггеры, к которым относились климатические, природные факторы и прочие суммарно составили около 10%.
В ходе исследования было выявлено, что 16 человек (32%) находились в возрастной группе от 3 месяцев до 3 лет. В возрастную группу от 3 до 17 лет входило 10 человек (20%). Наибольшее количество пациентов, страдающих атопическим дерматитом, составила третья возрастная группа - лица старше 17-ти лет - эту группу входило 24 человека (48%). Распределение пациентов по возрастным группам представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Частота обращаемости пациентов в профиле возрастного фактора.
Практически половина пациентов была отмечена в третьей возрастной группе (старше 17 лет). Несомненно, атопия формируется во время внутриутробного развития и проявляется вскоре после рождения. Однако, по нашему мнению отсутствие адекватных коррекционных мероприятий в отношении заболевания, тригеррный фактор в виде
хронического психоэмоционального стресса и определенный стаж заболевания способствуют более частому обращению пациентов данной возрастной группы.
Второе место по обращаемости в поликлинику занимали пациенты в возрастной группе до 3-х до 17 лет -32%. Основным фактором, провоцирующим изменения со стороны кожного покрова в этом возрасте является пище-
вой раздражитель. Это связано с несовершенством процессов пищеварения и всасывания, обусловленным преимущественно транзиторной ферментативной недостаточностью, дискинезией билиарного и желудочно-кишечного тракта, нарушением микрофлоры кишечника, заражением гельминтами и простейшими, воздействием пищевых аллергенов.
Наименьшее количество обращений - 10 человек из 50 было отмечено в возрасте от 3 до 17 лет. Эта группа людей наиболее в качестве причин, вызывающих обострение кожного процесса и его резистентность к терапии указывала ингаляционные и контактные факторы.
Анализируя данные, можно проследить взаимосвязь между возрастом и клиническими формами заболевания. В возрасте от 3 месяцев до 3 лет обращались пациенты с преимущественно экссудативными проявлениями на эритематозном фоне. Данная клиническая картина наиболее характерна для младенческой формы заболевания. Затем, с увеличением возраста, экссудативные процессы сменялись эритематозно-сквамозными с мелкопапулезными очагами. Подобные проявления в литературе наиболее часто ассоциируются с детской формой атопиче-ского дерматита [3, с. 15]. У остальных пациентов определялись эритематозно-лихеноидные очаги с трещинами в местах сгибов и общей сухостью кожного покрова. Соответственно, с течением времени, в возрасте 17 лет и старше развивалась лихеноидная форма атопического дерматита.
Представляется интересным снижение количества пациентов с детской формой атопического процесса. На наш взгляд, подобная тенденция связана с изменением архитектоники желудочно-кишечного тракта на фоне роста
ребенка. В связи с этим происходит своеобразное ограничение роли алиментарных факторов в качестве триггеров атопического процесса.
Резкое увеличение пациентов с лихеноидной формой атопического дерматита возможно за счет переориентации провоцирующих факторов воздействия [5, с. 51]. С течением времени основное место среди причин обострения заболевания начинает занимать психонейрогенный аспект. Поступление в средне специальные или высшие учебные заведения, вопросы поиска работы и реализации творческого потенциала, ответственность, воплощенная в семейных отношениях создают предпосылки для устойчивого фонового хронического стресса.
При обращении за медицинской помощью у пациентов были диагносцированы следующие клинические формы атопического дерматита: экссудативно-гипереми-ческая, эритематозно-сквамозная и лихеноидная. Около 50% пациентов (24 человека) предъявляли жалобы на зуд, сухость и «стянутость» кожи, частое появление трещин в местах сгибов. При осмотре преобладали явления неяркой цианотичной эритемы и инфильтрации с лихенизацией, преимущественно в области лица, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей (рис. 2).
На втором месте по обращаемости находились пациенты с экссудативной формой заболевания. Эта форма была установлена более чем у 30% пациентов (16 человек). Основными жалобами у пациентов данной группы были зуд и мокнутие. Клиническая картина включала яркую гиперемию, отечность, эрозии и серозные корки. Процесс локализовался чаще на лице, на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей.
Рисунок 2. Клинические формы атопического дерматита
Реже всего - в 20% случаев (у 10 человек) была зарегистрирована эритематозно-сквамозная форма атопиче-ского дерматита. Основной жалобой у данных пациентов был зуд. Острые воспалительные явления и экссудация были менее выражены, процесс носил характер хронического воспаления. Высыпания локализовались, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голено-
стопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и были представлены неяркой эритемой, папулами, шелушением, множественными экскориациями и трещинами.
В качестве триггеров пациенты наиболее часто указывали алиментарные, нейрогенные, климатические, ингаляционные, лекарственные и контактные факторы, способствующие обострению заболевания (рис. 3).
20
10 4
3 — - л ■
--- ■—1
Т- № У" к*
Рисунок 3. Триггерные факторы атопического дерматита.
Реже всего пациенты в качестве провоцирующих факторов указывали контактные и алиментарные причины - по 6% случаев соответственно (на эти факторы указывали 3 человек). Ингаляционные агенты играли роль провокаторов в 8% случаев (у 4 человек). Изменение климатических условий провоцировали обострение заболевание у 16% пациентов (у 8 человек). Гораздо чаще рецидив атопического дерматита был спровоцирован различными стрессами, чаще острого и выраженного характера. Нейрогенные причины обострения были зафиксированы в 26% случаев, у 13 пациентов. Наиболее часто обострение патологического процесса на фоне атопии больные связывали с алиментарными причинами. В 38% случаев (у 19 пациентов) рецидив был спровоцирован погрешностями в диете.
Ослабление барьерной функции кожи и аллергическая направленность кожных реакций приводили к усилению раздражающего действия контактных раздражителей и аллергенов, среди которых наиболее часто упоминались шерсть, детергенты, дезинфектанты, никель, ароматизаторы, ланолин, латекс. Климатические факторы воздействия чаще наблюдались в межсезонный период. Пациенты отмечали метеозависимость при смене уровня атмосферного давления, дождливой, ветреной погоде. Среди ингаляционных триггерных факторов чаще всего отмечались домашняя пыль, пыльца цветущих растений, шерсть домашних животных.
Дисбаланс процессов возбуждения-торможения в коре головного мозга определяет значительную эмоциональную лабильность пациентов с атопическим дерматитом [3, с. 17]. Больные отмечали низкую стрессорную устойчивость и длительный период восстановления после перенесенного стресса.
Анализируя триггерные факторы, стоит отметить, что лидирующее место среди всех факторов занимают алиментарные.
Вероятно, именно этим фактом, по нашему мнению обусловлена высокая частота обострений заболевания. Почти половина пациентов - 40% (20 человек) отмечали рецидивы патологического процесса более 5 раз в год. В 34% случаев (у 17 человек) частота обострений наблюдалась 1 раз в сезон. В течение года эти люди обращались за медицинской помощью 3-4 раза. У четверти больных клинические проявления атопического дерматита наблюдались 1 -2 раза в год. Общая доля этих пациентов составила 26% (13 человек) (рис. 4).
Легкое течение атопического дерматита, с частотой обострений 1-2 раза в год чаще сопровождалось локализованными проявлениями кожного процесса и продолжительностью ремиссии в течение 8-10 месяцев. При средней степени тяжести атопического дерматита, с частотой обострения 3-4 раза в год, чаще наблюдался распространенный характер поражения, и длительность ремиссии составляла 2-3 месяца.
Рисунок 4. Частота обострений атопического дерматита.
Процесс характеризовался упорным, торпидным течением с умерено резистентностью к проводимой терапии. При тяжелом течении атопического дерматита, с частотой обострения 5 раз в год и более, кожный процесс
имел распространенный или, чаще диффузный характер. Ремиссии характеризовались нестойким эффектом от проводимой терапии и продолжались от 1 до 1,5 месяцев (рис. 5).
Рисунок 5. Частота обострений атопического дерматита.
Таким образом, по данным Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера за 2014 год по поводу атопического дерматита обратилось 50 человек. Большинство пациентов проживали в городских условиях (70%). Наиболее часто, в 48% случаев обращались взрослые пациенты с лихеноидной формой заболевания и ежегодными обострениями. В качестве провоцирующего фактора большинство пациентов указывали стрессорный аспект.
Список использованной литературы 1. Гусева C.B., Корюкина И.П. Особенности формирования атопических заболеваний в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха/ /Пермский медицинский журнал. 2009.
2. Кондюрина Е.Г., Филатова Т.А. и др. Атопический дерматит у детей: Современные эпидемиологические тенденции //Бюллетень СО РАМН. 2009.
3. Миченко А.В., Львов А.Н., Иванов О.Л. и др. Психосоматические аспекты атопического дерматита: классические каноны и новые представления//Рос. журн. кожных и венерических болезней, 2008.
4. Abramovits W.A., Clinician's paradigm in the treatment of atopic dermatitis //J. Amer. Academy Dermatol. 2010.
5. Boguniewicz M, Leung YMD. Atopic dermatitis//J Allergy Clin Immunol. 2009.
особенности нарушения обмена липидов при субклиническои гипофункции щитовидной железы
Феськова А. А.
Ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронеж
АННОТАЦИЯ
Субклинический гипотиреоз (СГТ) - это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Большое количество работ посвящено исследованию нарушения обмена липидов при СГТ и влиянию заместительной терапии L -тироксином на липидный профиль. Результаты этих работ весьма противоречивы. Целью статьи является анализ литературы по данной проблеме и подбор наиболее эффективной тактики лечения пациентов с СГТ.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, дислипидемия, сердечно-сосудистый риск, L-тироксин.
Субклинический гипотиреоз (СГТ) - это состояние, при котором в крови определяется повышенное содержание тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном количестве тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) [3, 10]. Понятие СГТ вошло в клиническую практику вследствие применения новых высокочувствительных методов лабораторной диагностики нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ).
СГТ в настоящее время - одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. Частота встречаемости СГТ варьирует от 4 до 10% в общей популяции и от 7 до 26% среди пожилого населения. Распространённость СГТ по данным различных популяционных исследований представлена в таблице 1.
Распространённость СГТ.
Таблица 1
Исследование Количество обследуемых (чел.) Возраст обследуемых Распространённость СГТ
Викгемское 2779 старше 18 лет в возрасте 18-65 лет - 1-3% старше 65 лет - 6,2% 4-5% - среди женщин 18-44 лет, 8-10% -среди женщин 45-74 лет 17,4% среди женщин старше 75 лет.
Фрамингемское 2139 старше 60 лет 10,3% (среди них 13,6% женщин и 5,7% мужчин)
EPIC-Norfolk 11554 45 - 79 лет 4,6% среди мужчин, 8,8% среди женщин.
NHANES-3 17 353 Старше 12 лет 4,3%
Большое количество исследований посвящено изучению нарушений обмена липидов при гипотиреозе. Многие авторы установили увеличение содержания в крови атерогенных липопротеинов и уменьшение содержания антиатерогенных липопротеинов. Дефицит тироксина и трийодтиронина приводит к изменению метаболизма холестерина (ХС) в печени: увеличивается синтез липопро-теинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Гормоны ЩЖ обеспечивают эффективное использование липидных субстратов гепатоцитами, увеличению синтеза и мобилизации триглицеридов (ТГ) жировой ткани, увеличению концентрации неэтерифи-
цированных жирных кислот в крови и увеличению активности печёночной липазы [20, 17]. Нарушение метаболизма ХС и ТГ при гипотиреозе связано как с воздействием на экспрессию генов рецепторов ЛПНП, так и с влиянием на обмен эфиров ХС между липопротеинами. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению экспрессии генов рецепторов липопротеинов [25, 16], угнетению активности стерол-связывающего регулятор-ного белка-2 [25], холестерин-эфирного транспортного белка [28] и печёночной липазы [30]. Это приводит к нарушению превращения ЛПНП в ЛПВП, нарушению обрат-
