CC BY
27
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-208-212
УДК 616.89
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПОЛУЧАВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Краснов1 Б.Ю., Лихтшангоф2 А.З.
1СПб ГКУЗ Центр восстановительного лечения Детская психиатрия им. С. С. Мнухина, г. Санкт-Петербург,
Российская Федерация
2ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург,
Российская Федерация
Аннотация. Проведена клинико-статистическая характеристика детей и подростков, получавших медицинскую помощь психиатрического профиля в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина (Санкт-Петербург). Объем исследования: 292 стационарных и 374 амбулаторных пациента. Методы исследования: выкопировка сведений из первичной медицинской документации, экспертная оценка, статистический анализ. Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, позволила представить клинико-статистическую характеристику их лечения и выявила отсутствие должной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы. Так, лишь 49,0% пациентов были полностью обследованы на догоспитальном этапе, у 4,3% госпитализация была несвоевременной; лечение на догоспитальном этапе проводилось правильно у 55,0%, а в полном объеме - у 54,8% детей; основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у 2,7%, а частично - у 15,8% госпитализированных. Среди основных диагнозов у детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля, чаще всего отмечались легкое когнитивное расстройство смешанного генеза - 21,7% случаев, легкая умственная отсталость смешанного ге-неза - 20,3%, нервная анорексия - 10,1%, органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза - 7,2% и непсихотическое психическое расстройство неуточненного генеза - 5,8%.
Ключевые слова: дети, подростки, психические расстройства и расстройства поведения, психиатрическая служба, Санкт-Петербург.
Введение. Психические расстройства и расстройства поведения являются одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения, так как имеют широкое распространение, дают высокую инвалидизацию заболевших, а следовательно, приводят к большому экономическому ущербу, могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку. Психические расстройства и расстройства поведения играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Среди нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие психологические нарушения занимают 25,4%. Ведущими ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9% случаев явилось ограничение способности адекватно вести себя, в 19,1% случаев - общаться с окружающими, в 8,6% случаев - ухаживать за собой. Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, особенно пограничной патологией, отмечается в под-
ростковом возрасте [1, 2, 3]. В современной научной литературе неоднократно подчеркивалась необходимость разработки организационных, экономических и образовательных мероприятий, направленных, на повышение уровня оказания психиатрической помощи населению, в особенности детям и подросткам [4].
Материалы и методы исследования. Основным учреждением, оказывающим специализированную психиатрическую помощь детскому и подростковому населению Санкт-Петербурга, является Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина (ЦВЛ) [5, 6]. Он и послужил базой настоящего исследования. Амбулаторная психиатрическая помощь детям и подросткам в возрасте 0-17 лет в Санкт-Петербурге оказывается 6 психоневрологическими диспансерными отделениями (ПНДО) ЦВЛ, которые обслуживают 17 районов города, и детско-под-ростковым кабинетом Психоневрологического диспансера Колпинского района. Стационар ЦВЛ - основное учреждение, оказывающее стационарную психиат-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
рическую помощь детскому населению Санкт-Петербурга - развернут на 280 коек (6 отделений). Кроме того, в структуру ЦВЛ входят: Психоневрологический дневной стационар для детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста (60 коек), Психоневрологический дневной реабилитационный стационар, Психотерапевтическое лечебно-консультативное отделение для лечения неврозов и различных пограничных расстройств, Организационно-методическое отделение с консультативным приемом и Кризисно-профилактическое отделение с детским телефоном доверия.
Исследование было произведено с помощью специально разработанных статистических карт. Они заполнялись на основе выкопировки сведений из первичной медицинской документации ЦВЛ. Минимально необходимый объем выборки был рассчитан по формуле Юнкерова В.И., Григорьева С.Г. [7]. Всего были проанализированы данные на 292 стационарных и 374 амбулаторных пациента. Затем путем клинико-статисти-ческого исследования и экспертной оценки был проведен научный анализ хода, результатов и качества стационарного лечения и диспансерного наблюдения пациентов обеих исследуемых групп.
Результаты и обсуждение. Как показал анализ, из детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля, 42,0% были госпитализированы впервые в жизни, 53,7% - повторно, а 4,3% - повторно в данном году. Более трех четвертей пациентов исследуемой группы (76,6%) были госпитализированы по направлению специалистов психоневрологических диспансерных отделений ЦВЛ, 6,3% были направлены на госпитализацию скорой психиатрической помощью, 3,1% - кризисно-профилактиче-
ским отделением, 9,4% - другими амбулаторными подразделениями ЦВЛ, а 3,1% обратились самостоятельно. В большинстве случаев (75,4%) госпитализация была плановой, в 24,6% - экстренной. Лишь в 1,5% случаев поступление было недобровольным. Причиной направления на госпитализацию у подавляющего большинства обследованных (91,3%) было лечение заболевания, у 1,5% - реабилитация, у 4,3% - определение учебного маршрута, а у 2,9% - решение социальных вопросов. Около двух третей пациентов исследуемой группы (65,2%) были госпитализированы из дому, 27,5% - из детского дома, 2,9% - из приюта, 1,5% - из стационара непсихиатрического профиля.
Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, на догоспитальном этапе выявила, что лишь 49,0% пациентов были полностью обследованы на догоспитальном этапе, в то время как 43,6% были обследованы частично, а 7,4% -вообще не обследованы (табл.1). Почти у всех пациентов (98,5%) госпитализация признана экспертами обоснованной, однако у 4,3% она была несвоевременной. Тревогу вызывает тот факт, что лечение на догоспитальном этапе, по оценкам экспертов, проводилось правильно только у 55,0% детей, а в полном объеме -у 54,8%. В связи с этим, понятно, что основной диагноз полностью не совпадал с диагнозом направления у 2,7%, а частично - у 15,8% госпитализированных. Это говорит о недостаточной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы, несмотря на то, что почти все пациенты были направлены на госпитализацию амбулаторными подразделениями того же ЦВЛ, где они проходили и стационарное лечение.
Таблица 1.
Результаты экспертной оценки качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, на
догоспитальном этапе (в %)
Параметры Градации Удел. вес
Обследование на догоспитальном этапе полное 49,0
частичное 43,6
не обследован 7,4
Госпитализация обоснованна да 98,5
нет 1,5
Госпитализация своевременна да 95,7
нет 4,3
Лечение на догоспитальном этапе проводилось правильно да 75,0
нет 25,0
Лечение на догоспитальном этапе проводилось в полном объеме да 54,8
нет 45,2
Основной диагноз совпадает с диагнозом направления полностью 81,5
частично 15,8
нет 2,7
Среди основных диагнозов у детей и подростков, получавших стационарную помощь психиатрического профиля, чаще всего отмечались легкое когнитивное расстройство смешанного генеза - 21,7% случаев, легкая умственная отсталость смешанного генеза - 20,3%,
нервная анорексия - 10,1%, органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза - 7,2% и непсихотическое психическое расстройство неуточ-ненного генеза - 5,8%. Удельный вес каждого из остальных нарушений составлял менее 5% (табл.2).
Таблица 2.
Распределение основных диагнозов у детей и подростков, получавших стационарную помощь
психиатрического профиля (в %)
Легкое когнитивное расстройство смешанного генеза 21,7
Легкая умственная отсталость смешанного генеза 20,3
Нервная анорексия 10,1
Органическое расстройство личности и поведения смешанного генеза 7,2
Непсихотическое психическое расстройство неуточненного генеза 5,8
Нарушение активности и внимания 4,3
Смешанные расстройства поведения и эмоций 2,9
Органическое заболевание головного мозга с эмоциональными и поведенческими нарушениями 2,9
Легкая умственная отсталость со значительными нарушениями поведения 2,9
Легкая умственная отсталость, обусловленная недоношенностью 2,9
Непсихотическое расстройство в результате смешанных причин 2,9
Прочие нарушения 16,1
Из основных синдромов в исследуемой группе чаще всего наблюдались (отдельно или в сочетаниях) синдром аффективно-волевой неустойчивости - 44,3% на 100 пациентов, синдром эмоционально-волевой неустойчивости - 13,1%, синдром психомоторной рас-торможенности - 9,8%, синдром двигательной растор-моженности - 6,6%, психопатоподобный синдром -4,9%, суицидные высказывания и парасуицидные действия в анамнезе - 4,9%, астено-невротический синдром - 3,3% и бродяжничество - 3,3%. Частота каждого из прочих синдромов составляла менее 2%.
У 46,4% пациентов отмечены, помимо психических, также хронические соматические заболевания, в том числе у 23,2% - два-три диагноза. Длительность основного заболевания у 23,0% пациентов была менее 5 лет, у 38,5% равнялась 5-9 годам, а у еще 38,5% - составляла 10-14 лет. У 40,3% обследованных имелась инвалидность по психиатрическому заболеванию, у 1,6% - по соматическому заболеванию, у остальных 58,1% инвалидности не установлено.
Поведение лишь у 10,4% детей расценивалось как «без отклонений», между тем как у большинства
Снижение способности контакта с окружающими
нарушения у детей
(52,3%) имелась семейно-педагогическая дезадаптация, поведение четверти пациентов было асоциальным без правонарушений, а 11,9% - асоциальным с правонарушениями. Половина детей (50,8%) в связи с этим состоит на учете в отделе по делам несовершеннолетних. Отмечаются в исследуемой группе и элементы ад-диктивного поведения: среди детей и подростков в возрасте 11 лет и старше 20,5% пациентов эпизодически или систематически употребляют алкоголь, 26,7% эпизодически или систематически курят, 10,1%, по данным медицинской документации, употребляли наркотики, 7,8% - другие психоактивные вещества.
Интеллектуальное развитие у 18,8% обследованных находилось в пределах возрастной нормы, у 21,7% отмечалась неравномерность развития, у 52,2% - снижение, а у 7,3% - выраженное снижение интеллекта. Более чем у половины пациентов отмечены нарушения слуха, зрения и / или речи, снижающие их способности контакта с окружающими, у 37,7% наблюдались гиперкинетические расстройства, у 2,9% - тики, у 15,9% -энурез, у 4,3% - энкопрез, а у 36,2% - другие невротические нарушения (табл.3).
Таблица 3.
, гиперкинетические расстройства и невротические исследуемой группы
Нарушения Виды На 100
Снижение способности контакта с окружающими Нарушения слуха 2,9
Нарушения зрения 7,2
Речевые нарушения 43,5
Гиперкинетические расстройства 37,7
Тики 2,9
Невротические нарушения Энурез 15,9
Энкопрез 4,3
Другие 36,2
У 11,8% отмечено суицидальное поведение. 8,6% пациентов подвергались физическому насилию, в том числе 4,3% - неоднократно. Сексуальное насилие в анамнезе отмечено у 1,4% обследованных.
Основным методом лечения в психиатрическом стационаре является медикаментозный. Наиболее часто употребляемыми группами препаратов в исследуемой
Медикаментозное лечение
группе являются ноотропы (их получали 89,9% детей) и нейролептики (73,9%)(табл.4). Обращает на себя внимание тот факт, что у 7,2% пациентов в медицинских документах зафиксированы осложнения медикаментозного лечения. Кроме того, 21,7% пациентов получали физиотерапевтическое, а 44,9% - психотерапевтическое лечение.
Таблица 4.
детей исследуемой группы
Группа препаратов На 100
Ноотропы 89,9
Нейролептики 73,9
Антиконвульсанты 15,9
Транквилизаторы 8,7
Антидепрессанты 1,4
Другие 68,1
За время лечения в психиатрическом стационаре все 100% детей были проконсультированы у педиатра, офтальмолога и оториноларинголога, 76,8% - у невролога, а 81,2% - у врачей других специальностей. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 61,2±4,6 дня. В результате госпитализации у подавляющего большинства пролеченных (97,1%) наблюдалось улучшение, а у 2,9% состояние не изменилось. Случаев выздоровления, а также ухудшения не отмечалось. Две трети выписанных детей (67,7%) выбыли домой, оставшиеся - в детский дом. 4,3% пациентов были выписаны досрочно по требованию родителей.
Как показала клинико-статистическая характеристика детей и подростков, получавших амбулаторную помощь психиатрического профиля, все они состояли на динамическом диспансерном наблюдении, причем длительность наблюдения у половины пациентов (50,7%) составила 1-2 года, у четверти (25,4%) - 3-4 года, у 14,1% - 5-6 лет, а у остальных 9,8% - 7 лет и более. Максимальная длительность равнялась 11 годам, а средняя - 3,2±0,5 года. Число посещений врача в течение последнего года диспансерного наблюдения у 43,7% пациентов составило 1-2 раза, у 33,8% - 3-4 раза, а 22,5% больных посетили врача 5-6 раз за год.
Экспертная оценка качества ведения детей, состоявших на диспансерном наблюдении по поводу психических заболеваний, подтвердила неблагоприятные выводы, сделанные выше, при анализе стационарной помощи. Так, лишь 53,9% детей были полностью обследованы на амбулаторном этапе, тогда как 40,4%
были обследованы частично, а 5,9% - вообще не обследованы. Лечение в амбулаторных подразделениях ЦВЛ, согласно оценкам экспертов, проводилось неправильно у 9,9% детей, не в полном объеме - у 41,8%.
Из числа пациентов, которые состояли на динамическом диспансерном наблюдении, в течение последнего года перед исследованием две трети (66,2%) были госпитализированы, в том числе 22,5% - неоднократно. Кроме того, также почти две трети (64,8%) получали лечение в дневном стационаре, в т.ч. 31,0% -неоднократно. Динамика за период наблюдения оказалась следующей: неполная ремиссия отмечена у 7,1% пациентов, улучшение - у 65,7%, у остальных 27,2% состояние не изменилось. Таким образом, у большинства детей (72,8%) имелась позитивная динамика.
Выводы. Экспертная оценка качества ведения детей, страдающих психическими заболеваниями, позволила представить клинико-статистическую характеристику их лечения и выявила отсутствие должной преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями детской психиатрической службы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Жигарева Н.П. Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты (теоретические, правовые, методические основы): Дисс. ... докт. мед. наук. М.,2011.
[2] Mariu K.R., Merry S.N., Robinson E.M., Watson P.D. Seeking professional help for mental health problems
among New Zealand secondary school students //Clin Child Psychol Psychiatry. 2012, April. 17:2284. P.297.
[3] World Health Organization. Summary report: Prevention of mental disorders - effective interventions and policy options. Geneva: WHO, 2004.
[4] Кучма В.Р., Чубаровский В.В. Проблема психогигиены и психопрофилактики у детей и подростков //Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. М.: НЦЗД РАМН, 2007. С.11-19.
[5] Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи детскому и подростковому
населению крупного города: Информационное письмо / Орел В.И., Лихтшангоф А.З., ... Краснов Б.Ю. [и др.]. СПб.: СПбГПМА, 2011.
[6] Орел В.И., Краснов Б.Ю., Лихтшангоф А.З. Анализ деятельности межрайонных психоневрологических диспансерных отделений по оказанию помощи детям и подросткам //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сборник научных трудов. Вып.ГХ. СПб.,2012. С.130-133.
[7] Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистиче-ская обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002.
CLINICAL AND STATISTICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN AND ADOLESCENTS, WHO RECEIVED PSYCHIATRIC TREATMENT
Krasnov1 B.Yu., Likhtshangof2A.Z.
1Centre of rehabilitation treatment Children's Psychiatry named after S. S. Mnukhin, Saint Petersburg, Russian Federation 2St.Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation
Annotation. Clinical and statistical characteristics of children and adolescents who received psychiatric treatment in the S.S. Mnukhin Center for Rehabilitation "Children Psychiatry" (St. Petersburg). Scope of the study: 292 inpatients and 374 outpatients. Research methods: extracting information from primary medical documentation, expert evaluation, statistical analysis. An expert quality assessment of management of children suffering from mental illnesses made it possible to present the clinical and statistical characteristics of their treatment and identified a lack of proper continuity between outpatient and inpatient units of the children psychiatric service. Thus, only 49.0% of patients were fully examined at the prehospital stage, 4,3% hospitalizations were untimely; treatment at the prehospital stage was performed correctly in 55.0% cases, and in full - in 54.8% children; the main diagnosis did not completely coincide with the diagnosis of the direction in 2.7%, and partially - in 15.8% of the hospitalized. A slight cognitive disorder of mixed genesis (21.7% of cases) was the most frequent in children and adolescents who received inpatient psychiatric care, mild mental retardation of mixed genesis - 20.3%, anorexia nervosa - 10.1%, organic disorder personality and behavior of mixed genesis - 7,2% and nonpsy-chotic mental disorder of unspecified genesis - 5.8%.
Key words: children, teenagers, mental disorders and frustration of behavior, mental health services, St.Petersburg
REFERENCES
[1] Zhigareva N.P. Razrabotka i nauchnoe obosnovanie kom-pleksnoj reabilitacii invalidov v psihonevrologicheskih uchrezhdeniyah sistemy social'noj zashchity (teoretiches-kie, pravovye, metodicheskie osnovy): Diss. ... dokt. med. nauk. M.,2011.
[2] Mariu K.R., Merry S.N., Robinson E.M., Watson P.D. Seeking professional help for mental health problems among New Zealand secondary school students //Clin Child Psychol Psychiatry. 2012, April. 17:2284. P.297.
[3] World Health Organization. Summary report: Prevention of mental disorders - effective interventions and policy options. Geneva: WHO, 2004.
[4] Kuchma V.R., Chubarovskij V.V. Problema psihogigieny i psihoprofilaktiki u detej i podrostkov //Aktual'nye voprosy
psihogigieny i ohrany psihicheskogo zdorov'ya detej i po-drostkov na sovremennom ehtape. M.: NCZD RAMN, 2007. S.11-19.
[5] Sovremennyj opyt organizacii specializirovannoj psihi-atricheskoj pomoshchi detskomu i podrostkovomu nasele-niyu krupnogo goroda: Informacionnoe pis'mo I Orel V.I., Lihtshangof A.Z., ... Krasnov B.Yu. [i dr.] SPb.: SPbGPMA, 2011.
[6] Orel V.I., Krasnov B.Yu., Lihtshangof A.Z. Analiz deyatel'nosti mezhrajonnyh psihonevrologicheskih dispansernyh otdelenij po okazaniyu pomoshchi detyam i podrostkam IIProblema cheloveka: gumanitarnye i medicinskie aspekty: Sbornik nauchnyh trudov. Vyp. IX. SPb.,2012. S.130-133.
[7] Yunkerov V.I., Grigor'ev S.G. Matematiko-statisticheskaya obrabotka dannyh medicinskih issledovanij. SPb.: VMedA, 2002.
