Клинико-социальное бремя близких жертвы суицида: если бы Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

УДК: 616.89-008

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ БРЕМЯ БЛИЗКИХ ЖЕРТВЫ СУИЦИДА: ЕСЛИ БЫ...*

Е.Б. Любое

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия

Контактная информация

Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор ^Ш-код: 6629-7156, ORCID Ю: 00000002-7032-8517). Место работы и должность: главный научный сотрудник отделения клинической и профилактической суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]

Окружение жертв суицида называют «выжившими»: 6-32 «потерявших «значимого другого» (любимого) членов семьи и друзей, профессионалов, случайных свидетелей, соучеников и сотрудников, испытывающих трудности жизни. Выделены «нормальное» горе и осложнённое (травматическое, продолжительное) - нарушения приспособления к потере: усложнение, замедление или приостановка облегчения горя. Обстоятельства суицида (смерть в 80% внезапна и неожиданна для домочадцев; брутальна) усугубляют утрату. У горя утраты после суицида три особенности: тематическое содержание; социальный фон выжившего (стигма), влияние на структуру и функцию семьи. Риск осложнённого горя в 2-4 раза более, чем в общей группе скорбящих. Индивидуальная предрасположенность или ранимость повышают риск депрессии, суицида. Поственция (третичная профилактика) представляет неотъемлемую частью типовой антисуицидальной межждисциплинарной и межведомственной программы. Рекомендован интегративный подход, основанный на потребностях, ресурсах и доступности лечения, который включает в себя поддержку, образование, когнитивную и межличностную технику, медикаментозное лечение с опорой на антидепрессанты. Лечение сочетает психобразование, психотерапию и фармакотерапию (возможно, сочетанные) с упором на депрессию, чувство вины и стигму.

Ключевые слова: суицид, «выжившие», социальные, клинические последствия, поственция (третичная профилактика)

Ты понимаешь, что прошлое, начиная со вчерашнего дня, фактически отменено?

Джордж Оруэлл. 1984

В руководстве SOS Американской ассоциации суицидологии суицид назван «катастрофой» близких жертв. Отсюда ближний и дальний круг суицидентов представлен «выжившими» («survivors»), «уцелевшими»: «потерявшими «значимого другого» (любимого) членами семьи и друзьями, но и профессионалами, случайными свидетелями, соучениками и сотрудниками ... Осколками судьбы покончившего с собой, его «напрасной смертью», прямо или косвенно ранены («втянуты воронкой» суицида) 6-32 испытывающих последствия трагедии. Памятуя суицидальное поведение (СП) в учебных заведениях, на рабочем месте, информации СМИ, - «выживших» сотни и тысячи. Каждый четвертый (в США) помнит кого-либо погибшего от суицида, десятый - за последний год. Коли так, с учётом зарегистрированных Росстатом (www.gks.ru) суицидов в

2016 г. - не менее 150000 россиян переживают многообразное бремя потери в «отчётном году», причём без пытавшихся умереть.

По Э. Шнейдману (1969), окружение суи-цидента составляет обширную область нарушений психического здоровья. Спросив «Болезнь ли горе?» в заголовке классического труда, G.L. Engel (1961) показал (сам и ответил), что горю присущи характеристики соматических болезней: этиология (потеря любимого), дистресс, предсказуемые симптоматология, течение и функциональное ухудшение, восстановление, не всегда полное.

Горе (глубокая печаль, скорбь - не синонимы депрессии) - естественное и неизбежное переживание утраты (и развод - «маленькая смерть») близкого (любимого): представлено сложной палитрой эмоциональных, когнитивных и поведенческих, социальных реакций на смерть, отличных по выраженности и длительности в культуральных группах и на индивидуальном уровне. После смерти близкого, неза-

Журнальный вариант главы готовящегося к печати руководства по суицидологии под ред. проф. Б.С. Положего.

висимо от её причины, горюющие переживают сильный дистресс в виде необычных нейрове-гетативных и отрицательно окрашенных эмоций, порой приводящих к скоропостижной смерти.

Монтекки: О, государь, от горести по сыне жена моя скончалась в эту ночь. Шекспир.

Лизина мать услышала о страшной смерти дочери своей, и кровь её от ужаса охладела - глаза навек закрылись. - Хижина опустела. В ней воет ветер, и суеверные поселяне, слыша по ночам сей шум, говорят: «Там стонет мертвец; там стонет бедная Лиза!». Н.М. Карамзин.

Горе - не состояние, но процесс. Показаны последовательные стадии шока (неадекватное восприятие реальности), осознание потери, переживание трагедии с разрушением картины себя и мира с аффективными нарушениями, сопряженными с высоким риском СП; принятие потери: спад аффективного напряжения в связи с включением утраты в картину мира выжившего.

Выделены «нормальное» горе и осложнённое (травматическое, продолжительное) - для описания нарушения приспособления к потере: усложнение, замедление или приостановка облегчения горя. Индивидуальная предрасположенность или ранимость повышают риск расстройств приспособительных реакций.

В неосложненном горе прослежена начальная (острая) фаза, обычно несколько месяцев, и поздняя (интегрированная) - продолжающееся, ослабленное приспособление к смерти (потере значимого лица).

Неосложненное (острое, нормальное) горе (до 6 месяцев). Сразу после смерти потерявшие близких испытывают страх, отчаяние. Потеря интереса к окружающим и жизни не касается последних. Синдром острого горя Б.Ь^ешапп (1944) представлен приступами удушья, спазмами в горле, сердцебиением, мышечной слабостью, потерей аппетита, перемежающимся эмоциональным напряжением, психалгиями с возможным шоком; поглощенностью образом умершего с возможным иллюзорным восприятием реальности; виной по отношению к умершему; враждебностью к окружающим; нецеленаправленными действиями, обусловленными сужением мотивационной сферы; идентификацией с умершим, обусловленная поглощенностью утратой. Горюющие порой ощущают прикосновение, присутствие (символическую защиту), «узнают» в толпе, получают «приветы» (во сне) покойного. Отрывочные слуховые («голос») и зрительные галлюцинации (скорее аффективные иллюзии) возможны.

Интегрированное горе. Тоска и отчаяние кажутся скорбящему вездесущими и пожизненными («боль - мгновение, которому нет конца»), затем схожи с «русскими горками» (волнами) аффективных вспышек, спонтанными, потом лишь при ситуативно (покойный легко воскресает в воспоминаниях, сопровождаемых печалью и тоской), всё реже и легче (без внешних проявлений) по мере признания смерти и начала «новой» жизни. У большинства в первый год (полугодие) жизни «без него / неё» физические и / или психические симптомы горя притупляются. Горе напомнят особые даты, юбилеи, но традиционный сбор в печальные годовщины объединит горюющих. Новые утраты (возможна кумуляция дистресса) могут снизить порог стрессоустойчивости. Позитивные эмоции динамически смешаны с негативными: отвлечение (облегчение, радость) влечёт самоосуждение за «предательство погибшего». Позитивные чувства выходят на передний план в течение 6 месяцев (признак жизнестойкости выжившего и хорошего прогноза) и расставания с близким, поиском конструктивных способов отношения с погибшим. Уборка могилы, хлопоты с памятником и зажигание свечей теплят добрые воспоминания. Скорбящие учатся воспринимать любимого как безвозвратно ушедшего, с верой возможного воссоединения в «послежизни». Утрата «впаяна» в автобиографическую память, но мысли и воспоминания о погибшем более не давлеют в сознании и не препятствуют повседневной деятельности (объективный признак «исцеления»), поиску и получению удовлетворения в общении и любви. Привычны советы с ушедшими, связь через памятные вещи, продолжение миссии (работа, пожертвования), детей и внуков.

У части близких испытание стрессоустой-чивости выявило мудрость, терпимость, затаенные сильные стороны, значимые отношения и перспективы. Возможно, необходимо 3-5 лет для интеграции горя, хотя печаль останется на всю оставшуюся жизнь («Горе - самое стойкое из всех наших чувств». О. Бальзак). Однако малая часть выживших продолжает страдать в связи с задержкой разрешения горя.

Осложненное горе (ОГ) определено хро-нификацией и выраженностью проявлений острой фазы горя, травматического дистресса при ухудшении физического и /или психического здоровья, социально-трудового функционирования (общий критерий любой болезни) и качества жизни. ОГ страдают 10-20% при затягивании острого горя более 6 месяцев. Скорбящий озабочен лишь обстоятельствами

потери, испытывает навязчивые образы смерти; задумчивость и рассеянность, поглощенность трагедией препятствуют дневной активности. Поглощённость «психическим двойником», по З. Фрейду, не позволяет примирение с фактом смерти и осмысление нового содержания жизни. Гнев, тревога, самообвинения, сверхвовлечённость в ритуалы скорби сочетаются с избеганием ситуаций, дел, напоминающих утрату, воспоминаний об усопшем, ранее разделяемых с ним дел. Жизнь пуста, «окончена», позитивная память блокирована печалью. Приливы мучительной тоски в эпицентре существования, скорбящий стремится соединиться с покойным: смерть кажется единственным путем облегчения боли потери; иные полагают, что «вечные» муки связывают с погибшим, замыкаются даже от семьи, устраивая в добровольном заточении «музей памяти». Возможны хронические нарушения сна.

Количественная оценка ОГ. В опроснике H.G. Prigerson и соавт. (1995) осложнённой реакции горя (Inventory of Complicated Grief) и его модификациях привлечено внимание к выраженности эмоциональной или физиологической реакции на воспоминания об умершем или в ответ на напоминания о потере. Частые беспокоящие переживания об обстоятельствах или последствиях смерти, как и почему человек погиб, мысли о невозможности справиться одному с жизненными ситуациями, что позво-лил(а) умереть, отражающиеся на повседневном функционировании не менее полугода после утраты.

«Реакция горя» в МКБ-10 отнесена к расстройству приспособительных реакций (F43.2) - состоянию субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующего повседневной и социальной активности. Характерные проявления расстройства - краткая (не более месяца) или длительная (до 2-х лет) депрессивная реакция или нарушение других эмоций (смешанная тревожно-депрессивная реакция) и поведения (агрессия, асоциальное поведение, СП). Временной критерий депрессии стирает грань с нозографическими единицами аффективных расстройств (как дистимии) F32. ОГ в ДСМ-5 - стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты в разделе III, содержащем требования дальнейших исследований; предложено включение в МКБ-11 как «продолжительное горе». Пролонгированная реакция горя - выраженные длительные симптомы горя (отличные от симптомов депрессии и тревоги), наряду с функциональным снижением через 6 месяцев после потери. Видимо, про-

лонгированная реакция горя (исторически связана с концепцией депрессии как осложнения тяжелой утраты) и стойкая осложненная реакция утраты (не включает термин «горя» во избежание патологизации любой реакции горя) в DSM-5 лишь семантически различные диагностические категории, и, по крайней мере, первая соответствуют критериям МКБ-11. Сторонники ОГ получили ответ: любая реакция горя нормальна, но бывают психические расстройства (депрессия, ПТСР) после тяжелой утраты. Симптомы и процесс горя не паталоги-ческие. Продолжительность реакции наряду с неблагоприятными биопсихосоциальными последствиями становятся ведущими критериями диагноза.

Диагноз и лечение ОГ и депрессии затруднены при частичном пересечении симптомов острого и ОГ, расцененных врачами «нормальными» после потери в надежде, что время, сила характера и естественная поддержка излечат их, а лечение «мешает» разрешению скорби. Профессионалы и население в целом склонны к психологизации («нормализации») симптомов тяжелой утраты, оставляя горюющих без помощи. Однако ОГ и его последствия при отсутствии целенаправленных вмешательств инвалидизируют, снижают качество жизни, угрожают здоровью и суицидоопасны.

Горе после суицида: общее и особенное [13]. Возможно качественное отличие горя после насильственной или «естественной» смерти, как тихого угасания патриарха в кругу домочадцев.

Когда в доме кто долго болеет, то все внутрен-но желают его смерти, кроме, впрочем, детей, которые боятся смерти и, например, при мысли о смерти матери приходят в ужас. А. Чехов. Записные книжж-ки.

Особые обстоятельства (смерть в 80% внезапна и неожиданна для домочадцев; брутальна как дефенестрация) усугубляют утрату.

А. Мариенгоф упоённо внимал писку первенца: «...затаив дыхание, я любовался, как он, задрав лапы, согнутые в коленках, дрыгает ими. Причём пятки у него были красные, как одесские помидорчики». Спустя 17 лет красавец, поэт, чемпион по теннису единственный сын Кирилл повесится (как и его крестный, С. Есенин), а безутешному отцу остается заклинать: «Никогда не забывайте, что дети очень скрытны, закрыты. Отцы, матери, умоляю вас: читайте дневники ваших детей, письма к ним, записочки, прислушивайтесь к их телефонным разговорам, входите в комнату без стука, ройтесь в ящиках, шкатулочках, сундучках. Умоляю: не будьте жалкими трусливыми интеллигентами! Не бойтесь презрительной фразы сына или дочери: "Ты что, шпионишь за мной?" Это шпионство святое».

Тяжел хронический дистресс в страхе очередной попытки.

Она смирилась с этим и со многим, многим иным, - потому что, в сущности, жить - мириться с утратами одной радости за другой, а в её случае и не радостей даже - всего лишь надежд на улучшение. Она думала о нескончаемых волнах боли, которую по какой-то причине приходится сносить ей и мужу. В. Набоков. Знаки и символы.

Риск ОГ высок среди выживших после суицидальной смерти, до 45% или в 2-4 раза более, чем в общей группе скорбящих. В группе горюющих после суицида лишь через два года отрицательные эмоции не преобладают большую часть дня. Через год ОГ у 35% родственников первой степени и супругов и до 80% родителей [4]. Спустя 6 месяцев после трагедии 45% близких отмечают ухудшение психического состояния, «физически истощены» 20%. Состояние 45% скорбящих после суицида соответствует ОГ через месяц после потери и до 90% тесно связанных с жертвой (дети, супруги и родители). Через три месяца после потери у 25% скорбящих близких суицидентов ОГ против 13% горюющих в связи с естественной смертью. Длительность острого горя не менее полугода (чаще у выживших после самоубийства близкого) прогнозирует депрессию и / или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

У горя суицидальной утраты три особенности [Jordan J.R., 2001. Цит. по: 3]: тематическое содержание; социальный фон выжившего (стигма), влияние на структуру и функцию семьи.

Трудно прогнозировать индивидуальную реакцию на потерю и при «сходном» опыте в прошлом, но ряд взаимосвязанных и пересекающихся тем характерен для выживших после суицида близкого, отягощая страдания и повышая риск ОГ.

Шок и отрицание особо при первой попытке суицида связаны с неожиданностью и стигмой (см. ниже) поступка.

Когда кто-нибудь умирает, настает всеобщее оцепенение - до того трудно бывает осмыслить вторжение небытия, заставить себя поверить в него. Но как только Шарль убедился, что Эмма неподвижна, он бросился к ней с криком: «Прощай! Прощай! Я хочу к ней! Ведь это моя жена!». Флобер. Мадам Бовари.

«Оглушённые» не верят в случившееся: «Скоро очнусь от кошмара». «Оцепенение», ошеломление, смятение, гнев имеют приспособительное значение, позволяя передышку от душевной боли, справиться с ритуалами скорби. Со временем приходит осознание смерти, но непринятие её причины даже при очевидно-

сти обстоятельств. Отрицание может лишь крепнуть днями и месяцами, объяснительная модель обрастает дополнительными «доказательствами» на ложном фундаменте (как бредовая система), но чаще интерпретация двусмысленных деталей, в которых сложно разобраться и эксперту (передозировка ПАВ, ДТП). Раскол семьи при непринятии и ранных версиях трагедии ограничивает ресурс неформальной поддержки.

Мэри заявила, что смерть мужа (Хемингуэя) -несчастный случай, через 5 лет признав суицид.

Отрицание суицида распространено, коли трагедия касается известного человека (М. Монро, Дж. Лондон).

Вина, настоящая или воображаемая, за действия и бездействие, непредотвращение трагедии, «преступное» неведение и бездействие, важнейший аспект горя большинства (85%) выживших [5]. Вина и раскаяние могут преследовать годами, в 34-х поколениях с Т сетованиями: «Мне надо было быть там... Посоветовать ... Если бы ... он жил бы».

«Как в большинстве неслыханных происшествий здесь бередящее душу «если бы», делавшее особенно мучительными размышления о том, как можно было бы предотвратить случившееся». У. Стайрон. «Выбор Софи».

Обычно выживший переоценивает ответственность, возможности предвидения, питающие самообвинение, неустанно ищет ответ на вопрос: «что можно было поправить».

И звучит набатом: «Опоздал!!!». Ф. Достоевский. «Кроткая».

Неустанно истязают себя: «Как я это допустил?», «Где были мои глаза и уши, голова?». На ум приходят мелкие упущения, которые кажутся основными причинами суицида. Магическое мышление отчасти защищает от невыносимой реальности. «Правильный» поступок мог предотвратить трагедию, и это обостряет вину. В местностях Японии со сверхвысокими уровнями суицидов оправдательные мифы («Если человек решился, суицид неизбежен», «Никто его не остановит») связаны с оправдательными семейными историями.

«Ах, если бы она была жива,

Я всё бы отдал за неё, всё бросил».

Слова, слова, слова, слова, слова.

Мы все их после смерти произносим.

И пишутся в раскаянье стихи,

Но в глубине души навеки будут с нами

Грехи, грехи, грехи, грехи, грехи,

Которые не искупить словами.

В. Гафт

Если суициду предшествовал развод, бывшие жена (муж) винят себя больше; окружаю-

щие порой осуждают их «за предательство», «доведение до самоубийства».

Обвинение окружающих, обстоятельства в попытках объяснения трагедии. Поиск «козла отпущения» («Довел до смерти», «Убил его! Позволил этому случиться»). Прямые обвинения направлены на «неуследивший» персонал, врача с неправильным лечением, на членов семьи («позволили погибнуть»), бесчувственного тирана-начальника, «злого» преподавателя и рок музыкантов, куратора «группы смерти» (охотно подхвачено СМИ, легко назначающих «виновных»). Облегчая душевную боль и перенося вину и ответственность «на другого», требуют расследования «убийства» («повесили») и привлечения к суду.

Гнев - следствие неспособности смирения с горем, попытка самооправдания - обращён на погибшего («оставил страдать»: типично для близких суицидента), себя, членов семьи или знакомых, профессионалов, Бога, немилосердный рок (сакраментальное: «за что мне это») и мир.

... К своему ужасу, почувствовал сильную злость: на усопших, за то, что они причинили страдания мне и детям... У меня было и чувство вины из-за испытанной злости на двух умерших. Во время панихид о самоубийстве не упоминалось. К. Лукас. Молчаливое горе.

Дети погибших пьяниц менее чувствуют себя виноватыми или заброшенными, а их вдовы чаще гневливы («нашёл легкий выход»). При этом у выживших противоречивые чувства: злятся на себя за то, что рассердились, признавая, что погибший страдал, «сбежав с общей лодки». «Обманутый» гневается на сестру, нарушившую обещание «забыть дурные мысли», и теперь он один перед вызовами жизни. Сходна реакция врача, уверовавшего в «договор» с суицидентом.

Тревога касается судьбы и благополучия членов семьи и себя, что нетипично для горюющих после «естественной» смерти, но возможно после убийства или заразной болезни. Как следствие - чрезмерная бдительность и надзор за членами семьи, повышен самоконтроль импульсивности. Возможно развитие тревожного расстройства с генерализацией опасений всевозможных утрат.

Облегчение (отличать от удовлетворения) испытывают опекавшие умерших после мучительной хронической болезни, перенося «стыдное» чувство на умершего («отмучился»). Близкие хронически психически больных обычно не ожидают их смерти, но могут быть готовы (с чувством безнадежности и неизбежности) к его гибели после повторных попыток

суицида. Если семья ожидала, что «такое» случится, менее гнев, вина, печаль.

В последний раз, когда их сын пытался покончить с собой, выбранный им способ был, по словам доктора, шедевром изобретательности; он преуспел бы, если бы не завистливый сосед-пациент, решивший, что он учится летать и помешавший ему. Чего он хотел на самом деле, так это продрать в своем мире дыру и сбежать. В. Набоков. Знаки и символы.

У иных близких после суицида чувство освобождения, если отношения напряжены «невыносимым поведением» жертвы (домашнего тирана), отказа от помощи вследствие давних душевных и /или телесных недугов (представляя хронический суицид): «.больше не мучает и не мучает».

Облегчение не испытывают ищущие «виновников».

Возможно отстраненное одобрение поступка с «внутренней примеркой» его на себя.

В.М. Гаршин принял известие о суициде брата рассудочно, возможно, в связи с эгоцентризмом больного и депрессивным притуплением чувств, а также эмпатии потенциального суицидента, написав приятелю по гимназии: «Благую участь избрал. Прямо в сердце, не мучился нисколько. Сегодня хочу на кладбище сходить, осмотреть его могилу (похоронили по-христиански). Теперь я обретаюсь в крайнем унынии; да это пройдет, может быть, нелегкая вывезет. А теперь скверно...».

Холодно рефлектирующий Георгий после гибели матери (М. Цветаевой) отстранен: «Как я понимаю Марину Ивановну». Эмпатия суи-циденту может указать склонность к суициду.

Еще одно: кем бы ни был мне мертвый, верней: как мало бы я ему, живому, ни была, я знаю, что в данный час (с часа, кончающегося с часами) я ему ближе всех. Может быть - потому что я больше всех на краю, легче всех пойду (пошла бы) вслед. М. Цветаева. Смерть Стаховича.

Валерий Фрид о самоубийстве любимейшего друга и соавтора Юлия Дунского (смертельно болен, терял подвижность): «Молодец! Молодец Юлька!»

Поиск объяснений («почему»). Любая смерть влечёт вопросы, но самоубийство ведёт к жонглированию вопросами-ответами в изнуряющем внутреннем диалоге. Для близких жертвы суицида типичен вопрос смысла, мотивов нежданной гибели, когда первая суицидальная попытка смертельна. У выживших главенствуют [Farberow et а1., 1992. Цит. по 1] чувство вины и стыда и, помимо боли и страданий, бесконечен вопрос «Почему?» (таков выбор), неуместный при «ожидаемой» смерти от телесной болезни. Вопреки ритуальному безмолвию (пронзительно «Молчание» Л. Андреева) перед фактом суицида, потрясённые

смертью говорят иначе, чем об «обычной» кончине. Пусть это горячка слов: в бессвязности сам образ суицида: убивают всё, целостность (Поль Валери). После трагедии слово за живыми, но выживший - «ненадёжный рассказчик», вольно и невольно (чаще) сообщающий неполную или недостоверную информацию. Выжившие ретроспективно и искажённо в связи с аффективно заряженным мышлением оценивают цепь событий, повлекших суицид, расставляя неверные акценты и делая ложные умозаключения. Неустанен и мучителен поиск причин и следствий: «убился потому...». Обычно «всё, что было после этого - из-за этого» (потери работы, жены) при недопонимании, отказе принять сути случившегося с ними, но «истина в последней инстанции» не открыта напоследок и жертве. В откровениях близких обилие догадок вопреки пробелам и хаотичности знания (важно учесть при психологической аутопсии). Большинство выживших ищут истоки (единственную простую причину) рокового решения жертвы, своей роли в цепи событий. «Подранки» до изнеможения перематывают киноленту судьбы погибшего вспядь, но обычно пропускают порой явные проявления душевного недуга или рационализируют их. Прощальное сообщение (трети суицидентов) погибшего обычно не дает ответа, лишь подчеркивая душевные муки суицидента, но душераздирающе не найти никакого объяснения, и новое предположение перечеркивает предыдущее в течение десятилетий (до смерти скорбящего) поиска.

«Новая жизнь». Суицид, размышления об истоках трагедии, меняет мировоззрение иных выживших (близких и случайных свидетелей) как обращение к богу, выбор профессии (сходно: смерть близкого от тяжелой болезни подвигла не одного ребенка на медицинское поприще).

У жизнестойких психотравма может стать в итоге судьбоносной.

Вопрос о причинах суицида впервые сильно взволновал студента кафедры клинической психологии Т. Джойнера (T.E. Joiner) в 25 лет, когда отец покончил с собой.

Будущий социолог («Самоубийство как массовое социальное явление современной цивилизации», 1878) и первый президент Чехословакии Масарик нашел у дома погибшего ремесленника и впечатлён темой всю жизнь.

Стигма и самостигматизация [5] - актуальная часть скорби, указывая сложное взаимодействие социальных процессов и индивидуальных эмоциональных ответов на потерю. Сегодня общественная позиция в мире относи-

тельно жертв суицида всё более сострадательна (эмпатична), обсуждение СП не табуирова-но, но порой принимает крайние формы обыденности и вседозволенности, мифотворчества. Исторически, близким отказывали в похоронах, конфисковывали имущество жертвы суицида. Самоубийство - не только личностное несоответствие общественным нормам (как в китайской культуре) и несёт бесчестье семье погибшего. Умеренно негативное отношение к выжившим сходно в обществе с отношением к суицидентам и душевнобольным, приобретя изощренные формы избегания.

Возможно, выжившие после самоубийства близкого стигматизированы не более, чем после иных насильственных смертей (несчастного случая, убийства, передозировки ПАВ), а потерявшие близких в связи со СПИДом испытывают больше стигмы, чем после самоубийства и рака. Через год после смерти возможные различия смыты.

Почти треть выживших сообщила о стигме, причём % о «сильной»; 90% в «некоторой степени» стигматизированы. Они описывали стигматизацию как негативную отличительную черту от других, проявляемую стыдом и смущением, социальным обесцениванием, дискриминацией, унижением (суицидентом тоже). О стыде как основном переживании сообщили более 40% участников количественных исследований [5]. При самостигматизации выжившие покорно принимают, усваивают отношения окружающих через приписывание вины, сплетни. Трагедия замалчивается, как психический недуг, когда семья и друзья подвергаются стигматизации по ассоциации: «стигма вежливости». Если окружающие причисляют суици-дентов к «ненормальным», семьи последних тоже попадают в их число: «Нас заставляют чувствовать, будто и мы больны». Близкие жертвы суицида утрачивают «неотъемлемое право жить без печати самоубийства», страдает их репутация. На горюющем как будто «плакат: сын - самоубийца».

Страх стигмы приводил к сокрытию причин смерти каждым третьим выжившим, сокрытию по возможности похорон, самоизоляции, подавлению внешних проявлений горя. Некая дева утаила самоубийство брата, боясь, что жених бросит. Во избежание огласки, выжившие скрывают суицид даже от иных родственников, отдаляются друг от друга, уходят от мира. Семейная тайна («скелет в шкафу») препятствует открытости родственных связей.

Предписываемая стигма представлена уклонением и отвержением. Параллели меж

стигмой и ответственностью очевидны. Не менее трети выживших избегала общения (страх, неловкость на людях), вдвое меньше - полагали, что их избегают, сплетничают, винят (близкие и профессионалы). Выжившим стыдно обсуждать боль потери, что препятствует поддержке, выздоровлению. Возможно, стигматизация преувеличена, самоощущения перенесены на окружающих, при следствии, вторжении в частную жизнь СМИ (иные, гиперкомпенси-руясь, становятся «героями дня» шоу). Стигматизация суицидентов укоренена и в среде профессионалов. Несчастные тяготеют к религии, но религия налагает постыдные ограничения на ритуалы скорби по покончившим с собой без подтверждения душевного недуга. Возможны проблемы со страховыми компаниями, поскольку полисы содержат пункты «со встроенной стигмой суицида». Напротив, примером дестигматизации служит признание самоубийств военнослужащих США боевыми потерями с выплатами семье.

Обострённо болезненное восприятие стигмы отчасти связано с искажением переноса выжившего: склонностью объяснять поступки других их личностными особенностями («внутренней диспозицией»), а своё поведение - трагедией («внешней диспозицией»). Воспринимаемая стигма подпитана стыдом, виной, гневом, и выжившие проецируют негативные эмоции на социальную среду, приводя к предвзятому восприятию поведения и отношения других. Возможно, выжившие вызывают страх, избегание, потому что противостоят другим неспособностью контролировать основные проблемы жизни и смерти.

Стигме способствуют отсутствие правил общения с выжившими и восприятия суицида. Большинство избегает темы самоубийства, надеясь, что выжившие быстрее справятся с травмой, но умолчание усиливает их стыд и отчаяние. Горе усугублено «неправильным» поведением окружающих.

Доброхоты хотят помочь близким суици-дента, но не знают, как это лучше сделать, совершая типовые ошибки: 1) избегают бесед об умершем, выстраивая «стену молчания»; 2) поверхностно интересуются переживаниями; 3) дают «бесполезные советы», не понимая долгосрочную природу горя, предлагая «скорее идти вперед». При этом у близких зреют ожидания облегчения душевных мук: «С каждым днём мне будет легче».

Если окружающие смущены, стеснены и уклончивы, выжившие чувствуют себя «иными» и защищаются самоизоляцией или гневом

(агрессией). Они обострённо чувствительны и нетерпимы к «аномальности» переживаний других (становясь «стигматизируемыми стиг-матизаторами»), коли отличаются от их собственных, отторгая помощь и самоизолируясь.

Стигма взаимосвязана с депрессией (ката-тимным мышлением), суицидальными аспектами горя (риском СП), стыдом, виной, избеганием, саморазрушающим поведением (злоупотребление ПАВ как самолечение) и психосоматическими нарушениями (головные, желудочные боли), снижением качества жизни. Данные об особой стигматизации выживших противоречивы в связи с непоставимостью результатов различных по дизайну исследований и оценками стигмы, но может быть значима для части выживших в отличие от скорбящих в связи со смертью по естественным причинам.

У стигмы потенциал стыда и умолчания; социальная изоляция выживших связана с трудностями преодоления горя. Учитывая после до-вательную связь меж стигмой и избеганием, затруднена и порой запоздала (как и для жертв суицида) формальная и неформальная помощь.

Самоизоляция - возможная защитная (депрессивная) реакция. Тяжелая утрата может нарушить целостность социальных связей скорбящего. В некоторых семьях говорят: «не хочу сюда возвращаться» или замыкаются дома, как некая чета, состарившаяся в мемориальной комнате сына за навсегда закрытыми ставнями. Добровольный непродолжительный уход от мира части близких помогает справиться, осмыслить и принять горе. Не каждому нужно посильно открытое выражение страдания. Чувства непринятия, заброшенности отдаляют от помощи и поддержки. Выжившие чувствуют себя отвергнутыми погибшим, недоумевают, почему их любовь недостаточна для жизни.

В бесплодной попытке стереть прошлое, мы лишаем общество нашего дара исцеления. Если мы скрываем наши раны из страха и стыда, в нашу внутреннюю тьму не проникнет свет, и не осветит дорогу другим. Бреннан Меннинг.

Оценка стигмы концептуально не ясна, разнообразие невалидизированных шкал затрудняет сравнение. Самостигматизация оценена вопросами об избегании, напряжении отношений, бесчувственности или обвинениях окружающих, стыде, вине. Так, подшкала стигматизации стандартизированного опросника Grief Experience Questionnaire T.W. Barrett и соавт. (1989) включает «предположение о том, что самоубийство отрицательно и постоянно отличает выжившего от других. Стандартизированный инструмент оценки стигмы вы-

живших Stigma of Suicide and Suicide Survivor (Scocco P. et al., 2012) отражает мысли и поступки близкого или коллеги в отношении выжившего.

Влияние суицида на структуру и функцию семьи. Смерть, помимо незаживающей раны, создаёт брешь семейных отношений. Дисфункциональные семьи нередки у суициден-тов: отличаются ригидностью, неверными моделями решения типовых проблем, нечёткостью ролей домашних, размытыми границами поколений, что не делает их фатально «суици-догенными»: важно во избежание стигматизации. В закрытой семье возможны кластерные суициды (Д. Евгенидис. «Девственницы-самоубийцы»). Там сложнее получить неформальную и профессиональную поддержку. Самоубийству часто предшествуют застарелые и острые семейные конфликты, взаимное отчуждение из-за злоупотребления ПАВ. При изоляции суицидента от «семейной коалиции» близкие переживают трагедию легче. Вдова после гибели «блудного» мужа отстранённо: «Не метался бы меж домами - жив был».

Суицид испытывает эмоциональные связи семьи, и не всегда общее горе приводит к сплочению выживших, задним числом делящих память и любовь погибшего. Возможны конфликты из-за разных стратегий совладания с горем. Так, уход в работу вдовца может восприниматься детьми (столь требующими теплоты) как невнимание, бесчувствие. Выжившие избегают раскрывать чувства, боясь огорчить себя и других, взаимно отдаляются, что позволяет сдержать взаимные обвинения и обиды, но лишает поддержки. Такой образец поведения, возможно, наследует следующее поколение. У вдовца (вдовы) возникает ощущение одиночества и беспомощности в свете неразделённой более ответственности за ребенка, последний может занять роль родителя, «взрослея на глазах»: меняется семейная иерархия. Расхождение версий суицида или объяснений смерти усиливают напряжение отношений вплоть до вражды оставшихся в живых.

Переживания близких разных поколений. Чем ближе горюющий суициденту, тем тяжелее он переносит неожиданную смерть. У тесно связанных с жертвой лиц риск ОГ до 80%. У детей жертвы суицида, как и у сверстников, переживших смерть родителя по «естественной причине» (типовая детская психотравма) или взрослого возможны гнев, отчаяние, агрессия, плач, замкнутость и протест, но вина чаще у подростка, чем ребенка: корят себя за непо-

слушание, двойки как «причины» суицида родителя, делают вывод о «плохой наследственности». Подростки испытывают тоску, поглощены мыслями об умершим, с трудом принимают факт смерти. Дети переживают «предательство», одиночество, страшась полного сиротства; ощущают никчемность («для мамы был никем»), отверженность и обиду («Меня бросили?»). Возможны неспецифические соматические симптомы (боли в голове или животе) и регресс поведения как эквиваленты депрессии. Возможна идентификация с погибшим (как и при естественной смерти). Дети задаются впервые вопросом: «Не умру и я?». Овдовевшему трудно говорить с ребенком о смерти, так как тот задаёт безответные вопросы, мучающие его самого («Что с нами будет?»). Дети могут чувствовать, что родитель эмоционально закрыт для них, стремясь быть «сильным», таить в себе мучительные переживания. Испытание делает человека (подростка) терпимее, взрослее.

Нужны годы для осознания детской травмы, воспоминания беспокоят всю жизнь. Переживания могут быть отставлены, так как от ребенка обычно утаивают причину смерти родителя (близкого), и, правда «вдруг» открыта бестактным сторонним.

... когда мне было 6 лет, а матери 33, она, выйдя от психиатра, перерезала себе горло. Визиты были кульминацией долгих лет страданий маниакально-депрессивным психозом. Бабушка и отец спорили, что сказать мне и восьмилетнему брату. Отец победил: десять лет характер смерти матери держался от нас в тайне, хотя родственники и большинство друзей знали К. Лукас. Молчаливое горе.

Смерть ребёнка, особо от самоубийства -тяжелейшая потеря человека. Родители чувствуют ответственность за детей, пока сами живы, но возраст жертвы (ребенок) признан одним из наиболее важных факторов, предсказывающих интенсивность горя. Потерявшие ребенка сообщают о большей вине, стыде и шоке, чем вдовы (вдовцы) и дети: «Если бы.». Выжившим, возможно, нужно больше времени (до 3-х лет), чтобы совладать с горем суицида, чем от других причин смерти. У матерей 12-28-летних погибших насильственно (убийство, самоубийство) разрешение более выраженного дистресса происходит медленнее (в течение полугода), чем у отцов жертв, но у них выше риск хронификации состояния. По шкале стрессовых событий (Social Readjustment Rating Scale. T. Holmes и R. Rahe, 1967), потеря ребёнка, родителя или супруга тяжелее смерти брата / сестры, но «дежурное» замечание знакомых: «Какой ужас для твоих родите-

лей» обесценивает потерю, чувства ребенка игнорируются. После гибели ребёнка удрученные родители оставляют других без внимания, и те чувствуют себя заброшенными, ревнуют к культу памяти погибшего. Близкие по возрасту братья и сестры особо подвержены депрессии, страдают от недостатка внимания ушедших в горе взрослых. Страх за «выжившего» ребёнка ведёт к гиперопеке или всепрощению, особо при его демонстративно шантажном СП. Молодые, женщины, дети, братья и сестры жертвы более подвержены стигме.

Факторы риска ОГ недостаточно изучены, но группа пациентов (требующая скрининга) определена обстоятельствами утраты (суицида), выраженностью горя (внимание - к потенциально суицидогенным симптомам) при сим-биотической привязанности к погибшему на фоне психического расстройства (чаще депрессия и / или тревожные, личностные расстройства), истории СП, изначально указывающих низкую стрессоустойчивость; повторными (актуальными) неблагоприятными жизненными событиями и телесными недугами (возможна кумуляция дистресса), недостаточностью ресурсов поддержки (одиночество, возможное и в семье), уклонении от помощи с выбором дез-адаптивных приёмов совладания с дистрессом (отрицание, злоупотребление ПАВ). На попу-ляционном уровне женский пол и старость, потеря ребенка или супруга служат основными факторами риска ОГ [6].

Показана взаимосвязь меж потерей близкого и риском телесных, психосоматических болезней (язвенный колит, ревматоидный артрит, бронхиальная астма) или утяжелением их течения. ОГ, особо нелеченое, влечёт психические (депрессия и / или ПТСР, зависимости от ПАВ, включая спиртное и успокаивающие) и физические (риск рака, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензии) последствия, служит почвой СП. Среди горюющих чаще обращения за медицинской помощью, выше риск насильственной и естественной смерти. Не выявлены различия риска депрессии, тревожного расстройства, ПТСР в группах переживающих утрату близких вследствие суицида и ненасильственных смертей. Неясно, почему у одного скорбящего «сценарий» ОГ, а другие страдают депрессией или ПТСР. Возникает вопрос о клиническом различении этих состояний.

Риск депрессии и / или злоупотребления ПАВ повышен после потери любимого. Горе может стать триггером депрессии (de novo, её рецедива или обострения) или повысить риск в будущем; возможны эпизоды «парадоксаль-

ной» мании. Депрессивные симптомы, обычно не соответствующие критериям клинической депрессии, выявляются и через годы после трагедии чаще, чем в контрольной группе не перенесших тяжелую утрату. Близкие по возрасту братья и сестры особо подвержены депрессии. Сибсы и отцы более печальны, но матери погибшего ребёнка более склонны к клинической депрессии. Затянувшаяся депрессия проявлена одиночеством («депрессивный аутизм» при ощущении заброшенности), ангедонией, тоской, враждебностью к окружающим; ухудшением телесного здоровья (реальным или ощущением «потери энергии»); возможна иатроген-ная зависимость от снотворных или спиртного, «идеального адаптогена», чаще - отказ от медицинской помощи в силу безнадежности; СП.

В отличие от острого горя, депрессия характеризуется значительными трудностями в переживании самоутверждающих и позитивных чувств, содержит распознаваемую и устойчивую группу симптомов (синдром) с ведущим затяжным, стойко пониженным настроением (возможны суточные колебания), вина не обязательно заужена на смерти любимого, значительно функциональное ухудшение (при тяжелой депрессии сравнимой с тетрапле-гией), повышен риск СП.

Риск ПТСР через 4 и 14 месяцев трагедии зависит более от отношений родства, но не причин смерти. Через 2 года признаки ПТСР у 21% матерей и 14% отцов убитых, причём полный синдром вдвое чаще у родителей убитых, а не жертв суицида [здесь и далее цит. по 1]. Потеря супруга обусловила ПТСР в 10% случаев после хронического недуга или внезапных смертей, но в более 1/3 насильственных смертей, включая суицид, в 40% случаев симптомы хронифицированы и коморбидны с депрессией. Через 2-4 года различия сходят на нет, но близким жертвы суицида нужно более времени для облегчения самостигматизации и чувства вины. Риск ПТСР повышен при угрозе развода родителей перед суицидом одного из них и /или обнаружении тела. Нашедшие тело жертвы случайные свидетели описывают пережитое как травматическое событие с навязчивыми воспоминаниями и мыслями, образами (флешбэк), препятствующими их адаптации к возможным потерям в будущем. Симптомы травмы, как озабоченность ужасающими воспоминаниями, избегание «опасных для жизни», навязчивые размышления о выборе смерти, насилии, смешаны с другими аспектами горя. Отчаяние, беспокойство, озабоченность покойным и обстоятельствами смерти, отгорожен-

ность, перевозбуждение и дисфория интенсивны и продолжительны.

Риск СП, или суицидальный синдром выжившего (Pompili M. et al., 2013). Пример (не для подражания) на все времена - Джульетта. Риск повышен после любых стрессогенных жизненных событий, особо после внезапной и насильственной кончины близкого (мужа /жены или ребенка) при изначальных или развивающихся психических расстройствах, указывающих низкую стрессоустойчивость. Период непосредственно вслед утраты (самоубийства) критический (подчеркивает важность кризисных вмешательств): риск самоубийств вдов и вдовцов максимален в течение недели, затем постепенно снижен после первого года, став схожим с уровнем суицида сверстников.

После суицида В.Х. Кандинского вдова Елизавета Карловна (его «мама») издала за свой счёт «О псевдогаллюцинациях, критико-клинический этюд», собрание судебно-психиатрических экспертиз «К вопросу о невменяемости» со своим предисловием и примечаниями, после чего покончила с собой.

Самоубийство чаще у пожилых вдовцов, чем вдов (у женщин более «причин жить»). Уровни суицидов молодых вдов / вдовцов сходны, но выше, чем пожилых. Риск СП выживших повышен в течение 10 лет наблюдения [6], указывая важность длительной поддержки.

Итак, группы риска ОГ и СП сходны. Можно полагать СП проявлением и неблагоприятным исходом первого или его сомато-психиатрических последствий. ОГ связано с суицидальными мыслями не зависимо от ПТСР и депрессии. Страдающие ОГ на порядок чаще сообщали о суицидальных мыслях через месяц после гибели близких при контроле депрессии, вдвое чаще выявляли депрессию (и в анамнезе), чем иные скорбящие. Почти 60% супругов старше 50 лет указали суицидальные мысли по сравнению с 24% в контроле; подростки-друзья жертв суицида вчетверо чаще сообщали о суицидальных мыслях при синдромальной (клинической) депрессии. Знавшие жертву самоубийства в прошлом году в 1,5 раза чаще сообщают о суицидальных мыслях, втрое вероятнее планируют самоубийство, вчетверо чаще совершают суицид [Crosby A.E., Sacks J.J., 2002. Цит. по: 3].

Мотивы СП - приобщиться к погибшему (воссоединиться с ним) при «одиночестве в толпе» и / стремлении избежать мук самообвинения, душевной боли на фоне ОГ или депрессии [5]. Страдают все скорбящие (иначе нет горя), но группа особого риска определена отчаянием, психальгией («в груди острый камень»), безнадежностью, ощущением одиноче-

ства / заброшенности, вкупе с отторжением, гневом, гиперответственностью. У не имеющих возможности довериться кому-то («кому повем мою печаль») риск СП выше. У детей не сложилась концепция смерти, потому низок порог СП, у молодых - нет опыта преодоления потерь, у пожилых - недостаточность ресурсов самоисцеления при суммации дистрессов.

Суицид становится образцом подражания -близкие жертвы входят в группу риска суицида как «окончательного решения» типовых жизненных тягот, особо при романтизации образа погибшего. Оправдательные мифы идеализируют жертву.

«А зачем он себя застрелил? - Он был очень влюблен, а когда очень влюблен, всегда стреляют себя...». И. Бунин. «Часовня».

Умозаключениям способствуют мифы о «суицидогенных семьях», что не исключает риск СП у наследственно отягощенных аффективными расстройствами с дезадаптивными стилями совладания с жизненным дистрессом.

Помимо В.М. Гаршина покончили с собой два старших брата, дядя (брат матери); четыре кузенов; суициды и в последующих поколениях рода.

Выживший может заключить «дурную наследственность», обращается к эпизодам «неправильного воспитания и полагает себя «обреченным»: «я как бабушка - и финиш наш один». Девушка, сохранив предсмертную записку тети, в недобрый час использовала её как образец из письмовника. Брат Э. Хемингуэя выбрал тот же способ ухода из жизни (и братья - как их отец, не совладавший с муками физического недуга и «не умевший стареть»). Риск СП актуализируется в годовщины потери: «юбилейные самоубийства». Так, гибель матери повлекла суицид дочери, страдавшей, как родители, биполярным расстройством, на следующий год в тот же час и тем же способом.

Итак, возможны следующие модели деза-даптивного поведения в ответ на самоубийство близкого: 1) поиск ответственных вместо принятия выбора суицидента; 2) «вечный» траур вместо жизни с болью опыта; 3) чувство вины и самобичевание; 4) соматизация - уход в болезнь вместо открытого выражения чувств; 5) самоограничение - уход от радостей жизни; 6) аддиктивные формы поведения - бегство в работу, блуд, употребление ПАВ (как саморазрушающее поведение); 7) подражательный суицид («ты ушел - следом я»).

Иные группы выживших.

Сверстники, преподаватели оказываются в фокусе внимания СМИ после школьной трагедии («стрельбы в школе»). В заголовках скороспелых сообщений нередки однозначные

выводы-обвинения. Реже - сообщения о травле жертвы (российские школьники лидируют в опросах ВОЗ по жалобам на моббинг). Возможны раскаяние обидчиков, страх наказания.

Пациенты в палате (отделении). Шок, недоумение и недоверие обычны, гнев, направленный на сотрудников, не защитившего пациента. Риск подражательного (локализованного) СП.

Смешанные палаты, в которых держали и буйных, и не буйных.И в первую же мою ночь там человек в койке, стоявшей рядом с моей, покончил жизнь самоубийством. Вскрыл себе вены. Помню, как я проснулся в три часа ночи: кругом суматоха, беготня. И человек лежит в луже крови. Каким образом он достал бритву? Совершенно непонятно...». С. Волков «Диалоги с Иосифом Бродским».

Следует предупредить новые трагедии по механизму «точечных» (привязанных к месту) кластерных суицидов в школах и психиатрических больницах (упоминал ещё Дюркгейм).

Професионалы [1, 2]. Суицид, как в частности пациента - нечастое событие, затрудняя индивидуальный прогноз, но - стрессогенное событие у медиков всего мира, профессиональный риск психиатрического персонала, так как психические расстройства у 90% суици-дентов, и самые тяжелые из них проходят «психиатрический фильтр» (100-400 на 100000 психиатрических госпитализаций в США). Одно из самоописаний подавленности врача, потерявшего пациента, у З. Фрейда. Проблема изучена систематически около 60 лет, но соотношение зарубежных статей (при единичных отечественных как) о переживаниях профессионалов-медиков и близких суицидента 1:25.

Печальный и значимый опыт самоубийства больничного пациента отмечают более / отечественных психиатров (как и зарубежных коллег, включая психотерапевтов), % психологов, консультантов, санитарок, 15% медсестер или соцработников; 20% респондентов указали до 6 (!) эпизодов СП вне связи с должностью [7]. Большая часть медсестер и немедиков, отрицающая опыт СП, связана, возможно, с непониманием (вытеснением?) события («Опыт -имя, которое каждый дает своим ошибкам». О. Уайльд).

Связанные с профессиональной ролью чувства персонала схожи с таковыми из числа близких жертвы суицида: помимо вины, снижение самооценки, сомнения в навыках и клинической компетентности (служебном соответствии), страх осуждения, наказания и критики коллег (начальства). Гнев может быть направлен на «неблагодарного», «предавшего доверие» пациента и его семью, на себя (воз-

можно, в последнюю очередь), «все пропустившего», СМИ, «раздувшие шумиху». Психиатры полагают, что самоубийство пациента повлияло на их личную и профессиональную жизнь на несколько лет, / психологов сообщила о симптомах ПТСР не менее 6 месяцев, трудных отношениях с коллегами и друзьями, социальном отторжении. Женщины чаще сообщают о стыде и вине, более сомневаются в профессиональных знаниях.

Принципиальная обратимость СП и тесная связь с депрессией налагают особую ответственность на персонал. Независимо от источника информации (профессионал - первый, обнаруживший тело, сведения от близких пациента), реакция связана с прочностью и длительностью связи врач-пациент (возможно, насыщенной враждебностью), вероятностью СП, методом и местом суицида, переносом на пациента, мерой ответственности за него (личной или разделенной бригадой), стрессоустой-чивостью врача, стажем работы и опытом потерь, обучением совладать с дистрессом потери и ресурсами помощи.

СП пациента изменяет стереотип повседневной практики и не всегда лучшим образом (после «работы над ошибками»): избегание ответственности (неуверенность), недифференцированно опасливое обращение с больными (ограничительные «профилактические» меры как запрет на прогулки, перевод в надзорную палату, назначение инъекционных форм лекарств, огульная госпитализация лиц с низким риском СП, отказ в курации суициден-тов). Возраст и стаж персонала влияют на отношение к суицидентам: по минованию «пика» нарастает (в связи с профессиональной деформацией?) отчуждённость даже при «правильном», но формальном обучении. Замыкая порочный круг, СП пациента - типовой фактор риска выгорания профессионала, означенного ВОЗ как суицидоопасное состояние, на что указывает и терпимая позиция к СП опрошенных профессионалов. Лишь 40-60% отечественных респондентов рассматривают СП больного серьезным профессиональным упущением [7].

Влияние СП пациента на психологический климат отделения (учреждения) и душевное состояние персонала могут быть выраженными, длительными и глубокими (отличать от естественной эмоциональной реакции на смерть подопечного), сказываются на личной и профессиональной жизни профессионалов, что подчеркивает необходимость учебных программ и формальных систем поддержки.

Помощь горюющим: биопсихосоциальный подход. Выделены первичные, вторичные и третичные типы профилактических мероприятий для горюющих. Первые предлагают помощь всем выжившим. Вторичные предназначены подверженным высокому риску ОГ. Потерявшие близкого в связи с суицидом (как и убийством) в этой группе-мишени. Третичные обращены к испытывающим неблагоприятные последствия горя. С учётом соматических последствий горя особое внимание к выжившим с хроническими телесными болезнями, часто с коморбидными психическими проблемами.

Вмешательства должны обеспечить гибкий, индивидуальный подход в безопасной среде, учитывающий изменчивость страдания, неспособность осознать и выразить подавляемые эмоции. Внезапность суицида затрудняет коррекцию переживаний, преднамеренность и целенаправленность усиливают вовлеченность в кризисную ситуацию выживших.

«Поственция» (Shneidman E.S., 1970), или третичная профилактика СП определяет мероприятия для уменьшения проявлений и последствий дистресса выживших. Предложены три основных взаимодополняемых подхода: сопровождение и психологическая поддержка близкими (непрофессионалами-добровольцами); психологическое консультирование; психотерапия и / или лекарственное лечение. Нет нормативного срока излечения: процесс горя и его содержание типичны и особенны (индивидуальны), но клиницисту следует решить вопрос о необходимости формальной (профессиональной) и / или неформальной (с привлечением общественных ресурсов) помощи. Возможен разрыв меж потребностью и помощью выжившим, но около 'Л горюющих за рубежом получает помощь групп самопомощи и / или профессионалов.

О б щ е с т в е н н ы е р е с у р с ы : близкие, группа самопомощи.

Единственным средством от горя служит само горе [8], никто не научит «правильно» скорбеть. Острое горе, нормальный адаптивный ответ на потерю, не требует профессиональных вмешательств в большинстве случаев: тяжкий, с временными отступлениями, путь через горы «нормального» горя приведёт к восстановлению (вернее: новому уровню) приспособления к жизни. Установление «связи расторжения», по Фрейду, разделение хороших и неприятных воспоминаний о погибшем, переработка мыслей и чувств - необходимы в преддверие принятия смерти (суицида) близкого как факта.

Звезда сериала «Ольга» Яна Троянова оставила пост на странице социальной сети. «С днем рождения, сынок. Сегодня тебе было бы 27. Но ты сделал другой выбор. Твой выбор. Мне остается молитва. Лети. Прости».

Похороны как обряд прощания утешают присутствующих, обостряют переживание утраты, отрицание («кошмар наяву») скорее переходит в принятие реальности.

У открытой могилы, рука об руку, стояли родители Нади ... Когда могилу засыпали, они, как были, под руку, стали обходить собравшихся. С напускною бодростью, что-то шепча трясущимися губами, пожимали руки, благодарили. За что? Частица соучастия ... лежала на многих из нас, всё видевших и ничего не сделавших, чтобы спасти Надю. Несчастные старики этого не знали. Когда они приблизились ко мне, я отошёл в сторону, не смея взглянуть им в глаза, не имея права утешать их. На могиле Надежды строка Данте: «Любовь, которая ведёт нас к смерти». В. Ходасевич.

Уместно посещение похорон с разрешения семьи жертвы лечащим врачом. Напротив, скорое полутайное захоронение удерживает боль. Священник избегает слов о богохульстве, грехе. О человеке судят по жизни, а не финальному поступку.

Правила общения с горюющим.

Скорая доврачебная помощь («здесь и сейчас») скорбящим - эмпатическое слушание. Следует внимать скорбящему активно, без суждения и критики, отказавшись от предвзятости и предубеждения, прямолинейных и банальных советов. Неловкие слова из лучших побуждений дополнительно ранят; выжившие могут быть уязвлены по «ничтожному» (для стороннего) поводу. Разговор с горюющим должен быть естественным, искренним, ненавязчивым. Отказ от беседы не означает отказа выговориться завтра. Понимание молчаливо. Сегодня достаточно прикосновения. Проявление невербального сочувствия иногда важнее слов. Открытки соболезнования принимают обычно скорбящие позитивно, как и письма с воспоминаниями о погибшем как значимом и живом.

Из-за стигмы и / или депрессии выжившие неохотно поверяют чувства, что затрудняет совладание с горем. Близкие, обычно не знают (не имеют горького опыта), как справиться с ситуацией и / или оказать помощь горюющему. Преодоление утраты уникально, ошибочно заставить процесс проходить некие условные этапы, судить, что делать и как чувствовать, когда выживший должен чувствовать лучше. Следующие приёмы облегчают скорбь после суицида (табл. 1).

Таблица 1

Как беседовать с горюющим [Ко^ 1С., 1999. Цит. по: 9].

Что не говорить / не делать Что говорить

- Держитесь. Все проходит. Время лечит. Вам есть для кого жить. - Переусердствовать с соболезнованиями. Настаивать «излить душу», отвлечься / развлечься. - Не думайте об этом. Успокойтесь. Уже прошла неделя (месяц, год), начинай жить заново. - Любимому лучше, отмучился (успокоился) в лучшем месте. Все Божья воля. Хорошо пожил. Его душа в аду, он грешник. - Знаю, понимаю, каково Вам. Объяснять горюющему, что он переживает. Вы не можете знать (не дай Б-г) при схожем опыте. - Расспрашивать о деталях трагедии, если вам об этом не рассказывают. - Намекать, что покойного мало понимали, поддерживали. Поддерживать предположения об «убийстве» и несчастном случае. - Бог никогда не даёт нам больше, чем мы можем вынести. - Не плачьте, не жалейте себя. Будь сильным (сильной). Возьмите себя в руки. - Призывать к чувству долга, напоминать о других домочадцах. - Другим (бездомным, калекам) куда хуже. - Советовать сменить жилье, избавиться от вещей погибшего. - Называть по имени погибшего, напоминая, что он был человеком. Вспоминать хорошее. - Напомнить, что он был человек с сильными и слабыми чертами. - Признать, что он был личностью с сильными и слабыми сторонами. - Вы, наверное, чувствуете, что эта боль никогда не пройдёт. «Что чувствуешь?», «Что с тобой происходит?». - Ваш любимый не страдает, но вы страдаете! Вам очень тяжело. Старайтесь меньше говорить и больше слушать! - Если выживший требует ответа: Он / она был (а) в ситуации, когда решил, что иначе поступить нельзя в тяжкий для него момент жизни. Таков его выбор. - Уклониться от версий трагедии, переключая разговор на сегодняшие чувства. - Плачьте столько, сколько душа просит. - Я не могу представить, что вы чувствуете. - Давай обратимся к врачу (можно в связи с соматическими жалобами).

Общение направлено на разделение душевной боли, выражение, поощрение выражения горя в любых его ипостасях (гнев, агрессия, паника), памятуя, что оно не ограничено во времени (печаль - навсегда), в связи с чем, внимание к выжившему не ограничено траурными днями. Памятуя о проявлениях ОГ, возможно привлечение профессиональной помощи, инициатором поиска её выступают соболезнующие.

Следующие рекомендации ценны тем, что выстраданы и сформулированы выжившими, ставшими активистами групп самопомощи (табл. 2).

В советах от первого лица показателен призыв к открытому выражению чувств, надежде, ответственности и полномочиях в деле восстановления как процесса (созвучно с концепцией психосоциального выздоровления в психиатрии) с привлечением сторонних ресурсов и альтруистического начала - помощи другим при исцелении себя. «Раненые целители», обученные добровольцы вкупе с профессионалами составляют костяк кризисных служб (пока за рубежом).

Горюющий ребенок [8]. Не оправданно сокрытие правды о кончине близкого (под мас-

кой «сердечного приступа»), во избежание стигмы, «заражения суицидом», что становится секретом Полишинеля. Для ребёнка достаточно объяснение «мозговой болезни». Исцеление от горя во многом зеркально отражает таковое у взрослых, что подчеркивает необходимость целостного подхода к семье.

Деятельная любовь (эмпатия) - необходимое условие поддержки горюющего любого возраста. Не скрывая горе от детей, важно вместе его разделить, не пропустив стойкое чувство вины (возможно, симптом депрессии). Суицид не должен стать образцом решения жизненной коллизии. Не стремясь рассказать «все и сразу» о суициде и смерти в целом, взрослого ожидает долгая беседа с возвращениями к теме (как на похоронах, при посещении могилы) с учётом развития ребенка, избегая мифов о «фатальной наследственности», но умалчивая излишние детали (обстоятельства гибели). При нехватке слов, целительно приласкать ребенка и вместе плакать. Ребёнку нужно выговориться, поделиться воспоминаниями. Нужно поощрять детей к общению с друзьями вернуться к обычной жизни.

https: //suicidology.ru/ Научно-практический журнал

Таблица 2 Что помогает пережить горе [Bolton I., 2001. Цит. по: 9].

- Принятие горя: телесных и эмоциональных его проявлений. Не бояться слова «самоубийство», скорби и слез. Выражать открыто чувства. - Если чувств не хватает, восстановление затянется, особо долго мучает чувство вины

- Чувство собственного достоинства и адекватная самооценка. - Надеяться и стараться совладать с трагедией.

- Навыки общения: желание поделиться переживаниями с окружающими, профессионалами. - Поддержка окружающих и профессионалов. Доверьтесь: друзьям, которые хотят вас поддержать, если они не могут (не хотят), найдите тех, кто смогут и хотят.

- Знание, что люди испытывают при утратах и опыт преодоления трагедий. - Не считать, что жизнь неизменна. Решить начать новую жизнь.

- Устойчивость к стрессам и способность разумно решать проблемы. - Сила анализа + принятие правильных решений = залог восстановления

- Духовные ресурсы и вера. Скорбь - духовный поиск. глубина горя - не показатель слабой или сильной веры. - Делать то, что необходимо, но отложить важные решения (уехать, бросить работу). Начать с малого, продвигаться к выздоровлению постепенно, пошагово.

- Забота о душевном и физическом здоровье; здоровый образ жизни. - Ценить хорошее, связанное с любимым.

- Жить. Распахните глаза и душу и не позволять спиртному или успокоительным притупить чувства - Превзойти себя: учиться радости жизни.

- Проявить терпение: время и усилия для восстановления. - Связь с природой, искусство позволят выплакаться, расслабиться.

- Передать чувства в форме дневника, стихов, прозы. - Участие в телефонной линии доверия.

- Организовывать группы самопомощи, антисуицидальные сайты. - Читать, распространять психообразовательную литературу.

- Посещать горюющие семьи как обученный доброволец. - Организовывать дни памяти, шествия против самоубийств.

Осведомлённая и обученная учительница (школьный психолог) окажет кризисную поддержку и поймёт поведение горюющего (временное снижение успеваемости, расторможен-ность), проведёт разъяснительную беседу в классе в рамках поственции, насторожит профессионала (вместе с родными ребенка при проявлениях ОГ (развитии депрессии).

Ребёнку следует участвовать в ритуалах прощания. В беседе более говорить о жизни погибшего, чем о деталях смерти. Поощрять обычный образ жизни, выражение чувств (вплоть до гнева), подчеркнув их «нормальность». Помнить, что ребёнок может испытывать чрезмерное чувство ответственности за смерть близкого («отец погиб из-за моих двоек»). Возможны временное снижение успеваемости, требующее ненавязчивой помощи (учителя тоже), неспецифические соматические жалобы. Важно вербализовать жалобы. Возможна школьная фобия в связи со стигмой (уменьшена при поственции в классе). Привлечь к группе самопомощи горюющих сверстников, познакомить с историями преодоления горя.

Группы самопомощи выживших [2, 9] известны с 80-х гг. ХХ в. Инициатива создания групп исходит «снизу», от заинтересованных и активных граждан в ответ на неудовлетворенные потребности (как и любых групп самопомощи) и от официальных служб для дополнительной поддержки и помощи, финансируются за счёт государства, религиозных групп, пожертвований благотворителей и взносов самих участников. За последнее десятилетие Международная ассоциация по предотвращению самоубийств с удовлетворением отметила увеличение групп в мире (более 500 лишь в США под патронатом Американских фонда профилактики самоубийств и ассоциации суицидоло-гии). ВОЗ рекомендует организацию групп [10]. Объединение выживших позволяет понять и обсудить опыт, связанный с самоубийством ближнего, равными с равным. Ведущие групп - обученные добровольцы с выстраданным опытом совладания с утратой, их альтруистическая позиция облегчает скорби [9].

Руководитель сайта о преодолении суицида по-suicid.ru Мария Абушкина: «Нет, я больше не чувствую себя виноватой, но у всех у нас, у тех, кто таким образом потерял родного человека, дыра внутри размером с Чернобыль. Суицид близкого

меняет жизнь семьи раз и навсегда. Будут ещё потом и радость, и смех, и веселье, но вот эта зараженная территория отчуждения, место боли, место смерти, которую можно было бы предотвратить, не лечится временем» (цит. по: К. Гордеева. После самоубийства. Как в России устроена реабилитация суицидентов и их близких, 2016).

Выжившие тяготеют к общественным ресурсам поддержки и считают встречи (в библиотеке, кафе, в зале ожидания вокзала, клубе) полезными. Особо для одиноких в связи со стигмой и / или малой доступностью иной помощи участие в группе с её правилами и ритуалами - возможность общения с понимающими людьми, место у общей свечи памяти. Группа, вторая (для кого-то - лучшая) семья, создает эмпатическую безопасную терапевтическую среду, чувство принадлежности, соучастия и признания, даёт надежду «нормализации»; позволяет обрести жизненные ценности через общение, обучение и взаимовыручку. Один из мучительных аспектов переживания суицида в сонме безответных вопросов, и товарищи по несчастью ненавязчивым советом и примером облегчат беспомощность и безнадежность, обучает способам решения типовых проблем (как годовщины смерти), доходчиво и непредвзято сообщат о процессе горя, причинах самоубийств, роли специалистов в восстановлении контроля над пока пустой и пугающей жизнью, предложат решение типовых проблем (как встречи годовщин смерти), возможно, с привлечением консультантов (врача, юриста). Схожесть переживаний показывает, что и другие не миновал трагический опыт, и они стали сильнее. Ведь «отчаяние Бог посылает нам не затем, чтобы убить нас, он посылает нам его, чтобы пробудить в нас новую жизнь» (Г. Гессе).

Важной целью групп самопомощи и их активистов становится лоббирование исследований с привлечением государственных и частных средств. Общие компоненты успешных групп включают предоставление ясной и непредвзятой информации, «разрешение» на скорбь (свободно выражать эмоции), нормализация переживаний и поведения и (возможно, главная задача) преодоление одиночества. Однородные группы поддержки (выжившие после суицида; детские) более полезны.

Дополнительные (альтернативные) ресурсы помощи выжившим предлагают образовательная литература, круглосуточные телефонные линии для всех возрастных групп. Кто-то опасается групп и выбирает индивидуальную консультацию или семейную терапию, поддержку антисуицидальных веб-сайтов или биб-

лиотерапию («библиотечку выздоровления» с самоописаниями выживших), иные - походы, привлекающие внимание граждан к предотвращению самоубийств и их дестигматизации (как и душевных недугов). Кризисную помощь на дому в ближайшие дни трагедии оказывают обученные добровольцы.

При недостаточности внутренних ресурсов, поддержки близких, духовника, общины (молитвы и добродетели), групп самопомощи показаны объяснения и советы семейного врача, психолога (не столь стигматизированных как психиатр), специалиста «телефона доверия», кабинета социально-психологической помощи. Однако при клинической депрессии, ПТСР необходимо подключение профессионалов.

Профессиональная помощь.

Клиницисты должны активно предлагать встретиться с выжившими, могут поддержать, помочь нормализовать реакции, обеспечить направление к общественным ресурсам и, в рамках конфиденциальности, предложить взгляд на суицид, что может уменьшить смятение, вину или гнев у выживших. Хорошо заручиться поддержкой медсестры, священника или социального работника. Внимание специалистов сосредоточено на разрешение травматического дистресса (освобождения от бремени негативных эмоций и мыслей) через принятие потери при сохранении глубокой внутренней связи с покойным с благодарностью за позитивное общее прошлое, как условия восстановления удовлетворения личной и социальной жизни.

Врачи должны оценить баланс пользы и риска (возможные проблемы) помощи семье суицидента. Многие одобрят контакты со специалистом в поиске понимания смерти и горя. Предстоит обучение знаниям о процессе горя, демистификация самоубийства, облегчение вины, стыда, гнева; оценка риска СП выживших и эффекта терапевтических усилий [8]. Осведомление о процессе горя способствует реалистичным ожиданиям, нежели: «Справлюсь сам за неделю», «С каждым днем будет все лучше». Демистификация суицида как многофакторного (биопсихосоциального) феномена, хотя выжившие (и не только они) стремятся к понятным и однозначным объяснениям, смешивая мотив и причину СП. Погибший, возможно, оставил прощальное послание со словами любви (вспомним «Гранатовый браслет»), освобождает от ответственности оставшихся (сакраментальное «Прошу в моей смерти никого не винить» более укажет на смирение), но возможны, помимо самоосуждения («не достоин жить»), прямые или

косвенные обвинения. Предстоит объяснить выжившим, что слова отражают лишь предсмертное настроение, коли жертва страдала, безуспешно боролась с психическим недугом. Психологическая аутопсия поможет отчасти близким разобраться в погибшем и себе. Медицинский утилитарный подход повысит бдительность близких и к себе (своевременное выявление депрессии) без стигматизации психическим недугом. Нужно подвести выживших к пониманию предсуицидального отчаяния жертвы, не ставя под удар («проглядели») их самих и подчеркнуть ценность нового знания во благо себе и окружающим (готовность, побуждение к помощи). Облегчение вины, стыда и (само)обвинений. Врач должен помочь выжившим прийти к непредвзятой оценке роли в трагедии без потери веры в себя и других, что позволяет «правильная» объяснительная модель СП. Оценка риска СП выжившего. Врачи общей практики и специалисты психиатрических и суицидологических служб должны проводить скрининги горюющих для раннего выявления и лечения ОГ и СП. Следует привлечь вседоступные ресурсы преодоления кризисного состояния, памятуя, что выжившие составляют группу риска СП, а нелеченое ОГ - независимый фактор риска СП.

Психотерапия ОГ включает варианты межличностной психотерапии с элементами когнитивно поведенческой терапии (КБТ) и мотивационных интервью, краткосрочную ин-терпретативную групповую терапию для восстановления естественного перехода острого горя в интегрированное; обращено к примирению с утратой и восстановлению.

Профессионалы психиатрических (суицидологических) служб, лучше междисциплинарная бригада, играют ключевую роль в обучении навыкам совладания с горем и в эмоциональном дебрифинге. В терапии ОГ после самоубийств больше внимания соответствующей теме: пониманию трагедии с акцентом на особые терапевтические мишени: вину, отказ, позор, гнев. Негативные эмоции могут быть подавлены выжившими или скрыты стыдом стигмы. Структурированные упражнения направлены на неоднократное мысленное возвращение к моменту смерти, постепенное восстановление избегаемых ранее деятельности и ситуаций. Рассмотрены и обсуждены личностные цели. Открытое самоописание в безопасной обстановке эмоций и мыслей уменьшает суицидальные аспекты горя, облегчают скорбь. Семейная терапия служит профилактике осложнений горя (депрессии, рецидива СП)

при возможном хроническом дистрессе до трагедии, дизгармоничных отношениях близких и дезадаптивных стилях совладания с жизненными тяготами, обостряемых взаимными обвинениями.

Фармакотерапия ОГ с ведущей депрессивной симптоматикой («депрессивные реакции», по МКБ): как препараты выбора лучше переносимые и с низким потенциалом смертности при намеренной передозировке антидепрессанты нового поколения. Субсиндромаль-ная депрессия менее поддаётся лечению, чем клиническая, но, возможно, более суицидо-опасна и нарушает повседневное функционирование, снижает качество жизни. Следует избегать длительного (более 14 дней) назначения успокоительных и снотворных (опасны при намеренной передозировке), особо в остром горе, хотя психологическая и физическая зависимость развивается у малой (не более 10%) доли скорбящих с предрасположенностью. Основными показаниями лечения депрессии служат анамнестические сведения (депрессии и СП в анамнезе, не упуская возможности биполярного расстройства, диктующего алгоритм лечения нормотимиками; семейная история) выраженность симптоматики (особо потенциально суицидогенной как отчаяние, безнадежность, психальгия, сопутствующая ажитация), длительность (определяющая диагноз) синдрома. Показано профилактическое лечение во избежание рецидива. С учётом отсутствия но-зоспецифичности психотропных препаратов, лечение депрессии вследствие утраты («реактивной депрессии») то же, как при любом депрессивном эпизоде. Сходен эффект психотерапии (КБТ) и фармакотерапии неосложненной СП легкой депрессии. Напротив, при отсутствии семейной и личной истории клинической депрессии, СП, при субсиндромальной депрессии с положительной динамикой на фоне поддерживающего окружения лечение антидепрессантами может быть отложено, по крайней мере, в первые 2 месяца при бдительном ожидании и динамическом контроле (особо - СП) врача, обученного пациента и его близких. Полевая работа (на месте суицида) побуждает выживших к кризисной помощи. Контакты с членами семьи суицидента уменьшит дистресс в краткосрочной перспективе.

Действенность (в РКИ) и клиническая эффективность (в повседневной практике) вмешательств малодоказательны, более показана удовлетворенность участников. Отмечен некий положительный эффект вмешательств, облегчающих острое горе (в меньшей мере -

ОГ) и его суицидальные аспекты. КБТ, возможно, препятствует развитию ОГ, особо в группе риска СП [2]. Психотропные препараты и стандартная, фокусированная на горе, поддерживающая психотерапия оказывают незначительное влияние на ОГ, но у целенаправленного лечения лучшие результаты.

Систематический обзор [4] семи вмешательств включил 2 на основе когнитивно - би-хевиоральной терапии (КБТ), 4 - в группах горюющих и 1 - дневниковой (письменным словом) терапии. Длительность большинства вмешательств 8 (2-16) недель. Занятия обычно по 90-120 минут раз в неделю. Пять из семи подходов облегчают хотя бы один параметр горя. Группы (5 исследований из семи) более показаны для облегчения неосложнённого горя, а вмешательства на основе парадигмы дневниковой (письменным словом)

терапии (РвппвЬаквг J. Ж., Беа11 З.К., 1986). Стабильность терапевтического эффекта (снижение риска осложненного горя, СП) неизвестна за неимением катамнеза и контрольных групп. Методический уровень исследований невысок, чаще включены белые женщины среднего возраста и участники групп горюющих (видимо, мотивированных на помощь), то есть вопрос репрезентативности выборок и обобщаемости результатов актуален. Оценка не слепая. Измерительные инструменты (шкалы, опросники) не валидизированы, в том числе на русскоязычных выборках. Результаты сравнения двух и более активных вмешательств неясны.

Вмешательство, основанное на сочетании КБТ с психообразованием выжившего и его окружения (выработка навыков решения проблем и совладания с дистрессом), семейной терапии при привлечении общественной (неформальной) поддержки - многообещающий подход снижения риска ОГ в группе высокого риска.

Перспективно сочетание целевой психо- и фармакотерапии (при частичной эффективности первой, для кумуляции результата) или выбор второй как более доступной и дешевой, что не исключает поддерживающей психотерапии при встрече с врачом.

Поственция в учебном учреждении. Систематический обзор [82ишйа8 М.', Ки1;сЬег 8., 2011. Цит. по: 4] не подтвердил явный защитный эффект (снижение риска СП) поственции в школе и поддержки семьи. Обучение «привратников» (школьного персонала) повышает осведомленность о возможностях кризисных вмешательств.

Поственция в лечебном учреждении в первые дни (неделю) после трагедии касается семьи погибшего, пациентов как невольных свидетелей СП и персонала. При самоубийстве в больничной палате (отделении) специалисты (в идеале мобильная команда кризисной помощи) выполняет посттравматический дебрифинг (поддерживающие беседы с персоналом, пациентами отделения) и обсуждения клинических аспектов трагедии. Важно сохранить «рабочий настрой» психиатрического персонала.

Семья. Врач осторожно и тактично сообщит о суициде; объяснить неэффективность лечения и надзора, безуспешность реанимации; объяснить тесную связь СП с психическим расстройством (особо депрессии, возможно, основанием госпитализации); ободрить близких и побудить к принятию сторонней помощи (разделить горе), включая антисуицидальные сайты. Сообщить о типовых проявлениях горя как нормальных психологических реакциях, но индивидуализированных по проявлениям и длительности. Особое внимание к юному члену семьи, требующему объяснительного подхода с учётом возрастных нужд и реакций на утрату. Наилучшая позиция врача в ясных и непредвзятых ответах семье (в пределах профессиональной конфиденциальности) при (желательно) повторных встречах. Ответы, краткие, не позволяющие ложной интерпретации, соответствуют потребностям ситуации (возможности горюющих внимать словам). Взвешенная и постепенная информация способствует признанию смерти, на которую выжившие реагируют нормальным горем. Персонал должен быть готов к разным проявлениям горя, включая «ледяное спокойствие» или «истерику», неверие, агрессию. Показ тела, прикосновения могут уменьшить скорбь, придать реальность смерти. Коли тело искалечено, семья должна быть предупреждена. Лучше прикрыть поврежденную область. Близкие могут остаться у тела сколько желают. Следует помочь семье в решении о ритуале погребения, возможно, безотлагательно дать необходимую справку для отпевания.

Персонал нуждается в поддержке, понимании и разделении свободно выражаемых чувств. Профессионал должен быть готов к возможности СП пациента, стараясь минимизировать риск, не сводимый к нулю. Профессионалы, пережившие смерть пациента, должны помочь близким жертвы, будучи сами «выжившими», но меньшинство ищет помощь для себя: консультации с доверенными и опытными коллегами, выступающими резонаторами и

источниками эмоциональной поддержки. Порой достаточен внеочередной отпуск. Наиболее часто сообщаемая стратегия борьбы - поговорить с сотрудниками, причем женщины более открыты помощи. Мужчины погружаются в работу, «забываются» с помощью спиртного.

После суицида пациента в лечебном учреждении целесообразны мероприятия на административном (динамический контроль неблагоприятных последствий суицида для пациентов, разбор «случая», повышение качества работы), образовательном (целевое обучение персонала с привлечением нового опыта и суперви-зия), эмоциональном (привлечение формальной и неформальной помощи для разделения ответственности и выражения чувств) уровнях. Западная «культура вины» предрасполагает наказания. Психологическая аутопсия, сенсационные сообщения СМИ не должны усилить травматический дистресс специалиста.

Полезны следующие мероприятия: собрание имеющих отношение к погибшему с привлечением консультанта (возможно, независимого) для кризисного дебрифинга и разрежения среды осуждения, самообвинений и взаимных упреков. Достижение общего понимания причин и следствий трагедии с рекомендациями улучшения работы (правовые и административные выводы), ясными инструкциями по общению с близкими погибшего, помощи другим пациентам (свидетелям суицида или знающих о нём).

Перечень действий после самоубийства пациента следующий: изолировать тело (не трогая его); вызов полиции; сообщение и соболезнование членам семьи и встреча с ними (по желанию); документация обстоятельств самоубийства; информирование персонала, руководства учреждения; собрание пациентов для сообщения; поддержка коллег или помощь от них; просветительская (образовательная) работа с пациентами, близкими, персоналом.

При обсуждении суицида в коллективе (собрании бригады) предстоит указать следующее: 1) социально-демографическая характеристика жертвы; 2) самоубийство: время, место и способ (летальность, подготовленность), обстоятельства обнаружения тела; 3) психиатрический анамнез: попытки суицида или самоповреждений, диагноз с указанием коморбид-ных расстройств (как злоупотребление ПАВ, соматические недуги) и лечение (адекватность, переносимость, эффективность, комплаенс); отягощенность семьи психическими расстройствами, суициды / парасуициды близких; 4) личность и образ жизни жертвы; 5) типичные

реакции на психосоциальный дистресс; актуальная стрессовая ситуация или важные жизненные события; 6) межличностные отношения: источники социальной и неформальной поддержки; 7) суицидальные мысли: когда, как часто высказывались; 8) ухудшение или улучшение психического состояния перед смертью: поведение, настроение, вегетативные симптомы; 9) резервы жизнестойкости: основания продолжения жизни, делился ли пациент планами на будущее; 10) влияние на персонал, членов семьи, пациентов. Конференцию следует проводить «на холоду», не ранее, чем через месяц после трагедии. Она должна представлять взвешенный анализ происшедшего, а не судилище. Важны реестр СП в медицинских (психиатрических) учреждениях, унифицированная система отчета об ошибках, более открытая и подотчетная работа позволит обсуждать их; широкое признание ценности системного подхода в предупреждении, анализе ошибок и извлечение урока из них. Большинство отечественных психиатров считает целевое обучение суицидологии полезным. Но введение в тему следует начать на студенческой (школьной) скамье.

* * *

Значимость многогранной проблемы подчеркивает ноябрьский Всемирный день близких жертв суицида, хронологически близкий Дням психического здоровья, профилактики суицидов и. дня рождения основоположника отечественной научной суицидологии проф. А. Амбрумовой. Горе утраты - естественное событие жизни, но влечет душевные страдания. Суицид близкого - одно из наиболее стрессо-генных жизненных событий, предъявляет требования, порой превышающие адаптивные возможности выживших. Выжившие испытывают сходные отрицательные эмоции со всеми скорбящими, но, возможно, особый и более выраженный набор чувств в дополнение, как вину и гнев, поиск смысла трагедии и неправильное понимание (отрицание суицида как ужасающей, постыдной и загадочной смерти), отчасти из-за мифов и стигмы СП. Выжившие сталкиваются с особыми микросоциальными и социальными проблемами, препятствующими нормальному процессу скорби, повышающими риск ОГ, в свою очередь, торящим путь депрессии, ПТСР и/или телесным болезням. Выжившие определяют особую группу риска СП.

Недостаток ресурсов неформальной (обученными близкими, группой самопомощи) поддержки, профессиональной помощи (жела-

тельно, бригады специалистов суицидологических служб), уклонение от лечения усугубляют многообразное клинико-социальное и экономическое (пока не объективизированное) бремя потери. Широкая психообразовательная (антистигматизационная) программа для населения в рамках первичной профилактики СП, целевое обучение врачей общей практики (ключевая роль в определении группы риска неблагоприятных последствий самоубийства, ОГ при консультативной помощи коллег-психиатров и сотрудников суицидологических служб), добровольцев (костяк суицидологических служб за рубежом), организация групп самопомощи [10, 11] (пока не в РФ), привлечение ресурсов религиозных и благотворительных организаций - апробированный путь повышения качества и доступности антикризисной помощи.

Поственция (третичная профилактика СП) представляет неотъемлемую частью типовой

антисуицидальной междисциплинарной и межведомственной программы на федеральном и региональном уровнях. Важно, чтобы выжившие, их окружение, клиницисты были внимательны к ранним проявлениям ОГ. Полезен интегративный подход, основанный на потребностях, ресурсах и доступности лечения, который включает в себя поддержку, образование, когнитивную и межличностную технику, медикаментозное лечение с опорой на антидепрессанты. Лечение сочетает психообразование, психотерапию и фармакотерапию (возможно, сочетанные) с упором на депрессию, чувство вины и стигму.

Оперативные антикризисные мероприятия проводят на разных уровнях: семьи, учебного или трудового коллектива, медицинского учреждения - в эпицентре риска ОГ и его последствий. Своевременная помощь облегчит многообразное клинико-социальное и экономическое бремя утраты.

Таблица 3

Факторы, влияющие на бремя выживших

Усугубляющие Облегчающие (защитные)

Личностный уровень

Молодой возраст, женский пол, мать молодого самоубийцы. Низкая стрессоустойчивость Малый опыт жизненных потерь, изначальное психическое расстройство (депрессия) Самостигматизация. Самоизоляция. Жизнестойкость. Навыки адекватного совладания с дистрессом. Жизнеутверждающая перспектива, духовность (помогает смириться с трагедией как испытанием).

История психических расстройств (особо депрессии и «фасадного» алкоголизма) и СП. Понимание причин суицида (принятие факта психического расстройства жертвы).

Семейный /микросоциальный уровень

Нарушения семейной иерархии. Дисфункциональные отношения перед суицидом. Близкие (симбиотиче-ские) отношения с погибшим. Высокий уровень семейной поддержки.

Неадекватные стратегии совладания с дистрессом в семье. «Сделка»: выбор «козла отпущения» или самообвинение, «обида» на жертву суицида, соматический фасад переживаний, самоограничение, бегство от реальности. Обученные помощи горюющим - близкие и знакомые.

Слабая неформальная поддержка, бедная социальная сеть. Причины жить (забота о малолетних, пожилых родителях).

Социальный / организационный уровень

Стигматизация, осуждение (отвержение) окружающих. «Неловкая» поддержка горюющих окружающими. Минимизация формальностей, понимающее отношение правоохранительных органов.

Отказ от неформальной и / или профессиональной помощи, малая доступность помощи. Своевременная адекватная профессиональная помощь, группы самопомощи.

Религиозное осуждение: суицидент «идёт в ад». Поддержка общины, добровольцев, групп самопомощи.

Непрофессиональное освещение СП СМИ с огульным обвинением близких жертвы, профессионалов. Просветительская программа для населения. Ответственное освещение СП СМИ с указанием ресурсов помощи.

Рекомендации для СМИ по освещению СП приняты организациями охраны психического здоровья во многих странах.

Ряд факторов на личном (пол и возраст, здоровье, количество и тяжесть жизненных дистрессов выжившего, возраст погибшего; типом утраты: метод самоубийства, внезапный и непредсказуемый в дебюте депрессии vs. ожидаемый суицид тяжело больного инвалида), семейном (трансгенерационные паттерны, этап семейного цикла, связь с жертвой: родитель vs. ребенок vs. супруг vs. брат / сестра vs. друг; роль погибшего в структуре семьи, функциональность семьи, характер взаимоотношений: взаимозависимые или дальние, нежные или амбивалентные), общем (ритуалы, связанные с утратой, социальная сеть, культурные и религиозные влияния, стигма или табу, политические или экономические факторы, ресурсы помощи) уровнях влияет на интенсивность и продолжительность горя, риск ОГ, депрессии и СП. Баланс факторов риска и защитных факторов определяют многообразное бремя близких жертвы суицида (табл. 3).

Исследования сосредоточат внимание на лечении и профилактике ОГ в различных (возрастных, профессиональных, клинических) группах риска. Дистресс близкого не определён лишь суицидом как полюсом континуума СП. Возможна суммация дистресса при суицидальной попытке с тяжелыми медицинскими последствиями (инвалидностью) как проявления дебюта психического расстройства, повлекшего госпитализацию. Страх недоговоренности (при надежде на благополучный исход) усилен на всех его этапах. Важно разработать и валидизировать на отечественной выборке скрининговые инструменты выявления

Литература:

1. Борисоник Е.В., Любов Е.Б. Клинико-психологические последствия суицида для семьи жертвы // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24, № 3. С. 25-41.

2. Pompili M., Shrivastava A., Serafini G. et al. Bereavement after the suicide of a significant other // Ind. J. Psychiatry. 2013. Vol. 55. P. 256-263.

3. Tal Young I., Iglewicz A., Glorioso D. et al. Suicide bereavement and complicated grief // Dialog. Clin. Neurosci. 2012. Vol. 14. P. 177-186.

4. Linde K., Treml J., Steinig J. et al. Grief interventions for people bereaved by suicide: A systematic review // PLoS One. 2017. Vol. 12 (6). e0179496.

5. Hanschmidt F., Lehnig F., Riedel-Heller S.G., Kersting A. The Stigma of Suicide Survivorship and Related Consequences - A Systematic Review // PLoS One. 2016. Vol. 11. e 0162688.

6. Guldin M.-B., Kjaersgaard M.I.S., Fenger-Gran M. et al. Risk of suicide, deliberate selfharm and psychiatric illness after the loss of a close relative: A nationwide cohort study // World Psychiatry. 2017. Vol. 16. P. 193-199.

7. Любов Е.Б. и группа исследователей. Опыт, осведомленность и отношение больничного психиатрического персонала к суицидальному поведению // Суицидология. 2015. Том 6, № 2 (19). С. 18-29.

ОГ. Следует детально изучить адаптивные и дезадаптивные механизмы совладания с утратой, динамику психосоциального восстановления выживших с привлечением качественного анализа (рассказы, полуструктурированный опрос). Доказательства действенности (клинической эффективности) биопсихосоциальных вмешательств при ОГ и его последствий недостаточны, как и групп самопомощи, онлайн помощи антисуицидальных сайтов. Влияние стигмы на траектории скорби и пути поиска помощи нуждается в методологически обоснованном изучении. Эмоциональные реакции выживших влияют на чувство стигмы и стратегии борьбы с потерей. Мало известно о факторах, влияющих на переживания и динамику стигмы (самостигматизации), не выделены группы риска в зависимости от индивидуальных и контекстуальных факторов. Некоторые выжившие разработали стратегии противодействия (управления) стигме, их психологические механизмы малоизвестны. Не решён вопрос о временных рамках нормального и интегрированного горя потери, что затрудняет диагностику и откладывает лечение. Экономическое бремя выживших не определено, но может быть разделено на объективное и субъективное. Первое может быть подсчитано в русле денежного эквивалента. Субъективное бремя («неуловимые потери») определено оценкой тяжести ситуации окружением суицидента, в частности, через единицы качества жизни, позволяющие оценить и терапевтические вмешательства. Определение затратной эффективности программ поственции укажет их ресурсосберегающий потенциал.

References:

1. Borisonik E.V., Ljubov E.B. Kliniko-psihologicheskie posledstvi-ja suicida dlja sem'i zhertvy // Konsul'tativnaja psihologija i psi-hoterapija. 2016. T. 24, № 3. S. 25-41. (In Russ)

2. Pompili M., Shrivastava A., Serafini G. et al. Bereavement after the suicide of a significant other // Ind. J. Psychiatry. 2013. Vol. 55. P. 256-263.

3. Tal Young I., Iglewicz A., Glorioso D. et al. Suicide bereavement and complicated grief // Dialog. Clin. Neurosci. 2012. Vol. 14. P. 177-186.

4. Linde K., Treml J., Steinig J. et al. Grief interventions for people bereaved by suicide: A systematic review // PLoS One. 2017. Vol. 12 (6). e0179496.

5. Hanschmidt F., Lehnig F., Riedel-Heller S.G., Kersting A The Stigma of Suicide Survivorship and Related Consequences - A Systematic Review // PLoS One. 2016. Vol. 11. e 0162688.

6. Guldin M.-B., Kjaersgaard M.I.S., Fenger-Gran M. et al. Risk of suicide, deliberate selfharm and psychiatric illness after the loss of a close relative: A nationwide cohort study // World Psychiatry. 2017. Vol. 16. P. 193-199.

7. Lyubov E.B. Mental health hospital staff: experiences with, ram-petence and attitudes towards, and concerns about inpatient suicidal behavior // Suicidology. 2015. Vol. 6, № 2 (19). P. 18-29. (In Russ)

8. Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидология: прошлое и настоящее / Под ред. А.Н. Моховикова. М.: Изд-во Когнито-Центр, 2001. С. 270-352.

9. Алавердова Л. Брат мой, брат.... М.: Новые возможности, 2014. 270 с. Доступно на сайте ОООИ «Новые возможности» nvm.org.ru/

10. Превенция самоубийств: как организовать группу самопомощи для лиц, переживших утрату близкого в результате самоубийства. Одесса, 2005. 34 с.

11. Алавердова Л.Л. Помощь семье покончившего с собой: личный опыт, трудности и возможности // Суицидология. 2015. Том 6, № 2 (19). С. 64-66.

8. Grollman Je. Suicid: prevencija, intervencija, postvencija // Sui-cidologija: proshloe i nastojashhee / Pod red. A.N. Mohovikova. M.: Izd-vo Kognito-Centr, 2001. S. 270-352. (In Russ)

9. Alaverdova L. Brat moj, brat.... M.: Novye vozmozhnosti, 2014. 270 s. Do-stupno na sajte OOOI «Novye vozmozhnosti» nvm.org.ru/ (In Russ)

10. Prevencija samoubijstv: kak organizovat' gruppu samopomoshhi dlja lic, perezhivshih utratu blizkogo v rezul'tate samoubijstva. Odessa, 2005. 34 s. (In Russ)

11. Alaverdova L.L. Volunteer help for those who lost loved ones to suicide: personal experience, challenges and opportunities // Sui-cidology. 2015. Vol. 6, № 2 (19). P. 64-66. (In Russ)

CLINICAL AND SOCIAL BURDEN FOR SUICIDE SURVIVORS: IF I HAD DEALT WITH IT PROPERLY...

E.B. Lyubov

Moscow Research Institute of Psychiatry - branch of National Medical Research Center of Psychiatry and Addiction named Serbsky VP, Moscow, Russia

Abstract:

A suicide victim's milieu is called "survivors": around 6-32 family members and friends, professionals, involuntary witnesses, fellow-students and collaborators, who have lost a "significant" or loved one, keep suffering from life challenges. Their grief can be differentiated as "normal" or complicated (traumatic, prolonged), the latter representing loss rejection disorder, i.e., complicated, delayed or suspended grief relief. The loss is aggravated by the suicide circumstances: in most cases (80%) the relatives see the death as a sudden and unexpected, brutal blow. Grief caused by loss to suicide can be featured by three factors: subject scope, the survivor's social background (stigma), impact on the family's structure and function. The effects of complicated grief are far-reaching (by 2-4 times greater than for common bereavement). Individual susceptibility or vulnerability often determines depression and suicide hazards. Postvention (tertiary prevention) is integrated in standard antisuicide multidisciplinary (team) and multiagency programs. The biopsychosocial approach combines psychoeducation, pharmacotherapy and psychotherapy, taking depression, feeling of guilt, stigma as therapy targets. Desirable comprehensive approaches should be based on the treatment needs, resources and availability, involving awareness support, cognitive and interpersonal technique, medication focused on antidepressive treatment. Ку words: suicide, survivors, social, clinical consequences, postvention (tertiary prevention)

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

УДК 616.89-008.441.44-053.6

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРЕЙ ДЕВУШЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА, СОВЕРШИВШИХ ПОПЫТКУ СУИЦИДА

А.В. Лукашук., А.В. Меринов

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия

Контактная информация:

Лукашук Александр Витальевич - врач-психиатр (SPIN-код: 5516-5300, ORCID iD 0000-0001-6141-4520, ResearcherID: U-8514-2017), аспирант кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: [email protected]

Меринов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент (SPIN-код: 7508-2691, ORCID iD: 00000002-1188-2542, ResearcherID: M-3863-2016). Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: [email protected]

Целью работы является комплексная клинико-психологическая оценка матерей, чьи дочери подросткового возраста совершили суицидальную попытку. Материалы и методы: обследована 31 женщина, чья дочь-подросток совершила попытку суицида. В качестве диагностических инструментов были использованы следующие методики, имеющие широкое распространение в суицидологической практике: опросник суицидального риска, опросник Плутчика-Келлермана-Конте, тест жизнестойкости - Hardiness Survey, опросник для диагностики специфики переживания гнева State Anger Inventory, опросник временной перспективы Зимбардо