CC BY
18Клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза нижней челюсти
Ю.А. Медведев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
Е.М. Басин, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; И.А. Соколина, к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119048, Российская Федерация
The clinical and X-ray classification of osteonecrosis of the low jaw
Yu.A. Medvedev, MD, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery Oral and Maxillofacial Surgery; E.M. Basin, Cand. Med. Sci., Assistant of the Department of Hospital Surgery Oral and Maxillofacial Surgery; I.A. Sokolina, Cand. Med. Sci., Associate Professor of the Department of Radiodiagnostics and Radiotherapy
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Trubetskaya ul., 8, stroenie 2, Moscow, 119048, Russian Federation
Цель исследования - разработка клинико-рентгенологиче-ской классификации остеонекроза нижней челюсти у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина.
Материал и методы. Обследованы 92 пациента с наркотической зависимостью, которым проведены ортопантомогра-фия, рентгенография черепа в прямой передней проекции, мультиспиральная компьютерная томография с последующей мультипланарной и трехмерной реконструкцией изображения. Проанализированы 134 рентгенограммы и 74 компьютерные томограммы.
Результаты. Предложена клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза нижней челюсти у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и выработаны рекомендации по проведению оперативных вмешательств на основании разработанной классификации.
Заключение. Разработанные клинико-рентгенологическая классификация и рекомендации по проведению оперативных вмешательств могут быть использованы при лечении остеоне-крозов различной этиологии.
Введение
Одной из острых социально-экономических проблем современности является наркомания. Переход лиц молодого возраста на синтетические наркотические препараты существенно снижает качество жизни, трудоспособность, увеличивает потребность в специализированном лечении, а также сокращает срок жизни, что в целом ведет к снижению экономических показателей страны. Как правило, у лиц трудоспо-
Для контактов: Басин Евгений Михайлович; e-mail: kroko-stomatolog@mail.ru
Вестник рентгенологии и радиологии № 5, 2013
Objective: to elaborate a clinical and X-ray classification of osteonecrosis of the low jaw in people with desomorphine or pervitin addiction.
Material and methods. Ninety-two patients with drug addiction who had undergone orthopantomography, direct frontal X-ray of the skull, and multislice computed tomography, followed by multiplanar and three-dimensional imaging reconstruction were examined. One hundred thirty four X-ray films and 74 computed tomographic images were analyzed.
Results. The authors proposed a clinical and X-ray classification of osteonecrosis of the low jaw in people with desomorphine or pervitin addiction and elaborated recommendations for surgical interventions on the basis of the developed classification.
Conclusion. The developed clinical and X-ray classification and recommendations for surgical interventions may be used to treat osteonecroses of various etiology.
ческом течении, патолого-анато-мических и рентгенологических особенностях, этиологии и патогенезе. В связи с отсутствием
Ключевые слова: остеонекроз нижней челюсти, дезоморфин, первитин, атипичный остеомиелит, фосфорный некроз Index terms:
osteonecrosis of the low jaw, desomorphine, pervitin, atypical osteomyelitis, phosphorous necrosis
собного возраста на фоне приема синтетических наркотических препаратов - дезоморфина и первитина развиваются нетипичные остеомиелиты костей лицевого скелета, которые, по мнению разных авторов, за счет действия фосфора, входящего в состав данных наркотических веществ, приводят к развитию токсических остеонекрозов (ОН) [1, 2].
В литературе описаны различные классификации остеомиелитов, основанные на клини-
классификации поражения челюстей у лиц с наркотической зависимостью целью данной работы явилась разработка клинико-рентгенологической классификации остеонекрозов.
Материал и методы
В клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова с декабря 2007 г. по октябрь 2012 г. находились под наблюдением 92 пациента с остеонекрозами костей лицевого скелета и наркотической зависимостью от одного из кустарно изготовленных синтетических наркотических препаратов - дезо-морфина или первитина. У всех больных были выявлены следующие характерные симптомы: длительное обнажение костной ткани костей лицевого скелета, наличие упорного гнойного отделяемого, рецессия десны, формирование свищевых ходов и развитие патологических переломов, отсутствие признаков демаркации или увеличение сроков образования секвестров, наличие массивных периостальных наслоений в области нижней челюсти. В нашей клинике на основании клинической картины, а также данных анамнеза и анализа литературы всем больным выставлялся диагноз: «Токсический фосфорный остеонекроз» соответствующих костей.
Рентгенодиагностика проводилась всем пациентам с целью определения характера изменений костной ткани в костях лицевого скелета для выбора оптимальной тактики хирургического лечения. Основными методами рентгенологического обследования были: ортопантомография («ORTHOPANTOGRAPH OP 100»), рентгенография черепа в прямой передней проекции («Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems). Особое внимание при диагностике пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета уделяли проведению мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с последующей мультипланар-
лись ветвь нижней челюсти и дистальная часть шейки мыщел-кового отростка. Это позволяло диагностировать наличие пери-остальной реакции в области данных образований, однако не отображало полноценной картины соотношения структур, образующих височно-нижнечелюст-ной сустав (ВНЧС). В нашем исследовании число диагностированных пациентов с наличием периостальной реакции в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти составило 12 человек.
В связи с наложением тени скуловой кости и сосцевидного отростка при рентгенографии в прямой проекции крайне затруднена визуализация проксимального отдела головки нижней челюсти и соответственно практически невозможно диагностировать наличие изменений костных структур, образующих ВНЧС.
Ортопантомография позволяла выявлять начальные признаки формирования секвестров в области тела и подбородочного отдела нижней челюсти, наличие патологических переломов, изменения в области альвеолярных отростков челюстей - расширение периодонтальной щели в области жевательных групп зубов, пустые альвеолы без признаков остеолиза в течение длительного времени, что клинически определялось как незаживающие лунки с обнажением костной ткани челюстей. В некоторых клинических случаях ортопантомография дополняла рентгенографию черепа, выполненную в прямой проекции, что позволяло диагностировать наличие периостальной реакции в области тела и дис-тальной поверхности ветви нижней челюсти (рис. 1, 2).
В связи с отсутствием полноценной рентгенологической картины заболевания при проведении стандартных методов диагностики нами широко использовался метод компьютерной томографии. В отличие от стандартных методов диагностики, объемная реконструкция изобра-
ной и трехмерной реконструкцией изображения.
Таким образом, в дополнение к стандартным методам исследования у 58 пациентов с остеоне-крозами костей лицевого скелета проведено КТ-исследование на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе («Somatom Sensation» фирмы Siеmens), c минимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом томо-графирования 0,3 мм. Исследование выполнялось в аксиальной проекции, с последующей муль-типланарной реконструкцией.
Всего проанализировано 134 рентгенограммы и 74 компьютерные томограммы.
Результаты
Изучение первичной медицинской документации пациентов с ОН костей лицевого скелета показало имеющиеся проблемы при рентгенодиагностике данного заболевания у лиц с наркотической зависимостью. В связи с тем, что данные больные поступали на стационарное лечение спустя длительное время после первичных проявлений и развития остеонекротического процесса, на момент обращения у всех пациентов имелись рентгеновские снимки - ортопантомограм-мы, рентгенограммы черепа в прямой проекции, рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.
Для выявления наиболее рационального варианта рентгенодиагностики остеонекрозов костей лицевого скелета нами были обследованы все 92 пациента с наркотической зависимостью. Стандартные методы рентгенодиагностики (рентгенография черепа в прямой проекции, орто-пантомография, рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с двух сторон) выполнялись у всех пациентов, а компьютерная томография - у 58 пациентов, 45 из которых были госпитализированы.
При анализе рентгенограмм, выполненных в прямой проекции, отчетливо визуализирова-
Рис. 1. Ортопантомограмма. Красными стрелками показаны периостальные наслоения в области ветви нижней челюсти, белыми стрелками - периостальные наслоения в области тела и подбородочного отдела, демаркационная линия отмечена звездочкой.
* ¿¿К
Рис. 2. Макропрепарат нижней челюсти. Визуализируются периостальные наслоения в области ветви, мыщел-кового отростка нижней челюсти (красные стрелки), пе-риостальные наслоения в области тела и подбородочного отдела (белые стрелки), демаркационная линия (звездочка).
Рис. 3. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Новообразованная костная ткань по типу периостальных наслоений в области всей нижней челюсти с обеих сторон (желтые стрелки).
жения, полученного при КТ-ис-следовании, и возможность произвольного вращения этого объемного изображения оказывают существенную помощь в получении полного представления о характере изменений в костях лицевого скелета при наличии ос-теонекроза нескольких зон лица (рис. 3). Наибольшую эффективность КТ показала при диаг-
ностике патологических процессов в области ветви и мыщел-кового отростка нижней челюсти, а также при распространении их на кости средней зоны лица -сошник, основную кость, стенки глазницы и придаточных пазух носа.
Использование КТ в диагностике ОН костей лицевого скелета имеет преимущество по сравне-
нию с традиционными методами исследования за счет детальной визуализации изменений костной ткани в различных плоскостях, а реконструкция объемных изображений позволила разработать более аргументированные подходы к определению тактики дальнейшего лечения. На этапе планирования хирургического вмешательства анализ 3Э-рекон-
струкции позволял более точно определить границы проведения остеотомии, выбрать и расположить фиксаторы, составить план послеоперационного периода и оценить возможность проведения оперативного вмешательства единовременно на нижней и средней зонах лица.
Сложность определения границ жизнеспособности костной ткани при проведении оперативных вмешательств, нетипичная клиническая картина заболевания, проявляющаяся в первую очередь наличием зон оголения костной ткани в полости рта, отсутствие критериев проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета потребовали разработки клини-ко-рентгенологической классификации остеонекрозов челюстных костей. Клинико-рентгено-логическая классификация была разработана с учетом разделения челюстей на 4 квадранта, 2 из которых приходились на нижнюю челюсть. В связи с разным строением верхней и нижней челюсти, а также необходимостью сохранения структур, образующих ВНЧС, каждый квадрант на нижней челюсти был условно разделен на 4 части: I - подбородочный отдел нижней челюсти от центрального резца до клыка на соответствующей стороне, II- тело нижней челюсти, III - угол нижней челюсти, образованный горизонтальной линией, проходящей на 2 мм выше нижнечелюстного отверстия и вертикальной прямой, проходящей перпендикулярно горизонтальной линии вдоль наружной косой линии, IV - часть, образованная мыщел-ковым и венечными отростками (рис. 4).
Половина нижней челюсти была условно принята за 100% и разделена на четыре части: I -15%, II - 40%, III - 30%, IV -15%. I и II части были разделены на равные в процентном соотношении доли (по 7,5 и по 20% соответственно) линией, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на
2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе. В связи с большей функциональной нагрузкой на жевательные зубы каждый зуб в I части нижней челюсти в процентном соотношении занимал 2,5%, во II части - 5%.
Обсуждение
В последнее время в России [3-5], Украине [6-10], Армении [11] проводятся работы по изучению нетипичных остеомиелитов лицевого скелета на фоне наркотической зависимости. По данным исследований определяется, как правило, преимущественное употребление дезоморфина или первитина. Оба наркотических препарата изготавливаются в кустарных условиях с применением красного фосфора, полученного лабораторным путем или с боковых поверхностей спичечных коробков. Обилие примесей и высокая концентрация вспомогательных веществ не только обусловливают поражение костной ткани, но и существенно влияют на характер заживления мягких тканей [7, 10].
При изучении рентгенограмм И.Г. Лесовая и соавт. (2006 г.) указывают на: объёмность поражения, распространяющегося на значительные участки челюстной кости, наличие нескольких
самостоятельных очагов с возможной локализацией в различных анатомических областях, хаотичное чередование зон остеосклероза с зонами остеопороза с большим преобладанием последних, напоминающих «мыльную пену», отсутствие выраженной зоны демаркации по краям процесса, рентгенологическую верификацию спонтанного перелома без явной клинической симптоматики последнего. На основании анализа компьютерных томограмм авторы делают следующие выводы: в большинстве случаев на нижней челюсти определялись периостальные наслоения новообразованной костной ткани, которая муфтообразно покрывала кость нижней челюсти как с внешней, так и с внутренней стороны.
К особенностям рентгенологической картины остеомиелитов у лиц с наркотической зависимостью А.А. Тимофеев и А.В. Дакал (2010 г.) относят муфтообразную периостальную реакцию вокруг нижнечелюстной кости, а также то, что остеомиелитические участки выявлялись на фоне большого количества очагов остеопо-роза челюсти. Кроме того, авторы отмечают на рентгенограммах нижней челюсти на фоне очагов остеопороза участки разрежения костной ткани различной
Рис. 4. Схематичное отображение клинико-рентгенологической классификации остеонекроза нижней челюсти.
величины с формированием обширных секвестров. По их данным, сроки формирования секвестров у наркоманов, употребляющих первитин, на 2-3 нед превышают таковые при традиционных формах остеомиелита.
Нельзя не отметить, что, по данным Е.И. Дерябина и Ю.С. Мироновой (2010 г.), у пациентов с наркотической зависимостью не наблюдалось четкой секвестрации, также авторы выявили гнезд-ную резорбцию без четких границ, которая напоминала картину лучевого остеомиелита.
И.Г. Лесовая и соавт. (2006 г.) описывают некроз кости без демаркационной зоны и традиционного формирования секвестров в качестве характерных признаков одонтогенного остеомиелита с нетипичным течением у лиц с наркотической зависимостью.
Анализ более ранних литературных источников показал, что нетипичные остеомиелиты у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина напоминают широко описанные ранее фосфорные некрозы челюстей, которые регистрировались у работников, занятых на производстве спичек [12-14].
Рентгенологическая классификация поражений челюстей должна содержать рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики. В применяемой нами классификации жевательная группа зубов на одной стороне челюсти составляет 20% - от первого премоляра до второго моляра (третьи моляры в данной классификации не учитываются), в то время как фронтальные зубы (резцы и клык) составляют всего 7,5% в связи с меньшей функциональной ценностью и нагрузкой, которая приходится на эти зубы. Диффузное распространение воспалительного процесса в челюсти связано с вовлечением нижнечелюстного канала. Нами выбрана линия, разделяющая нижнюю челюсть на две части, которая проходит на 2 мм выше нижнече-
люстного канала, в связи с большим уровнем ремоделирования костной ткани в альвеолярном отростке.
Отсутствие единого мнения о патогенезе данного заболевания, тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологии (ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатиты) обусловливают проведение радикальных оперативных вмешательств в объеме частичной или полной резекции челюстей, что обеспечивает прерывание воспалительного процесса.
Однако данный вид оперативных вмешательств приводит к обезображиванию лица, развитию стойких деформаций нижней и средней зоны, инвалидиза-ции больных, что требует разработки методов комплексной реабилитации больных.
Заключение
Анализ клинических и рентгенологических признаков поражения у 92 пациентов с ОН костей лицевого скелета, которым проведены стандартные методы исследования и КТ, позволил нам выделить следующие варианты поражения, с учетом которых планировалось оперативное вмешательство на нижней челюсти:
1. При поражении альвеолярного отростка нижней челюсти рекомендовалось проведение оперативного вмешательства по типу блоковой резекции нижней челюсти. Проведение данного оперативного вмешательства рекомендовано при поражении не более 27,5% нижней челюсти.
2. В случае распространения патологического процесса ниже линии, проведенной на 2 мм выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе, рекомендовалось оперативное вмешательство в объеме резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности.
3. При наличии признаков остеонекроза в области угла и тела нижней челюсти, что состави-
ло от 70 до 85% случаев, проводились оперативные вмешательства в объеме резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности. Интраоперационно принималось решение о проведении экзартикуляции, так как клинические изменения в зоне остеонекроза, как правило, на 1-1,5 см шире, чем по данным КТ.
4. У пациентов с изменениями в области двух квадрантов на нижней челюсти и суммарным поражением более 50% (из 200%) рекомендовалось проведение блоковой резекции (или с нарушением непрерывности) на нижней челюсти в области всех зубов.
Литература
1. Выступление директора ФСКН России Иванова Виктора Петровича на заседании Коллегии ФСКН России по вопросу: «Об организации работы по противодействию распространению наркотического средства «дезомор-фин». Available at: http://www. narcologos.ru/news/p_4/id_286
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 июня 2009 г. N 508 г. Москва «Об установлении государственных квот на наркотические средства и психотропные вещества». Available at: http://www.rg.ru/2009/07/ 01/narko-kvota-dok.html
3. Медведев Ю.А., Басин Е.М. Фосфорные некрозы челюстей. Врач. 2012; 1: 21-5.
4. Медведев Ю.А., Басин Е.М. Ос-теонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью: клиника, диагностика, принципы лечения. Врач. 2012; 2: 55-60.
5. Дерябин Е.И., Миронова Ю.С. Клинико-морфологическая характеристика остеомиелита челюстей у наркотически зависимых пациентов: Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Харьков; 2010: 23-4.
6. Лесовая И.Г., Хименко В.М., Хи-менко В.В. Клинический опыт оказания специализированной помощи больным с нетипичным
течением одонтогенного остеомиелита, страдающим наркоманией и синдромом приобретенного иммунодефицита: Материалы Всеукраинской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии». Харьков; 2006: 77-82.
7. Тимофеев А.А., Дакал А.В. Клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области у больных, употребляющих наркотик «Винт». Современная стоматология. 2010; 1: 96-102.
8. Тимофеев А.А., Дакал А.В. Особенности клинического течения и хирургического лечения первичных одонтогенных воспалительных очагов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, употреблявших наркотик «Винт». Современная стоматология. 2010; 3: 123-7.
9. Маланчук В.А., Бродецкий И.С., Забудская Л.Р. Особенности рентгенологической картины остеомиелита челюстей у больных на фоне наркотической зависимости. Украинский медычный ча-сопис. 2009; 70 (2): 122-5.
10. Маланчук В.А., Копчак А.В., Бро-децкий И.С. Клинические особенности остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью. Украинский медычный часопис. 2007; 60 (4): 111-7.
11. Погосян Ю.М., Акопян А.К. Кли-нико-лабораторные особенности остеонекроза челюстей у наркозависимых больных, принимающих наркотик «крокодил» (дезо-морфин). Вопросы теоретической и клинической медицины. 2012; 15 (2): 69-71.
12. Бегельман И.А. Фосфорный некроз челюстей. Горьковский медицинский журнал. 1934; 4-5: 75-81.
13. Азбелев А. Два случая фосфорного некроза. Одонтология и стоматология. 1927; 1: 55-6.
14. Майман Г.М. Клиника и патогенез хронической фосфорной интоксикации. Горьковский медицинский журнал. 1934; 4-5: 81-105.
References
1. Speech of the Director of FDCs of Russia Ivanov Victor Petrovich at a meeting of the Collegium of the Federal drug control service of Russia on the issue: «About organization of work in counteraction to spreading of drug «desomorphine». Available at: http://www.narcologos. ru/news/p_4/id_286 (In Russian).
2. Russian Federation Government decree dated June 22, 2009 N 508, Moscow «On establishment of state quotas on narcotic drugs and psychotropic substances». Available at: http://www.rg.ru/2009/07/01/ narko-kvota-dok.html (In Russian).
3. Medvedev Yu.A., Basin E.M. Phosphorus jaw osteonecrosis. Vrach. 2012; 1: 21-5 (In Russian).
4. Medvedev Yu.A., Basin E.M. Jaw osteonecrosis among drug addicts: clinic, diagnostics, principles of treatment. Vrach. 2012; 2: 55-60 (In Russian).
5. Deryabin E.I., Mironova Yu.S. Clinico-morphological characteristics of osteomyelitis of the jaws in drug dependant patients: Materials of Republican scientific-practical conference with international participation «Modern achievements and prospects of development of surgical stomatology and maxillofacial surgery». Khar'kov; 2010: 23-4 (In Russian).
6. Lesovaya I.G., Khimenko V.M., Khimenko V.V. Clinical experience of providing specialized care for patients with atypical course of odontogenic osteomyelitis addicts and acquired immune deficiency syndrome: Materials of the all-
Ukrainian scientific-practical conference «New technologies in stomatology and maxillofacial surgery». Khar'kov; 2006: 77-82 (In Russian).
7. Timofeev A.A., Dakal A.V. Clinical course of chronic inflammatory diseases of jaws and soft tissues of the maxillofacial area in patients who use drugs «Screw». Sovremennaya stomatologiya. 2010; 1: 96-102 (In Russian).
8. Timofeev A.A., Dakal A.V. Peculiarities of clinical course and surgical treatment of primary odonto-genic inflammatory lesions in patients with purulent-inflammatory diseases of soft tissues of the ones having used the drug is «Screw». Sovremennaya stomatologiya. 2010; 3: 123-7 (In Russian).
9. Malanchuk V.A., Brodetskiy I.S., Zabudskaya L.R. Features of the X-ray picture of osteomyelitis of the jaws of patients against drug dependence. Ukrainskiy medychnyy chasopis. 2009; 70 (2): 122-5 (In Russian).
10. Malanchuk V.A., Copchak A.V., Brodetskiy I.S. Clinical features of osteomyelitis of the jaws in patients with drug dependence. Ukrainskiy medychnyy chasopis. 2007; 60 (4): 111-7 (In Russian).
11. Pogosyan Yu.M., Akopyan A.K. Clinical and laboratory features of os-teonecrosis of the jaw drug-addicted patients taking the drug «crocodile» (desomorphine). Voprosy teo-reticheskoy i klinicheskoy meditsiny. 2012; 15 (2): 69-71 (In Russian).
12. Begel'man I.A. Phosphate necrosis of the jaw. Gor'kovskiy meditsinskiy zhurnal. 1934; 4-5: 75-81 (In Russian).
13. Azbelev A. Two cases phosphate necrosis. Odontologia i stomatolo-gia. 1927; 1: 55-6 (In Russian).
14. Maiman G.M. Clinics and pathoge-nesis of chronic phosphoric intoxication. Gor'kovskiy meditsinskiy zhur-nal. 1934; 4-5: 81-105 (In Russian).
Поступила 09.09.2013
