CC BY
21
УДК 616.24-002.5-08 © Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова, 2010
Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫДЕЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЕ ШТАММЫ M. TUBERCULOSIS
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Проведено изучение клинико-рентгенологической картины больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы M. tuberculosis по данным ГУЗ ОПТД г. Астрахани. Показано отличие клиникорентгенологической картины у больных лекарственно-устойчивым и лекарственно-чувствительным туберкулезом легких.
Ключевые слова: туберкулез легких, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
E.N. Streltsova, N.A. Stepanova
CLINICAL X-RAY CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS SECRETING DRUG RESISTANT STRAINS OF M.TUBERCULOSIS
The clinical and X-ray symptoms of consumptive patients with M.tuberculosis having drug resistant strains of TB were studied in prophylactic centres of the Astrakhanian region. The difference of clinical and X-ray symptoms of patients secreting M.tuberculosis drug resistance and patients secreting M.tuberculosis drug sensitive was shown.
Key words: pulmonary tuberculosis, drug resistance, mycobacterium tuberculosis.
Одной из наиболее серьезных проблем современной фтизиатрии является лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза. Россия в этом отношении не составляет исключения, тенденция нарастания общей лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) и утяжеления ее структуры отмечены с начала 90-х годов прошлого века [3].
В настоящее время имеется тенденция к стабилизации основных показателей заболеваемости и смертности. Однако эффективность лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивами заболевания остается достаточно низкой. Одной из главных причин низкой эффективности лечения является нарастание устойчивости МБТ к лекарствам [2].
В структуре множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ практически не встречается резистентность только к изониазиду и рифампицину, большее число случаев МЛУ «изониазид + рифампицин + стрептомицин» [1].
МЛУ МБТ в 2005 г. составила 17,8%, в 2006 г. - 20,3%. Наличие у больного туберкулезом легких лекарственно-устойчивых МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и большое экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных, выделяющих МБТ чувствительные к противотуберкулезным препаратам [4].
Цель работы: определить особенности клинической симптоматики и рентгенологической картины туберкулеза легких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis.
Всего обследовано 104 больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких (ЛУ ТБ), лечившихся стационарно в ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» (ГУЗ ОПТД) г. Астрахани в 2008 г. Мужчин - 72 (69,2%), женщин - 32 (30,8%).
Возраст больных составил от 15 до 60 лет, 53,8% (56) больных ЛУ ТБ были в возрасте 26-45 лет.
Жителей г. Астрахани 45 (43,3%) больных, Астраханской области - 59 (56,7%). Впервые выявленных больных было 51 (49%), с рецидивом - 53 (51%).
Лица не работающие составили 74%.
Контакт с больным туберкулезом был установлен у 45 (43,3%) больных. Больше 1 года находились в пенитенциарных учреждениях 16 (15,4%)пациентов. Из очага смерти - 8 (7,7%) пациентов, из семейного контакта - 21 (20,2%) больной.
Выявлено по обращаемости 58 (55,8%) больных ЛУ ТБ, при рентгенологическом контроле - 22 (21,2%) и флюорографически - 24 (23,1%) больных.
Из 104 больных ЛУ ТБ легких 51 (49%) впервые приступили к лечению специфическими препаратами. Лечение проводилось по установленным стандартным режимам противотуберкулезной химиотерапии (согласно приказу № 109 МЗ РФ от 21.03.03 г.).
Группу сравнения составили 64 больных туберкулезом легких, выделяющих МБТ чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам (ЛЧ ТБ). Мужчин 38, женщин 26 в возрасте 19-62 лет. Ранее туберкулезом не болели и не имели контакта с бактериовыделителем 46 (71,9%) больных. С рецидивом процесса 18 (28,1%) пациентов. Выявлено флюорографически 45,3% пациентов, 46,9% - по обращаемости в общелечебную сеть и 7,8% больных выявлено по контакту.
По клиническим формам туберкулеза легких больные ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ по клиническим формам
Клиническая форма туберкулеза ЛУ ТБ ЛЧ ТБ
абс. % абс. %
Диссеминированный 13 12,5 18 28,1
Инфильтративный 61 58,7 39 60,9
Кавернозный 5 4,8 7 10,9
Фиброзно-кавернозный 23 22,1 - -
Туберкулема 1 0,9 - -
Цирротический 1 0,9 - -
Всего 104 100 64 100
Из таблицы 1 видно, что у всех больных чаще определялся инфильтративный туберкулез - 58,7% ЛУ ТБ и 60,9% ЛЧ ТБ. Фиброзно-кавернозный в 22,1% диагностировался у больных ЛУ ТБ.
При поступлении в стационар жалоб не предъявляли 12 (11,5%) больных ЛУ ТБ и 15 (23,4%) больных ЛЧ ТБ.
Распределение клинических симптомов у больных ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ отражено в табл. 2.
Из таблицы 2 видно, что наиболее выраженная клиническая картина отмечалась у больных ЛУ ТБ (г=0,9; р<0,01). В этой группе больных чаще, чем у больных ЛЧ ТБ, общее состояние оценивалось средней степени тяжести (16,3% против 14,1%).
Таблица 2
Выраженность клинических симптомов у больных ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ
Симптомы ЛУ ТБ ЛЧ ТБ
абс. % абс. %
Кашель влажный 74 71,2 25 45,3
сухой 3 2,9 4
Снижение массы тела 38 36,5 9 14,1
Слабость 37 35,6 24 37,5
Субфебрильная температура тела 37 35,6 19 29,7
Одышка 32 30,8 10 15,6
Ночная потливость 19 18,3 5 7,8
Боли в грудной клетке 13 12,5 0 -
Снижение аппетита 15 14,4 5 7,8
Осиплость голоса 9 8,7 0 -
Кровохаркание 8 7,7 1 1,6
Объективные данные: состояние удовлетворительное 87 83,7 55 85,9
средней степени тяжести 17 16,3 9 14,1
Характер дыхания: везикулярное 43 41,3 43 67,2
жесткое 7 6,7 0 -
с коробочным оттенком 6 5,8 0 -
ослабленное 13 12,5 10 15,6
Хрипы: влажные 24 23,1 12 18,8
сухие 26 25 2 3,1
Рентгенологическая картина 80 (76,9%) больных ЛУ ТБ и 31 (48,4%) - ЛЧ ТБ характеризовалась распространенным (долевое, полисегментарное) поражением легочной ткани (г=0,4) и у 24 (23,1%) и 33 (51,6%) соответственно - ограниченным (в пределах 1-2 сегментов), чаще односторонним (г=0,9) (табл. 3).
Частота сопутствующей патологии у больных исследуемых групп показана в таблице 4.
Таблица 3
Распространенность туберкулезного поражения легочной ткани у больных ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ, (%)
Клиническая форма ЛУ ТБ ЛЧ ТБ
1-2 сегмента Более 2 сегментов 1-2 сегмента Более 2 сегментов
Диссеминированный - 11,5 - 28,1
Инфильтративный 19,2 39,4 43,8 17,2
Туберкулома 0,9 - - -
Кавернозный 1,9 2,8 7,8 3,1
Фиброзно-кавернозный - 22,1 - -
Цирротический - 0,9 - -
Всего 23,1 76,9 51,6 48,4
Т аблица 4
Частота сопутствующей патологии у больных ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ
Сопутствующая патология ЛУ ТБ (n =104) ЛЧ ТБ (n =64)
абс. % абс. %
Анемия 31 30 28 43,8
Алкоголизм 26 25 11 17,2
Г ипертония 16 15,4 18 28,1
Заболевания глаз 14 13,5 10 15,6
Заболевания почек 9 8,7 17 26,6
Наркомания 7 6,7 1 1,6
Сахарный диабет 7 6,7 15 23,4
Сифилис 7 6,7 2 3,1
Из таблицы 4 видно, что в группе больных ЛУ ТБ чаще определялись социально значимые заболевания такие, как алкоголизм (25%), сифилис, наркомания по 6,7% (г=0,5).
У больных ЛУ ТБ чувствительность к туберкулину (р. Манту с 2 ТЕ) в 93,3% была нормергическая, в 1,9% - анергия, в 4,8% - гиперергия. У больных ЛЧ ТБ в 98% определялась нормергическая реакция на туберкулин.
В общем анализе крови больных ЛУ ТБ определялось ускоренное СОЭ (свыше 30 мм/ч) у 53 (51%) больных, анемия в 30% случаев, лимфопения в 20,2% и моноцитоз в 11,5%. Биохимические показатели крови превышали в 2-3 раза норму. Изменения гематологических показателей у больных ЛЧ ТБ не отличались от таковых у больных ЛУ ТБ.
Таким образом, клиническая симптоматика больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких более выраженная, чем у больных лекарственно-чувствительным. Рентгенологическая картина больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы М. tuberculosis, чаще характеризуется распространенным (более 2 сегментов) поражением, с распадом легочной ткани.
Выводы:
1. Выявление больных и ЛУ ТБ и ЛЧ ТБ чаще происходит по обращаемости в общелечебную сеть (55,8% и 46,9% соответственно), что свидетельствует о недостаточном охвате флюорографического обследования населения.
2. Из семейного контакта чаще выявляются больные ЛУ ТБ (20,2%), чем больные ЛЧ ТБ (7,8%).
3. Специфический процесс в легких, вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, протекает с более выраженной клинической симптоматикой (r=0,9; p<0,01).
4. Рентгенологическая картина 76,9% больных ЛУ ТБ легких характеризовалась распространенным (долевое, полисегментарное) поражением легочной ткани, а больных ЛЧ ТБ в 48,4% случаев.
5. Из сопутствующих заболеваний в группе больных ЛУ ТБ чаще, чем у больных ЛЧ ТБ определялись алкоголизм, наркомания, сифилис (r=0,5).
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский Б.И., Стеклова Л.Н. Частота и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при различных локализациях заболевания // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2008. - № 12. - С. 5-8.
2. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулезом» // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 6. - С. 38-42.
3. Хоменко А.Г., Голышевская В.И., Корнеев А.А. [и др.]. Распространенность штаммов M. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью // Реферативный сборник «Туберкулез». - 1999. -№ 1. - С. 1-5.
4. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 г. - Воронеж: ВГПУ, 2007. - 150 с.
Стрельцова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, email: agma@astranrt.ru
Степанова Наталья Александровна старший лаборант кафедры туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 49-71-28, stepaniida@ya.ru
