CC BY
141
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.А. Ткаченко, 2008 УДК 616.89
Для корреспонденции
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическое исследование: описание психического состояния (сообщение 1)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Рассматриваются подходы к описанию психического состояния и проблема соотношения феноменологических и операциональных принципов отражения психопатологических явлений. Приводятся взгляды на систематизацию клинического материала с учетом оптимального сочетания избирательности изложения с требованиями непредвзятости и последовательности перехода от феноменологического описания к объяснению. Анализируются приемы фиксации целостного интуитивного клинического впечатления, обеспечивающие максимально точную передачу психического состояния.
Clinico-psychopathological investigation: description of a patient's mental status (report 1)
A.A.Tkachenko
The paper examines different approaches to description of mental status and the problem of correlation between phenomenal and operational principles of reflection of psy-chopathological events. Views are presented on systematization of clinical material with respect to optimal combining the selectivity of representation with requirements for impartiality and the sequence of transition from a phenomenal description to explanation. Analyzed are methods of recording an integral intuitive clinical impression which ensure the maximally exact conveyance of the psychic state.
О писание психического состояния («психический статус») всегда рассматривалось как центральный раздел психиатрической истории болезни, точно так же как и некоторых нормативно регламентируемых документов, подготовленных психиатром. Особенно наглядна эта роль в заключении судебно-психиатрической экспертизы, где данный фрагмент становится основным в системе доказательств обоснованности итоговых экспертных выводов. Более того, описание психического состояния, как один из ведущих методов клинического психиатрического исследования, становится обязательным для указания в перечне использованных в ходе экспертизы методов и методик, становясь инструментом оценки обоснованности и всесторонности экспертного исследования в целом.
Вместе с тем формулируемые на сегодняшний день требования ставят подчас судебно-психиатрического эксперта в сложное положение. С одной стороны, действующие законодательные нормы призывают в ходе экспертизы придерживаться современных методов, обеспечивающих полноту исследования и возможность верификации полученных результатов. Так, ст. 8 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» гласит: «Эксперт проводит исследование объективно, на строго научной и практической основе... всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных». Это находит отражение, в частности, в норма-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
тивных актах, обязывающих руководствоваться современной классификационной систематикой. Использование МКБ-10, ориентированной на критериальный подход к диагностике психических расстройств, ведет к необходимости прицельной организации клинических результатов наблюдения, учитывающей отражение в обосновании необходимого и достаточного количества критериев для достижения соответствия установленного диагноза содержащимся в ней требованиям.
С другой стороны, данные критерии не несут однозначной информации, необходимой для обоснования собственно экспертных решений, связанных с оценкой произвольности поведения и свободой волеизъявления. Следует согласиться с А.Тайвв^п (цит. по [8]), утверждавшим, что операциональные критерии не годятся для оценки способности пациента действовать свободно. Более пригодной для этих целей остается феноменологическая диагностика, в рамках которой пациент рассматривается не просто как носитель симптомов, но также как человек, способный к новому поведению, поступкам, принятию решений и т.д. [8]. Однако в этом случае возникают как минимум две проблемы - особых канонов описания психического состояния и оптимального соотношения в нем феноменологических и операциональных принципов отражения наблюдаемых психопатологических явлений.
В свете сказанного требуется рассмотреть устоявшиеся правила изложения психического состояния.
Достижение систематизации
Широко известно высказывание А.В. Снежневско-го [17], критиковавшего рекомендуемые схемы описания статуса: «Подобного рода искусственная, уже заранее схематизированная анкета проявления болезни, особенностей течения ее у отдельного больного часто уводит врача от диагноза, если не болезни, то больного». Данное высказывание нередко трактуется излишне буквально как отрицание любой попытки систематизации клинического материала, хотя здесь важны скорее оговорки, предостерегающие от заведомой схематизации проявлений болезни и ее течения, что вполне соответствует феноменологическому принципу беспредпосылочности психопатологического исследования. Сама же потребность в определенной упорядоченности изложения психического статуса им не подвергалась сомнению: «Вместе с тем изложение проводят в определенной последовательности» [18].
Последовательность эта, несомненно, задается индивидуальными особенностями психического состояния, что не исключает необходимости придерживаться определенной «логически последовательной организации и представления данных», цель которой заключается в том, чтобы изложить достаточно
детальную историю текущего состояния пациента так, чтобы: 1) иметь, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проблем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Из этого следует и совет описывать «четкую, детальную историю, пробуждающую чувства» [6]. Обычно большинство рекомендаций с незначительными модификациями приводит перечень подлежащих анализу психических сфер (общее описание, аффект, перцептивные нарушения, мыслительный процесс, сенсорные и когнитивные функции, оценка социальных способностей и самооценка [7]), иногда перемежающийся психопатологическими состояниями, требующими обязательного исключения (деперсонализация, обсессив-ные явления, бред, галлюцинации [4]).
Считается [5], что последовательность описания психического состояния должна выглядеть примерно следующим образом:
• внешний облик и невербальное поведение;
• речевое (вербальное) поведение;
• социальное поведение (удержание дистанции);
• отражение жалоб пациента;
• самоописание психопатологических переживаний;
• самоотношение и критичность;
• динамика состояния в ходе всего наблюдения;
• интегративная оценка психической сферы.
Следует отметить, что данная последовательность
лишь приблизительно соответствует той, которой придерживается психиатр в ходе клинического интервью, в большей степени остающегося процессом творческим и гибким, следующим за особенностями контакта с пациентом. «Психический статус» представляет из себя особым образом упорядоченный профессиональный отчет о клинической беседе, в связи с чем его составление вынужденно сопровождается систематизацией, и, следовательно, - отбором значимой клинической информации. Принцип этого отбора требует особого внимания. Так, А.В. Снежневский [18] считал, что «описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного - с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния». Однако выделение «наиболее существенного» является в значительной степени результатом последующей трактовки и интерпретации, в ходе же непосредственного исследования и фиксации получаемых данных оно может легко подменяться наиболее ярким и наглядным, но отражающим явления вторичные, производные от основного расстройства.
Касаясь требований, предъявляемых к описанию наблюдений как процессу, М.С. Роговин [15] утверждал, что никакое научное наблюдение никогда не
бывает «сплошным», оно всегда выборочно, избирательно, а эта выборочность в свою очередь есть результат установки, готовности к определенным восприятиям. Поэтому, по его мнению, результаты наблюдения, реализующиеся в научном описании, в феноменологии объекта, неотделимы от той системы понятий, которыми оперирует ученый. При наблюдении и описании осуществляется, хотя и не всегда осознанно, предшествующая собственно объяснению первичная группировка материала, классификация изучаемых явлений, т.е. реализация основанной на прежнем опыте мыслительной и перцептивной установки. М.С. Роговин настаивал на неразрывности описания психопатологического явления и теоретического отношения к нему и бросал упрек представителям феноменологизма, которые «это обстоятельство объявляют препятствием для познания истинной сущности предметов и явлений». Правда, подчеркивая обязательность наличия отношения, преломляющегося через систему понятий науки, он указывал на вытекающие из этого методические трудности в изложении, поскольку «чрезвычайно трудно сделать разделение собственно феноменологии и объяснительных понятий и схем» [15]. На примере исследования речи больных это приводит его к следующей дилемме: должен ли исследователь рассматривать речь в качестве средства раскрытия какого-то содержания, не являющегося самой речью, либо речевые факты берутся perse, в качестве материала для последующего анализа? Поставленный вопрос подводит к одному из фундаментальных в психопатологии разграничений между психическим феноменом и симптомом психического расстройства. Пока лишь заметим, что К. Ясперс никогда не отрицал значения для клинического исследования предшествующих знаний и писал, что «успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания - настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов...», при том, что если «умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так, чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки - ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий» [24]. Это всецело соответствует герменевтическому кругу понимания: для понимания целого необходимо понять его отдельные части, но для понимания отдельных частей уже необходимо иметь представление о смысле целого. Однако такой подход не отменяет феноменологических принципов бес-предпосылочности и непредвзятости, предполагающих последовательность перехода к «четко установленным понятиям», когда первоначально дей-
ствует феноменологическая редукция, обеспечивающая непосредственность феноменологического описания, а главенствующую роль играет свободный от теоретических представлений, всевозможных психологических конструкций, объяснений и т.п., искажающих восприятие феноменов, клинический расспрос со столь значимым для него вчувствовани-ем как основным инструментом понимания психопатологических феноменов.
Наблюдение диагностом переживаний пациента и их фиксация в описании предшествуют выделению из этих наблюдений диагностически значимых феноменов. В противном случае симптом не будет обозначать то, что пациент чувствует или переживает в действительности, поскольку выделение симптома будет основано на некой предвзятости в отношении того, что нам говорит пациент, или того, что мы наблюдаем, поскольку симптом соотносится с предположением о лежащей в его основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым описывается симптом, что не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов [8].
Т. Фукс [21] указывает, что создание К. Ясперсом психопатологии основывалось на отрицании естественно-научного редукционизма с его стремлением дать научное объяснение и постановкой вопроса «почему?» прежде вопроса «что?». Тем самым упускается тщательное описание и понимание патологических изменений психики. Психопатология, напротив, исходит из предпосылки, что даже душевная аномалия носит оформленный и осмысленный характер и не исчерпывается перечислением симптомов, которые понимались бы как прямое отражение расстройств внепсихического субстрата. Психопатология берет свое начало там, где расстройству подвергается вся структура психики, а значит, и конституция переживания мира и себя самого. Эту измененную или расстроенную конститутивность уже невозможно описывать в виде отдельных симптомов, она требует феноменологической актуализации всей структуры пережитого мира в целом. Только после того, как эта задача будет выполнена и психическое заболевание будет понято как изменение структуры мира, можно осуществлять поиск органических, биографических или иных причин в опоре на надежный методический базис [21].
Феноменология представляет собой метод, дающий первичные, исходные представления о единичных проявлениях и отдельных состояниях и не претендующий на большее, нежели описание эмпирических феноменов. Однако на следующих этапах психопатологического исследования происходит постижение взаимосвязи статических феноменов, их истоков и путей трансформации. Так, феноменологическое познание затем уточняется генетическим пониманием, являющимся субъективным вос-
-е-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
приятием взаимосвязей душевного изнутри и осуществляющимся посредством вчувствования. Оно охватывает вытекание душевного из душевного, движение того психического, которое наблюдается в мотивационных взаимосвязях, контрастных взаимодействиях, диалектической противоречивости (понимающая психология). Наконец, следующим является объяснение, объективно отражающее взаимосвязи, следствия, закономерности, которые объяснимы не столько понятным, сколько причинным образом. Таким образом, задается этапность психопатологического исследования, определяющая в том числе возможное направление и опорные пункты изложения психического состояния.
Как допустимые упоминаются разные варианты систематизации выявленных психопатологических феноменов [11]: в одном случае описание психопатологических симптомов осуществляется по группам (например, сначала излагаются особенности аффекта, затем - бреда, затем - двигательных нарушений и т.д.), в другом - расстройства описываются в той последовательности, в какой о них говорят сами пациенты. Оба эти способа, имеющие свои достоинства и недостатки, могут сочетаться. В первом случае предоставляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам психиатр группирует расстройства. Во втором -существует риск пропустить отдельные нарушения, хотя статус будет написан с большей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни.
Примечательно, что как недостаток знаний о психопатологических проявлениях во всем их многообразии, так и предпочтение тех или иных объяснительных концепций о их природе будут приводить примерно к одному и тому же дефекту описания клинических наблюдений - редуцированному отображению реально наличествующих психопатологических феноменов. В первом случае это будет следствием игнорирования клинически значимых элементов психического состояния в силу невосприимчивости к действительно наблюдаемому. Во втором - следствием преждевременного сокращения расспроса из-за достижения мнимой ясности и понятности уже увиденного, укладывающегося в готовую схему, и отбрасывания дальнейших деталей как несущественных и избыточных.
Объективность К. Ясперс называл общим требованием к написанию истории болезни: «отчет о фактах должен быть живым и выразительным; суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться» [24]. Одновременно им формулировалось и другое правило - избирательность описания: «ибо, стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности», в связи с чем следует отбрасывать «все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не гово-
рящих наблюдений» [24]. Любопытен вытекающий из этих требований внешний критерий качества описаний: «хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена» [24]. Эту мысль А.В. Снежневский [18] повторял почти дословно: «Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям психиатрического обследования, неизбежно делает историю болезни длинной. Однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совершенными».
Фиксация интуитивного впечатления
На восприятие психического состояния пациента влияет множество факторов, включающих культу-ральную принадлежность наблюдателя, его социальный и индивидуальный субъективный опыт, определяющие стереотипы восприятия, а также актуальное эмоциональное состояние и др. (см. обсуждение данной проблемы [20]). Такая зависимость создает особые методические проблемы, поскольку сущность психопатологического описания - максимально полное и точное, непредвзятое переложение непосредственно воспринятого и понятого в ходе клинической беседы, в том числе путем вчувствования [19]. Описание, однако, подразумевает некоего третьего по отношению к пациенту и исследователю, а именно - своего адресата, который должен ухватить и достигнуть того же понимания состояния пациента, которым руководствовался сам исследователь. Последний, таким образом, становится посредником между пациентом и своим коллегой, создавая условия для верификации собственного клинического суждения, основанного на детальном описании психического состояния, одной из основных целей которого как раз и является воссоздание у читателя зримого и чувственно ощутимого образа пациента. Поэтому описание должно стремиться к максимальному устранению из поля зрения фигуры самого наблюдателя. Например, не рекомендуется приводить в ходе интервью вопросы, что отражает не столько состояние пациента, сколько технологию клинической беседы, а в целом перегружает описание и препятствует целостному впечатлению.
Эта задача тем более актуальна, что ее решение самым непосредственным образом сопрягается с научным статусом феноменологического подхода в целом. По мнению О. Виггинса и М. Шварца [2], постулат К. Ясперса о корректности лишь тех описательных понятий, чей смысл будет «сущностно исполняться» феноменологическим пресуществлением настоящим, не означает гарантий, что созерцательно пресуществляемое феноменологами настоящим соответствует действительному опыту пациентов и представляет собой чрезвычайную эпистемологическую проблему -
проблему познания другого сознания. Характер взаимооткрытости в отношениях врач-пациент, возможность формирования речи и поведения пациента под воздействием психопатолога, личные и интеллектуальные пристрастия, ценности последних могут выступать силами, влияющими на опыт переживания пациентов. В результате очевидность, выводимая из наблюдения над пациентами, может не обладать ожидаемой чистотой, в связи с чем феноменолог должен прибегать к практике «упражнения в подозрении»: психиатр «должен оставаться подозрительным в отношении к собственной роли в формировании данных наблюдения над пациентом» [2].
Известны распространенные ошибки, когда психиатры склонны ограничиваться лишь самым общим впечатлением, не утруждая себя анализом конкретных диагностических критериев, а если и делают это, то - «формально, задним числом, тенденциозно подбирая критерии под интуитивно установленный диагноз» [22]. При должном же соблюдении технологии описания оно способно существенно скорректировать сложившееся впечатление, объективно отразив клиническую картину, иногда радикально отличающуюся от первоначально воспринятой. К. Ясперс [24] указывал, что необходимая предпосылка «осознанного исследования экспрессивных проявлений» представляет собой умение врача «более или менее отчетливо дифференцировать главное от второстепенного и формулировать принципы сбора и представления данных», поскольку это делает материал доступным для сравнения и последующей проверки. Он также напоминал, что «очень редко удается хорошо описать тот или иной факт, не имея интуитивного представления о его возможном значении» [24].
Тем более важной остается проблема понятийного словесного опосредования, поскольку в силу особого характера восприятия выразительных движений возникают и особые трудности, связанные с переводом их в область рационального познания. Столкновение с подобными сложностями нередко приводит к типичным ошибкам, например, к употреблению при описании квалифицирующих понятий. Это такие оценки состояния пациента, как «депрессивен», «маниакален», «апатичен», «аутичен» и т.п. В этих случаях терминологическая оценка состояния опережает или вовсе устраняет клиническое описание, не давая возможности проверить ее обоснованность. А. Краус [8], солидаризируясь с К. Ясперсом, подчеркивает, что в редуцировании феноменов до симптомов и тем более до критериев (т.е. давая им точное определение) всегда существует опасность, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются. Поэтому использование таких понятий при составлении «психического статуса» признается недопустимым в силу приведенных выше соображений, касающихся очередности между феноменологическим описанием и выделением диагностически важных симптомов, обеспечивающей
убедительность профессиональной трактовки и устранение каких-либо сомнений в ее правомерности. Так, явно недостаточно ограничиться указанием на «негативистичность» больного, поведение и своеобразие контакта с которым могут быть истолкованы и как простая оппозиционность. Поэтому сначала должны быть приведены те детали состояния и поведения, которые однозначно свидетельствуют о парадоксальности эмоционального реагирования с бессмысленным сопротивлением любому внешнему воздействию, оправдывающие использование именно данного термина.
Другой ошибочный прием - это использование понятий, отражающих стереотипный профессиональный жаргон. Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский [12] приводят целый перечень слов и выражений, которыми нередко злоупотребляют психиатры, но которые лишены точного смысла или попросту являются «канцеляризмами». Сюда, например, попали: «держится без чувства дистанции», «контакт формальный», «ответы не по существу», «держится демонстративно», «имеет реальные планы на будущее» и т.д. Как справедливо указывают авторы, подобные обороты всегда мешают возможности дать точные описания и делать выводы, оставаясь непредвзятым наблюдателем. Необходимо сводить к минимуму стандартный стереотипный жаргон в отношении симптомов и поведения, избегать клинических клише, обрекающих описание на недопустимую краткость и обедненность, неконкретность [6], тем более что ценность описательных характеристик определяется степенью единообразия их восприятия и понимания другим специалистом.
Более пригодными являются комплексные понятия, отражающие интуитивное схватывание целостного психического образа. Это такие определения, как «экстравагантный», «эксцентричный», «вычурный», «странный», «нелепый», «чудаковатый», «гротескный», «неадекватный» и т.д. В значительной степени эти понятия близки антропологическим «измерениям», введенным в рамках дазайн-анализа Л. Бинсвангером [1], отталкивавшимся от М. Хайдег-гера. В качестве «трех форм неудачного бытия-в-ми-ре» он называл «экстравагантность», «вычурность» и «манерность», которые связаны не с личностью в ее индивидуальных качествах, а с «бытием-в-мире», т.е. совокупностью отношений к себе, к другим, к миру. Воплощаясь в целостном облике, эти свойства воспринимаются наиболее непосредственно и потому -первыми, через экспрессивные проявления.
К. Ясперс [24] настаивал на методологической достаточности объяснения экспрессии путем ее непосредственного понимания, достигаемого эмпати-чески в момент наблюдения и не нуждающегося в дальнейшей рефлексии. Тем не менее он предостерегал от скоропалительных выводов по аналогии с собственной психической жизнью, которые называл фантомом и которые «приходят лишь во вторую оче-
"О"
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
редь; каждое отдельное экспрессивное проявление может иметь множество различных смыслов, и понять его удается только в связи с каким-то определенным целым» [24].
Целостное, интуитивное восприятие образа (геш-тальта) больного, который выглядит как относящийся к той или иной диагностической группе, при достаточном опыте психиатра является ценным методическим подспорьем. Этот подход основан на наблюдении, согласно которому люди, страдающие одним и тем же психическим заболеванием, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома [8]. Иначе говоря, данные определения несут информацию не столько об индивидуальных клинических особенностях конкретного пациента, сколько о типологических свойствах, которым он соответствует. Между тем значение данных понятий очень велико, поскольку, будучи производными от первичного впечатления, они накладывают отпечаток на восприятие всей остальной совокупности психопатологических феноменов.
А. Кронфельд [9] тесно увязывал проблему выявления «основного расстройства», в котором проявляется структура психопатологического синдрома, с методическим понятием «впечатления», когда «симптоматический фасад создает трудно формулируемое (выделено нами. - А.Т.) впечатление единого «оттенка», единого «звучания», преобладающего в картине болезни... Мы выбираем из соответствующих отдельных симптомов общую для них единую, клинически относительно специфическую направленность расстройства». При этом он подчеркивал, что «оттенок является доступной наблюдению стороной основного расстройства», хотя «в такой форме, в форме диагностического «абсолютного впечатления» (в смысле психологии восприятия) научно еще ничего не достигнуто» [9]. Рассматривая основное расстройство как базу всего первичного синдромо-образования, А. Кронфельд признавал недостаточность психиатрических знаний для точного его формулирования, например, при шизофрении, в связи с чем «мы должны довольствоваться «клиническим впечатлением его шизофренического «звучания», «оттенка» [9].
Общее впечатление исследователя по типу praecox geful H.C. Rumke ведет к необходимости последующей его расшифровки, требующей от психиатра приложения усилий по осознанию тех психических и поведенческих проявлений, которые легли в основу его констатации. Так, использование характеристики «манерный» может оказаться вполне уместным, однако при условии, что дальнейшая детализация будет способствовать ее отграничению от сходной по внешним проявлениям, но принципиально иной по клинической сути характеристики «жеманный». На примере «экстравагантности» Л. Бинсвангер [1] подчеркивал, что ее нельзя «понимать в большинстве случаев и как черту характера или как некото-
рый вид устанавливаемого психологического, психопатологического или социологического явления или «симптома». Он указывал на «чрезвычайно обширную «симптоматологию» экстравагантности», требующую различения между «так (неправильно) называемыми «экстравагантными идеями» маниакального больного, «экстравагантными» («чудными», «странными») жестами, речью или действиями шизофреника и фобиями невротика - даже несмотря на то, что психопатологи или в нашей повседневной жизни мы обо всех них говорим как об «экстравагантных» [1].
Лишенными этих недостатков остаются общераспространенные понятия, отражающие опыт эмоционально-эстетического восприятия. Речь идет о таких обиходных эпитетах, касающихся психических состояний, как: «печальный», «настороженный», «сосредоточенный», «озабоченный», «поникший» и т.п. Эти характеристики наиболее тесно связаны с максимально индивидуализированными проявлениями психических реакций конкретного пациента, в связи с чем представляют наибольшую ценность. Несомненно, что, чем более богатым и многообразным будет использование подобных прилагательных, относящихся к разным временным и тематическим эпизодам клинического интервью, тем более точным и наглядным будет представление о реальном психическом состоянии пациента. Подобные описания, богатые тонкими деталями, обеспечивают живость и непосредственность его восприятия в последующем, помогая читателю вчувствоваться в изложенные переживания пациента.
Предпочтительность и ценность подобной, скорее художественной, манеры описания объясняется пограничным положением проблемы экспрессии, в силу которого до сих пор актуально высказывание G. Rohracher: здесь «контраст между жизненным опытом и научной психологией особенно разителен, причем, поскольку последняя еще не обладает сколько-нибудь удовлетворительным подходом к проблеме, этот контраст явно не в ее пользу... Мы еще не умеем с помощью научных методов даже различать радостное выражение и насмешливое, нет инструмента, который помог бы охарактеризовать взгляд как «открытый», «хитрый», или «задумчивый» [13].
Однако это живое восприятие и его передача возможны при соответствии самого исследователя некоторым требованиям. Первое из них касается его собственного эмоционального диапазона, богатства эмоционального опыта и глубины эмпатическо-го восприятия, позволяющих уловить малейшие психологические оттенки состояния собеседника. Другое требование касается его словарного (лексического) запаса, помогающего иногда с помощью построения синонимичных рядов («растерянный» - «недоуменный» - «обескураженный» - «смущенный» -«удивленный») или создания составных конструкций («тоном высокомерно-насмешливого пренебрежения») выбрать те характеристики, которые наиболее
точно передадут эмоциональное сопровождение той или иной реакции пациента. Бедность лексикона, порождающая обращение к стереотипным клише, подмену многозначности состояний сознания единым понятием, создает риск упрощения описания, поскольку каждому из таких наименований явлений сознания соответствует не какой-то один акт, процесс, а целая их совокупность. Более того, выражения, фиксирующие эмоциональные состояния, подразумевают типы поведения, вариативность которых зависит от контекста, конкретных обстоятельств. Среди прочих дезориентирующих факторов Л. Витгенштейн [3] выделял также то, что в выражениях актов, процессов, способностей сознания стерта, не выявлена динамика единого и многого, одноактного и процессуального. Обозначая одним словом множество связанных друг с другом, но все же различных явлений, язык приглушает различия, мешая верному пониманию соответствующих реалий. Метод прояснения, демонстрации многообразий более или менее близких, похожих явлений, обозначаемых тем или иным словом, он условно называл методом «семейного подобия» [3].
На этом этапе описание полностью соответствует представлениям К. Ясперса о феноменологии как исключительно описательной, нетеоретической отрасли психопатологии, поскольку она не пытается объяснить психические процессы, чьи точные черты она описывает. Точное следование принципам феноменологического описания направлено на достижение его верификации - описательные понятия, будучи раз определенными, затем используются для того, чтобы другие психиатры могли созерцательно «усматривать» те же самые черты психопатологических процессов. Описание в этом смысле помогает усмотрению, созерцанию реальностей самих по себе, при котором становится возможным полное постижение смысла понятий, недоступное лишь при размышлении о психопатологических душевных состояниях. К. Ясперс [24] проводит аналогию с гистологией: «Подобно тому, как гистолог в деталях описывает морфологию частных элементов лишь для того, чтобы другие могли с большей легкостью усматривать их, и вместе с тем должен предполагать или вменять этот тип видения тем людям, кто на деле должен понять его, так и феноменолог специфицирует черты и различия, предостерегает от смешений, для того чтобы описать качественно особенные психические данные. Причем он должен рассчитывать на других не как на просто мыслящих вместе с ним, но прежде всего как на усматривающих, подобно ему, путем взаимодействия и бесед с пациентами, через их собственный способ пресуществления настоящим». Тем самым, по замечанию О. Виггинса и М. Шварца [2], К. Ясперс утверждает, что лингвистические описания могут использоваться адекватно лишь будучи инструментом для усмотрения описываемого феноменологически. Пока читатель пытается понять эти описания
лишь концептуально, он только мыслит вслед за феноменологом. Однако этого недостаточно - он должен на основе этого концептуального мышления выйти за его границы к своему собственному усмат-риванию описываемых психических феноменов.
В этой связи представляется важным, что «впечатление» как акт непосредственного интуитивного познания основано на интуитивном выделении каких-либо из признаков, которые соответствуют уже имеющимся у воспринимающего знаниям и представлениям, т.е. направляется определенным социальным опытом. Интуитивное познание связано с сознательной деятельностью двояко: во-первых, сознательной является установка, настройка (в феноменологии этому соответствует процедура феноменологической редукции) на восприятие, процесс которого почти исключает развернутые суждения; во-вторых, само по себе суждение, хотя и остается невысказанным, оказывается уже сформированным. Таким образом, интуиция как акт непосредственного познания - это начальный и заключительный этапы любого психопатологического исследования. Первоначально - это этап, предваряющий применение научных методов и опирающийся на прежний опыт и его обобщение, т.е. на максимально сконцентрированное знание. В этом смысле непосредственное постижение есть фактически перенос наших знаний о заключительном этапе исследования на начальный этап. В качестве заключительного этапа интуиция выступает как знание, опосредованное методом и общими понятиями [13].
К. Ясперс [24], указывая методический путь достижения ясности, говорил о необходимости «в извлечении из всего хаотического множества явлений именно тех форм, которые подлежат рассмотрению». Будучи «живыми образами (гештальтами)», их «отчетливое видение неизменно сопровождается «чувством» или «настроением» - т.е., иначе говоря, ощущением значения, смысла форм, их души». Однако затем следует стремиться «перевести эту «душу вещей» в слова, понять ее, обратить ее в методически разработанную и продуктивную систему понятий». Чувствительность к форме и движению как необходимое предварительное условие восприятия экспрессии как таковой требует эмпирического подтверждения, достигаемого демонстрацией связи, существующей между понятой экспрессией и остальными реалиями человеческой жизни, доступными нам в форме речи, а также путем постоянного соотнесения каждой частности с определенным целым: «в настроении и поведении человека всегда присутствует некий элемент необычности, который остается только дополнительно подчеркнуть и развить в вербальной форме» [24]. Наш опыт понимания экспрессивных проявлений в исследовательских целях должен быть сделан осознанным, требуя обострения и углубления его и адекватного очерчивания его границ: «ясное и методически разработанное описание служит первейшим
"О"
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
условием любого по-настоящему научного овладения экспрессией; без этого невозможны ни полноценное осознание того, что удалось непосредственно понять, ни контроль над этим пониманием» [24].
Высказывая надежду на разработку методического теоретического и практического учения «физиогномического видения человека, или учения о том, что значат определенные физиогномические признаки с точки зрения содержания психической жизни», К. Ясперс [24] одновременно указывал на возможность культивирования врожденной способности усматривать осмысленные формы благодаря специальным упражнениям, направленным на оттачивание видения с помощью описаний.
Между тем значение этих понятий и характеристик, имеющих отношение к внешней выразительности, самих по себе для верификации психопатологического описания остается самым наименьшим. К. Шнайдер [23] отдавал безоговорочное преимущество для диагноза «осмысленным способам переживания» перед «аномалиями выражения», которые у наблюдателя «превращаются во впечатление со всеми субъективными источниками ошибок». К очень сомнительным симптомам он относил натянутость, жеманство, манерность, чудачество, замкнутость, «пусть даже и столь ярко выраженные, что кажутся не подверженными субъективности впечатления» [23]. Исходя из этого, он утверждал, что «строить диагноз исключительно на таких впечатлениях можно лишь в самых редких случаях и никогда - на основании истории болезни, характеристик, составленных другими наблюдателями» [23].
Не случайно А. Кронфельд [10], предостерегая против «субъективного произвола» при оценке «трансиндивидуальной типичности», производной от находок, полученных иррациональным путем, лишь при помощи «вчувствования», говорил о необходимости для науки о выразительности особого метода, предполагающего «рационализацию иррационального», «объективную оценку субъективного вчув-ствования». Одно из методических средств ему виделось в «пластически-артистическом описании физиогномического образа», отвечающем требованиям целостной оценки физиогномического «пережи-
вания вчувствования».
Однако при самом совершенном, отточенном мастерстве описания до конца не снимается проблема многозначности категорий, обозначающих состояния сознания и эмоциональности. Условием корректной интерпретации невербального поведения как объективного элемента отдельных симптомов и синдромов или формы психологически понятного поведения являются, с одной стороны, собственные эм-патические способности психиатра, с другой - осведомленность клинициста о его сложной структуре и возможных способах объяснения наблюдаемых явлений. Одним из способов решения данной проблемы феноменологически ориентированные психопатологи давно считали видеосъемку как чуть ли не единственно адекватный метод исследования экспрессии. Так, Н. Не1тапп и Т1л. Spoerri (цит. по [14]) еще в 1957 г. опубликовали результаты исследования с использованием киносъемки, в котором попытались наметить основные «типы экспрессии в динамике их протекания» при шизофрении. Согласно их данным, основные экспрессивные конфигурации составляют полярную динамическую структуру, полюса которой образуют «те моментальные снимки, в которых, как в фокусе, отражаются ее наиболее характерные особенности». После становления типичного «выражения» следует анализ «впечатления» -анализируются «топография мимического поля», динамика, отношения подвижных частей друг к другу и к целому и т.д. Синдром при этом образуют те признаки, которые оказываются необходимыми для определения данной экспрессивной конфигурации («погруженность - скованность», «маскообразность - естественность»), причем сущность синдрома (например, мимической дезинтеграции) выводится непосредственно из него же самого как явления.
Видеосъемка может быть еще более эффективной, будучи совмещенной с методами клинической этологии, позволяющими описывать иерархически организованные элементы невербального поведения [16, 20]. Тем самым образуется возможность сочетания субъективных и объективных методов психопатологического исследования, создающих основу для его дальнейшей верификации. ■
Литература
1. Бинсвангер Л. Экстравагантность (УегвйебепЬеИ:) // Бытие-в-мире. - М., 1999. - С. 293-299.
2. Виггинс О., Шварц М. Влияние Эдмунда Гуссерля на феноменологию Карла Ясперса. - Логос. - М., 1998. - № 1. -С. 173-203.
3. Витгенштейн Л. Философские исследования // Философские работы. - М., 1994. - С. 75-320.
4. Гельдер М., ГэтД., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Т. 1. - Киев, 1997. - С. 42-48.
5. Инструкция по заполнению отраслевой учетной формы
№ 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» (Приказ Минздрава России № 401 от 12.08.03 г.).
Kaн M.В. Организация и представление психиатрической информации / Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. // Секреты психиатрии. - М., 2005. - С. 31-37. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. -М., 1994. - С. 27-30.
Краус А. Вклад феноменологически-антропологического подхода в диагностику и классификацию в психиатрии // Неза-
висимый психиатр. журн. - 2006. - № 1. - С. 9-18.
9. КронфельдА. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Становление синдромологиии концепции шизофрении. - М., 2006.
10. Кронфельд А. О физиогномическом сходстве // Становление синдромологиии концепции шизофрении. - М., 2006. -С. 222-230.
11. Морозов Г.В., Зайдель К. Клиническое исследование и диагностика в психиатрии // Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова). Т. 1. - М., 1988. - С. 212-238.
12. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - Н. Новгород, 1998. - 426 с.
13. Роговин М.С. Проблема экспрессии и ее место в психопатологии (по материалам зарубежных исследований). Сообщение I // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1970. - Т. 70. - Вып. 1. - С. 136-143.
14. Роговин М.С. Проблема экспрессии и ее место в психопатологии (по материалам зарубежных исследований). Сообщение II // Там же. - Вып. 2. - С. 280-289.
15. Роговин М.С. Симптоматика речевых расстройств больных шизофренией в свете современных исследований. Сообщение I // Там же. - 1973. - № 6. - С. 926-930.
16. Самохвалов В.П. Клинико-этологический метод в психиатрии // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 28-38.
17. Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Общая психопатология: Курс лекций. - 2-е изд. - М., 2004. - С. 194-206. Снежневский А.В. Клиническое исследование // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. Т. 1. -М., 1983.- С. 187-193.
Ткаченко А.А. Клинико-психопатологическое исследование: беседа (феноменологический этап) // Рос. психиатр. журн. -2006. - № 3. - С. 39-48.
Ткаченко А.А., Большакова Н.Б., Ан Е.В. Объективные клини-ко-психопатологические методы исследования // Расстройства сексуального поведения / Под ред. А.А. Ткаченко. -М., 2008.
Фукс Т. Философия и психопатология - научное наследие К. Ясперса. Отчет о конференции 1-3.06.05 г. в Российском государственном социальном университете // Независимый психиатр. журн. - 2005. - № 4. - С. 83. Циркин С.Ю. Клинико-психопатологический метод в науке и практике // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 49-53. Шнайдер К. Клиническая психопатология. - Киев, 1999. - 236 с. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997. - 1056 с.
18
19
20
21
22
23
24
"О"
