CC BY
27СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.89-008-07
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина, Л.А. Муганцева, Л.А. Яхимович, В.А. Румянцев
Клинико-психопатологическое и математико-статистическое обоснование методики оценки риска опасных действий психически больных
Clinico-psychopathological and mathematical-statistical substantiation of risk assessment of dangerous acts committed by the mentally ill
O.A. Makushkina, L.A. Mugantseva, L.A. Yakhimovich, V.A. Rumyantsev
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
Представлены результаты исследования по определению потенциальной общественной опасности больных тяжелыми психическими расстройствами. Предложена методика оценки риска их опасного поведения, основанная на комплексном применении клинико-психопатологического и математико-статистического методов с определением информативности и прогностических коэффициентов факторов риска опасных действий психически больных. С ее использованием разработаны модели оценочных инструментов. Большую информативность имеют следующие факторы риска: расстройства поведения в детско-подростковом возрасте; эксплозивная, возбудимая, агрессивная, асоциальная личностные структуры в преморбиде; перенесенные экзогенно-органические вредности; низкий уровень образования; семейно-бытовая неустроенность; зависимость от алкоголя и наркотических средств; противоправное поведение в анамнезе; трудовая незанятость; нонкомплайентность больного, а также клинико-психопатологические характеристики психического расстройства: выраженные нарушения поведения, диссоциальность; эмоциональная измененность, парадоксальность, искажение морально-этического смысла; хронические бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы; выраженная прогредиентность заболевания со значительным нарушением когнитивных и критических функций, эмоциональной неадекватностью. При оценке риска повторного опасного поведения значимы: кратность совершенных опасных действий, длительность заболевания и психопатологический синдром в период их совершения; нарушения поведения во время пребывания на принудительном лечении и их продолжительность; уровень образования больного; трудовая занятость; семейно-бытовая ситуация и материальное положение; употребление алкоголя и психоактивных веществ; преморбидные особенности личности; прогредиентность болезненного процесса и выраженность нарушений когнитивных, критических способностей, эмоциональной сферы; курабельность и приверженность терапии. Использование указанных признаков позволяет психиатрам
20
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
получить представление о степени потенциальной общественной опасности конкретного больного, принять решение о необходимости применения принудительных мер медицинского характера и иных мер профилактики опасного поведения; сформировать эффективные индивидуальные программы психосоциальной терапии и реабилитации, комплексной профилактики состояний дезадаптации и совершения опасных действий.
Ключевые слова: больные психическими расстройствами, опасные действия, оценка риска опасного поведения, факторы риска, прогностический коэффициент, методика оценки риска, профилактика опасного поведения психически больных
Presented are the results of a study to determine the potential social danger of patients with severe mental disorders. The proposed method of assessing the risk of dangerous behaviour is based on a complex of clinical-psychopathological and mathematical-statistical methods that define the informative value and prognostic coefficients of risk factors for dangerous acts by mentally disordered persons. Models of evaluation tools were developed with use of this method. Risk factors with a great information value are : conduct disorders in children and adolescents; explosive, excitable, aggressive, antisocial personality patterns in premorbid status; endured exogenous- organic hazards; low level of education; unsettled family life and substandard living conditions; alcohol and substance dependence ; unlawful conduct in past medical history; unemployment; patient noncompliance; also clinical and psychopathological features of psychiatric disorders: severe behavioral disorders, dissociality; altered emotional state, paradoxicality, distortion of moral and ethical sense; chronic delusional and hallucinatory-delusional syndromes; pronounced progression of disease with significant impairment in cognitive and critical functions, emotional inadequacy. When assessing the risk of repeated dangerous behavior of particular relevance are: the frequency of committed dangerous acts , duration of disease and psychopathological syndrome at the time these acts are committed; violations of conduct while undergoing compulsory treatment and their duration; the patient's level of education; employment; family and household situation and financial standing ; use of alcohol and psychoactive substances; premorbid personality; progression of the disease process and the severity of cognitive impairments, critical abilities, emotional sphere; resistance and commitment to therapy. The use of the above indicators may enable psychiatrists to gain insight into the extent of potential public danger posed by a particular patient, to make a decision about the need to apply compulsory medical measures, and other measures of prevention of dangerous behaviour; to create effective individual programs for psychosocial therapy and rehabilitation, comprehensive prevention of disadaptation states and commission of dangerous acts. Keywords:patients with mental disorders, dangerous acts, assessment
of risk of dangerous behavior, risk factors, prognostic coefficient, methods of risk assessment, prevention of dangerous behavior of the mentally ill
Прогностический аспект совершения общественно опасных действий (ООД) лицами, страдающими психическими расстройствами, относится к наиболее актуальным, с учетом его социального значения, и наименее разработанным. Исследователи по-разному относятся к самой возможности такого прогнозирования - от полного нигилизма до осторожного оптимизма. Часть из них акцентируют
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
внимание на отсутствии надежных клинических критериев, позволяющих с приемлемой степенью точности предвидеть опасное поведение больных в будущем, возможности совершения ими импульсивных действий. Другие, признавая явную недостаточность клинико-психопатологических предикторов, предлагают использовать для прогноза наряду с ними факторы, характеризующие общий
21
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
и криминальный анамнез больных, их социальный статус, личностные характеристики, отношение к алкоголю и другие социально-психологические характеристики.
Представление об опасности психически больных исторически основано не столько на частоте опасных поступков, сколько на их непредсказуемости с точки зрения здравого смысла. Анализ психиатрической литературы позволяет считать, что психически больные совершают опасные деяния с частотой, сопоставимой с преступлениями психически здоровых лиц и сам факт наличия психического расстройства по сути не является «фатальной причиной» их совершения [1-4].
Однако данная проблема не может быть сведена к чисто количественному сходству и различию между теми и другими. Суть ее состоит в разном ге-незе преступлений психически здоровых лиц и ООД психически больных, а также в характере совершаемых ими деяний. Наиболее наглядно эти различия проявляются в существенном преобладании у невменяемых агрессивных ООД, направленных против жизни и здоровья других лиц, по сравнению с вменяемыми лицами, которые чаще совершают разного рода корыстные преступления. Главное же отличие опасных действий, совершаемых лицами с тяжелыми психическими расстройствами, состоит в отсутствии у них достаточно обоснованной и понятной социально-психологической мотивации. Хотя роль ситуационных и личностных факторов в генезе их противоправного поведения хорошо изучена и не подлежит сомнению [5, 6], наличие патологии психической деятельности так искажает психологическую переработку окружающей действительности, что способность к объективной оценке реальной ситуации и к осознанному руководству своими действиями становится невозможна.
Именно этим обстоятельством обусловлено законодательное введение в разных странах категории невменяемости, неприменение к этим лицам понятия вины и соответственно каких бы то ни было форм уголовной ответственности, а также использование исключительно медицинских мер для защиты общества от их опасного поведения.
Коренные различия в генезе преступлений психически здоровых и ООД невменяемых делают непригодными криминологические подходы правоохранительных органов к оценке общественной опасности психически больных, относя решение этих задач к компетенции психиатрической службы.
Поскольку вопрос о применении или неприменении специальных мер профилактики ООД лиц с психическими расстройствами, таких как активное диспансерное наблюдение, принудительное лечение, связан с потенциальной общественной опасностью, становится актуальной проблема объективизации
наличия или отсутствия этого признака, его степени выраженности. Психиатрам необходимы надежные методики оценки риска опасного поведения психически больных, которые облегчали бы принятие экспертных и клинических решений [7, 8].
Н. Недопил в своих работах [9-12] описывает три различные концепции оценки риска опасного поведения. Согласно идеографической концепции, в основу оценки кладется привычная (наработанная) форма поведения индивида, склонная к повторению. В соответствии с номотетической концепцией эмпирические знания, полученные в большом числе исследований, могут быть применены к отдельному случаю с формированием соответствующего прогностического инструментария.
Концепция ведущей гипотезы основана на разработке индивидуальной гипотезы генеза деликта. При этом, по мнению автора [9-12], необходимо установить специфические факторы риска, которые лежат в основе гипотезы. Ценную помощь в этом оказывает прогностический инструментарий. Затем следует проверить, продолжают ли сохраняться факторы риска у данного больного, насколько они актуальны и (при необходимости) насколько компенсированы протективными факторами. При этом выработка прогноза становится процессом, который позволяет применить эмпирические знания к отдельному случаю, а это необходимо, например, при решении вопроса об отмене принудительных мер медицинского характера.
В зарубежной литературе, посвященной оценке риска насилия со стороны лиц с психическими расстройствами, обращает на себя внимание разнообразие используемых исследовательских подходов и методов - от неструктурированных клинических обследований до математизированных методик с использованием статистически значимых показателей. В значительном числе публикаций указывается, что такого рода методики позволяют достичь большей точности в прогнозе криминального рецидива, чем клинический метод, при условии их применения профессионалами [13, 14]. В нашей стране научная разработка и использование математико-статистического анализа в данной области до сих пор не получили широкого распространения.
Со стороны отечественных ученых неоднократно предпринимались попытки оценки потенциальной опасности психически больных [15-23], исходя из ряда клинических и социально-психологических признаков, характеризующих того или иного пациента. Имелись в виду, в частности, данные анамнеза о направленности социальной (антисоциальной) активности пациента, уровне его социально-трудовой адаптации, его личностных особенностях, а также ряде клинико-динамических проявлений заболевания. Самостоятельное значение придавалось характеру совершенного ООД и, особенно, клиническим проявлениям заболевания. Комп-
22
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
лексный анализ этих данных предлагалось свести к определению и количественной оценке двух показателей: «вероятность» и «тяжесть» ожидаемого повторного деяния [18, 24].
В настоящее время с определенной долей условности все факторы, значимые в генезе опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, традиционно делят на две группы: клинико-психопатологические и социально-психологические. Они довольно подробно описаны в специальной литературе, преимущественно сотрудниками ФМИЦПН им. В.П. Сербского, вошли в ряд методических и нормативных документов Минздрава России.
Однако для отечественной психиатрии сохраняет актуальность проблема определения риска опасного поведения психически больных с комплексным применением клинического и статистического подходов, количественных критериев оценки [8].
В качестве одной из попыток использования наряду с клиническим статистического подхода [25] к ее решению приводим результаты исследования, целью которого стало изучение риска первичного и повторного опасного поведения лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Материал и методы
Для изучения риска первичного опасного поведения психически больных с выделением факторов риска проведено сравнительное исследование 172 пациентов, совершивших ООД в состоянии невменяемости, и 100 пациентов, длительно (более 10 лет) страдавших психическими расстройствами, находившихся под диспансерным наблюдением участкового психиатра, с правомерным поведением - никогда не совершавших опасных действий.
Объектом исследования для изучения повторного опасного поведения были 93 больных, выписанных из психиатрического стационара после отмены принудительного лечения. При этом под повторным опасным поведением в рамках исследования понимались рецидив ООД и (или) госпитализация в психиатрическую больницу по причине социальной опасности вследствие обострения психоза, алкоголизации, асоциального поведения, различного рода конфликтов и т.п. в течение первого года после отмены принудительного лечения.
Анализировали 79 факторов (признаков), причем каждый из них имел несколько градаций. Оценивали клинико-психопатологические и социально-демографические, индивидуально-личностные характеристики больных, условия воспитания в детском возрасте, преморбидный склад личности, уровень образования, трудоспособность, наличие
перенесенных экзогенно-органических вредностей, особенности взаимоотношений с окружающими в различных ситуациях, а также поведение в период пребывания на принудительном лечении и др. Принимали во внимание кратность ООД, его характер. Во время принудительного лечения оценивали нарушения поведения больного и их продолжительность. При катамнестическом исследовании учитывали состояние при стациони-ровании в психиатрическую больницу в течение года после принудительного лечения, на период совершения повторного ООД, а в случае отсутствия всего перечисленного - к концу катамнестического наблюдения.
Преимущественное большинство обследованных пациентов - лица трудоспособного возраста (83,29%), мужчины (84,93%). Основную часть всего изучаемого контингента составили больные шизофренией (67,12%), доля лиц с органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью была равна 16,99 и 7,12% соответственно.
Результаты
Анализ результатов сравнительного исследования в целях изучения риска первичного опасного поведения проходил в несколько этапов. На первом этапе с помощью х2-критерия определяли те признаки и градации, где распределения признаков и частоты градаций для двух рассматриваемых групп больных (совершивших ООД и никогда не совершавших ООД) достоверно не отличались с уровнем доверия 95%. Это позволило сократить их количество. Выпали из анализа такие признаки, как наличие эндокринной, врожденной патологии и др. Внутри оставшихся было уменьшено число градаций путем объединения тех из них, частоты для которых достоверно не отличались для двух рассматриваемых совокупностей с тем же уровнем доверия 95%.
На втором этапе с помощью неоднородной статистической процедуры распознавания была определена информативность для каждого из оставшегося признака, чтобы выделить наиболее информативные. Те из них, информативность которых не превышала 2, были выведены анализа. Таковыми были: служба в армии, трудоспособность, состав семьи, психопатологически отягощенная наследственность, проявления патологии раннего периода развития и др.
На третьем этапе в целях уменьшения зависимости оставшихся признаков друг от друга некоторые из них были объединены: например, алкоголизм, наркомания и зависимость от иных психоактивных веществ (ПАВ) были объединены в один признак -«зависимость или злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами, иными ПАВ с пагубными последствиями».
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
23
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Далее было проведено ранжирование признаков по значению их информативности по Кульбаку. Информативность по Кульбаку показывает, каков вклад данного признака в сочетании с другими, и позволяет рассчитать, сколько понадобится подобных признаков для достижения намеченного прогностического порога неким средним больным. Значения порогов 13 и 20 соответствуют уровням принятия ошибочного решения (соответственно 5,0 и 1,0%).
В результате была составлена прогностическая таблица, содержащая наиболее значимые признаки, информативность по Кульбаку для которых оказалась не менее 3, рассчитаны их прогностические коэффициенты (ПК) в отношении риска опасного поведения психически больных (табл. 1).
Обращает на себя внимание высокое прогностическое значение для оценки потенциальной общественной опасности преморбидных особенностей личности больных - наличия эксплозивной, воз-
Таблица 1. Признаки с высокой (не менее 3) информативностью по Кульбаку для оценки риска опасного поведения психически больных, ранее не совершавших опасных действий
№ Признак Прогностический коэффициент
1 Зависимость или злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами, иными ПАВ с пагубными последствиями
Имеются и усиливают изменения волевой регуляции, аффективной сферы и поведения +6
Сочетаются с перенесенными травмами головы и усиливают изменения волевой регуляции, аффективной сферы и поведения +10
Отсутствуют -12
2 Взаимоотношения в настоящей семье
Эмоционально теплые -12
Конфликтные +6
3 Трудовой стаж
Не работал, стаж отсутствует +5
Стаж более 5 лет -12
Стаж менее 5 лет -1
4 Образование
Вспомогательная школа,неоконченное среднее +12
Среднее специальное, высшее -8
Другое -1
5 Социализация в детско-подростковом возрасте
Без особенностей -7
Имели место расстройства поведения +11
6 Наличие физического насилия, перенесенного больным в детстве
Отсутствовало -5
Однократно +3
Неоднократно, систематически +12
7 Отношения с родителями в детстве
Тесные, эмоционально теплые -8
Безразличные, эмоционально холодные, конфликтные, враждебные с одним из родителей +2
Безразличные, эмоционально холодные, конфликтные, враждебные с обоими родителями +12
8 Материальное неблагополучие, жилищная неустроенность, отсутствие перспектив на будущее +12
Указанные проблемы отсутствуют -5
9 Уровень квалификации
Работал на низкоквалифицированных работах -1
Работал на высококвалифицированных работах -12
10 Наблюдение психиатром, комплайентность
Не наблюдается либо эпизодические визиты к психиатру +3
Отсутствие приверженности лечению +6
Регулярное наблюдение, выполнение врачебных рекомендаций -4
Другое -2
11 Экзогенно-органические вредности в анамнезе
Отсутствуют -2
Более 2 +9
12 Возраст
20-39 лет +5
24
Окончание табл. 1
№ Признак Прогностический коэффициент
40-59 лет -1
60 лет и старше -9
13 Противоправное поведение в анамнезе
Имеется +7
Отсутствует -5
14 Особенности личности в преморбиде
Эксплозивная, возбудимая,агрессивная, асоциальная структуры +7
Указанные личностные особенности отсутствуют -11
15 Клинико-психопатологические характеристики психического расстройства
Выраженные нарушения поведения вплоть до степени эмоционально-волевой дизрегуляции, диссоциальность +10
Эмоциональная измененность, парадоксальность, искажение морально-этического смысла: отсутствие чувства вины, эмпатии, сопереживания + 8
Хронические бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы +8
Выраженная прогредиентность заболевания со значительным нарушением когнитивных и критических функций, эмоциональной неадекватностью +7
Указанные клинико-психопатологические характеристики отсутствуют -11
* П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2.: прогностический коэффициент в виде целого числа со знаком «минус» - благоприятный прогноз, со знаком «плюс» - неблагоприятный прогноз в отношении риска опасного поведения.
будимой, агрессивной, асоциальной личностных структур с такими качествами, как высокая агрессивность, раздражительность, низкий самоконтроль, ригидность, враждебность, мстительность, импульсивность, равнодушие к чувствам и интересам других людей, отсутствие угрызений совести и чувства раскаяния, бессердечие, склонность к асоциальным действиям.
Из клинико-психопатологических характеристик психических расстройств большую информативность по Кульбаку имели выраженные нарушения поведения с агрессией, конфликтностью, патологией влечений, диссоциальностью, а также эмоциональная измененность, парадоксальность, искажение морально-этического смысла с отсутствием чувства вины, эмпатии и сопереживания.
В процессе исследования определен высокий прогностический коэффициент хронических бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов -систематизированного персекуторного бреда с идеями преследования, воздействия, отравления, иных персонифицированных бредовых переживаний с аффективной заряженностью бредовых идей. Общественная опасность больных усиливалась в случае их сочетания с императивными галлюцинациями и психическими автоматизмами.
Полученные результаты подтвердили неблагоприятный прогноз в аспекте общественной опасности у пациентов с выраженной прогредиентно-стью психического расстройства со значительным нарушением когнитивных и критических функций, морально-этическим огрублением, эмоциональной неадекватностью.
Представленные в табл. 1 признаки являются факторами риска опасного поведения психически
больных. Высокие показатели информативности, величины прогностических коэффициентов свидетельствуют о целесообразности их анализа участковыми психиатрами при определении потенциальной общественной опасности пациентов, например, при решении вопроса о включении в группу активного диспансерного наблюдения либо выведении из нее, а также в процессе разработки индивидуальных программ психосоциальной терапии и реабилитации.
В целях изучения риска повторного опасного поведения исследованы 93 пациента после отмены принудительных мер медицинского характера. Весь контингент больных был разделен на 2 группы. К 1-й группе (52 человека) были отнесены лица с повторным опасным поведением после отмены принудительного лечения - рецидивом ООД (20 человек) или госпитализацией в психиатрический стационар по причине общественной опасности вследствие обострения психоза либо асоциального поведения с возобновлением алкоголизации или наркотизации, возникновением семейно-бытовых конфликтов, послуживших причиной стационирова-ния (32 человека).
Во 2-ю группу вошли больные (41 человек), у которых в течение года после отмены принудительных мер медицинского характера не отмечено проявлений ухудшения состояния с признаками общественной опасности.
С помощью неоднородной последовательной статистической процедуры распознавания была изучена информативность каждого учтенного признака, определен ПК уровней этих признаков в отношении риска опасного поведения больных после отмены принудительного лечения. Эти показатели
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
25
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2. Факторы с высокой (не менее 3) информативностью по Кульбаку для оценки риска повторного опасного поведения психически больных
#
№ Признак Прогностический коэффициент
1 Поведение больного в период исполнения принудительного лечения
Нарушения поведения кратностью более 1 эпизода или продолжительностью более 12 мес, не связанные с психотической симптоматикой + 5
Нарушения поведения отсутствовали либо были обусловлены психотической симптоматикой с продолжительностью менее 3 мес -6
2 Психопатологический синдром в период совершения ООД
Хронические галлюцинаторно-бредовые синдромы +7
Психопатоподобные проявления +2
Другое -5
3 Трудовая занятость
Не работал +5
Неквалифицированный физический труд +1
Квалифицированный и творческий труд -9
4 Давность заболевания
До 10 лет -2
Более 10 лет +7
5 Кратность опасных действий
Однократное ООД -3
Второе ООД +3
Третье и последующие ООД +5
6 Уровень образования больного
Вспомогательная школа, неоконченное среднее +6
Высшее образование -5
7 Комплайентность, регулярность посещения больным участкового психиатра
Отсутствие приверженности терапии,эпизодические визиты к психиатру +8
Регулярные и добровольные посещения -2
8 Семейно-бытовая ситуация
Проживание в собственной семье -5
Конфликтные отношения в семье +3
Одиночество больного, отсутствие заботы и помощи со стороны родных и близких +2
9 Употребление алкоголя, наркотиков, иных ПАВ
Зависимость сформирована +3
Бытовое пьянство +1
Эпизодическое употребление -1
Полный отказ от употребления -3
#
сведены в прогностическую таблицу, содержащую 20 наиболее информативных признаков, часть из них представлена в табл. 2.
Первое место по значимости при оценке риска опасного поведения занимал такой признак, как «поведение больного в период исполнения принудительного лечения» (информативность равна 3,9). Данный признак включал не только дезорганизацию поведения, обусловленную психотической симптоматикой, но и наблюдавшиеся в состоянии ремиссии нарушения поведения - конфликты с пациентами и персоналом, употребление алкоголя или ПАВ, участие в группировках психопатизиро-ванных больных, попытки побега, отказы от реабилитации, включающей трудотерапию и др.
При его анализе с учетом уровня значимости наибольшая величина ПК, соответствовавшая бла-
26
гоприятному прогнозу, отмечалась при отсутствии дезорганизации поведения или ее обусловленности психопатологической симптоматикой психотического уровня с продолжительностью менее 3 мес за время нахождения на принудительном лечении [ПК -6]. Наименее благоприятный прогноз был характерен для тех больных, у которых она длилась более 12 мес вне связи с психотическими нарушениями [ПК +5].
Второе место по информативности занимал признак, обозначенный как психопатологический синдром в период совершения ООД. Прогностический коэффициент со знаком «плюс», свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе, был установлен при хронических галлюцинаторно-бредовых синдромах [ПК +7]. Психопатоподобные проявления традиционно относятся к наиболее криминоген-
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
ным большинством психиатров. По результатам настоящего исследования, величина их ПК составила +2.
Подобное распределение психопатологических синдромов по их информативности в отношении оценки риска опасного поведения определяется комплексом условий, среди которых важную роль играет взаимное влияние тесно связанных клинических особенностей, таких как прогредиентность болезненного процесса, глубина изменений личности, резистентность к терапии и т.п. Большинство исследователей в данной области отмечают, что риск опасного поведения в ближайшее после выписки из стационара время наиболее высок у больных с неблагоприятным типом течения, трудно- и малокурабельными состояниями. Кроме того, нельзя исключить опосредованное влияние социально-психологических и ситуационно-средовых факторов.
Это подтверждается полученными данными о том, что информативность признаков и их ПК в период совершения ООД, в начале принудительного лечения и после выписки из больницы имели существенные различия. Свидетельством сказанного является также установленное высокое прогностическое значение таких признаков, как материальное неблагополучие больного, наличие преморбидных возбудимых, агрессивных, асоциальных личностных характеристик, выраженная прогредиентность психического расстройства со значительным нарушением когнитивных и критических способностей; эмоциональная измененность, резистентность к терапии. Значительную (более 3) информативность имела длительность заболевания к моменту совершения ООД - ее увеличение сопровождалось ростом вероятности рецидива опасного поведения (см. табл. 2).
Третье место по информативности занимала трудовая занятость. Величина ПК данного признака менялась в диапазоне от +5 (не работал) и +1 (неквалифицированный физический труд) до -9 (квалифицированный и творческий труд). Информативным был уровень образования больного: крайние величины ПК имели значение от +6 (вспомогательная школа, незаконченное среднее) до -5 (высшее образование).
Из группы признаков, значимых для определения риска рецидива опасного поведения после прекращения принудительного лечения, высокая информативность также была установлена в отношении кратности опасных действий. Чем больше правонарушений совершил больной в прошлом, тем вероятнее был рецидив ООД после отмены принудительного лечения. Величина ПК от -3 при однократном ООД менялась до +3 при втором правонарушении и до +5 при третьем и последующих.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования сведений о комплайент-
ности, регулярности посещения больным участкового психиатра как достоверного и информативного прогностического признака при оценке риска совершения повторного ООД. При отсутствии приверженности лечению, эпизодических визитах к психиатру ПК составлял +8, при регулярных и добровольных посещениях -2.
Анализ семейно-бытовой ситуации показал, что положительное значение для прогноза имеет проживание в собственной семье (ПК -5), худший прогноз - при одиночестве больного, отсутствии заботы и помощи со стороны родных и близких (ПК +2). Употребление алкоголя и наркотических средств также оказывает существенное влияние на адаптацию пациента после выписки из психиатрического стационара, его потенциальную общественную опасность. ПК менялся в прямой зависимости от характера алкоголизации и наркотизации: при сформированной зависимости ПК равен +3, бытовом пьянстве - ПК +1, эпизодическом употреблении - ПК -1, при полном отказе от спиртного и наркотиков - ПК -3.
Представленные признаки, с учетом их высокой информативности, могут быть рекомендованы к применению в практической деятельности психиатров для оценки потенциального риска повторного опасного поведения психически больных при решении вопросов о назначении, продлении и отмене принудительных мер медицинского характера, а также в процессе внебольничной курации после выписки с принудительного лечения.
По результатам исследования было составлено 2 теста: Тест оценки риска опасного поведения психически больных из 27 вопросов и Тест для определения риска повторного опасного поведения из 23 вопросов. В их основу положен принцип многоосевого подхода к формированию структурированной оценки общественной опасности. Использованная в тестах балльная оценка основана на значениях прогностических коэффициентов, полученных при применении метода Кульбака. Вопросы в тестах располагались в порядке убывающей информативности, и, как только алгебраическая сумма баллов достигала выбранного прогностического порога [+13 или -13 при уровне принятия ошибочного решения 5,0% и +20 или -20 при уровне принятия ошибочного решения 1,0%], процедура тестирования завершалась. Невозможность достижения прогностического порога при анализе всех включенных в тест вопросов расценивалась как свидетельство неопределенности прогноза.
При проверке Теста оценки риска опасного поведения психически больных на 272 пациентах был выбран прогностический порог -20 и +20 для уровня принятия ошибочного решения, равного 1,0%, и получены следующие результаты. Для 172 больных, совершивших ООД, были вынесены
#
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
27
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
2 (1,16%) ошибочные оценки, 9 (5,23%) - неопределенных, 161 (93,60%) - правильных. При этом правильные решения относительно общественной опасности в основном выносились с использованием не более 25% факторов (5-7 вопросов теста), применить все вопросы понадобилось в 2 случаях.
Для 100 пациентов, длительно болеющих и никогда не совершавших ООД, ошибочных оценок не было, вынесены 12 (12,0%) неопределенных и 88 (88,0%) правильных оценок. Для этой группы правильное решение также в большинстве случаев выносилось по 5-7 вопросам теста, и только в одном случае для принятия решения понадобилось использование 10 факторов. Следующим этапом должны стать проверка тестов на других совокупностях и их корректировка в случае необходимости.
Заключение
Таким образом, проведенные клинический и ма-тематико-статистический анализы подтверждают концепцию взаимодействия клинико-психопато-логических, личностных и ситуационно-средовых факторов в генезе опасных действий у лиц, страдающих психическими расстройствами. В результате исследования выявлены наиболее значимые факторы риска, а доля их влияния оценена в баллах. С использованием выделенных признаков и их прогностических коэффициентов разработаны методика и модели инструментов для оценки риска опасного поведения психически больных.
Большую информативность имеют следующие факторы риска: расстройства поведения в детско-подростковом возрасте; эксплозивная, возбудимая, агрессивная, асоциальная личностные структуры в преморбиде; перенесенные экзогенно-органи-ческие вредности; низкий уровень образования; семейно-бытовая неустроенность; зависимость от алкоголя и наркотических средств; противоправное поведение в анамнезе; трудовая незанятость; нонкомплайентность больного, а также клинико-психопатологические характеристики психического
расстройства: выраженные нарушения поведения, диссоциальность; эмоциональная измененность, парадоксальность, искажение морально-этического смысла; хронические бредовые и галлюцина-торно-бредовые синдромы; выраженная прогреди-ентность заболевания со значительным нарушением когнитивных и критических функций, эмоциональной неадекватностью.
При оценке риска повторного опасного поведения значимы: кратность совершенных опасных действий, длительность заболевания и психопатологический синдром в период их совершения; нарушения поведения во время пребывания на принудительном лечении и их продолжительность; уровень образования больного; трудовая занятость; семейно-бытовая ситуация и материальное положение; употребление алкоголя и ПАВ; премор-бидные особенности личности; прогредиентность болезненного процесса и выраженность нарушений когнитивных, критических способностей, эмоциональной сферы; курабельность и приверженность терапии.
Использование указанных признаков позволяет психиатрам получить представление о степени потенциальной общественной опасности конкретного больного, принять решение о необходимости применения принудительных мер медицинского характера и иных мер профилактики опасного поведения; сформировать эффективные индивидуальные программы психосоциальной терапии и реабилитации, комплексной профилактики состояний дезадаптации и совершения опасных действий.
Представленная методика, основанная на комплексном применении клинического и математико-статистического методов, может оказаться значимой для специалистов психиатрической службы и судов в аспекте прогнозирования риска опасного поведения психически больных, выделения оценочных показателей с определением их информативности. Новые результаты планируется опубликовать после обработки данных более масштабного обследования пациентов при взаимодействии со специалистами региональных психиатрических служб.
Сведения об авторах
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатри-
ческой профилактики
E-mail: makushkina@serbsky.ru
Муганцева Людмила Александровна - кандидат математических наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела
Яхимович Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрической профилактики
Румянцев Василий Анатольевич - младший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрической профилактики
28
Российский психиатрический журнал № 2, 2016
Литература
1. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией // Руководство по судебной психиатрии. М., 2004. Ч. 5. С. 428-507.
2. Котов В.П., Мальцева М.М., Макушкина О.А., Голланд В.Б. Опасные действия психически больных в сопоставлении с данными криминальной статистики // Материалы Пятого национального конгресса по социальной и клинической психиатрии. «Психическое здоровье - фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества» / под ред. З.И. Кекелидзе. М., 2013. С. 81.
3. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М., 1995. 256 с.
4. Шостакович Б.В. Криминогенность при психических расстройствах и проблемы предупреждения опасных действий // Рос. психиатр. журн. 2006. № 2. С. 15-18.
5. Кондратьев Ф.В. Общественно-опасные действия психически больных (анализ формирования опасных тенденций и причин их формирования) // Первый съезд психиатров социалистических стран. М., 1987. С. 381-357.
6. Кондратьев Ф.В. Особенности самосознания больных шизофренией (к проблеме мотивации агрессивного поведения психически больных) // Агрессия и психические расстройства. М., 2006. Т. 1. С. 80-104.
7. Макушкина О.А., Анисимова Т.Г., Макушкин Е.В. Проблема оценки риска опасности лиц, страдающих психическими расстройствами // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2014. № 11. С. 65-69.
8. Макушкина О.А. Прогнозирование риска общественной опасности у лиц с психическими расстройствами: проблемы, отраслевые задачи // Рос. психиатр. журн. 2015. № 4. С. 56-66.
9. Недопил Н. Амбулаторное судебно-психиатрическое лечение // Судебная психиатрия. Штутгарт, 2007. Гл. 5, 16.
10. Nedopil N. Die Bedeutung von Persönlichkeits Störungen fur die Prognose Kunftiger Delinquenz // Monatsschrift Kriminologie und Strafrechtsreform. 1997. Р. 79-92.
11. Nedopil N. Prognosen in der Forensischen Psychiatrie // Ein Handbuch fur die Praxis. 2005. Р. 16.
12. Nedopil N. Crime and violence among mental patients // Am. J. Psychiatry. 2008. Vol. 3, N 2. P. 142-149.
13. Hart S.D. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues // Legal Criminol. Psychol. 1998. Vol. 3. P. 121-137.
14. Simon R.I., Gold L.H. The American Psychiatric Publishing Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, 2010. 726 p.
15. Шумаков В.М., Соколова Е.М., Свириновский Я.Е. Клинические критерии общественной опасности больных шизофренией : метод. рекомендации. М., 1979. 23 с.
16. Наку А.А. Динамика в системе факторов риска опасного поведения больных шизофренией : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988. 24 с.
17. Денисов М.Ф. О возможности прогнозирования риска повторных ООД психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. М., 1994. С. 42-45.
18. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре : руководство для врачей / под ред. В.П. Котова. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. 345 с.
19. Булыгина В.Г., Анисимова Т.Г., Кабанова Т.Н. Патопсихологические факторы риска внутрибольничной агрессии у различных категорий больных : метод. рекомендации. М. : ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России, 2012. 20 с.
20. Булыгина В.Г., Макушкина О.А., Белякова М.Ю. Нарушения социальной апперцепции как факторы риска совершения повторных ООД у лиц с психическими расстройствами (ч. 1) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 4. С. 4-10.
21. Булыгина В.Г., Макушкина О.А., Белякова М.Ю. Нарушения социальной апперцепции как факторы риска совершения повторных ООД у лиц с психическими расстройствами (ч. 2) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 5. С. 4-9.
22. Кузнецов Д.А. Критерии назначения и отмены стационарного принудительного лечения больным шизофренией и органическими психическими расстройствами : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 18 с.
23. Макушкина О.А., Симбирцев А.А. Характеристики и предикторы повторного опасного поведения больных с тяжелыми психическими расстройствами // Психическое здоровье. 2014. № 14 (102). С. 26-32.
24. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2001. Гл. 8. С. 148-166.
25. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., 1978. 294 с.
#
References
Kotov V.P., Maltseva M.M. Prevention of dangerous acts of persons with mental pathology. In: Handbook of Forensic Psychiatry. Moscow, 2004; 5: 428—507. (in Russian)
Kotov V.P., Maltseva M.M., Makushkina O.A., Golland V.B. Dangerous acts of mentally ill persons compared with data on criminal statistics. Psihicheskoe zdorov'e - faktor social'noj stabil'nosti i garmonichnogo razvitija obshhestva : materialy 5-go Nac. kongr. po soc. i klin. psihiatrii / pod red. Z. I. Kekelidze [Mental health - factor of social stability and harmonious development of the society: materials of the 5th National Congress of Social and Clinical Psychiatry, Z.I. Kekelidze, ed.]. 2013; 81. (in Russian) Maltseva M.M., Kotov V.P. Dangerous acts of mentally ill persons. Moscow, 1995: 256 p. (in Russian)
Shostakovich B.V. Criminalization of psychiatric disorders and problems of prevention of dangerous offences. Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2006; Vol. 2: 15-8. (in Russian)
Kondratyev F.V. Socially dangerous acts of mentally ill persons (analysis of formation of dangerous tendencies and causes of their formation. Pervyj sezd psihiatrov socialisticheskih stran [The First Meeting of Psychiatrists of the Socialist Countries]. Moscow, 1987; 381-57. (in Russian) Kondratyev V.F. Traits of self-consciousness of schizophrenic pateints (to the problem of motivation of aggressive behaviour of mentally ill persons. In: Aggression and mental disorders. Moscow, 2006. Vol. 1: 80-104. (in Russian)
29
1.
4.
2.
5
6
3.
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
7. Makushkina O.A., Anisimova T.G., Makushkin E.V. Problems of risk assessment of dangerous actions in people with mental disorders. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova [S.S. Korsa-kov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2014; Vol. 11: 65-69. (in Russian)
8. Makushkina O.A. Prediction of the risk of social danger of patients with mental disorders: problems, industry challenges. Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2015; Vol. 4: 56-66. (in Russian)
9. Nedopil N. Outpatient forensic-psychiatric treatment. In: Forensic Psychiatry. Stuttgart, 2007. Ch. 5, 16.
10. Nedopil N. Die Bedeutung von Personlichkeits Storungen fur die Prognose Kunftiger Delinquenz. Monatsschrift Kriminologie und Strafrechtsreform, 1997: 79-92.
11. Nedopil N. Prognosen in der Forensischen Psychiatrie. Ein Handbuch fur die Praxis. 2005: 16.
12. Nedopil N. Crime and violence among mental patients. Am J Psychiatry. 2008; Vol. 3 (N 2): 142-9.
13. Hart S.D. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues. Legal Criminol Psychol. 1998; Vol. 3:121-37.
14. Simon R.I., Gold L.H. The American Psychiatric Publishing Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, 2010: 726 p.
15. Shumakov V.M., Sokolova E.M., Svirinovsky Ya.E. Clinical criteria of public danger of schizophrenic patients: guidelines. Moscow, 1979: 23 p. (in Russian)
16. Naku A.A. Dynamics in system of risk factors of dangerous behavior of schizophrenic patients. Autoabstract of Diss. Moscow, 1988: 24 p. (in Russian)
17. Denisov M.F. [About possibility of prognosis of risk of repeated SDA of mentally ill persons. Problems of forensic-psychiatric prevention]. Moscow, 1994; 42-5. (in Russian)
18. Compulsory treatment in psychiatric hospital: Handbook for doctors. V.P. Kotov, ed. V.P. Serbsky SSC FSP. Moscow, 2006: 345 p. (in Russian)
19. Bulygina V.G., Anisimova T.G., Kabanova T.N. [Pathopsychological risk factors of intramural aggression of various categories of pateints: guidelines]. Moscow, 2012. 20 p. (in Russian)
20. Bulygina V.G., Makushkina O.A., Belyakova M.Yu. Social apperception disturbance as a risk factor for committing recurrent SDA in persons with psychic disorders (part 1). Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2014; Vol. 4: 4-10. (in Russian)
21. Bulygina V.G., Makushkina O.A., Belyakova M.Yu. [Social apperception disturbance as a risk factor for committing recurrent SDA in persons with psychic disorders (part 2)]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2014; Vol. 5: 4-9. (in Russian)
22. Kuznetsov D.A. Criteria of assignment and cancellation of inpatient compulsory treatment of patients with schizophrenia and organic mental disorders. Autoabstract of Diss. Moscow, 2013: 18 p. (in Russian)
23. Makushkina O.A., Simbirtsev A.A. Characteristics and predictors of repeated dangerous behaviours in patients with severe mental disorders. Psihicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014; Vol. 11 (102): 26-32. (in Russian)
24. Kotov V.P., Maltseva M.M. Diagnosis of potential public danger. In: Functional diagnosis in forensic psychiatry. Moscow, 2001; Ch. 8: 148-166. (in Russian)
25. Gubler E.V. Computational approaches of analysis and recognition of pathological processes. Moscow, 1978: 294 p. (in Russian)
30
