CC BY
27
УДК 616-89-057:613.632.
В.Л. Филиппов, Ю.В. Филиппова
клинико-психопатологические закономерности развития пограничных психических расстройств у работающих ДО 1987 г. с v-x
ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства (Санкт-Петербург)
Представлены результаты состояния психического здоровья и закономерности развития, пограничных психических расстройств у работающих до I987 г. с V-x. Рассмотрены, причинно-следственные связи развития, патологии в зависимости, от. пола, возраста, стажа контакта с V-x. Показана роль вредных условий труда (выделены группы, вредности от. I, с наиболее вредными условиями труда, до 4) в развитии пограничных психических расстройств. У работающих с V-x при. хронической профинтоксикации формируется, специфический, симптомокомплекс, при котором, психоорганические изменения делают, процесс заболевания необратимым.
Результаты, исследования, необходимы, для. ранней диагностики, развития, болезни, обусловленной химической, фактором, и. разработки, лечебно-профилактических программ, для. персонала, работающего на объектах спецхимии.
Ключевые слова: психическое здоровье, V-x, профпатология
cLiNicAL psYcHopATOLoGicAL REGuLARiTiEs iN THE DEvELopMENT of BoRDER MENTAL disorders in workers contacting vx up To 1987
V.L. Filippov, Yu.L. Filippova
Research Institute of Hygiene, Occupational Pathology and Human E^^gy FSUE, FMBA,
Sankt-Peterburg
Results of investigation of the mental health, and development of border mental disorders in people occupied, in Vx production, industry up to I987 are reported. Cause-effect relationships in the development of the pathology as a function of sex, age, and period, of contact with. VX are considered. The role of harmful occupational conditions (hazard, groups from I, with, the most harmful occupational conditions, to 4 are identified.) in the development of border mental disorders is demonstrated. A specific symptom, complex at which, psycho-organic changes lead, to an irreversible disease is revealed, in workers chronically exposed, to Vx in occupational conditions.
The investigation, results are necessary for early diagnosis of a chemically induced mental pathology and. development of medical prevention, programs for personnel occupied, in special chemistry industry.
Key words: mental health, Vx, occupational pathology
Среди актуальных проблем развития современной медицинской науки одной из важнейших является разработка научно-методических, организационных и клинических подходов к ранней диагностике пограничных психических расстройств (ППР) и психосоматических расстройств (ПСР), исследованию закономерностей их развития и особенностям клинических проявлений, к оценке влияния различных факторов на здоровье человека [1-3, 7, 8].
В настоящее время данная проблема с особой актуальностью стоит перед психиатрией и про-фпатологией в связи с необходимостью обеспечения сохранения здоровья у работающих с V-x на объектах уничтожения химического оружия [3, 8, 9].
Нарушения нервно-психической сферы у лиц, работающих в контакте с V-x, в научной психиатрической и токсикологической литературе описаны недостаточно, несмотря на то, что влияние высокотоксичных веществ на нервную систему очевидно. В работах терапевтов и невропатологов имеются отдельные указания на психическую патологию [8, 9]. Объясняется это тем, что в течение длительного времени оценка состояния здоровья промышленных рабочих вообще
и лиц, работающих в контакте с V-x, в частности, проводилась без учета особенностей состояния нервно-психической сферы, т.к. психиатры к указанным работам за редким исключением не привлекались [8, 9].
Ретроспективный анализ результатов клинических особенностей возникновения и распространенности ППР у работающих с V-x обусловлен необходимостью формирования системы ранней диагностики, профилактики и лечебнореабилитационных мероприятий на предприятиях спецхимии [3, 6, 7, 8, 9]. В условиях воздействия особо токсичными химическими веществами и повышенного нервно-психического напряжения развивается выраженная экзогенная полиморфная патология (химическая психосоматическая болезнь), имеющая свои клинические особенности [8].
Важно отметить, что проблема психического здоровья в последние десятилетия приобрела особую актуальность в связи с комплексом факторов дестабилизирующих здоровье у различных групп населения [4, 5, 7].
Целью работы было исследование закономерностей распространенности ППР у персонала работающего до 1987 г. с V-x.
методика
Был проведен ретроспективный анализ результатов сплошного обследования лиц, работавших до 1987 г. с V-x. В исследовании использованы клинико-эпидемиологический метод для анализа состояния нервно-психического и психосоматического здоровья лиц, работавших с ^х, проведен анализ карт полицевого учета со сведениями по анкетным данным, профессиональному маршруту, обращаемости за медицинской помощью, дням нетрудоспособности, госпитализациям и результатами периодических и выборочных специальных медицинских осмотров. При оценке психического состояния обследованных лиц была использована принятая в нашей стране МКБ-10, а так же критерии, принятые в отечественной психиатрии и изложенные в руководствах и глоссариях. Все исследованные лица, работавшие с ^х, страдающие ППР, в социальном плане были вменяемыми и ответственными за свое поведение, наряду с доминированием в психическом статусе у значительной части больных астенических, невротических, неврозоподобных, вегетативно-висцеральных и других расстройств. Все исследуемые лица до работы с ^х были здоровы и прошли профотбор с участием психиатра. Всего обследовано 606 человек. Структура распределения по полу: мужчин было 414 (68,3 %), женщин — 192 (31,7 %). Структура распределения по возрасту: мужчин до 29 лет -2,7 %, 30 — 39 лет — 18,1 %, 40 и более лет — 79,2 %; женщин до 29 лет — 2,1 %, 30 — 39 лет — 33,3 %, 40 и более лет — 64,6 %. Структура распределения по группам вредности мужчин: 1 группа с наиболее вредными условиями труда — 73,9 %, 2 группа — 1,2 %, 3 группа — 24,9 %; женщин: 1 — 25,0 %, 2 группа — 34,9 %, 3 группа — 40,1 %. 4 группа из-за небольшой численности из анализа исключена. Структура распределения мужчин по стажу контакта с V-x: до 4 лет — 10,6 %, 5 — 9 лет — 24,2 %, 10 и более лет — 65,2 %; женщин: до 4 лет — 7,3 %, 5 — 9 лет — 10,9 %, 10 и более лет — 81,8 %. Лиц с ППР среди работающих с ^х было 96,4 %, без ППР — 3,6 % (р < 0,001). Структура ППР у работающих с ^х: неврозоподобные расстройства экзогенного происхождения — 52,6 %; психоорганический синдром — 38,7 %; прочие ППР — 4,1 %; личностные расстройства — 3,1 %; неврозы — 1,5 %.
Распространенность ППР у лиц, работающих в условиях различной степени вредности, приведена в ограниченном варианте, т.к. у мужчин количество лиц со второй группой вредности было всего 5 человек. Поэтому в разработку взяты мужчин только I и III групп, а женщины I, II и III групп.
результаты
Все исследуемые лица пребывали в условиях возможного влияния ^х. По потенциальной, реальной и фактической опасности ^х характеризовались как особо опасные: химические вещества относились к супертоксикантам. В производственных помещениях отмечались значительные превышения ПДК.
Структура ППР у мужчин I и III групп вредности имеет выраженное различие (р < 0,001). Так, ведущим проявлением ППР у лиц обоих групп вредности являются неврозоподобные расстройства, но их доля среди мужчин III группы была в 1,3 раза больше, а психоорганический синдром среди них не был зарегистрирован, в то время как в I группе его удельный вес составил 29,1 %. Следует также отметить увеличение в 4,2 раза в структуре ППР в III группе числа обследованных с личностными расстройствами.
Анализ структуры ППР по степени вредности условий труда показал, что структура этих расстройств в I и II группах была практически идентична (р > 0,05) и преобладающий вес в структуре этих лиц занимал психоорганический синдром (91,3 и 98,5 %) соответственно. Структура ППР в 3 группе принципиально отличалась от таковой I — II групп (р < 0,001). В этой группе резко снижена доля психоорганического синдрома (2,7 раза), а показатели неврозоподобных расстройств экзогенного происхождения достигли значения 57,9 %, тогда как неврозоподобные расстройства в I — II группах не наблюдались.
При сопоставлении структур ППР у мужчин и женщин в пределах производств одной степени вредности следует отметить выраженные их различия (р < 0,001) в обеих сопоставляемых группах. Так, в I группе у мужчин на неврозоподобные расстройства (ведущая группа в структуре) пришлось 62,4 % всех случаев, а у женщин таких состояний не было выявлено. В то же время доля психоорганического синдрома у женщин оказалась в 3 раза больше, чем таковая у мужчин.
В III группе доля неврозоподобных расстройств у мужчин была в 1,4 раза больше, а психоорганический синдром среди них не был выявлен. В данной группе работающих женщин психоорганический синдром в анализируемой структуре составил 36,8 %.
Следует отметить 100% распространенность ППР у мужчин I группы и женщин всех 3-х групп вредности. Показатель распространенности ППР среди мужчин III группы вредности также чрезвычайно высок и достиг 80,6 % от численности всей группы обследованных.
Распространенность неврозов, личностных расстройств и прочих ППР среди мужчин и женщин в зависимости от степени вредности производства оказалась чрезвычайно низкой и не имела четкой зависимости от вредности производства.
Распространенность неврозоподобных расстройств среди мужчин I и III групп вредности была практически одинаковой (р > 0,05) и не отличалась от таковой у женщин III группы. Необходимо подчеркнуть, что у женщин I и II групп вредности эти расстройства не были выявлены совсем. Распространенность среди мужчин I группы психоорганического синдрома была в 3,0 и 3,4 раза ниже, чем среди женщин I и II групп (р < 0,001) и была сопоставима с аналогичным показателем женщин в III группе. В III группе у мужчин этот синдром
выявлен не был (рис. 1). Самым распространенной нозологической группой ППР у мужчин и I и III групп были неврозоподобные расстройства, но в I группе заметную распространенность имеет и психоорганический синдром, уступая показателю неврозоподобных расстройств в 2,1 раза. Остальные виды ППР выявлены у мужчин в единичных случаях.
У женщин практически единственным видом ППР в I и II группе вредности был психоорганический синдром, а в III группе его частота оказалась меньше в 1,6 раза таковой неврозоподобных расстройств. Также как и у мужчин, остальные виды ППР выявлены у исследуемых групп в единичных случаях. Необходимо отметить, что в III группе достаточно большая распространенность психоорганического синдрома, а у мужчин, отнесенных к этой группе вредности, этот синдром не выявлялся.
Структура ППР у мужчин в зависимости от стажа работы с ^х имеет выраженные различия (р < 0,001) и зависимость от стажа работы по специальности. Так, в группе малостажированных удельные веса неврозоподобных и личностных расстройств практически равны между собой и значительно превышают показатели остальных видов ППР. В группе со средним и большим стажем работы доля неврозоподобных расстройств в 1,6 раза больше, чем у лиц малостажированной груп-
пы, удельный вес личностных расстройств среди них снизился более чем в 17 раз по сравнению с малостажированной группой, в старшей стажевой группе неврозы не выявлены. Важно отметить последовательное снижение удельного веса прочих ППР (в 6 раз) и, наоборот, рост в структуре психоорганического синдрома, на долю которого в средней стажевой группе приходится каждое шестое, а в старшей группе — каждое четвертое выявленное ППР (рис. 2).
У женщин различия структур ППР в зависимости от стажа выражены еще сильнее (р < 0,001) (рис. 2). В малостажированной группе доминирующая часть, выявленных ППР, представлена в виде неврозоподобных расстройств, превышающая другие виды ППР в 4,9 и 9,9 раз, а психоорганический синдром, как и у мужчин, в этой стажевой группе не выявлялся совсем. С увеличением продолжительности работы с ^х, у женщин стремительно возрастает в структуре доля психоорганического синдрома, достигшая у лиц со стажем 10 и более лет 80 %, и также резко снижается доля личностных расстройств (с 15,4 % до 0) и неврозоподобных расстройств — в 3,9 раза в старшей стажевой группе, по сравнению с младшей группой. При сравнительном анализе структур ППР у мужчин и женщин соответствующих стажевых групп также выявлены принципиальных различия (р < 0,001). Так, в младшей стажевой группе доля неврозопо-
муж. жен.
рис. 1. Распространенность психоорганического синдрома среди мужчин и женщин, работавших с V-x, в зависимости от степени вредности условий труда.
рис. 2. Распространенность психоорганического синдрома среди мужчин и женщин, работавших с V-x, в зависимости от стажа контакта.
добных расстройств у женщин оказалась в 1,8 раза больше таковой у мужчин, а ведущим видом ППР у женщин средней и старшей стажевой групп явился психоорганический синдром, удельный вес которого превышает аналогичные показатели мужчин этих стажевых групп в 3,3 и 2,9 раза соответственно. У мужчин средней и старшей стажевой группы доминирующим видом ППР, в отличие от женщин, были неврозоподобные расстройства.
Общая распространенность ППР среди женщин всех стажевых групп и среди мужчин средней и старшей группы является поголовной. Исключение составили лишь малостажированные мужчины, распространенность ППР среди них составила чуть больше 60 %.
При раздельном анализе распространенности отдельных видов ППР в зависимости от стажа работы выявлен ряд выраженных различий. Так, распространенность неврозоподобных расстройств среди мужчин последовательно возросла с увеличением стажа работы до 2,5 раз, а среди женщин, наоборот, она последовательно снизилась до 3,6 раз.
Распространенность психоорганического синдрома среди лиц обоего пола интенсивно возросла с увеличением стажа работы по специальности: у мужчин от 0 на 100 до 27,8 на 100, а у женщин — от 0 до 79,6 на 100, т.е. рост у женщин был более выраженным (это особенность).
Распространенность личностных и прочих ППР среди мужчин и женщин имела выраженную тенденцию к снижению при увеличении стажа контакта с ^х. Распространенность неврозов среди мужчин и женщин всех стажевых групп была невелика и зависимости ее от стажа не прослеживается.
Сопоставление уровней распространенности отдельных видов ППР в стажевых группах показало, что количество лиц без ППР в младшей стажевой группе было в 5,1 раза меньше у женщин, чем у мужчин. У женщин этой стажевой группы четко доминировали неврозоподобные расстройства (р < 0,001), у мужчин различие уровней отдельных видов ППР было выражено значительно меньше. В средней стажевой группе у мужчин на фоне практически одинаковых показателей остальных видов резко возросла распространенность неврозоподобных расстройств (превышение показателей остальных видов от 4,3 до 32,0 раз). У женщин этой стажевой группы на первое место по распространенности вышел психоорганический синдром, уровень которого превысил показатели других видов в 2,2—10,9 раз (р < 0,05 — 0,001).
В старшей стажевой группе у мужчин по сравнению со средней группой несколько увеличилась распространенность неврозоподобных расстройств и почти в 2 раза — распространенность психоорганического синдрома. Остальные виды ППР у мужчин этой группы, как и у женщин этой же группы, практически отсутствуют. У женщин старшей стажевой группы распространенность психоорганического синдрома возросла еще в 1,5 раза, и ее показатель превысил таковой неврозоподобных расстройств в 4,0 раза.
Из 414 мужчин, работающих с ^х, ППР выявлены у 94,9 %, следует отметить, что среди этих лиц особенности личности в преморбиде выявлены у 29 %, а 71 % этих особенностей не имели (р < 0,001). Среди лиц без ППР была установлена обратная зависимость — 76 % из них имели особенности личности в преморбиде. Различие с мужчинами, имеющими ППР, также статистически значимое (р < 0,001).
Практически все женщины, работающие с ^х, имели ППР (191 из 192 обследованных). При этом удельный вес женщин с особенностями личности в преморбиде был в 1,4 раза меньше (59 против 41 %).
При изучении лиц без ППР было установлено, что среди мужчин с ригидностью здоровых лиц не выявлено, при наличии сензитивности, тревожности и истероидности психически здоровыми были от 4,3 до 5,7 % обследовавших. Наибольшее число лиц без ППР было среди мужчин с другими особенностями личности в преморбиде — 25,0 %. Женщины без ППР были только среди имеющих другие особенности личности в преморбиде, и их удельный вес был в 3,0 раза меньше, чем у мужчин с этим же видом особенности.
Анализ распределения ППР у мужчин в зависимости от наличия той или иной особенности личности в преморбиде показал статистически значимые различия (р = 0,022). Так, из-за зависимости от вида особенностей личности в преморбиде у мужчин в структуре преобладали неврозоподобные расстройства (от 53,8 до 78,9 % в структуре). Исключение составили только лица с сензитивностью, среди которых больше всего было больных с психоорганическим синдромом, а неврозоподобные расстройства среди них заняли второе место. Следует еще обратить внимание на то, что личностные расстройства у лиц с другими особенностями личности в преморбиде не регистрировались совсем, а их доля среди лиц с ригидностью оказалась в 2,6 — 4,4 раза больше, чем при остальных преморбидных особенностях.
Общим и для мужчин и для женщин было практическое отсутствие неврозов и также самый большой удельный вес личностных расстройств среди лиц с ригидностью в преморбиде. Структура ППР в зависимости от особенностей в преморбиде у женщин также, как и у мужчин имела выраженные отличия (р < 0,001), но в отличие от последних у них ведущей формой ППР явился психоорганический синдром (от 45,5 до 70,0 % в структуре). Исключением из этого стали неврозоподобные расстройства, которые превалировали в структуре ППР у лиц с истероидностью в преморбиде. Необходимо также отметить, что неврозоподобные расстройства имели самые высокие показатели в структуре ППР и у мужчин, и у женщин.
Анализ структуры особенностей личности в преморбиде в зависимости от вида ППР показал различия таковых у мужчин и женщин, а также между отдельными видами ППР (р < 0,001). Из разработки сразу были исключены из-за единичных случаев структуры неврозов у мужчин и женщин и
у женщин без ППР. У мужчин без ППР ведущими видами особенностей являются сензитивность и тревожность (по 33,3 %). Удельные веса истероид-ности и других особенностей также оказались равными между собой и в 2,0 раза уступали ведущим видам, ригидность в структуре здоровых мужчин отсутствует.
По соотношению ведущих видов особенностей (сензитивности и тревожности) близки к мужчинам без ППР лица с неврозоподобными и личностными расстройствами, но доля лиц с истероидностью, среди лиц с неврозоподобными расстройствами, была в 2,7 раза больше, а доля лиц с ригидностью среди них, наоборот, в 2,3 раза меньше.
Для большинства лиц с психоорганическим синдромом и прочими психическими расстройствами характерно наличие сензитивности в преморбиде (у 63,3 и 50,0 % соответственно). Для лиц с психоорганическим синдромом также зарегистрирован самый маленький удельный вес тревожности по сравнению с остальными видами ППР (в 3,6 раза).
У женщин с разными видами ППР выявлены отчетливые различия в структуре особенностей личности в преморбиде. Так, у женщин с личностными расстройствами ведущей особенностью личности является ригидность, у лиц с неврозоподобными расстройствами — истероидность и тревожность, у лиц с психоорганическим синдромом — тревожность и сензитивность, при прочих ППР три особенности личности имеют одинаковый удельный вес (сензитивность; тревожность; ригидность), а истероидности и других особенностей среди них не зарегистрированы.
В производственных условиях сочетанное воздействие на персонал особо токсичных химических веществ и пребывание в условиях повышенного нервно-психического напряжения формировало биологический и нервно-психический механизмы химической психической травмы. До настоящего времени отсутствует концепция химической психической травмы, не исследованы механизмы ее возникновения, что затрудняет разработку комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий с контингентами работающих с V-x и, в первую очередь, с группами риска. Полученные в результате длительного наблюдения клинические данные свидетельствуют о том, что у работающих в результате воздействия V-x развивается химическая психическая травма.
Химическая психическая травма — это патологическое состояние нервно-психической деятельности человека, формирующееся под влиянием химического фактора в сочетании с повышенным НПН, по разному протекающая и приводящая к снижению трудоспособности или к профзаболеванию [8].
Воздействие V-x на центральные и периферические системы регуляции вызывало расстройства, которые формировали полиморфизм клинических проявлений химической психосоматической болезни. В связи с воздействием химического фактора на персонал в сочетании с повышенным нервнопсихическим напряжением (опасные условия
работы), к ПСР условно были отнесены заболевания, клинически характеризующие химическую психосоматическую болезнь. Введение условного понятия о химической психосоматической болезни в значительной мере обусловлено интересами клинической практики. Понятие о химической психосоматической болезни включает особую группу патологических проявлений воздействия особо токсичных химических веществ (ОТХВ) и повышенного нервно-психического напряжения, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход [8]. В существующей МКБ-10 болезни, обусловленные воздействием ОТХВ, классифицируются в рубриках Т65 (имеется ввиду острая интоксикация); Т97 — Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (имеется в виду хроническая профинтоксикация).
Химическая психосоматическая болезнь — это заболевание, основой которого служит химический фактор, имеющее свою этиологию, патогенез и определенные клинические проявления. Химическая психосоматическая болезнь не является острой или хронической, ни психосоматическим заболеванием в традиционном понимании. Она имеет общие, частные и специфические закономерности формирования [8].
Таким образом, для исследования воздействия особо токсичных веществ на здоровье людей, весьма перспективен ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ динамики изменений состояния психического здоровья. Применительно к промышленной психиатрии клинико-эпидемиологическое ретроспективное исследование позволяет установить производственные причины развития ППР среди отдельных групп работающих с V-x, что дает возможность сопоставить полученные результаты. Данные сплошного обследования работающих с V-x имеют важное значение для решения вопроса о специфичности или неспецифичности возникновения ППР в зависимости от характера токсического воздействия.
выводы
1. У работающих с ОТХВ при хронической профинтоксикации формируется специфический симптомокомплекс, при котором психоорганические изменения делают процесс заболевания необратимым.
2. Ретроспективный анализ состояния здоровья у работающих с ОТХВ показал недостаточную эффективность профилактики химических воздействий, ранней диагностики и лечения заболеваний.
3. Исследование функционального состояния работающих с ОТХВ, выявление степени адаптации организма к тем или иным условиям труда невозможно без психиатрической, психологической и психофизиологической оценки их состояния.
литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей
/ Ю.А. Александровский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 720 с.
2. Военная токсикология, радиология и медицинская защита / Под ред. Н.В. Саватеева. — Л.: ВМА, 1987. — С. 46 — 81.
3. Методология и методические подходы к установлению воздействия химических факторов на соматическое и психическое здоровье населения / М.Ф. Киселев [и др.] // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Мат. Росс. науч. конф. 11 — 12 октября 2001 г. — СПб., 2001. — С.122 — 126.
4. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1999. — Т. 99. — № 4.
— С. 4—16.
5. Распространенность пограничных расстройств среди населения, вовлеченного в экологическую катастрофу / Г.М. Румянцева [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. — 1994.
— Т. 4, № 4. — С. 31—37.
6. Ростовцева Г.Г. Особенности неврозоподобных состояний и психоорганического синдрома при хронической профессиональной интоксикации химическими соединениями / Г.Г. Ростовцева // Психическое здоровье и пограничные состояния. — Горький, 1983. — С. 73 — 81.
7. Рыжкова М.Н. Актуальные вопросы клиники отдельных последствий хронической профессиональной нейроинтоксикации / М.Н. Рыжкова,
B.Н. Думкин // Гигиена труда и профзаболевания.
— 1980. — N 9. — С. 5 — 6.
8. Филиппов В.Л. Химическая психосоматическая болезнь / В.Л. Филиппов, Ю.В. Филиппова // Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами: Тр. научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИ ГПЭЧ Федер. управл. Медбиоэкстрем МЗ России. — СПб., 2002. —
C. 106—116.
9. Хронические интоксикации фосфорорга-ническим веществом Ви-икс / Ю.И. Мусийчук [и др.] // Медицина труда и промышленная экология.
— М., 1997. — № 6. — С. 7 — 11.
Сведения об авторах:
ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России: 188 663, Ленинградская область, Всеволожский район, гп. Кузьмоловский, ст. Капитолово, корп. № 93. E-mail: [email protected]; [email protected]. Nел./факс (812) 449-61-77; (812) 449-61-68; (813-70) 92-439
Филиппов Вадим Леонидович - зав. лабораторией комплексной оценки состояния здоровья и профилактики, д.м.н., профессор.
Филиппова Юлия Вадимовна - ведущий научный сотрудник, канд. мед. наук.
