CC BY
181
УДК 616.89-008.44-07
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕГО РАСПОЗНАВАНИЯ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА II ТИПА © Осипова Н.Н.1, Гапонова В.Н.1, Туранский М.М.2, Барденштейн Л.М.2
'Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, 20с1
Резюме
Цель. Изучение факторов риска и возможностей ранней диагностики биполярного аффективного расстройства II типа.
Методика. В исследовании приняли участие 100 студентов в возрасте 18-20 лет. Были использованы психодиагностические и скрининговые методики: диагностическая шкала расстройств биполярного спектра (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale), R. Pies; вопросник расстройства настроения Mood Disorder Questionnaire (MDQ); диагностический опросник по биполярному расстройству Hypomania Checklist (HCL-32); сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ); Zung Self-Rating Depression Scale (шкала Цунга для самооценки депрессии).
Результаты. Выявлены умеренные корреляционные зависимости между особенностями личности (шкалы «Ра» - паранойальности, «D» - депрессии, «Ма» - гипомании) и склонностью к развитию аффективной патологии биполярного спектра.
Заключение. Диагностика преморбидных особенностей личности в сочетании с использованием скрининговых методов, позволила выявить умеренные корреляционные зависимости между паранойальными чертами личности и склонностью к аффективной патологии биполярного спектра, что на наш взгляд связано со склонностью к «застреванию» аффекта, ригидностью эмоциональной сферы, длительной фиксацией на негативных переживаниях. Повышенные показатели по шкале гипомании, находящиеся в прямой зависимости со значениями по шкалам MDQ и HCL-32, требуют дополнительного внимания с целью дифференциальной диагностики с гипоманиакальными фазами биполярного аффективного расстройства.
Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, преморбидные особенности личности, персонализированная психиатрия
CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL OPPORTUNITIES FOR EARLY RECOGNITION OF BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER TYPE II
Osipova N.N.1, Gaponova V.N.1, Turanskij M.M.2, Bardenshtein L.M.2
'Smolensk State University of Medicine of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, 20b1, Delegatskaya St., 127473, Moscow, Russia
Abstract
Objective. To clear up the risk factors and opportunities for early diagnosis of bipolar affective disorder type II.
Methods. For the study of 100 students aged 18 to 20 years, psychodiagnostic and screening tests were used: Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, R. Pies; Mood Disorder Questionnaire (MDQ); Hypomania Checklist (HCL-32); Reduced Multiphasic Personality Inventory (Mini-Mult), Kincannon J.C, Zaitsev V.P., Kozulya V.N.; Zung Self-Rating Depression Scale.
Results. Moderate correlation dependencies between personality traits ("Pa" scales - paranoia, "D" -depression, "Ma" - hypomania) and a tendency to develop an affective pathology of the bipolar spectrum were revealed.
Conclusions. Diagnostics of premorbid personality characteristics in combination with the use of screening methods allowed to reveal moderate correlation dependencies between the paranoia personality
traits and a tendency to affective pathology of the bipolar spectrum, which in our opinion is associated with a tendency to "stuck" affect, rigidity of the emotional sphere, long fixation on negative experiences. The increased indices on the scale of hypomania, which are in moderate dependence with values on the scales MDQ and HCL-32, require additional attention for the purpose of differential diagnosis with hypomaniacal phases of bipolar affective disorder.
Keywords: bipolar affective disorder, premorbid features of personality, personalized psychiatry
Введение
Распространенность биполярного аффективного расстройства в настоящее время имеет тенденцию к неуклонному росту. Так, в 60-е годы 20 в. в странах Европы и США она составляла 0,4-0,8%; в 90-х годах - 5-10% от общей численности населения [17]. На современном этапе исследования J. Alonso, M.C. Angermeyer (2004) указывают, что в Европе распространенность БАР достигла 14%, а по данным R.C. Kessler, K.A. McGonagle (2005) 20,8% в США, что в целом позволяет считать патологию аффективной сферы глобальной проблемой человечества в 21 веке [9, 13-15].
Типология клинических вариантов биполярного расстройства включает значительное большее, чем представлено в международных классификациях болезней, количество вариантов. Особенности клинических проявлений, динамики симптомов, их специфичности при БАР II требуют дальнейшего изучения, поскольку в результатах имеющихся исследований звучат лишь попытки разграничения БАР I и БАР II, основанные на оценке степени выраженности маниакального и, соответственно, гипоманиакального синдромов [1, 8].
Медицинские и социальные осложнения БАР II в большинстве случаев связаны с несвоевременной диагностикой этого расстройства ввиду недостаточной разработанности критериев в МКБ-10. Кроме того, ранняя диагностика БАР затруднена сложностью распознавания кратковременных гипоманиакальных эпизодов, которые чаще всего не рассматриваются пациентами как болезненное состояние и, соответственно, не являются поводом для обращения к врачу [1, 3, 8].
По мнению G.A. Carlson (1994), при изучении историй болезни взрослых людей с биполярными симптомами часто выясняется, что колебания в настроении начинают отмечаться у них примерно в пубертатном периоде; однако, в среднем, только через 5-10 лет с момента появления симптомов, когда они уже проявляются в острой форме и становятся ярко выраженными, их удается идентифицировать. Лишь после этого ставится диагноз и начинается лечение [11].
Исследование, проведенное А.А. Чумаченко (2003) на примере 203 больных шизофренией и аффективными расстройствами, показало, что преморбидная личность будущих психически больных, как правило, отличается сочетанием различных характерологических радикалов, при этом, чем явственнее проявляются расстройства личности, тем в большей степени они «сцеплены» с симптомами психопатологического диатеза [4].
Целью работы явилось изучение факторов риска и возможностей ранней диагностики биполярного аффективного расстройства II типа.
Методика
Проведена клинико-психологическая диагностика 100 респондентов, обучающиеся по программам высшего образования в возрасте от 18 до 20 лет. Для исследования использованы психодиагностические и скрининговые методики: диагностическая шкала расстройств биполярного спектра (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale), R. Pies; вопросник расстройства настроения Mood Disorder Questionnaire (MDQ); диагностический опросник по биполярному расстройству Hypomania Checklist (HCL-32); сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ); Zung Self-Rating Depression Scale (шкала Цунга для самооценки депрессии).
Статистическая обработка данных включала методы описательной статистики. Выборочные характеристики представлены в виде средней ± стандартная ошибка средней. Различия между шкалами по профилю личности выявлялись с использованием критерия Манна-Уитни. Связь признаков оценивали по коэффициенту ранговой корреляции r по Спирману. Достоверность регрессионной модели проведена с использованием коэффициента Фишера. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05). Статистический анализ результатов выполнен в Microsoft Excel 10 c использованием надстройки «Анализ данных» и в среде статистического пакета R (https://www.r-project.org/).
Результаты исследования и их обсуждение
С целью выявления факторов риска развития аффективной патологии биполярного спектра было проведено клинико-психологическое исследование студентов (п=100), обучающихся по программам высшего образования. Среди респондентов 36 (36% от общего числа) человек мужского пола, 64 (64% от общего числа) - женского. Средний возраст по выборке составляет 18,47±0,15 лет. Средний возраст на мужской и женской выборке статистически достоверно не различался (р>0,05). Можно утверждать, что выборка однородна, репрезентативна и независима по половозрастному составу и социально-образовательному уровню.
Результаты изучения личности студентов по методике СМОЛ (табл. 1) выявили преобладание отдельных характерологических типов, соответствующие по степени выраженности акцентуациям характера и не достигающие степени патологических значений.
Таблица 1. Результаты изучения профилей личности студентов
--- Шкала ^^^^^^^^ Ср едний балл по шкале (M±m) ДИ Р
Hs 48,55±0,74 47,07;50,02 0,0147*
D 46,06±1,05 43,98;48,14 0,0208*
Hy 48,27±1,04 46,2;50,34 0,0206*
Pd 42,88±1,27 40,36;45,4 0,025*
Pa 48,04±1,04 45,98;50,09 0,0205*
Pt 49,42±1,19 47,04;51,79 0,0237*
Sc 49,04±1,09 46,88;51,2 0,0216*
Ma 51,86±1,05 49,77;53,95 0,0209*
Примечание: *р<0,05; ДИ - доверительный интервал; «№» - шкала ипохондрии, «Б» - шкала депрессии, «Ну» - шкала истерии, «Р&> -шкала психопатии, «Ра» - шкала паранойальности, «РЬ> - шкала психастении, «8е» - шкала шизоидности, «Ма» - шкала гипомании
В результате изучения различий между шкалами, выявлено статистически значимое преобладание значений по шкале «Ма» (гипомания) (51,86±1,05; ДИ 49,77;53,95) над всеми остальными шкалами, что свидетельствует о тенденции к приподнятому настроению, активности, деятельности, энергичности, общительности, а также повышенной отвлекаемости, эмоциональном возбуждении, склонности к раздражительности. Повышение показателей по шкале «Ма» сочетаются со статистически значимым понижением по шкале «Р^> (психопатия) (М=42,88±1,27; ДИ 40,36;45,4), что может свидетельствовать не в пользу характерологических особенностей личности по гипоманиакальному типу, а склонности к аффективным колебаниям (рис. 1).
Ма
Pd
Рис. 1 Диаграмма размаха по шкалам гипомании и психопатии. Статистически значимое различие между «Ма» - гипомании и «Р^» - психопатии р<0,05
Следующим этапом исследования явилось изучение склонности к аффективной патологии биполярного спектра по скрининговым шкалам. Результаты представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, превышения скрининговых порогов выявлены по шкалам опросника MDQ со средним баллом по шкале 7,74±0,33, ДИ 7,08;8,40058, что может свидетельствовать о склонности к гипомании. Опросник НСЬ-32 выявил повышение биполярного индекса 15,82±0,49, ДИ 14,83;16,80, что также является доказательством тенденции к аффективным колебаниям. Результаты измерений по шкале Zung, выявляющей склонность к депрессии, свидетельствуют о пограничных значениях между нормой и патологией 38,83±0,85, ДИ 37,15; 40,51.
Для выявления зависимости личностных особенностей и склонности к аффективной патологии биполярного спектра проведен корреляционный анализ.
Таблица 2. Результаты изучения склонности к биполярному аффективному расстройству (по результатам скрининговых шкал)
——~П= ш0 Шкала Средний балл по шкале (М±т) ДИ р
гипя 38,83±0,85 37,15; 40,51 0,0168*
Б8Б8 7,38±0,44 6,49;8,26 0,008**
ЫБО 7,74±0,33 7,07;8,40 0,006**
ИСЬ-32 15,82±0,49 14,83;16,80 0,0098**
Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ДИ - доверительный интервал
Как видно из табл. 3, выявлены умеренные корреляционные зависимости между особенностями личности (шкалы «Ра» - паранойальности, «Б» - депрессии, «Ма» - гипомании) и склонностью к развитию аффективной патологии биполярного спектра. В большей степени, по сравнению с другими шкалами, корреляционную зависимость обнаружила шкала паранойяльности (коррелирует со всеми скриниговыми шкалами), что может быть связано, в том числе с такими особенностями личности, как аффективная застреваемость, ригидность, склонность к фиксации на негативных эмоциях.
Таблица З.Результаты изучения зависимости между характерологическими типами и склонностью
к аффективной патологии по проф илям личности и скрининговым шкалам
Шкалы гипя Б8Б8 МБО ИСЬ-32
№ 0,31 (р=0,002)* 0,11(р=0,27)** 0,05 (р=0,66)** 0,1 (р=0,34)**
Б 0,25 (р=0,04)* 0,2 (р=0,04)* 0,17 (р=0,09)** 0,1 (р=0,33)**
Ну 0,27 (р=0,007)* 0,11 (р=0,27)** 0,08 (р=0,45)** 0,09 (р=0,38)**
ра 0,14 (р=0,17)** 0,14 (р=0,16)** -0,002(р=0.99)** 0,04 (р=0,72)**
Ра 0,39 (р=0,00007)* 0,32 (р=0,001)* 0,35 (р=0,0004)* 0,23 (р=0,02)*
рг 0,11 (р=0,26)** 0,16 (р=0,1)** 0,02 (р=0,88)** 0,02 (р=0,85)**
8с 0,12 (р=0,22)** 0,32 (р=0,001)* 0,13 (р=0,2)** 0,23 (р=0,02)*
Ма 0,13 (р=0,2)** 0,18 (р=0,08)** 0,28 (р=0,005)* 0,26 (р=0,01)*
Примечание: *р<0,05, **р>0,05
Так как наибольшая корреляционная зависимость была выявлена между шкалой «Ра» -паранойяльности и Цунга г=0,39 (р<0,05), то в рамках исследования была построена регрессионная модель (рис. 2).
90 йО 70 60
га 50 0_
ад зо 20 10 о
О 10 20 30 40 50 60 70
гипд
Рис. 2. Регрессионная модель связи между шкалами гипя и «Ра» - паранойяльности
В рамках построенной регрессионной модели получено уравнение Ра = 29,1 + 0.5 х гипе, Уравнение является статистически значимым, поскольку коэффициент Фишера Р=18,46 (р<0,05). Однако полученный коэффициент детерминации R2=0,1585 указывает, что уравнение регрессии
♦ ♦♦♦ ♦ ♦
лишь примерно на 16% объясняет вариацию значений признака «Pa» и данная линейная модель слабо описывает исходные данные и недостаточна для использования в качестве прогноза.
Полученные результаты согласуются с отечественными и международными исследованиями в этой области, которые показывают, что преобладание депрессивной симптоматики при БАР II является следствием гипертимического и циклоидного темпераментов, а БАР 1 - дистимического и циклоидного типов [12]. По данным И.А. Зражевской (2010) у 92% при общей выборке более 400 пациентов с БАР было выявлено наличие преморбидных особенностей значимо чаще в виде пограничного (не достигающего степени расстройства личности, но соответствующего его описанию), причем у женщин преобладание пограничного типа, а у мужчин - импульсивного [2].
H.S. Akiskal et al. (2006) указали, что экстраверсия и склонность к выражению позитивных эмоций, значительный уровень нейротизма в преморбиде также характерны для пациентов с БАР II [6-8]. Кроме того, этим же ученым была предложена схема, в которой «аффективные личностные черты» рассматривались как «расстройства темперамента», выступающие в качестве факторов биологического риска по клиническим формам аффективных расстройств. Исследования Н.С. Шейниной и А.П. Коцюбинского (2011), позволили распространить представления о диатезе на другие эндогенные психические заболевания, в том числе, аффективные расстройства. Авторами описан «аффектотропно окрашенный диатез», который переходит в полиморфный продром, картина которого определяется аффективной триадой в виде «астенические расстройства -эмоциональная лабильность - депрессивные эпизоды» [5].
В недавних исследованиях M. Pompili, M. Ross, J. Baldessarini (2017), также подтверждается роль темперамента в развитии аффективной патологии и риска суицидального поведения [16]. На наш взгляд, клиническая картина биполярного аффективного расстройства может отражать характерологические и темпераментальные профили пациентов, что должно учитываться как в процессе ранней диагностики БАР II, так и лечения, что будет соответствовать аспектам персонализированной психиатрии.
Заключение
Таким образом, диагностика преморбидных особенностей личности в сочетании с использованием скрининговых методов, позволила выявить умеренные корреляционные зависимости между паранойяльными чертами личности и склонностью к аффективной патологии биполярного спектра, что на наш взгляд связано со склонностью к «застреванию» аффекта, ригидностью эмоциональной сферы, длительной фиксацией на негативных переживаниях. Повышенные показатели по шкале гипомании, находящиеся в прямой зависимости со значениями по шкалам MDQ и HCL-32, требуют дополнительного внимания с целью дифференциальной диагностики с гипоманиакальными фазами биполярного аффективного расстройства.
Литература (references)
I. Барденштейн Л.М., Славгородский Я.М. Место биполярной депрессии в современных классификациях болезней и проблема ее распознавания // Российский психиатрический журнал. - 2013. - №5. - С. 27-30 [Bardenshtein L.M., Slavgorodskij Ja.M. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. Russian Journal of Psychiatry. -2013. - N5. - P. 27-30. (in Russian)]
2. Зражевская И.М. Биполярное аффективное расстройство (клинико-динамические, клинико-прогностические закономерности и аспекты психофармакотерапии): Автореф. Дис. ... докт. мед. наук. -Томск, 2010. - 39 с. [Zrazhevskaya I.M. Bipolyarnoe affektivnoe rasstrojstvo (kliniko-dinamicheskie, kliniko-prognosticheskie zakonomernosti i aspekty psihofarmakoterapii) (doktoral dis.). Bipolar affective disorder (clinical-dynamic, clinical-prognostic patterns and aspects of psychopharmacotherapy) (Doctoral Thesis). -Tomsk, 2010. - 39 p. (in Russian)]
3. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Принципы и инструменты диагностики биполярного аффективного расстройства как основа рациональной фармакотерапии // Современная терапия психических расстройств. - 2015. - №2. - С. 2-11 [Kostyukova E.G., Mosolov S.N. Sovremennaya terapiya psihicheskih rasstrojstv. Modern therapy of psychiatric disorders. - 2015. - N2. - P. 2-11. (in Russian)]
4. Чумаченко А. А. Проявления психопатологического диатеза у больных эндогенными психическими расстройствами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 23 с. [Chumachenko A.A. Proyavleniya psihopatologicheskogo diateza u bol'nyh ehndogennymi psihicheskimi rasstrojstvami (kand. dis.) Manifestations of psychopathological diathesis in patients with endogenous mental disorders (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Saint-Petersburg, 2003. - 23 p. (in Russian)]
5. Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Чумаченко А.А. Психопатологический диатез. - СПб: Гиппократ, 2008. - 128 с. [Sheikina A.M., Kocyubinskij A.P., Skorik A.I., CHumachenko A.A. Psihopatologicheskij diatez. Psychopathological diathesis. - Saint-Petersburg: Hppocrates, 2008. - 128 p. (in Russian)
6. Akiskal H.S. Temperament, mood disorder and human nature: toward an integration of psychological medicine and evolutionary biology // Annals of General Psychiatry. - 2006. - V.5, Suppl.1. - P. 51.
7. Akiskal H.S. Temperament and depression: Impact on subtyping major depression // Medscape coverage of American Psychiatric Association 153rd Annual Meeting - 2000. - 15 p.
8. Akiskal H.S., Kilzieh N., Maser J.D., et al. The distinct temperament profiles of bipolar I, bipolar II and unipolar patients // The Journal of Affective Disorder - 2006. - V.92. - P. 19-33.
9. Alonso J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., et al Sampling and methods of the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) projectb // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2004. - V.109 (suppl.420). - P. 8-20.
10. Calabrese J.R., Shelton M.D., Bowden C.L. et al. Bipolar rapid cycling: focus on depression as its hallmark // The Journal of Clinical Psychiatry - 2000. - N62. - P. 34-41.
11. Carlson G.A., Blader J.C. Diagnostic implications of informant disagreement for manic symptoms // The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. - 2011. - N21. - Р. 399-405.
12. Goodwin F.G., Ghaemi S.N. The difficult-to-treat patient with bipolar disorder // American Psychiatric Press. -2001. - N2. - P. 7-39.
13. Kawa I., Carter J.D, Joyce P.R., et al. Gender differences in bipolar disorder: age of onset, course, comorbidity, and symptom presentation // Bipolar Disorders. - 2005. - V7(2). - P. 119-125.
14. Kemp D.E., Sylvia L.G., Calabrese J.R. et al. General medical burden in bipolar disorder: findings from the LiTMUS comparative effectiveness trial // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2014. - V. 129(1). - P. 24-34.
15. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey // Archieves of General Psychiatry. - 2005. - P. 518-519.
16. Pompili М. Ross M, Baldessarini J. Temperaments in Psychotic and Major Affective Disorders Publication stage: In Press Accepted Manuscript Journal of Affective Disorders Published online: August 14, 2017 PMID: 8813119
17. Ustun Т.В., Sartorius N. Mental Illness in general Health care. - New York: John Wiley & Sons, Inc. - 1995. -P. 35-42.
Информация об авторах
Осипова Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Гапонова Вера Николаевна - студентка 5 курса психолого-социального факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Туранский Максим Максимович - ординатор кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
