CC BY
83КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.853:616:899(045)
Для корреспонденции
Железнова Елена Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076 Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: 8 (495) 963-76-37 E-mail: e_zheleznova@mail.ru
Е.В. Железнова1, Н.Г. Токарева2
Клинико-психологические характеристики расстройств функционирования при эпилепсии
Результаты оригинального исследования
1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
В статье обсуждаются результаты исследования расстройств паттернов функционирования у больных эпилепсией. Обследованы 216 больных, из них мужчин - 98 чел., женщин - 118 чел., в возрасте от 18 до 55 лет, с различными формами эпилепсии, в структуре болезни которых преобладали простые и сложные парциальные приступы, с длительностью заболевания до 30 лет. Изучены клинико-психологические аспекты расстройств паттернов функционирования у больных эпилепсией. Проанализированы показатели соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, интерперсональной чувствительности, тревоги, депрессии, фобических проявлений, параноидности и психотицизма с учетом благоприятного и неблагоприятного типов течения эпилепсии. Большое внимание уделялось соотношению клинико-психологических характеристик болезни и типов течения эпилепсии. Эти результаты представляют большой интерес для врачей и других специалистов, участвующих в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий больным эпилепсией.
Ключевые слова: эпилепсия, соматизация, обсессивно-компульсивныерасстройства,
интерперсональная чуствительность, тревожность, депрессия, фобии, враждебность, психотицизм
E.V. Zheleznova1, N.G. Tokareva2
Clinical and psychological characteristics of functioning disorders in epilepsy
Original article
1 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
2 National Research N.P. Ogarev Mordovia State University, Medical Institute, Saransk
The article discuss the results of the research of disorders of functioning patterns of epilepsy patients. It is stated that 216 patients were examined, among them - 98 men and 118 women, aged from 18 to 55 with different forms of epilepsy and with the duration of illness up to 30 years. Simple and complex partial seizures dominated in the structure of the disease. The clinical and psychological aspects of disorders of patterns of functioning in patients with epilepsy were studied. Indices of somatization, obsessive-compulsive disorder, interpersonal sensitivity, anxiety, depression, phobic manifestations, paranoid andpsychoticism were analyzed with account of favorable and unfavorable types of epilepsy course. Great attention was paid to the ratio of clinical and psychological characteristics of the disease and types of epilepsy course. These results are of great interest to doctors and о^г specialists dealing with treatment and rehabilitation of epilepsy patients. Keywords: epilepsy, somatization, obsessive-compulsive disorder, interpersonal sensitivity anxiety, depression, phobia, hostility, psychoticism
Эпилепсия - это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики с многообразием нейро-биологических, нейропсихологических, патопсихологических, социальных проявлений. Во всем мире отмечается высокая распространенность данного заболевания, которая составляет 0,5-2%. Ежегодно фиксируется 50-70 случаев на 100 тыс. населения. К важным особенностям данного заболевания относятся сочетание как психотического, так и непсихотического регистров нарушений [1-3], разнообразные жалобы и многократные повторные обращения за медицинской помощью. Согласно имеющимся данным ряда исследований [4-6], в развитие этого заболевания вносят вклад разные факторы: генетические, перинатальные, средовые, личностные. Большое количество работ посвящено изучению психологических аспектов при эпилепсии [7-9].
Актуальность изучения клинико-психологических аспектов паттернов функционирования больных эпилепсией определяется не только тем, что данное заболевание является высоко распространенным среди всей группы нервно-психических заболеваний [10, 11], но также и влиянием хронификации этого заболевания на социальную адаптацию пациентов, их систему взаимоотношений в микро-и макросоциуме [12, 13]. Комплексная оценка расстройств функционирования у больных эпилепсией отражает особую значимость своевременного и адресного проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий данной группе пациентов. Понятие «паттерн» (англ. «pattern»
- форма, пример) в данном исследовании мы рассматриваем как форму, модель поведения живых индивидуумов. Традиционные представления о том, что эпилепсия является хроническим заболеванием и характеризуется постепенным нарастанием тяжести, частоты приступов и изменений личности, в настоящее время пересмотрены. Так, наряду с тяжелыми случаями течения болезни отмечаются и достаточно благоприятные. Этот принцип и был положен нами в основу разделения больных на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным типами течения.
Цель исследования - изучение расстройств паттернов функционирования у больных эпилепсией с учетом типов течения болезни.
Материал и методы
Исследование было проведено на базе ГУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» г. Саранска Республики Мордовия в период с 2011 по 2015 г. В исследование были включены 216 больных, из них мужчин - 98 чел., женщин
- 118 чел., в возрасте от 18 до 55 лет, с различными формами эпилепсии, в структуре болезни которых преобладали простые, сложные парциальные приступы, с длительностью заболевания
до 30 лет. В исследовании приняли участие пациенты без выраженных нарушений когнитивных функций. Верификация диагноза у обследованных больных осуществлялась на основе результатов клинико-неврологического, психопатологического, патопсихологического, электроэнцефалографического обследований и данных компьютерной томографии головного мозга. В исследуемой выборке трудоспособные больные составили 55%, нетрудоспособные - 45% больных, III группу инвалидности имели 56% больных, II группу инвалидности - 44% больных; большинство больных имели среднее специальное и среднее образование (60 и 25% больных соответственно). Исследование расстройств паттернов болезни проведено с использованием клинико-психопатологического, патопсихологического и статистического методов. Клинико-психопатологический метод помимо стандартного психиатрического обследования включал оценку психического статуса с помощью клинической шкалы самоотчета SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised). При патопсихологическом исследовании использованы следующие методики: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HANDS), Шкала депрессии Бека (BDI). Клиническая шкала самоотчета (SCL-90-R) разработана L. Derogatis и соавт. [14, 15]. Адаптация, валидизация данной методики осуществлена в Институте психологии РАН [16]. Данная методика выявляет уровни неблагоприятного психологического состояния, возникающего под влиянием различных соматических симптомов, в целях диагностики психосоматического статуса и соответственно отражает такие показатели, как истинные соматические проявления и их психологические эквиваленты, различные виды навязчивых расстройств (навязчивые влечения, навязчивые страхи, навязчивые состояния), тревожно-депрессивные состояния, межличностную сенситивность, агрессивные проявления, паранойяльные (параноидные) тенденции, психотические расстройства. A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. внедрена Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HANDS) для диагностики степени выраженности депрессивной симптоматики и уровня тревоги [17]. В 1961 г. американским психиатром А.Т. Беком предложена Шкала депрессии Бека (BDI), для определения показателей общего уровня депрессии, а также по двум субшкалам: когнитивно-аффективных и соматических депрессивных проявлений [18].
Методы статистического анализа. Кластерный анализ проводился методом k-средних для разделения пациентов по нейробиологическим, клиническим, психопатологическим, патопсихологическим и социальным характеристикам на однородные группы исходя из значений некоторой меры сходства между объектами. При этом использовались
такие иерархические методы, как метод «ближнего соседа», метод «дальнего соседа», метод средней связи, центроидный метод. Окончательная кластеризация происходила с помощью метода к-сред-них, подразумевающего разбиение совокупности объектов на заранее известное число кластеров в целях минимизации суммы внутриклассовых дисперсий. Для описания результатов использованы следующие значения: медиана (Ме), значения нижнего и верхнего квартилей ^ и Q3) значимыми считались различия при уровне /><0,05 [19]. Практическая реализация вышеприведенных методов осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 10.0 [20].
Этический аспект. В исследование включены пациенты, давшие и подписавшие информированное согласие.
Результаты и обсуждение
В результате данного исследования итогом кластеризации стало разделение всех больных на 2 кластера с учетом зависимости показателей исследуемых шкал и клинических показателей болезни. В кластер 1 вошли пациенты с благоприятным типом течения болезни, длительностью заболевания менее 10 лет (112 больных), во кластер 2 - пациенты с неблагоприятным типом течения болезни (104 больных).
Клинико-психопатологически больным с благоприятным типом течения эпилепсии (кластер 1) соответствовали преимущественно нарушениям невротического уровня в форме аффективной лабильности с тревожно-фобическими расстройствами, протекающие на астеническом фоне, депрессивные расстройства. Социальные характеристики больных кластера 1: процент лиц, утративших трудоспособность, самый незначительный - 14%, трудоспособных - 86 % больных. Социальный статус лиц, сохранивших трудоспособность, следующий: рабочих - 44,2%, студентов - 22,8%, служащих - 11,6%, временно не работающих по различным причинам, не связанным с состоянием здоровья, - 21,4%. Наибольшее количество пациентов с высшим образованием (12%) отмечено у больных, входящих в кластер 1.
Клинико-психопатологически у больных с неблагоприятным типом течения эпилепсии (кластер 2) доминирующими являлись выраженные цере-брастенические расстройства, сочетающиеся с дисфорическими, психопатоподобными и когнитивными нарушениями. Социальные характеристики больных кластера 2: процент лиц, утративших трудоспособность, самый значительный - 68%, трудоспособных - 32% больных. Среди трудоспособных: рабочих - 19,5%, служащих - 3,5%, временно не работающих - 9%. Существенных различий по уровню среднего и неполного среднего образования между кластерами не выявлено.
Изучение расстройств паттернов функционирования у больных эпилепсией свидетельствуют об их взаимосвязи с неблагоприятным и благоприятным типами течения болезни. Полученные результаты показывают, что для больных эпилепсией как с благоприятным, так и неблагоприятным типами течения болезни характерны повышенные показатели по большинству исследуемых шкал, по сравнению с нормативными данными, при этом имеются как внутригрупповые, так и межгрупповые различия. Определяется достоверно значимая (р<0,05) связь между показателями депрессии, тревоги, со-матизации, паранойяльностью (параноидностью), навязчивыми страхами (фобиями), психотицизмом и вариантами течения болезни. Результаты, полученные при обследовании пациентов по клинической шкале самоотчета SCL-90-R с благоприятным типом течения болезни (кластер 1) и пациентов с неблагоприятным типом течения эпилепсии (кластер 2), отражены в табл. 1. Приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что имеются значимые различия по показателям следующих шкал: со-матизации, депрессии, параноидности, навязчивых страхов (фобий), психотицизма. При благоприятном типе течения болезни (кластер 1) выраженным является показатель соматизации, который отражает проявления соматических нарушений и жалоб, а также их психических эквивалентов со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов желудочно-кишечного тракта и других систем организма; отмечается выраженность показателя депрессивных проявлений, который отражает патологию эмоциональной сферы психики в виде аффективных расстройств, Депрессивные характеристики сочетаются с показателем тревоги, соматическими и когнитивными проявлениями тревожности в виде приступов нервозности, панических атак. Показатели параноидных (паранойяльных) расстройств в виде враждебного поведения, подозрительности по отношению к окружающим людям, происходящим событиям в личной и общественной жизни, а также навязчивых проявлений (фобий) в виде разнообразных навязчивых страхов и психотицизма выражены примерно одинаково, но являются менее доминирующими при благоприятном типе течения в сравнении с неблагоприятным типом течения эпилепсии. У пациентов с неблагоприятным типом течения болезни (кластер 2) наиболее выраженными являются показатели по шкале депрессии в виде состояний депрессии, дисфорий, суицидальных тенденций, снижения психической активности с когнитивными проявлениями депрессии; шкале тревожности; шкале соматизации в виде разнообразных соматических жалоб со стороны разных органов и систем, фобий (навязчивых страхов) и психотицизма, что проявляется в преобладании избегающего, изолированного стиля жизни.
Таблица 1. Показатели клинической шкалы самоотчета SCL-90-R
Шкала Кластер 1 Кластер 2
Me Q1 Q3 Me Q1 Q3
SOM 9 4 11 7 2 9
О-С 2 1 7 2 1 8
INT 3 1 8 2 1 6
DEP 8 1 9 10 4 12
ANX 7 2 8 9 3 11
HOS 2 1 6 2 1 7
PHOB 4 2 6 6 4 8
PAR 3 1 5 4 2 6
PSY 3 1 6 4 2 8
Примечание: Шкалы: SOM - соматизация; O-C - обсессивно-компульсивные расстройства; INT - интерперсональная чувствительность; DEP - депрессия; ANX - тревожность; HOS - враждебность; PHOB - навязчивые страхи (фобии); PAR - параноидность (паранояльность); PSY - психотицизм; Me - медиана; Q1, Q3 - значения верхнего и нижнего квартилей.
Таблица 2. Показатели депрессии и тревожности
Параметры Кластер 1 Кластер 2
Me Q1 Qa Me Q1 Qa
Депрессия (HANDS), баллы 4 2 6 8 6 11
Тревожность (HANDS), баллы 7 4 8 6 5 8
Соматический компонент депрессии (BDI), баллы 4 1 6 7 4 9
Когнитивный компонент депрессии (BDI), баллы 7 2 11 12 5 13
Общий балл (BDI), баллы 6 3 8 16 11 26
Примечание: Me - медиана; Q±, Q3 - значения верхнего и нижнего квартилей.
Результаты изучения показателей тревоги и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HANDS), Шкалы депрессии Бека (BDI) у больных эпилепсией с благоприятным типом течения болезни (кластер 1) и больных с неблагоприятным типом течения эпилепсии (кластер 2) представлены в табл. 2. Как видно из приведенных данных, значимыми являются различия по шкале депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HANDS): депрессия, тревога. По Шкале депрессии Бека (BDI) у больных эпилепсией значимыми являются различия по шкалам: соматический компонент депрессии, когнитивный компонент депрессии, общий балл депрессии.
По данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HANDS) и Шкалы депрессии Бека (BDI), у группы больных с неблагоприятным типом течения болезни (кластер 2), в отличие от больных с благоприятным типом течения эпилепсии (кластер 1), более выражены показатели депрессии,
что коррелирует с показателями данных проявлений по клинической шкале самоотчета SCL-90-R. Как при благоприятном типе течения болезни, так и при неблагоприятном типе эпилепсии в депрессивном компоненте менее выражены соматические проявления депрессивного расстройства (ведущие симптомы: нарушения сна, астенизация, снижение аппетита, массы тела, либидо), а преобладает когнитивный компонент депрессии, представляющий отдельный тип психопатологических расстройств и включающий следующие симптомы: пессимизм, печаль, неудовлетворенность собой, самообвинения, чувство социальной дисгармонии.
С учетом выявленных взаимовлияний клини-ко-психологических характеристик расстройств паттернов функционирования при эпилепсии особо актуальными представляются разработка и проведение нацеленных психокоррекционных, психотерапевтических, психосоциальных мероприятий данному контингенту больных.
Заключение
Принято считать, что благоприятный тип течения эпилепсии характеризуется полным прекращением приступов, либо наличием периодов продолжительных ремиссий на фоне терапии, либо их значительным урежением, отсутствием полиморфизма припадков и выраженных психических расстройств. Неблагоприятный тип течения, напротив, характеризуется прогредиентностью процесса, высокой частотой приступов, отсутствием ремиссий, нарастанием полиморфизма припадков и выраженных психических расстройств.
В настоящем исследовании была предпринята попытка комплексной оценки состояния больных с учетом показателей клинико-психопатологиче-ского и патопсихологического исследования в зависимости от вариантов течения болезни. Результаты проведенного исследования позволили установить, что для изучаемой группы больных эпилепсией с учетом благоприятного и неблагоприятного типов течения болезни характерны неоднородные кли-нико-психопатологические, патопсихологические и социальные характеристики.
При неблагоприятном течении эпилепсии клини-ко-психопатологически выявляются грубые аффективные расстройства, психопатоподобное поведение. При патопсихологическом исследовании определяется большая выраженность показателей по шкалам депрессии, тревоги, фобий и психотицизма, что проявляется в преобладании тревожно-депрессивной
симптоматики, дисфорий, суицидальных тенденций, снижении психической активности с когнитивными проявлениями депрессии, в наличии избегающего, изолированного стиля жизни. Среди социальных показателей отмечаются высокий процент инвалидности у обследуемого контингента больных, невысокий процент лиц с высшим образованием и довольно низкий профессиональный уровень.
При благоприятном типе течения эпилепсии выявляется преимущественно невротический регистр изменений психики в клинике болезни При патопсихологическом исследовании преобладает показатель соматизации, что выражается в виде соматических жалоб и нарушений функций отдельных органов и систем, с наличием психических эквивалентов, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органов желудочно-кишечного тракта и др. Выраженным является также показатель депрессивных проявлений, который отражает глубину аффективных расстройств и наличие тревожно-депрессивных тенденций. Преобладают пациенты, не утратившие вследствие болезни трудоспособность, отмечается более высокий уровень социального функционирования.
Полученные результаты значительно дополняют имеющиеся данные о вариантах течения эпилепсии и открывают новые возможности при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.
Сведения об авторах
Железнова Елена Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзоген-но-органических расстройств и эпилепсии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России E-mail: e_zheleznova@mail.ru
Токарева Наталья Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и психиатрии ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск E-mail: tokareva-1@mail.ru
Литература
1. Kanner A.M. Depression and Epilepsy: A New Perspective on Two Closely Related Disorders // Epilepsy Currents. 2006. Vol. 6. P. 141 -146.
2. Loughman A., Bowden S.C., D'Souza W. Cognitive functioning in idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and meta-analysis // Neurosci. Biobehavior. Rev. 2014. Vol. 43. P. 20-34.
3. Paciello N., Mazza M., Mazza S. Depression in epilepsy: symptom or syndrome? // Clin. Ter. 2002. Vol. 153 (6). Р. 397-402.
4. Callaghan N, Crowley M, Goggin T. Epilepsy and employment, material, education and social status // Ir Med J 1992. Vol. 85 (1). Р.17-19.
5. Tracy J.I., Dechant V., Sperling M.R. The association of mood with quality of life ratings in epilepsy // Neurology. 2007. Vol. 68 (3). P. 1101-1107.
6. Testa S.M., Lesser R.P., Krauss G.L. Personality Assesment Inventory among patients with psychogenic seizures and those with epilepsy // Epilepsia. 2011. Vol. 52 (8). P. 84-88.
7. Токарева Н.Г., Железнова Е.В. Клинико-психологическая оценка алекситимии у больных эпилепсией подросткового возраста // Детская и подростковая реабилитация. 2016. №2 (27). С. 29-31.
8. Токарева Н.Г., Железнова Е.В. Особенности локус контроля больных эпилепсией // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2014. № 49 (3). С. 60-62.
9. Железнова Е.В., Калинин В.В., Медведев И.Л. Клинические особенности и структура депрессивных расстройств при эпилепсии у женщин // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109 (11). С. 46-51.
10. Baker G.A., Brooks J.L., Buck D., et al. The stigma of epilepsy: a European perspective// Epilepsia. 2000. Vol. 41. P. 98-104.
11. Baskind R., Birbeck G.L. Epilepsyassociated stigma in sub-Saharan Africa: The social landscape of a disease // Epilepsy Behave. 2005. Vol. 7 (1). P. 68-73.
12. Dudra-Jastrzebska M. et al. Mood disorders in patients with epilepsy // Pharmacological reports. 2007. Vol. 59. P. 369-378.
13. Jacoby A. Stigma, epilepsy, and quality of life // Epilepsy and Behavior. 2002. № 3. Р. 10-20.
14. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L et al. Neurotic symptom dimensions as perceived by psychiatrists and patients of various social classes. // Arch. Gen. Psychiatr. 1971. Vol. 24. Р.454-464.
15. Derogatis LR, Cleary PA. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation. // Clinical Psychol. 1977. Vol. 33. Р. 981-989.
16. Практикум по психологии посттравматического стресса / под ред. Н.В. Тарабриной. СПб: Питер, 2001. С. 146-181.
17. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67. P. 361-370.
18. Beck A.T. et.al. An Inventory for Measuring Depression // Archives of general psychology.1961. Vol.4. P. 561-571.
19. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
20. Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. СПб: Речь, 2004. 392 с.
References
1. Kanner AM. Depression and Epilepsy: A New Perspective on Two Closely Related Disorders. Epilepsy Currents 2006; 6:141-6.
2. Loughman A, Bowden SC, D'Souza W. Cognitive functioning in idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and meta-analysis. Neurosci. Biobehavior. Rev. 2014;(43):20-34.
3. Paciello N, Mazza M, Mazza S. Depression in epilepsy: symptom or syndrome? Clin. Ter. 2002;153(6):397-402.
4. Callaghan N, Crowley M, Goggin T. Epilepsy and employment, material, education and social status. Ir Med J 1992;85(1):17-9.
5. Tracy JI, Dechant V, Sperling MR. The association of mood with quality of life ratings in epilepsy. Neurology 2007;68(3):1101-7.
6. Testa SM, Lesser RP, Krauss GL. Personality Assesment Inventory among patients with psychogenic seizures and those with epilepsy. Epilepsia 2011 ;52(8):84—8.
7. Tokareva NG, Zheleznova EV. Kliniko-psihologicheskaya ocenka aleksitimii u bol'nyh epilepsiei podrostkovogo vozrasta. Detskaya i podrostkovaya reabilitaciya. 2016;2(27):29-31. (In Russian)
8. Tokareva NG, Zheleznova EV. Osobennosti lokus kontrolya bol'nyh epilepsiei. Vestnik Ural'skoi medicinskoi akademicheskoi nauki 2014;3(49):60-2. (In Russian)
9. Zheleznova EV, Kalinin VV, Medvedev IL. Klinicheskie osobennosti i struktura depressivnyh rasstroistv pri epilepsii u zhenshin. Nevrologiya i psihiatriya im. S.S. Korsakova 2009;109(11):46-51. (In Russian)
10. Baker GA, Brooks JL, Buck D et al. The stigma of epilepsy: a European perspective. Epilepsia 2000;41:98-104.
11. Baskind R., Birbeck G.L. Epilepsyassociated stigma in sub-Saharan Africa: The social landscape of a disease. Epilepsy Behav. 2005;7(1):68-73.
12. Dudra-Jastrzebska M et al. Mood disorders in patients with epilepsy. Pharmacological reports. 2007;59:369-378.
13. Jacoby A. Stigma, epilepsy, and quality of life. Epilepsy and Behavior. 2002;(3):10-20.
14. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L et al. Neurotic symptom dimensions as perceived by psychiatrists and patients of various social classes. Arch. Gen. Psychiatr. 1971;24:454-464.
15. Derogatis LR, Cleary PA. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation. Clinical Psychol. 1977; 33: 981-989.
16. Praktikum po psihologii posttravmaticheskogo stressa. Pod red. NV Tarabrinoi. Saint-Petersburg: Piter, 2001: 146-181. (In Russian)
17. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983;67:361-370.
18. Beck AT et al. An Inventory for Measuring Depression. Archives of general psychology 1961;4:561-571.
19. Lang TA. Kak opisivat' statistiku v medicine. Annotirovannoe rukovodstvo dlya avtorov, redaktorov i recendentov. Moscow: Prakticheskaya medicina, 2011:480 p.
20. Nasledov AD. Matematicheskie metody psihologicheskogo issledovaniya. Analiz i interpretaciya dannyh. Uchebnoe posobie. Saint-Petersburg: Rech', 2004: 392 p. (In Russian)
