CC BY
22
2. ГН 2.1.5.2280-07. Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования. Дополнения и изменения № 1 к ГН 2.1.5.1315-03 от 28 сен. 2007 г. - М, 2007. - 12 с.
3. ГН 2.1.7.2041-06. Предельно-допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в почве. М., 2006.
4. Королюк, М. А. Метод определения активности каталазы / М. А. Королюк, Л. И. Иванова, И. Г. Майорова [и др.] // Лаб. дело. - 1988, № 1. - С. 16-19.
5. Крятов, И. А. К вопросу о безопасном регулировании содержания полихлорированных бифенилов в почве / И. А. Крятов, Н. И. Тонкопий, О. В. Ушакова, М. А. Водянова, Л. Г. Донерьян, И. С. Евсеева, Д. И. Ушаков, Н. Н. Цапкова // Научно-методологические и законодательные основы совершенствования нормативно-правовой базы профилактического здравоохранения: проблемы и пути их решения. Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации. — 13-14 декабря 2012 г. — С. 230-235.
6. Крятов, И. А. Регулирование безопасных уровней содержания полихлорированных бифенилов в почве: Российский и международный опыт / И. А. Крятов, Н. И. Тонкопий, О. В. Ушакова, М. А. Водянова, Л. Г. Донерьян, И. С. Евсеева, Д. И. Ушаков, И. С. Тур-кова, О. В. Воробьева, Н. Н. Цапкова // Гигиена и санитария. — 2013. — № 6. — С. 52-57.
7. Кучеренко, Н. Е. Биохимия : практикум / Н. Е. Кучеренко, Ю. Д. Бабенюк, А. Н. Васильев [и др.]. — Киев : Высшая школа, 1988. — 125 с.
8. Лобанова, А. А. Исследование биологически активных биофлавоноидов в экстрактах из раститель-
ного сырья/ А. А. Лобанова, В. А. Будаева, Г. В. Сакович // Химия растительного сырья. — 2004. — № 1. — С. 47-52.
9. Майстренко, В. Н. Эколого-аналитический мониторинг стойких органических загрязнителей / В. Н. Майстренко, Н. А. Клюев. — М. : БИНОМ, Лаборатория знаний, 2004. — 323 с.
10. Никонова, А. А. Современные уровни накопления полихлорированных бифенилов в объектах Байкальской природной территории / А. А. Никонова, А. Г. Горшкова // Химия в интересах устойчивого развития. — 2007. — № 3. — С. 363-369.
11. Ревич, Б. А. Содержание полихлорированных бифенилов и хлорорганических пестицидов в куриных яйцах, полученных в различных регионах России / Б. А. Ревич, А. А. Шелепчиков, Е. С. Бродский, О. В. Сергеев, Н. С. Михалюк // Вопросы питания. — 2007. — Том 76. — № 4. — С. 58-64.
12. Сирота, Т. В. Способ определения антиок-сидантной активности супероксидисмутазы и химических соединений / Т. В. Сирота // Патент РФ № 2144674 от 20.01.2000.
13. Филенко, О. Ф. Водная токсикология / О. Ф. Фи-ленко. — Черноголовка, 1988. — 156 с.
14. Шлык, А. А. О спектрофотометрическом определении хлорофиллов а и b / А. А. Шлык // Биохимия. — 1968. — Т. 33, вып. 2. — С. 275-285.
15. Costa, H. Effect of UV-B radiation on antioxidant defense system in sunflower cotyledons / Costa H., Gallego S. M., Tomaro M. L. // Plant Science. — 2002. — 162 (6). — Р. 939-945.
16. Neue Niederlandische Liste, Altlasten Spekrum 3/1995 // PTS limits and levels of concern in the environment, food and human tissues. — Ch. 3. — P. 29-32.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.S31-005.1-036.1-0S9.17
В. И. ЕРШОВ, А. Ю. ЛЕОНТЬЕВ
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Оренбургский государственный медицинский университет
V. I. ERSHOV, |A. YU. LEONTEV |
CLINICO-PROGNOSTIC ASPECTS OF OPTIMIZATION OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
На основании анализа 300 случаев ишемического инсульта было показано, что ранняя госпитализация (до 6 часов) приводит к достоверному снижению
риска развития летального исхода, что наиболее актуально для больных с тяжестью неврологического дефекта от 10 до 18 баллов по шкале ШИББ. Применение авторского алгоритма ведения больного
в острейшем периоде ишемического инсульта позволяет достоверно снизить средние сроки пребывания больного в реанимационной структуре.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ОСТРЫЙ ПЕРИОД.
SUMMARY. Based on an analysis of300 cases of ischemic stroke it has been shown that early hospitalization (up to 6 hours) leads to a significant reduction in the risk of death, is most important for patients with neurological defect weight from 10 to 18 points on the NIHSS scale. Application author of the algorithm of the patient in the acute phase of ischemic stroke significantly lowers the average length of stay of the patient in intensive care structure.
KEY WORDS: ISCHEMIC STROKE, ACUTE PERIOD.
ВВЕДЕНИЕ.
Инсульт вообще и ишемический инсульт (ИИ) в частности не теряет своей актуальности, что связано с высокой летальностью и заболеваемостью [1, 3, 4, 5]. Несмотря на то, что в последнее время благодаря серьезным организационным усилиям обозначились значимые позитивные тенденции, ситуация продолжает оставаться напряженной. Наиболее тяжело протекает острейший период ИИ, длящийся до 7 суток [1]. Именно на первые сутки заболевания приходится наибольшее число как осложнений, так и летальных исходов. Ведение больного в острейшем периоде ишемического инсульта регламентировано рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO) (2008), протоколами и стандартами Росздрава. Доказано, что лечение больных наиболее эффективно в специализированных инсультных отделениях [6, 7]. При этом существует необходимость разработки тактических аспектов ведения различных категорий пациентов в рамках существующих терапевтических и организационных подходов. Важными представляются также вопросы регламентации перемещения больного из реанимационной структуры сосудистого центра на койки долечивания.
ЦЕЛЬ — предложить новые подходы, позволяющие улучшить качество оказания помощи больным ишемическим инсультом.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить зависимость вероятной летальности от сроков госпитализации больных ишемическим инсультом для больных с различной тяжестью заболевания.
2. Показать эффективность алгоритма ведения больного в острейшем периоде ишемического инсульта для поддержки принятия решений по перемещению пациента в инсультном отделении.
Ершов Вадим Иванович — д. м. н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии; тел. 89128498016; e-mail: ervad2010@ yandex.ru
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В исследование вошло 300 пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) давностью до 48 часов от момента развития заболевания.
Всем пациентам для верификации диагноза и исключения геморрагического инсульта была выполнена компьютерная томография головного мозга (КТ). Части пациентов КТ головного мозга проводилась в динамике, а также была выполнена КТ-ангиорафия или КТ-перфузия головного мозга. Проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Все случаи ИИ были ранжированы по тяжести с использованием стандартизированных международных шкал (NIHSS и Glasgow).
Ведение больного ИИ было регламентировано соответствующими нормативно-правовыми документами. Госпитализация больных осуществлялась в обход приемного покоя. Абсолютное большинство больных ИИ были госпитализированы в блок реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялся мультисистем-ный мониторинг, включающий мониторинг глубины неврологического дефекта, мониторинг уровня бодрствования, мониторинг АД, сатурации к кислороду, параметров кислотно-щелочного равновесия, уровня калия, натрия, кальция и осмоляльности плазмы, ЭКГ, температуры тела, параметров коагуляторного гоме-остаза. При поступлении выполнялось дуплексное сканирование сосудов шеи и интракраниальных сосудов. Проводилась эхо-кардиоскопия. При диагностике патогенетического подтипа применялись критерии ТОАST и оригинальный авторский алгоритм [2].
В соответствии с требованиями программы при лечении больных ИИ с первых часов заболевания применялся мультидисциплинарный подход. В состав мльтидисциплинарной бригады входили: невролог, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач ЛФК, логопед, медицинский психолог. С первых часов заболевания были начаты активные реабилитационные мероприятия, включая вертикализацию, активно-пассивную механотерапию, лечебный массаж, ЛФК. Регулярно проводились заседания мультидисциплинарной бригады с заполнением соответствующего протокола.
Пациенты, включенные в исследование, получали максимально унифицированную базисную, реперфузионную и нейропротективную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской Инициативной Группы по проблеме Инсульта (EUSI, 2003), Европейской инсультной организации (ESO, 2008), протоколом, стандартами МЗ РФ, направленными на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики и восстановление утраченных неврологических функций.
Для проведения моделирования исходов ИИ в зависимости от сроков госпитализации пациентов
применялись метод сравнительной нелинейной регрессии с выявлением статистически значимых различий при определенных значениях тяжести инсульта при поступлении.
Для группы из 148 больных ишемическим инсультом при лечении в острейшем периоде заболевания применялся авторский алгоритм ведения больного, адаптированный к шкале NIHSS [2]. Алгоритм ведения больного в острейшем периоде ИИ был основан на результатах исследований по разработке унифицированной шкалы количественной оценки 74 синдромов и признаков заболевания. При этом тяжесть инсульта варьировала от 10 и до 132 баллов. Алгоритм был основан на статистически достоверных результатах математического анализа и имел следующий вид.
Больные ИИ с тяжестью до 20 баллов могут по истечению 1 суток быть переведены из блока ИТ в общую палату.
Больные ИИ с тяжестью от 20 и до 80 баллов по истечению 3 суток могут быть переведены из блока ИТ в общую палату. Пролонгация пребывания в блоке ИТ показана: для больных ИИ в ВБС с тяжестью от 50 до 80 баллов и для больных кардиоэмбо-лическим ИИ с тяжестью 70-80 баллов.
Пролонгация пребывания в блоке ИТ больных кардиоэмболическим ИИ с тяжестью 70-80 баллов может доходить до 4-5 суток. Пролонгация пребывания в блоке ИТ больных ИИ в ВБС с тяжестью 5080 баллов должна доходить до 5 суток от момента развития заболевания.
Всем больным ИИ с изначальной тяжестью заболевания 45 баллов и более с первых суток должен осуществляться инструментальный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы с применением холтеровского мониторирования.
Всем больным ИИ с изначальной тяжестью заболевания 65 баллов и более необходимо соблюдение правильности кормления больного. В ряде случаев целесообразно использовать зондовое питание. Также необходимо осуществление комплекса мероприятий по профилактике пневмонии, включая лечебную физкультуру и массаж. Всем больным ИИ с изначальной тяжестью заболевания 90 баллов и более с первых суток должна быть начата профилактика тромбоэмболии легочной артерии, включая применение антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний), применение препаратов с венотонически-ми свойствами и бинтование нижних конечностей.
При величине смещения срединных структур мозга по данным КТ более 7-7,5 мм и величине очага более 150 куб. см необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности проведения оперативного лечения.
В соответствии с этим алгоритмом были регламентированы сроки пребывания больного в реанимационной структуре инсультного отделения в зависимости от тяжести заболевания, его локализации и патогенетического подтипа. Группу контроля из 152 человек составили больные, при ведении которых данный алгоритм не применялся. Были сравнены средние сроки пребывания пациентов в реанимационной структуре отделения в обеих группах.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики с определением средней величины, стандартных отклонений, доверительного интервала, величины статистической значимости различий (р). Различия между группами признавались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Пациентов с ИИ в системе левой средней мозговой артерии было 132, что составляло 44±5,62% от числа всех больных, включенных в исследование. Больных ИИ в системе ПСМА было несколько меньше, чем больных с левополушарной локализацией инсульта — 108 или 36±5,43% от числа всех инсультов, включенных в исследование. Инсульты в вертебрально-базилярной системе были третьи по распространенности — 20±4,53% от общего числа больных, включенных в исследование.
Наиболее широко были распространены инсульты атеротромботического патогенетического подтипа (35%), кардиоэмболических инсультов было меньше — 26%. 25% пациентов имели лакунарный патогенетический подтип. В 14% случаев имел место другой либо неопределенный подтип ИИ.
Большинство больных имели первичный инсульт — 213 человек или 71±5,13%. Соответственно 29±5,13% инсультов были повторными (87 больных). Интересно, что летальность в этих двух группах достоверно не различалась, что говорит о том, что для прогноза имеют значение лишь новые динамически активные процессы.
В 40 случаях (13,34±3,81%) госпитализация произошла во временном промежутке до 3 часов от момента развития инсульта. 43 больных (14,33±3,93%) были доставлены в стационар в промежутке от 3 и до 6 часов от момента развития заболевания. Как известно, «терапевтическое окно» при ишемическом инсульте равняется 4,5 часа, и большинство больных из данных групп попадали в него, что открывало при отсутствии противопоказаний возможности для проведения тромболитической терапии. При этом следует отметить, что тромболизис был наиболее эффективным в первые 3 часа от момента развития заболевания и менее при временном промежутке от 3 и до 4,5 часа. На последний временной отрезок приходилось значи-
тельное количество геморрагических трансформаций и неуспешных или малоуспешных тромболизисов. Еще для 35 (11,67±3,54%) пациентов время от развития инсульта до госпитализации оказалось равным 6-12 часов. Для 36 больных с ишемическим инсультом госпитализация была осуществлена во временном промежутке от 12 и до 24 часов от момента развития заболевания, что выводило их за пределы терапевтического окна и делало невозможным осуществлять активную реперфузионную терапию. Большую группу составили пациенты, госпитализированные позже 24 часов от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения — 146 человек или 48,67±5,65% от числа всех больных, включенных в исследование.
Течение ИИ в острейшем периоде зависело, в первую очередь, непосредственно от изначальной тяжести инсульта. Так, при тяжести инсульта свыше 24 баллов по шкале №Ш8 прогноз становился неблагоприятным. Другим фактором явилась локализация инсульта. Так, в группе инсультов с вер-тебрально-базилярной локализацией летальность была выше. Также худший прогноз имели инсульты кардиоэмболического патогенетического подтипа. И наконец, фактор развития экстрацеребральных осложнений также имел большое значение.
Прогноз течения и исходов ИИ значимо зависел от сроков госпитализации пациента с ИИ. Так, в группе больных со сроками госпитализации до 6 часов от момента развития заболевания летальность составила 6,02±5,21%. Для группы больных со сроками госпитализации от 6 часов и выше летальность составляла уже 25,81±5,76%, что было достоверно (р<0,05) выше, чем летальность в предыдущей группе.
Представлялось крайне важным определить, для больных с какой тяжестью инсульта на момент поступления эти различия были бы статистически значимы. Нами были построены две модели зависимостей вероятной летальности от тяжести ИИ при поступлении по шкале МИББ у больных с ранней и поздней госпитализацией.
Построенная модель зависимости вероятной летальности от тяжести инсульта при ранней госпитализации была описана следующей формулой:
у = 0,0055х3 + 0,0246х2 — 0,5249х (при Я2 = 0,9959),
где: х — тяжесть инсульта в баллах по шкале ШИББ,
у — вероятная летальность в процентах.
При изучении зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ при ранней (до 6 часов) госпитализации оказалось, что при тяжести до 8-9 баллов вероятная летальность была минимальной. И только после 9-10 баллов наступал ее рост. При тяжести инсульта в 10 баллов вероятная летальность составила 2,9%. При тяжести инсульта в 12 баллов — 6,74%.
При тяжести ИИ в 15 баллов — 16,23%. Скорость прироста вероятной летальности на отрезке от 10 и до 15 баллов составила 2,67% на балл. Далее имеет место существенное увеличение скорости прироста производного показателя. Так, при тяжести инсульта в 20 баллов вероятная летальность составила 43,1%, а скорость прироста вероятной летальности увеличилась до 5,37% на балл. На отрезке тяжести от 20 и до 25 баллов имеет место еще большее увеличение средней скорости прироста вероятной летальности. Так, при 25 баллах тяжести инсульта вероятная летальность увеличивается до 88,2% при средней скорости прироста вероятной летальности 9,02% на балл.
Построенная модель зависимости вероятной летальности от тяжести инсульта при поздней госпитализации была описана следующей формулой:
у = 0,0057х3 — 0,0339х2 + 0,832х (при Я2 = 0,9986),
где: х — тяжесть инсульта в баллах по шкале ШИББ,
у — вероятная летальность в процентах.
При изучении зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ при поздней (после 6 часов) госпитализации оказалось, что при тяжести до 4-5 баллов вероятная летальность была минимальной. Так, при тяжести инсульта в 5 баллов вероятная летальность равнялась 4,02%. И только после 6-7 баллов наступал ее некоторый рост. При тяжести инсульта в 10 баллов вероятная летальность составила 10,67%, что было больше, чем в группе с ранней госпитализацией. При тяжести ИИ в 15 баллов — 24,09%, что выше, чем в группе с ранней госпитализацией. Скорость прироста вероятной летальности на отрезке от 10 и до 15 баллов составила 2,68% на балл, что было не выше, чем в предыдущей группе. Далее имеет место существенное увеличение скорости прироста производного показателя. Так, при тяжести инсульта в 20 баллов вероятная летальность составила 48,66%, а скорость прироста вероятной летальности увеличилась до 4,9% на балл. На отрезке тяжести от 20 и до 25 баллов имеет место еще большее увеличение средней скорости прироста вероятной летальности. Так, при 25 баллах тяжести инсульта вероятная летальность увеличивается до 88,67% при средней скорости прироста вероятной летальности — 8% на балл.
Важно, что различия между моделями являются статистически значимыми на отрезке тяжести от 10 и до 18 баллов. При данной тяжести инсульта пролонгация госпитализации приводит к достоверному (р<0,05) ухудшению жизненного прогноза больных с ишемическим инсультом. При меньшей и большей тяжести неврологического дефекта риск летального исхода не зависит от сроков госпитализации.
При лечении 148 пациентов с ИИ применялся авторский алгоритм ведения больного в острейшем периоде. 152 больных вошли в группу контроля.
Группы больных были сопоставимы по изначальной тяжести инсульта, распространенности его локализаций и патогенетических подтипов. Так, в группе больных, при ведении которых алгоритм применялся, средняя тяжесть при госпитализации была равна 12,57 балла (N¡488), а в группе контроля — 12,53 балла, что статистически не различалось.
При ведении больных с использованием алгоритма средняя длительность пребывания в реанимационной структуре составила 4,07±0,2 суток, что было достоверно (р<0,01) ниже, чем средняя длительность пребывания в реанимационной структуре больных из группы контроля — 4,96±0,2 суток. При этом исходы инсультов в данных группах достоверно не различались (р<0,05). Так, в группе больных, при ведении которых применялся алгоритм, летальность составила 19,59±6,38%, а в группе контроля — 18,42±6,33%. Кроме того, применение алгоритма приводило к существенному росту процента больных, поступавших в центр через реанимационную структуру, — с 92 до 98%. Несколько уменьшилась работа реанимационной койки, что приблизило этот показатель к стандарту.
ВЫВОДЫ.
1. Сроки госпитализации от момента развития ИИ имеют определяющее значение для течения и исхода заболевания. Ранняя госпитализация (до 6 часов) приводит к достоверному снижению риска развития летального исхода, что наиболее актуально для больных с тяжестью неврологического дефекта от 10 до 18 баллов по шкале №Ш8.
2. Применение авторского алгоритма ведения больного в острейшем периоде ИИ позволяет достоверно снизить средние сроки пребывания больного в реанимационной структуре инсультного отделения без ухудшения исходов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гусев, Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская,
B. В. Киликовский, Н. Ю. Айриян // Инсульт. Приложение к журн. неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. — 2003. — № 9. — С. 114.
2. Ершов, В. И. Острейший период ишемическо-го инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии : автореф. дис. ... докт. мед. наук / В. И. Ершов. — 2011. — 45 с.
3. Скворцова, В. И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В. И. Скворцова // Инсульт. Приложение к журн. неврологии и психиатрии им С.
C. Корсакова. — 2007. — Спецвып. — С. 25-29.
4. Скоромец, А. А. Новые возможности ней-ропротекции в лечении ишемического инсульта / А. А. Скоромец, Л. В. Стаховская, А. А. Белкин [и др.] // Инсульт. Приложение к журн. неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С. 32-38.
5. Суслина, З. А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. — Профилактика / З. А. Суслина, Ю. Я. Варакин, Н. В. Верещагин. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 220 с.
6. Langhorne, P. Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke unit care benefits patients with intracerebral
hemorrhage: systematic review and meta-analysis /
Langhorne P., Fearon P., Ronning O. M. [et al.]. — Stroke. — 2013. — № 44. — С. 3044-3049.
7. Sheedy, R. Are patients with intracerebral haemorrhage disadvantaged in hospitals? / Sheedy R., Bernhardt J., Levi C. R., Longworth M., ChurilovL., Kilkenny M.F. [et al.] // Int J Stroke. — November. — № 1. — С. 21.
ГИГИЕНА, ЭКОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УДК 614.72:616
В. М. БОЕВ, Д. А. КРЯЖЕВ, Е. Л. БОРЩУК
ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В МОНОГОРОДАХ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ
Оренбургский государственный медицинский университет V. M. BOEV, D. A. KRYAZHEV, E. L. BORSHCHUK
EVALUATION MORBIDITY AND MORTALITY FROM CANCER IN SINGLE-INDUSTRY TOWNS AND RURAL SETTLEMENTS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
В статье проведена оценка уровня заболеваемости и смертности на территориях с различной антропогенной нагрузкой — сельских и муниципальных образовани-
ях. В статье отражена многолетняя динамика заболеваемости и смертности за 11 лет (2003-2013 гг.). Установлена тенденция к росту злокачественных новообразований как в моногородах, так и в сельских поселениях.
