КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. Elovskaya L.T. Methodology of hygienic regulation and control over industrial dust in Russia as a basis of real prevention of asbestos-related diseases. In: Proceedings of international conference reports. Safety and health in production and usage of asbestos and other fibrogenous materials. Asbestos. — 2003. — P. 103-111 (in Russian).

3. Izmerov N.F. Chrysotile asbestos: russian experience in industrial medicine. In: Proceedings of reports. / Regional international seminar. September, 15-18-th, 2004. — Tashkent. — P. 47-60 (in Russian).

4. Izmerov N.F., Burmistrova T.B., Plyukhin A.E.// Gigiena truda i meditsinskaya ekologiya. — 2004. — 4(5) . — P. 72-77 (in Russian).

5. Razumov A.N., Bobrovnitskiy I.P., Shakula A.V. // Byulleten' Nauchnogo Soveta «Mediko-ekologichekie problemy

rabotayushchikh». — Moscow. — 2004. — 3. — Р. 81-84 (in

Russian).

Поступила 31.05.2013

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Плюхин Александр Евгеньевич,

зав. отд. Проф. и неинфекционных заболеваний внут. органов от воздействия промышл. аэрозолей, д-р мед. наук. E-mail: aep50@bk.ru.

Бурмистрова Татьяна Борисовна,

зав. отд. рентгенологических исследований и томографии, д-р мед. наук.. E-mail: burmistrovarent@mail.ru.

УДК 616.233-002:65.015

О.Н. Бачинский2, В.И. Бабкина1 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Курск 2Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Курская городская больница №6», Центр профессиональной патологии, г. Курск

Клинико-патогенетические особенности развития профессионального бронхита (ПБ) были изучены с использованием многомерного корреляционного анализа. Проанализирована взаимосвязь симптомов и синдромов заболевания, основных спирометрических признаков обструктивного поражения бронхиального дерева, наличия и характера экзогенных факторов риска и возраста пациентов. Выявлены закономерности взаимного влияния кли-нико-инструментальных и средовых характеристик пылевой патологии, их роль в неблагоприятном клиническом течении и исходах профессионального бронхита.

Ключевые слова: профессиональный бронхит, корреляционный анализ, взаимосвязь признаков.

O.N. Bachinsky2, V.I. Babkina1. Clinical and pathogenetic features of occupational bronchitis

1State budgetary educational organization of higher professional education «Kursk state medical University» of the Ministry of health of the Russian Federation, Kursk

2Regional budgetary organization of the health «Kursk city hospital №6», the center of occupational pathology, Kursk

With multidimentional correlation analysis, the authors studied clinical and pathogenetic features of occupational bronchitis development. Analysis covered relationships of symptoms and syndromes of the disease, main spirometric signs of bronchial obstruction, presence and character of exogenic risk factors and the patients age. The authors revealed regularities of interrelations of clinical, instrumental and environmental characteristics of dust diseases, their role in unfavorable course and outcomes of occupational bronchitis.

Key words: occupational bronchitis, correlation analysis, interrelations of symptoms.

В общей структуре профессиональной патологии пылевые болезни легких — одна из основных причин снижения работоспособности, инвалидизации и преждевременной смерти в трудоспособном возрасте. Основным патологическим эффектом воздействия промышленной аэрозоли на респираторный аппарат работающего является развитие хронического продуктивного воспаления с формированием профессиональ-

ного бронхита. Анализ данных последних лет выявляет тенденцию к росту заболеваемости ПБ на фоне снижения заболеваемости пневмокониозами [1,3].

Специфика пылевой патологии бронхиального дерева определяется многообразием клинико-пато-физиологических аспектов повреждающего действия производственных аэрополлютантов. Изучение взаимосвязи клинических и патогенетических проявлений

ПБ актуально и продиктовано не только стремлением фундаментальной науки выяснить молекулярные и клеточные механизмы развития данной нозологии, но, в большей степени, прикладными целями — разработать и внедрить методы ранней доклинической диагностики ПБ, предложить способы его прогнозирования, определения характера клинического течения [2,3].

Цель исследования — определить патогенетические особенности формирования ПБ с оценкой взаимосвязи клинико-функциональных характеристик болезни и воздействия факторов окружающей среды.

Материалы и методы. Обследовано 165 пациентов с бронхитом профессиональной этиологии, проходивших обследование и лечение в Центре профпато-логии г. Курска в 2008-2010 гг. Критериями включения в группу для исследования были верифицированный диагноз ПБ и информированное согласие пациента. Исключались больные с непрофессиональной патологией, затрагивающей в своем развитии дыхательную систему (туберкулез, рак легких, канцероматоз легких, саркоидоз и т.д.).

Средний возраст в изучаемой группе составил 61,05±7,37 года, распределение по полу выглядело следующим образом: 87 мужчин (52,73%), 78 женщин (47,27%), возрастная структура: 80 человек — лица среднего возраста (48,5%), 80 пациентов — лица пожилого возраста (48,5%) и 5 больных старше 74 лет (3%). Верификация диагноза профессионального заболевания в среднем происходила в 48,1 лет, из которых 22,3 года — пылевой стаж, работа в условиях воздействия производственного аэрозоля. Обращает на себя внимание, что появление первых признаков заболевания наблюдалось в среднем через 15,9 лет от начала пылевой экспозиции, т.е. на 6-7 лет раньше установления диагноза и прекращения контакта с пылью (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ПБ (количественные признаки)

Признак М ± SD

Возраст 61,05±7,37

Пылевой стаж, лет 22,28±7,35

Стаж при появлении первых симптомов, лет 15,94±6,63

ФЖЕЛ, % от должных величин 54,59±16,92

ОФВ1, % от должных величин 56,92±16,92

Индекс курильщика, (пачка/лет) 22,11±11,64

С использованием разработанного нами опросника проведено анкетирование больных, позволившее оценить вклад профессиональной компоненты в развитие заболевания, наличие и интенсивность курения, симптомы заболевания. Анализ клинической картины дополнялся изучением историй болезни и амбулаторных карт больных с оценкой особенности клинического течения, результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Для оценки клинико-патогенетических особенностей ПБ было выбрано 15 признаков, отражающих

выраженность симптомов, характер основных синдромов пылевой патологии, особенности ее течения и тяжесть, вклад экзогенных факторов риска, а также возраст пациентов. Выбранную совокупность критериев разделили на количественные и качественные характеристики, среди последних заведомо не учитывали бинарные признаки, которые не могут использоваться для корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая характеристика больных ПБ дана в табл.2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ПБ (качественные признаки)

Показатель Критерии оценки показателя P%±Sp%

инертная 36,06±3,74

Тип пыли на рабо- органическая 3,03±1,33

чем месте токсичная 20,00±3,11

смешанная 40,61±3,82

нет 1,21±0,85

Кашель редкий, по утрам 31,52±3,62

периодический 61,82±3,78

постоянный 5,45±1,77

0 ст. по МRС* 0,00

1 ст. по МRС 32,73±3,65

Одышка 2 ст. по МRС 50,91±3,89

3 ст. по МRС 16,36±2,88

4 ст. по МRС 0,00

Нет 48,18±3,78

Удушье реже 2 раз в неделю 45,73±3,89

2 раза в неделю и чаще 6,09±2,24

не было в году 0,00

Обострение ПБ 1-2 раза за год 60,00±3,81

более 2 за год 40,00±3,81

не курит 67,07±3,07

Курение бросил курить 18,29±3,02

курит 14,63±2,07

Степень >80% 12,88±2,62

брохообструкции 50-80% 49,69±3,92

(ОФВ1, 30-50% 36,81±3,78

спирометрия) < 30% 0,61±0,61

Синдром дыхатель- 0 ст. 0,00

ной недостаточности 1 ст. 11,52±2,49

(ДН) 2 ст. 82,42±2,96

3 ст. 6,06±1,86

Ассоциированные Нет 24,85±3,36

Легочная гипертензия 37,58±3,77

сердечно-сосудистые Хроническое легочное сердце (ХЛС)

нарушения 37,58±3,77

* — международная шкала оценки тяжести одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC)

Для уточнения патогенетических механизмов формирования и клинического течения бронхита профессиональной этиологии был проведен корреляционный анализ (метод Пирсона) рассматриваемой совокуп-

ности признаков с оценкой связей между ними, построена матрица с расчетом коэффициентов корреляционных связей изучаемых характеристик болезни, статистически достоверными считались и интерпретировались те зависимости, которым соответствовало значение величины р<0,05 (табл. 3).

Первоначально был проанализирован вклад экзогенных воздействий: пылевого фактора и курения в развитие ПБ. Интересной представляется выявленная особенность по отсутствию значимых корреляционных связей между длительностью пылевого стажа и клинико-инструментальными характеристиками болезни: продолжительность работы с пылью по нашим данным не оказывала существенного влияния ни на интенсивность симптомов ПБ, ни на функциональное состояние легких. Данные закономерности, безусловно, нуждаются в проверке при проведении более масштабных исследований, но в то же время указывают на важную роль индивидуальных особенностей организма работающего в формировании ПБ, а также на вклад других аспектов, определяющих не только количественную сторону патогенного воздействия, но и его качественные характеристики.

При анализе взаимосвязи состава производственной аэрозоли с другими анализируемыми признаками отмечалась динамика (коэффициенты корреляции были статистически значимыми, но небольшими по значению) по взаимосвязи между свойствами пыли и клинико-инструментальными проявлениями болезни. Наибольшее ограничение скорости воздушного потока и наименьшая величина ОФВ1 наблюдались при

действии инертной пыли (г = -0,22, г = 0,20 соответственно). В то же время, появление токсичных свойств у производственной аэрозоли влияло на клинические проявления заболевания и было сопряжено с развитием приступов удушья (г = 0,21), см. табл. 3.

Сочетание курения и пылевого воздействия утяжеляло клинико-функциональные проявления ПБ. Курящие пациенты имели более значимую бронхиальную обструкцию (прямая зависимость между индексами, г = 0,30) и более низкие спирометрические показатели основных дыхательных объемов (ОФВ1 и ФЖЕЛ). Фактор курения продемонстрировал хотя и слабую, но все же статистически достоверную прямую связь с развитием ассоциированных кардио-васкулярных нарушений и формированием хронического легочного сердца, ключевого фактора в утяжелении общего состояния при ПБ и ухудшения прогноза. Показатель индекс курильщика, количественно отражающий интенсивность курения, образовывал три самостоятельные ассоциативные связи, отражающие неблагоприятные последствия сочетания табачного дыма и производственного аэрозоля на течение болезни. Высокая интенсивность курения определяла более частые обострения ПБ (г = 0,37), более выраженное, чем просто факт курения, снижение основного показателя функции легочного аппарата — ФЖЕЛ (г = -0,31), и более высокую интенсивность одышки — ключевого проявления гипоксического страдания организма при ПБ (см. табл. 3).

Основные клинические симптомы заболевания (кашель, одышка, удушье) коррелировали между собой, а

Корреляционная матрица критериев при профессиональном бронхите

Таблица 3

№ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 1,00 0,15 0,04 0,21 0,05 -0,34 -0,22 0,09 0,12 0,25 0,11 0,20 0,09 0,20 0,00

2 0,15 1,00 0,17 0,16 0,19 -0,07 -0,04 0,16 0,03 -0,02 -0,12 -0,17 0,12 0,07 0,07

3 0,04 0,17 1,00 0,20 0,25 0,07 0,27 0,31 0,28 0,04 0,06 0,04 -0,21 -0,27 0,26

4 0,21 0,16 0,20 1,00 0,14 -0,09 0,10 0,06 0,16 -0,06 0,02 -0,02 -0,09 -0,07 0,17

5 0,05 0,19 0,25 0,14 1,00 -0,01 0,01 0,11 0,17 0,09 -0,04 -0,07 -0,10 -0,07 0,37

6 -0,34 -0,07 0,07 -0,09 -0,01 1,00 0,30 0,14 0,16 -0,18 0,09 0,01 -0,19 -0,28 0,21

7 -0,22 -0,04 0,27 0,10 0,01 0,30 1,00 0,57 0,42 -0,15 0,01 -0,02 -0,79 -0,91 -0,01

8 0,09 0,16 0,31 0,06 0,11 0,14 0,57 1,00 0,45 0,04 0,04 0,01 -0,56 -0,56 0,08

9 0,12 0,03 0,28 0,16 0,17 0,16 0,42 0,45 1,00 -0,07 0,08 0,06 -0,36 -0,42 0,14

10 0,25 -0,02 0,04 -0,06 0,09 -0,18 -0,15 0,04 -0,07 1,00 0,17 0,16 0,13 0,16 0,09

11 0,11 -0,12 0,06 0,02 -0,04 0,09 0,01 0,04 0,08 0,17 1,00 0,80 0,08 0,06 0,15

12 0,20 -0,17 0,04 -0,02 -0,07 0,01 -0,02 0,01 0,06 0,16 0,80 1,00 0,07 0,09 0,03

13 0,09 0,12 -0,21 -0,09 -0,10 -0,19 -0,79 -0,56 -0,36 0,13 0,08 0,07 1,00 0,89 -0,31

14 0,20 0,07 -0,27 -0,07 -0,07 -0,28 -0,91 -0,56 -0,42 0,16 0,06 0,09 0,89 1,00 -0,11

15 0,00 0,07 0,26 0,17 0,37 0,21 -0,01 0,08 0,14 0,09 0,15 0,03 -0,31 -0,11 1,00

Примечания:

* — выделены и подчеркнуты коэффициенты корреляции, которым соответствуют значения р<0,05; ** — цифровые обозначения: 1 — тип пыли на рабочем месте, 2 — кашель, 3 — одышка, 4 — приступы удушья, 5 — частота обострений, 6 — курение, 7 — степень бронхообструкции по спирометрии, 8 — степень ДН, 9 — ассоциированные сердечно-сосудистые нарушения, 10 — возраст, лет, 11 — пылевой стаж, лет, 12 — стаж при появлении первых симптомов болезни, лет, 13 — ФЖЕЛ, % от должного , 14 — ОФВ1, % от должного, 15 — индекс курильщика, пачка/лет.

также образовывали положительные связи с частотой обострений, определяя неблагоприятное клиническое течение болезни при более выраженных субъективных проявлениях ПБ. Кашель был единственным симптомом, ассоциированным со стажем работы до появления первых симптомов, что определяет важность данного признака как наиболее раннего проявления болезни. Одышка проявила себя как ключевой патогенетический симптом заболевания, продемонстрировав наибольшее число корреляций с изучаемыми признаками. Помимо упомянутых выше выявлены положительные связи с выраженностью дыхательной недостаточности (ДН) и формированием хронического легочного сердца (ХЛС) (г = 0,31, г = 0,28), а также со степенью бронхообструкции (г = 0,27). Выраженность одышки отрицательно коррелировала с анализируемыми спирометрическими показателями. Развитие приступов удушья, как уже было отмечено, было ассоциировано с усилением токсичности производственной пыли и другими клиническими проявлениями ПБ. Выраженность острой нехватки воздуха не была связана ни с показателями функции внешнего дыхания — ОФВ1 и ФЖЕЛ, ни с синдромом ДН (см. табл. 3). Степень нарушения проходимости бронхов была ассоциирована с типом пыли, фактором курения и напрямую влияла на выраженность одышки. Выявлена достаточно сильная прямая взаимосвязь двух основных синдромов ПБ: ДН и бронхиальной обструкции (г = 0,57), а также положительная корреляция данных синдромов с формированием сердечно сосудистых нарушений.

Обращает на себя внимание небольшое количество критериев, по которым зафиксированы статистически значимые корреляции с возрастом пациента. Постарение при ПБ не приводило к усилению субъективных проявлений болезни, не влияло на динамику спирометрических показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, не было связано с синдромами ДН и бронхообструкции, не ассоциировалось с формированием ХЛС. Можно предположить, что воздействие пылевого фактора и развитие профессиональной бронхообструктивной патологии приводит к нарушению процессов физиологического старения дыхательной системы, нивелированию ожидаемой, продиктованной инволютивными изменениями, связи возраста и клинико-функциональных параметров болезни.

Выводы. 1. Установление диагноза профессионального бронхита происходило в возрасте 45-50 лет при стаже работы во вредных по пыли условиях труда 20-25 лет, при этом появление первых признаков заболевания наблюдалось в среднем через 15-17 лет от начала пылевой экспозиции, то есть на 6-7 лет раньше верификации профессионального диагноза и прекращения контакта с пылью. 2. Основным симптомом заболевания была одышка, которая продемонстрировала наибольшее число корреляций с другими клиническим проявлениями, нарушением функции внешнего дыхания, развитием бронхообструктивного синдрома, формированием дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. 3. Клиническое течение профессиональ-

ного бронхита зависело от состава пыли, в частности, характеризуясь развитием приступов удушья при появлении токсичных свойств у производственной аэрозоли.

4. Сочетание курения и пылевого фактора утяжеляет клиническое течение профессионального бронхита, способствуя частым обострениям заболевания и более выраженной бронхиальной обструкции. Выявлена связь фактора курения и его интенсивности не только с клинической прогрессией профессионального бронхита, но и с формированием сердечно сосудистых нарушений.

5. Выявленная положительная корреляция между развитием легочной гипертензии и степенью бронхообструкции, между синдромом дыхательной недостаточности и кардиоваскулярными нарушениями подчеркивает патогенетическую общность и взаимосвязанность патологических изменений в дыхательной и сердечно сосудистой системах. б. Развитие профессионального бронхита было связано с нарушением процессов физиологической инволюции легких; особенности заболевания при общем старении организма определялись не столько снижением или увеличением отдельных параметров в зависимости от возраста, а, в большей степени, изменением структуры взаимного влияния признаков, определяющих клинико-функциональные характеристики болезни. Возможно, включающиеся в среднем возрасте во время пылевой экспозиции механизмы патологического старения дыхательной системы, приводят к прогрес-сированию заболевания даже после выхода на пенсию и прекращения воздействия факторов риска.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Васильева G.G. II Пульмонология. — 2007. — №6. — С. 5-11.

2. Величковский Б.Т. II Мед. труда. — 1999. — №8. — С. 20-27.

3. Полякова И.Н. II Мед. труда. — 2007. — №7. — С. 1-6.

REFERENCES

1. Vasileva O.S. Pul'monologiya. — 2007. — 6. — Р. 5-11 (in Russian).

2. Velichkovskiy B.T. II Industrial medicine. — 1999. — 8. — Р. 20-27 (in Russian).

3. Polyakova I.N. Industrial medicine. — 2007. — 7. — Р. 1Ц6 (in Russian).

Поступила 19.02.2013

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бачинский Олег Николаевич,

нач. центра профессиональной патологии ОБУЗ «Курская городская больница №6», канд. мед. наук. E-mail: bondoctor@yandex.ru. Бабкина Валентина Игоревна,

доцент кафедры поликлинической терапии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии Курского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, канд. мед. наук. Тел. 8-4712-26-11-09.