CC BY
60АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1ННЩ
I6EVI
УДК 618.251: 618.36
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Т. В. Брагина, Ю. А. Петров
Аннотация. В современном акушерстве и перинатологии изучение проблемы хронического пиелонефрита достаточно актуально. Патология почек (наиболее часто встречается пиелонефрит — 15—20%) занимает второе место после патологии сердечно-сосудистой системы в структуре экстрагенитальной патологии, которая осложняет течение гестационного периода. Доказано, что у пациенток с диагностированным пиелонефритом достоверно чаще регистрируются невынашивание беременности, гипертензивные
нарушения беременности, фетоплацентарная недостаточность, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода, патология сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа.
Ключевые слова: хронический пиелонефрит, беременность, преэклампсия, экстрагенитальная патология, фето-плацентарная недостаточность.
CLINICAL AND PATHOGENETIC ASPECTS OF PREGNANCY AND FETAL CONDITION IN PATIENTS
WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS
T. V. Bragina, Yu. A. Petrov
Annotation. In modern obstetrics and perinatology the study of a problem of chronic pyelonephritis is quite relevant. Kidney pathology (the most common is pyelonephritis — 15—20%) ranks second after the pathology of the cardiovascular system in the structure of extragenital pathology, which complicates the course of gestational period. It has been proven that in patients with
diagnosed pyelonephritis, miscarriage, hypertensive pregnancy disorders, fetal-placental insufficiency, premature or early rupture of amniotic fluid, intrapartum fetal hypoxia, pathology of uterine contractile activity, separation and excretion of the placenta are significantly more frequent.
Keywords: chronic pyelonephritis, pregnancy, preeclampsia, extragenital pathology, fetoplacental insufficiency.
Хронический пиелонефрит — вялотекущая экс-трагенитальная патология воспалительно-инфекционного генеза, поражающая структуры почки, регулирующие отток мочи, интерстициальную почечную ткань, почечные лоханки и чашечки, с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. Патология почек занимает второе место в структуре экстрагенитальной патологии, ведет к осложненному течению беременности, родов, послеродового периода. В настоящее время отмечается тенденция к росту встречаемости хронического пиелонефрита [1]; отдельно выделяют гестационный пиелонефрит (пиелонефрит беременных), который впервые диагностируется в период беременности. Достаточно часто пациентка может страдать хроническим пиелонефритом до беременности, на фоне которой отмечается обострение или хроническое течение патологии. Наиболее часто впервые процесс проявляется у первобеременных во II триместре беременности, значительно осложняя течение гравидарного периода и провоцируя заболеваемость новорожденных при наличии данной патологии у матери. В 80% случаев поражается правая почка, в 15% — диагностируется двусторонний воспалительный процесс [1].
Причинами хронического пиелонефрита у беременных становятся нарушение уродинамики верхнего от-
дела мочевого тракта и наличие очагов хронической инфекции в организме. В качестве первичного очага инфекции может выступать любой гнойно-воспалительный процесс в организме. Инфицирование почки происходит гематогенным и восходящим путями (при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, при котором инфекционный агент попадает в уретру, далее — в мочевой пузырь, мочеточник и почечную лоханку) [2]. В качестве инфекционных агентов наиболее часто выступают бактерии рода Enterobacteriaceae (Escherichia coli — 80—90%), реже — протей, клебсиеллы, псевдомонады, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus. Редкими возбудителями являются грибы родов Candida, Blastomyces, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Вирусы и внутриклеточные агенты не являются этиологическими факторами хронического пиелонефрита, но в ассоциации с бактериями могут стать пусковым механизмом развития заболевания. Escherichia coli способна биосин-тезировать а-гемолизин и цитотоксический фактор некроза опухолей, на поверхности палочки присутствуют липид А, являющийся структурным компонентом муко-полисахаридов мембран, и адгезины. Инфекция, вызванная Escherichia coli, провоцирует склеротические изменения ткани почечной лоханки, капсулы и околопочечной клетчатки. Протей способствует повышению
миыш
ИИ
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
pH мочи за счет способности расщепления мочевины до аммиака, что ведет к повреждению эпителия моче-выводящих путей. Клебсиелла обладает капсулярным антигеном, пилями и экзотоксином, синегнойная палочка имеет мукополисахаридную капсулу, которая способствует предотвращению фагоцитоза или снижению активности антител. Большинство микроорганизмов способны синтезировать факторы, препятствующие адекватной активности интерферона, лизоцима, комплемента, что позволяет им персистировать внутрикле-точно. Важно помнить, что неадекватная антибактериальная терапия может стать причиной образования L-форм бактерий, которые провоцируют гестационный пиелонефрит, характеризующийся рецидивирующим, торпидным течением [3, 4].
Выявлен ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию пиелонефрита у беременных. К ним относятся:
• наличие в анамнезе инфекций мочевыводящих путей (особенное значение имеют инфекции до 20-й недели гестации);
• пороки и аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• мочекаменная болезнь, нефролитиаз;
• нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек);
• воспалительные заболевания женских половых органов, наличие бессимптомной бактериурии без адекватной терапии;
• сахарный диабет, хронический тонзиллит, воспалительные процессы в ЖКТ, наличие кариозных зубов [5].
Изменения уродинамики в период беременности обусловлены влиянием прогестерона и сдавливанием мочеточников беременной маткой, расширением чашечно-лоханочного аппарата, уретральных протоков, ослаблением уретрального сфинктера на поздних сроках гестации. Кроме того, в период беременности ослабляется перистальтика мочеточников, снижается тонус мочевого пузыря, отмечаются гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочном аппарате, регистрируются увеличение интенсивности почечного кровотока и компенсаторное увеличение размеров почек. При хроническом пиелонефрите диагностируется снижение интенсивности кровотока в почечных артериях.
Моча — подходящая среда для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов; на фоне нарушения уродинамики и рефлюксов у 30—80% пациенток с бак-териурией происходят активация микрофлоры и развитие пиелонефрита.
При бактериальном вагинозе, кольпите, эндоцер-виците важную роль играет восходящий путь инфицирования. Возможен гематогенный путь инфицирования — из очагов хронической инфекции. Это становится возможным на фоне иммуносупрессии в период геста-
ции, которая обусловлена увеличением уровня глюко-кортикоидов [6, 7].
Восходящий путь является также основным путем распространения этиологических агентов пиелонефрита. Благоприятствуют этому анатомо-физиологические особенности мочевыводящих путей беременной женщины, которые способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках и почечных лоханках, формированию пузыр-но-мочеточникового, мочеточнико-лоханочного, пиело-тубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Патогенные микроорганизмы проникают в нижние отделы мочевы-делительного тракта (уретру, мочевой пузырь), далее проникают до уровня почечной лоханки, что становится возможным благодаря наличию рефлюксов, адгезиру-ются на поверхности уротелия и проникают в почечную ткань, провоцируя воспалительный процесс [8].
Гестационный пиелонефрит чаще диагностируется на сроке 22—28 недель гестации либо в послеродовом периоде (на 4—5 сутки). В большинстве случаев гестаци-онный пиелонефрит диагностируется у первоберемен-ных, это объясняется несостоятельностью адаптационных механизмов в ответ на гормональные изменения, перестройку эндокринной и иммунной систем, обусловленные беременностью, а также высоким тонусом передней брюшной стенки нерожавшей женщины и большей степенью давления матки на мочеточники [9].
Клиническая картина пиелонефрита зависит от вирулентности возбудителя, спровоцировавшего воспалительный процесс, срока гестации, пути инфицирования, степени распространения патологического процесса, выраженности патологии пассажа мочи, степени изменения почечной ткани. Хронический пиелонефрит у беременной не имеет ярко выраженной клинической симптоматики, но при обострении хронического процесса проявляется характерная клиническая картина: повышение температуры тела до 38—40°С, нарушение самочувствия, слабость, апатия, быстрая утомляемость, озноб; характерные интенсивные боли в поясничной области на стороне поражения по типу почечной колики, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы, по ходу мочеточников, внутреннюю поверхность бедра, возможны дизурические расстройства. Боли в зависимости от степени распространения воспалительного процесса и наличия препятствий пассажу мочи могут носить тупой или приступообразный характер. Болевой синдром усиливается при глубоком дыхании, кашле, в положении лежа на спине или на боку, противоположном стороне поражения. Пациентка принимает вынужденное положение, лежа на пораженном боку с подтянутыми к животу ногами. При восходящей инфекции возможен сопутствующий цистит. При про-грессировании воспалительного процесса усиливается болевой синдром, температурная кривая приобретает гектический характер. Возможно развитие клинической картины «острого живота» — при расположении
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
ВДЯ1НЫЩ
»VI
гнойного очага на передней поверхности почки и проявлении перитонеальных симптомов. Важным критерием тяжести и прогрессии течения пиелонефрита является гемодинамическая нестабильность, что указывает на угрозу возникновения септического шока [10, 11, 12].
Хотя наиболее часто пиелонефрит регистрируется во II триместре беременности, он может диагностироваться на любом сроке гестации. В I триместре пиелонефрит зачастую протекает с типичными клиническими симптомами инфекционного заболевания и выраженным болевым синдромом. Во II и III триместрах при преобладании в клинической картине общих симптомов приходится дифференцировать пиелонефрит с острыми респираторными заболеваниями и гриппом. Если присутствуют перитонеальные симптомы, что возможно на ранних сроках гестации или на поздних стадиях развития пиелонефрита, проводится дифференциальная диагностика с острым холециститом, аппендицитом, панкреатитом, прободной язвой, внематочной беременностью, сальпингоофоритом. Острый пиелонефрит с выраженным болевым синдромом во II и III триместрах необходимо дифференцировать также с угрозой преждевременных родов и преждевременной отслойкой плаценты [13, 14].
При пиелонефрите, по данным лабораторных исследований, в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритро-пения, анемия, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи отмечаются бактериурия, микрогематурия, лейкоциту-рия, цилиндрурия, протеинурия, в осадке регистрируются ураты, оксалаты и фосфаты. В случае тяжелого течения пиелонефрита в биохимическом анализе крови регистрируется гипопротеинемия при увеличенных показателях концентрации глобулинов, мочевины и креа-тинина, что свидетельствует о тяжелой интоксикации. Отсутствие нормализации показателей или последующий рост показателей говорят о достаточно высоком риске возникновения почечно-печеночной недостаточности, что клинически выражается в развитии желтухи и гепатоспленомегалии, а лабораторно в биохимическом анализе крови регистрируются гипербилирубинемия, увеличение активности сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы [15].
Пиелонефрит значительно осложняет течение геста-ционного периода и ухудшает прогноз. Создается угроза здоровью женщины и плода. Беременность, ассоциированная с пиелонефритом, может осложняться следующими состояниями: преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, анемия, прерывание беременности, внутриутробное инфицирование плода, подтекание околоплодных вод, амнионит, преждевременные роды, мертворождение, ранняя неонатальная смерть. Отдельную группу осложнений составляют инфекционно-септические состояния, ассоциированные с воспалением почек — септи-
цемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок. Беременность провоцирует обострение хронического пиелонефрита, ведет к увеличению частоты приступов почечных колик, провоцирует развитие почечной недостаточности. У рожениц с пиелонефритом достоверно чаще регистрируются преждевременное или раннее из-литие околоплодных вод, нарушение сократительной активности матки, патология отделения и выделения последа; после родов риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах возрастает в 2—3 раза [16].
У новорожденного проявления внутриутробного инфицирования могут выражаться в виде конъюнктивита, который не представляет серьезной угрозы здоровью ребенка, или угрожающих состояний в виде тяжелых инфекционных поражений легких, почек. Внутриутробная гипоксия и задержка развития плода приводят к гипотрофии плода и новорожденного, недостаточному уровню физического и нервно-психического развития новорожденного.
Согласно данным исследований, отеки, спровоцированные беременностью, регистрируются у 32,8% пациенток, страдающих пиелонефритом [17]. У 40% женщин беременность осложняется артериальной гипертензи-ей, в 47,5% регистрируется фетоплацентарная недостаточность (патология маточно-плацентарного кровотока 1А степени диагностирована у 21,3% пациенток, 1Б степени — у 8,2%, преждевременное созревание плаценты — у 18% женщин). У 11,5% женщин с геста-ционным пиелонефритом диагностируется маловодие, у 18% — многоводие. В 27,9% случаев регистрируется задержка внутриутробного развития плода. Преждевременные роды отмечались в 14,8% случаев. Преждевременный разрыв плодных оболочек зарегистрирован в 24,6% случаев, из них в 53,3% наблюдений преждевременный разрыв плодных оболочек зафиксирован при доношенной беременности, а в 46,7% случаев — при недоношенной беременности [16, 17]. Роды у беременных женщин с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. При хроническом пиелонефрите вследствие развития преэклампсии и эклампсии роды проходят путем оперативного родоразрешения (15,9%), 0,3% рожениц необходимо медикаментозное родовозбуждение. Оптимальное течение родов при пиелонефрите через естественные родовые пути, оперативное родоразрешение показано только при наличии строгих показаний со стороны матери или плода. Основные показания к оперативному родоразрешению: хроническая фетоплацентарная недостаточность, тяжелая преэклампсия, острый дистресс-синдром плода, нарушения сократительной деятельности матки [17].
Лечение гестационного пиелонефрита и фазы обострения хронического пиелонефрита подразумевает ряд мероприятий [18]:
• позиционная терапия: положение пациентки
на «здоровом» боку с приведенными к животу
ШИЫИ1
шч
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
ногами, коленно-локтевое положение длительностью 15 минут несколько раз в день; антибактериальная терапия: в I триместре показано назначение защищенных аминопенициллинов, во II и III триместрах назначают защищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения, после получения результатов анализа бактериологического посева назначают макролиды;
инфузионная дезинтоксикационная терапия, мочегонные средства, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты, уроантисептики, антибиотики; при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводят катетеризацию почечных лоханок, в отсутствие эффекта — пункционную нефропиелостомию; в случае неэффективности этих мероприятий прибегают к декапсуляции почки, нефростомии и нефрэктомии;
профилактика нарушений в системе «мать — плацента — плод».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пиелонефрит беременных в большинстве случаев выступает в качестве хронического заболевания с рецидивирующим течением. Данное состояние отрицательно сказывается на течении гравидарного периода, состоянии матери и плода, что выражается в преэклампсии, угрозе прерывания беременности на различных сроках гестации, острой и хронической фетоплацентарной недостаточности, — все это необходимо учитывать для успешного родоразрешения и рождения здорового ребенка. Необходима своевременная диагностика и адекватное лечение пиелонефрита беременных для минимализации негативных перинатальных и акушерских исходов. Вследствие высокого риска развития гипоксического поражения центральной нервной системы и антенатального инфицирования плода рекомендовано динамическое наблюдение и своевременное необходимое лечение новорожденного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горин В. С., Ким В. Л., Серебренникова Е. С. Беременность и хронический пиелонефрит: клинические и иммунологические аспекты (обзор) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. №5. С. 19—28.
2. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. Изд. 2-е, доп. и испр. М.: Медицинская книга, 2020. 320 с.
3. Малышева А. М. Современные аспекты ведения беременности, осложненной пиелонефритом // Синергия Наук. 2017. №18. С. 1072—1076.
4. Антонова М. Л., Парамонова Т. К., Даллакян В. В. Течение беременности на фоне хронического пиелонефрита // Современные концепции развития науки: сборник статей Международной научно-практической конференции (г. Уфа, 16 марта 2018 г.). Уфа: ООО «ОМЕГА САЙНС», 2018. С. 114—117.
5. Сатуева Э. Я., Мамедова М. М. Острый гестационный пиелонефрит и его влияние на течение и исход беременности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2018. Т. 8. №5. С. 192—193.
6. Плеханов А. А., Хворостухина Н. Ф., Степанова Н. Н., Сатуева Э. Я., Мамедова М. М. Влияние гестационного пиелонефрита на течение и исход беременности // Современные проблемы науки и образования. 2018. №4. С. 147.
7. Жантайбекова Э. К., Бообекова А. А., Байсалов М. К., Калканбаева Ч. К. Особенности течения беременности на фоне хронического пиелонефрита // Евразийское научное объединение. 2020. №2—1. С. 53—57.
8. Коган М. И. Пиелонефрит во время беременности (мнение главного редактора о проблеме) // Вестник урологии. 2020. Т. 8. №2. С. 5—9.
9. Тетелютина Ф. К., Черненкова М. Л. Степень сопряженности ведущих симптомов и факторов формирования гестационных осложнений у женщин с хроническим пиелонефритом и их детей // Современные проблемы науки и образования. 2017. №4. С. 52.
10. Коломиец В. И., Лебедева М. В., Абасова М. А. Пиелонефрит и беременность: реальная клиническая картина в условиях специализированного стационара // Молодежная наука и современность: Материалы 85-й Международной научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 85-летию КГМУ (г. Курск, 23—24 апреля 2020 г.). Курск: Издательство Курский государственный медицинский университет, 2020. С. 544—546.
11. Ильина И. Ю. Терапия бессимптомной бактериурии у беременных как профилактика развития гестационного пиелонефрита // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2. №1. С. 5—9.
12. Балабанова Е. С. Гестационный пиелонефрит: течение и исход беременности // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. Т. 7. №6. С. 788.
13. Бообекова А. А., Калканбаева Ч. К., Исаева Э. К. Течение беременности у женщин с хроническим пиелонефритом // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. 2018. №1. С. 120—122.
14. Самигуллина А. Э., Отогонова Ж. К. Острый пиелонефрит при беременности: национальные клинические протоколы и реальная практика // Известия ВУЗов Кыргызстана. 2018. №3. С. 18—25.
15. Симанов И. В. Современные клинические аспекты течения гестационного процесса при преэклампсии в зависимости от особенностей анамнеза пациенток // Медицина и фармацевтика. 2020. №1 (12). С. 4—6.
16. Ибрагимова Г. М., Гущина М. М., Гончар В. А. Гестационный пиелонефрит (клинический случай) // Синергия Наук. 2017. №16. С. 691—698.
17. Лядвин А. Ю. Сравнительный анализ физиологической беременности и беременности, осложненной хроническим пиелонефритом // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарева» (г. Саранск, 18 мая 2017 г.). Саранск: Издательство Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, 2017. С. 130—133.
18. Синякова Л. А., Лоран О. Б., Косова И. В., Колбасов Д. Н., Цицаев Х. Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестаци-онном пиелонефрите // Вестник урологии. 2019. Т. 7. №4. С. 35—42.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Брагина Татьяна Владимировна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону; e-mail: tat.v.bragina@gmail.com.
www.akvarel2002.ru
