CC BY
34
огляд
REVIEW
APTEPIMbHA' V ГШЕРТЕН31Я 1
УДК 616-002.52-031:616.1-06]-036-092 DOI: 10.22141/2224-1485.3-4.64-65.2019.177845
Егудина Е.Д.1, Головач И.Ю.2, Ханюков А.А.1
1Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
2Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Клинико-патогенетические акценты сердечно-сосудистой коморбидности при системной красной волчанке
Резюме. Повышенная частота сердечно-сосудистых событий и субклинического атеросклероза, подтвержденная методами визуализации и сосудистой функции, является доказанным фактом при системной красной волчанке (СКВ). Хотя традиционные факторы сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, центральное ожирение и гипергомоцистеинемия, распространены у больных СКВ, они не в полной мере объясняют высокий уровень ишемических событий, о которых сообщается в настоящий момент, что подразумевает, что другие факторы, которые присущи самой болезни, могут способствовать повышенному риску, включая продолжительность болезни, активность и хроническое течение, психосоциальные факторы, лекарственные препараты, генетические нарушения и измененные иммунологические механизмы. Хотя точный патогенез атеросклероза при СКВ остается плохо изученным, дисбаланс между повреждением эндотелия и атеропротекцией, по-видимому, является центральным механизмом. К факторам, приводящим к повреждению эндотелия при СКВ, относятся окисленные липо-протеиды низкой плотности (ЛПНП), аутоантитела к эндотелиальным клеткам и фосфолипидам, интерфероны (ИФН) I типа и внеклеточные нейтрофильные ловушки, которые действуют непосредственно или через активацию пути ИФН I типа. Повышенный окислительный стресс, пониженные уровни антиоксидантных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышенные уровни провоспалительных ЛПВП и пониженная параоксоназная активность связаны с повышенными уровнями окисленных ЛПНП. С другой стороны, нарушения атеропротективных механизмов при СКВ включают снижение способности эндотелиальной репарации, частично опосредованной через ИФН I типа, и уменьшение продукции атеропротективных аутоантител. В настоящем обзоре суммированы традиционные и связанные с заболеванием факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при хронических аутоиммунных расстройствах, в частности, при СКВ.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; системная красная волчанка; атеросклероз; иммунная дисрегуляция; факторы риска; артериальная гипертензия
Введение
В течение многих лет атерогенез считался исключительно дегенеративным процессом, возникающим в результате пассивного отложения (депози-ции) липидов в стенке артерий, что в конечном итоге приводило к постепенной окклюзии сосуда и последующим ишемическим симптомам. Однако накопленные за последние годы данные убедительно
подтверждают активное участие иммунной системы в формировании атеросклеротической бляшки, а также взаимосвязь между хроническими аутоиммунными и воспалительными расстройствами, которые нельзя отнести к традиционным кардио-васкулярным (КВ) факторам риска [1]. У молодых женщин с системной красной волчанкой (СКВ) — прототипом системных аутоиммунных заболева-
© «Артерiальна ппертегая» / «Артериальная гипертензия» / «Hypertension» («Arterial'naä gipertenziä»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2019
Для корреспонденции: Егудина Елизавета Давидовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины 3, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49000, Украина; e-mail: [email protected]; контактный тел. +38(099)0595475.
For correspondence: Ye. Yehudina, MD, PhD, Associate Professor at the Department of internal medicine 3, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone +38(099)0595475.
ний — риск развития инфаркта миокарда (ИМ) в 50 раз выше, чем у здоровых женщин аналогичного возраста [2]. В то время как традиционные факторы риска, связанные с атеросклерозом, включая курение, дислипидемию, сахарный диабет (СД), артериальную гипертензию и повышенный индекс массы тела (ИМТ), имеют широкое распространение у больных СКВ, стандартная оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по Фра-мингемской шкале не объясняет полностью такие высокие показатели ишемических событий у пациентов с СКВ [3]. Ввиду этого в настоящее время СКВ рассматривается как независимый фактор риска развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что подразумевает, что другие факторы, присущие самой болезни, способствуют возникновению и риску развития ССЗ. В настоящем обзоре будут обсуждаться традиционные и связанные с заболеванием факторы риска ССЗ при хронических аутоиммунных заболеваниях с особым акцентом на СКВ.
Эпидемиология
сердечно-сосудистых заболеваний при системной красной волчанке
СКВ является высокогетерогенным аутоиммунным заболеванием, поражающим женщин детородного возраста, со значительной заболеваемостью и смертностью. Влияние СКВ на развитие атероскле-ротического процесса было обнаружено в 70-х годах, когда M.B. Urowitz с соавт. (1976) указали на бимодальный пик смертности для больных СКВ: первый был связан с активностью заболевания и инфекциями, а второй — с ССЗ [4]. Три десятилетия спустя прогресс в лечении заболеваний привел к снижению смертности вследствие активности болезни, однако сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения остаются основными причинами смерти у пациентов с СКВ [5]. Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с СКВ составляет 3,8 и 16 % [6], что в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией [3] и в 50 раз выше среди молодых женщин репродуктивного возраста [3].
Одно из недавних исследований продемонстрировало, что у пациентов с СКВ количество атеро-склеротических бляшек в сонной и бедренной артериях в два раза выше, чем в популяции лиц без СКВ, сопоставимой по возрасту, что соответствует данным, которые наблюдались при ревматоидном артрите (РА) и СД — двух состояниях, связанных с доказанным повышенным риском развития ССЗ [7]. Другое недавнее проспективное исследование (2018) показало, что в течение 5-летнего периода наблюдения у 32 % пациентов с СКВ были обнаружены признаки атеросклероза сонных артерий по сравнению с 4 % у здоровых лиц из контрольной группы [8].
В еще одном недавнем исследовании сравнивалась традиционная Фрамингемская шкала с недав-
но описанной СКВ-специфической шкалой оценки риска развития ССЗ (СКВ-шкала), и было выявлено, что большая доля пациентов с СКВ может быть отнесена к категории высокого риска ССЗ, с использованием формулы, которая включает СКВ-ассоциированные параметры [9]. К СКВ-ассоци-ированным факторам риска отнесли женский пол, низкий ИМТ у женщин, которые не включены в традиционную Фрамингемскую шкалу (последняя в такой ситуации занижает риск ССЗ у женщин с СКВ). Напротив, СКВ-шкала охватывает этих пациентов, которые имеют высокий риск ССЗ [9].
В недавнем метаанализе 2016 года было также установлено, что распространенность субклинического атеросклероза, диагностированного при помощи ультразвукового исследования сонной артерии с выявлением утолщения артериальной стенки интима-медиа или образования бляшек, была в 2,5 раза выше у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой [10]. Кальцификация коронарных артерий, обнаруженная с помощью компьютерной томографии, также была выше в популяции пациентов с СКВ по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля в диапазоне от 30 до 58 % [11]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция, оцененная с помощью поток-опосредованной дилатации, преобладала у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой (54,8 против 26,3 % соответственно), прогнозирующей более высокие значения толщины интима-медиа [12].
Наконец, было установлено, что жесткость аорты — важный показатель раннего старения сосудов, оцениваемый по скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ), у пациентов с СКВ нарушается в той же степени, что и у лиц с гипертонической болезнью, что подразумевает, что СКВ оказывает сопоставимое с гипертонией влияние на раннее старение сосудов [13]. Следует отметить, что увеличение СРПВ и артериальной ригидности проксимального отдела аорты наблюдались в высокой степени у детей и подростков с активной СКВ, что указывает на потенциальную роль воспаления в увеличении артериальной ригидности [14]. Традиционные и болезнь-ассоциированные факторы риска при СКВ схематически представлены на рис. 1.
Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при системной красной волчанке
1. Метаболический синдром
Обнаружено, что метаболический синдром (МС), рассматриваемый как совокупность центрального ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии и гипертонии, является более распространенным у пациентов, страдающих СКВ, по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста с частотой 15,8—32,4 против 4,2— 10,9 % [15]. У больных волчанкой наличие МС, так же как и коронарного атеросклероза и артериаль-
ной ригидности, было ассоциировано с расовым/ этническим происхождением (латиноамериканец или афроамериканец), увеличением возраста и связанными с болезнью характеристиками, такими как люпус-нефрит, индекс поражения по шкале Международной организации сотрудничества клиник системной красной волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics — SLICC) > 1, более высокой активностью заболевания и высокими титрами воспалительных биомаркеров [15].
1.1. Увеличенное соотношение окружности талии/ бедер, центральное ожирение
Установлено, что повышенное соотношение окружности талии/бедер, малоподвижный образ жизни и ожирение преобладают у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой [10]. Интересно, что повышенные показатели ИМТ и соотношение окружности талии/бедер > 0,85 были в значительной степени связаны с субклиническим атеросклерозом как у взрослых, так и у детей при СКВ [16].
1.2. Инсулинорезистентность
Было также обнаружено, что инсулинорезистентность (ИР) чаще встречается у пациентов с СКВ по сравнению с контрольной группой (44,1 против 24,8 %) и ассоциирована с высоким ИМТ, большей окружностью талии, гипертонией, лечением глюкокортикоидами и высоким индексом повреждения SLICC > 1 [17]. Измененные профили адипокинов, включая адипонектин и лептин, были ассоциированы с ИР и образованием атеросклеро-
тических бляшек на сонной артерии при СКВ [18]. Одновременно лептин был включен в панель биомаркеров кардиоваскулярного риска и является предиктором прогрессирования атеросклероза у пациентов с СКВ [18].
1.3. Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) является общепризнанным фактором риска развития ССЗ у пациентов с СКВ, о чем свидетельствует несколько исследований, в которых сообщается о ее вкладе как в образование бляшек, так и в увеличение жесткости артерий [7]. В продольном исследовании A.N. Kiani с соавт. (2011), изучая детерминанты прогрессирования атеросклероза у 187 больных СКВ, определили возраст и АГ как независимо связанные факторы, ассоциированные с утолщением комплекса интима-медиа сонной артерии и образованием бляшек [19]. Несколько исследований также выявили увеличение распространенности АГ у больных волчанкой от 33 до 74 % [3].
В попытке исследовать потенциальные причины развития АГ в когорте из 112 больных СКВ J.M. Sabio с соавт. (2011) идентифицировали поражение почек, уровни инсулина и повышенный индекс активности заболевания СКВ (SLEDAI) в качестве независимых предикторов развития АГ у этих пациентов. Интересно, что уровни инсулина, не связанные с ожирением, были основным предиктором гипертонии в младшей возрастной группе (< 40 лет), тогда как возраст и ожирение — в более старшей группе (> 40 лет) [20]. В последующем исследовании, изучающем паттерны ночного артериального давления
Метаболический синдром (ожирение, гипертензия,
инсулинорезистентность, дислипидемия) Курение
Гипергомоцистеинемия
[ИИРГША'ЙНЫЙ ТЕРОСКЛЩ
Демографические факторы Клиническая манифестация Психосоциальные факторы Лекарственные препараты Генетические факторы Иммунологические механизмы
Рисунок 1. Традиционные и ассоциированные с системной красной волчанкой факторы риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний
Примечание: СКВ — системная красная волчанка.
у женщин, больных СКВ, было обнаружено превалирование устойчивой ночной АГ, недостаточное снижение артериального давления в ночное время (нон-дипперы), превалирование в ночное время высоких цифр артериального давления (найт-пи-керы) [21]. Эти паттерны были независимо ассоциированы с повышением СРПВ сонной и бедренной артерий и развитием атеросклероза [21].
1.4. Дислипидемия
Связь повышенных уровней общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниженных уровней липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с риском развития ССЗ в общей популяции является хорошо известным фактом, признанным и доказанным в течение многих предыдущих исследований. Показатели дислипидемии у пациентов с СКВ варьируют от 36 % на момент постановки диагноза до более 60 % в течение трехлетнего периода наблюдения [22]. В систематическом обзоре литературы К. Tselios с соавт. (2016) сообщается, что дислипидемия у больных СКВ способствует как клиническим, так и субклиническим ССЗ, а также повреждению почек и мозга [23].
У больных СКВ классический тип дислипиде-мии характеризуется повышенным уровнем холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов и низким уровнем ЛПВП, что может усугубляться более высокой активностью заболевания [23]. Кроме того, циркулирующие частицы остатка липопротеина и фракция липопротеина промежуточной плотности также были тесно связаны со значениями толщины интима-медиа у больных СКВ, в то время как небольшие частицы ЛПВП были ассоциированы с активацией системы комплемента, которая, как известно, группируется с большей жесткостью стенки артерий [24]. Недавно обнаруженный провоспалитель-ный подтип ЛПВП, известный как рШПВП, также встречается у большей части пациентов с СКВ по сравнению с РА и связан с образованием бляшек на сонной артерии, установленным ССЗ и низкой физической активностью [23]. РШПВП, образование которых обусловлено структурными изменениями ЛПВП в результате хронического воспаления, теряют свои атеропротективные свойства и не способны противодействовать транспорту холестерина и удалять окисленные ЛПНП из субэндотелиального пространства, что является первым шагом в повреждении эндотелия [25]. Кроме того, уровни апоА I — основного аполипопротеинового компонента ЛПВП — снижаются у пациентов с СКВ с антителами IgG к антикардиолипину [25].
2. Курение
Курение у пациентов с СКВ достоверно ассоциировано с возникновением ССЗ, цереброваску-лярных и периферических сосудистых событий, а также с маркерами субклинического атеросклероза
и с артериальной ригидностью [26]. Курение также было определено как фактор риска прогрессиро-вания кальцификации коронарных артерий после поправки на возраст, пол и этническую принадлежность [19]. Интересно, что у курящих пациентов отмечается низкий и неадекватный ответ на специфическую иммуносупрессивную терапию. Так, например, курильщики были менее склонны реагировать на лечение белимумабом, чем некурящие [27], по причинам, которые не совсем понятны.
3. Гипергомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия является признанным фактором риска преждевременного атеросклероза, развития ССЗ и тромбоза среди населения в целом из-за неблагоприятного воздействия повышенного уровня гомоцистеина на эндотелий, ингибирования им синтеза оксида азота, влияния на пролиферацию клеток гладких мышц и активацию тромбоцитов. В нескольких исследованиях сообщалось о повышении уровня гомоцистеина у больных СКВ по сравнению со здоровыми пациентами группы контроля на 11,6-81,2 % против 0,8-20 % [28].
Интересно, что уровень гомоцистеина у больных СКВ связан с активацией макрофагов, о чем свидетельствуют повышенные концентрации неоп-терина в сыворотке, который, как известно, связан с атеросклерозом и в общей популяции [29]. При СКВ повышенные уровни гомоцистеина являются фактором риска для последующего развития ИБС, тромботических событий и выступают маркером субклинического атеросклероза, включая кальци-фикацию коронарных артерий, бляшки сонных артерий, высокие значения толщины интима-медиа и прогрессирование кальцификации в аорте [30]. В табл. 1 обобщено влияние традиционных сердечнососудистых факторов риска на течение и возникновение ССЗ при СКВ.
Связанные с системной красной волчанкой факторы риска развития атеросклероза
Ранее было предложено несколько факторов, присущих именно СКВ, способствующих развитию ССЗ, включая клинические, генетические, а также иммунологические механизмы (табл. 2).
1. Демографические/клинические особенности
В ряде исследований оценивались специфические параметры заболевания и их влияние на ате-росклеротическое заболевание у больных СКВ. Мужской пол, пожилой возраст, наличие анти-фосфолипидных антител (аФЛ-АТ), нарушение функции почек, а также предшествующие артериальные события были определены как надежные предикторы развития атеросклеротической болезни у пациентов с СКВ [31]. Кроме того, было выявлено, что низкое общее количество лейкоцитов,
лимфопения и заболевание почек ассоциированы с большей толщиной интима-медиа сонной артерии и жесткостью артерий [32]. Примечательно, что недавнее исследование продемонстрировало, что атеросклеротические бляшки в сонной артерии встречаются в два раза чаще у пациентов с СКВ и люпус-нефритом по сравнению с пациентами с СКВ без нефрита и с лицами из группы контроля соответствующего возраста. Этот повышенный риск среди пациентов с люпус-нефритом был в основном связан с сопутствующей артериальной гипертензией [33]. Длительность заболевания, хроническое повреждение органов, отраженное в SLICC-индексе, и активность заболевания были определены как важные факторы риска развития ССЗ при СКВ. Более длительное течение заболевания было независимо связано с кальцификацией коронарных артерий и формированием атероскле-ротических бляшек в сонной артерии, а также с
прогрессированием заболевания. Одновременно показатель SLICC был независимо ассоциирован с увеличением показателей толщины комплекса интима-медиа, атеросклерозом сонных артерий, клиническими ССЗ и артериальной жесткостью [14, 31].
2. Лекарственные препараты
Существует несколько исследований, доказывающих роль лекарственных препаратов как модуляторов повышенного риска развития ССЗ среди пациентов с СКВ. Так, более высокая продолжительность применения глюкокортикоидов была связана с возникновением ИМ и стенокардии, а более высокие кумулятивные дозы стероидов — с атеросклеротическим поражением сонных артерий [7]. Было показано, что применение пред-низолона в любой дозе связано с измененными профилями липопротеинов и повышенными по-
Таблица 1. Влияние традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при системной
красной волчанке
Факторы риска Распространенность, % Связь Источник литературы
Метаболический синдром 15,8-32,4 Атеросклероз коронарных артерий, уменьшение скорости распространения пульсовой волны в артериях C.C. Mok et al. (2014) [15]
Увеличенное соотношение окружности талии/ бедер > 0,85 15,6-41 Уменьшение скорости распространения пульсовой волны в артериях G.C. Wu et al. (2016), K. Sacre et al. (2015) [10, 16]
Инсулинорезистентность 44,1 Атеросклеротические бляшки, увеличение толщины интима-медиа, увеличение риска развития сосудистых событий H. Sanchez-Perez et al. (2017), M. McMahon et al. (2014) [17, 18]
Артериальная гипертен-зия 33-74 Образование бляшек, увеличение жесткости артерий, толщины комплекса интима-медиа, прогрессиро-вание кальцификации коронарных артерий, развитие сосудистых событий M.G. Tektonidou et al. (2017), A.N. Kiani et al. (2015), A.N. Kiani et al. (2017), J.M. Sabio et al. (2011), J.M. Sabio et al. (2015) [7, 11, 19-21]
Дислипидемия 36-60 Образование атеросклеротических бляшек, учащение сосудистых событий, прогрессирование ССЗ, кальцификации коронарных артерий, увеличение толщины комплекса интима-медиа M.B. Urowitz et al. (2008), K. Tselios et al. (2016), S. Parra et al. (2012), E.R. Volkmann et al. (2010) [22-25]
РШПВП 45 Поражение коронарных артерий, образование атеросклеротических бляшек, увеличение толщины комплекса интима-медиа K. Tselios et al. (2016), E.R. Volkmann et al. (2010) [23, 25]
Курение 0-71,2 Образование атеросклеротических бляшек, прогрессирование кальцификации коронарных артерий, развитие сосудистых событий A.N. Kiani et al. (2017), K. Tselios et al. (2016), B. Parodis et al. (2017) [19, 26, 27]
Гипергомоцистеинемия 11,6-81,2 Кальцификация коронарных артерий и ее прогрессирование, поражение коронарных артерий, увеличение жесткости артерий, толщины комплекса интима-медиа, прогрессиро-вание атеросклероза D. Bonciani et al. (2016), Y.H. Rho et al. (2011), A. Lertatanakul et al. (2014) [28-30]
казателями стандартной оценки риска развития ССЗ по Фрамингемской шкале фшсап L., 2016) [34]. Глюкокортикоиды обладают потенциальным механизмом повышенного атерогенного риска. Применение азатиоприна также ассоциировалось с повышенной частотой клинических ССЗ, возникновением атеросклеротических бляшек на сонных артериях и более высокими значениями толщины комплекса интима-медиа сонной артерии у взрослых и у педиатрических пациентов с СКВ [31]. Циклофосфамид, циклоспорин А, гидрокси-хлорохин и мофетила микофенолат (ММФ) рассматривались как потенциальные атеропротектив-ные агенты в клинических и экспериментальных условиях. Так, более низкая частота использования циклофосфамида была определена как независимая детерминанта более частого атеросклероза сонной артерии, а циклоспорин А проявляет защитные свойства в отношении предотвращения утолщения стенки сонной артерии [35]. Эти данные указывают на преимущества агрессивного патогенетического лечения СКВ. Противомалярийные
препараты, часто использующиеся при лечении СКВ, также являются эффективными протектив-ными агентами развития ССЗ за счет снижения уровня холестерина [35], риска тромботических осложнений за счет уменьшения выработки интерферона (ИФН) I типа, который рассматривается как основная патогенетическая детерминанта при атеросклерозе, связанном с СКВ [36]. Кроме того, использование противомалярийных препаратов обратно коррелировало с возникновением атеро-склеротических бляшек и жесткостью сонной/бедренной артерий, и было показано, что эти агенты препятствуют возникновения МС [35]. Данные, полученные на экспериментальных моделях с СКВ и атеросклерозом, также подтверждают потенциальную защитную роль ММФ в развитии ССЗ [37].
3. Генетические нарушения
Генетические нарушения также играют важную роль как при СКВ, так и при ССЗ. Недавнее исследование показывает, что аллель риска интерлейкина (ИЛ) 19 ^17581834 (Т) ассоци-
Таблица 2. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные системной
красной волчанкой
СКВ-связанные характеристики Источники литературы
Демографические: — возраст — пол (мужчины) — длительность заболевания S. Haque et al. (2010) [31]
Клинические особенности: — поражение почек — лейкопения/лимфопения — SLEDAI — SLICC J.T. Gustafsson et al. (2017) [33] Y.L. Huang et al. (2009) [32] Y.M. El Gamal et al. (2013) [14] A. Lertratanakul et al. (2014) [30]
Лекарственные препараты: — глюкокортикостероиды — гидроксихлорохин — азатиоприн — циклофосфамид — микофенолата мофетил M.G. Tektonidou et al. (2017), L. Durcan et al. (2016) [7, 34] K. Sacre et al. (2015), L. Durcan et al. (2016), C. Ponticelli, G. Moroni (2017) [16, 34, 72] S. Haque et al. (2010) [31] S. Sazliyana et al. (2011) [35] S. Sazliyana et al., S.I. van Leuven et al. (2012) [35, 37]
Генетические факторы: — аллель риска интерлейкина-19 rs17581834 — аллель риска SRP54 — генотип MTHFR6//II — генотип АА варианта BAFF rs12583006 D. Leonard et al. (2018), A. Blazer et al. (2017) [38, 39]
Иммунологические механизмы: — атерогенные факторы: - окисленные ЛПНП - дисрегуляция Т-клеток - аутоантитела - ИФН I типа - нейтрофильные внеклеточные ловушки — атеропротективные: - нарушение эндотелиальной репарации - снижение продукции атеропротективных аутоан-тител H.M. Ahmad et al. (2014), J.R. Batuca et al. (2009) [42, 44] M. Clement et al. (2015), J.P. Wilhelm et al. (2015); J. Li et al. (2016), E. Smith et al. (2016) [45-48] P. Margutti et al. (2008), M.J. Farzahen-Far et al. (2006), F. Conti et al. (2014), X. Zhang et al. (2014) [49-52] P.Y. Lee et al. (2007), J. Li et al. (2011), M. Ghazarian et al. (2017), K.R. King et al. (2017) [53-56] C. Mozzini et al. (2017), E. Pieterse et al. (2017) [57-58] P.E. Westerweel et al. (2007), J. Reynolds et al. (2015), R. Castejon (2014) [59-61] E. Svenungsson et al. (2015), C. Gronwall et al. (2014) [62-63]
ирована с риском развития инсульта/инфаркта миокарда при СКВ через влияние на связывание белков [38]. У пациентов с СКВ с этой аллелью риска повышен уровень антител плазмы к ИЛ-10 и антифосфолипидам [38]. Кроме того, аллель риска SRP54 антисмысловой РНК 1-AS1 rs799454 (G) ассоциирована с инсультом/транзиторной ишемической атакой при СКВ [38]. Другое недавнее исследование демонстрирует, что аллель аполипопротеина L1 ассоциирована с развитием атеросклероза у афроамериканских пациентов с СКВ [39].
Согласно недавним данным, был идентифицирован генотип MTHFR677TT как установленный фактор риска ССЗ в общей популяции и при СКВ [38] в качестве независимого участника образования атеросклеротических бляшек и утолщения артериальной стенки (после проведения корректировки всех известных факторов). Учитывая, что B-клеточный активирующий фактор (BAFF) играет ведущую роль в патогенезе СКВ и, возможно, атеросклероза, было проведено исследование, целью которого было установление возможности влияния генетических вариантов BAFF на развитие атеросклероза при СКВ. Установлено, что распространенность минорной аллели А и генотипа АА варианта BAFF rs12583006 была значительно выше у пациентов с СКВ по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля и была достоверно связана с образованием атеросклероти-ческих бляшек после корректировки по возрасту и полу [38].
4. Иммунологические механизмы
Хотя точные механизмы атеросклероза в условиях волчанки остаются плохо детерминированными, дисбаланс между повреждением эндотелия и атеро-протективными механизмами, по-видимому, является центральным моментом (рис. 2). Повреждения, приводящие к эндотелиальному апоптозу и активации, включают: 1) отложение окисленных ЛПНП (охЛПНП); 2) образование аутоантител против фос-фолипидов и эндотелиальных клеток; 3) ИФН типа I; 4) нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ) [40]. В результате секретируются хемокины и про-воспалительные цитокины, включая хемотаксиче-ский белок-1 моноцитов (VCAM-1), ИЛ-8, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) и ИЛ-6, а также несколько молекул адгезии, таких как сосудистая молекула клеточной адгезии 1 (VCAM-1), молекула межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) и E-се-лектин, которые сверхэкспрессируются на промо-тирующих эндотелиальных Т-клетках, моноцитах и привлекают дендритные клетки [41]. Последние, достигая субэндотелиального пространства, способствуют дифференциации моноцитов в макрофаги и избыточному фагоцитозу охЛПНП, превращаются в пенистые клетки, которые составляют основу образования бляшек.
4.1. Повреждение эндотелия
4.1.1. Окисленные ЛПНП
Окисление липопротеинов — раннее событие в атерогенезе, приводящее к образованию множества продуктов окисления, которые, в свою очередь, запускают местный иммунный ответ. Более высокие уровни окисленных эпитопов на ЛПНП обнаруживают у больных с СКВ и ИБС, атеросклерозом периферических артерий, атеросклерозом сонных артерий, высокими значениями толщины комплекса интима-медиа и поражением почек [42]. Было установлено, что несколько механизмов объясняют повышенные уровни окисленного ЛПНП при СКВ. К ним относятся пониженные уровни антиокси-дантов ЛПВП и повышенные уровни рШПВП, которые, как указывалось ранее, повышены у больных СКВ [43]. Кроме того, циркулирующие антитела к апоА I, обнаруженные у 32,5 % больных СКВ и у 22,9 % пациентов с первичным антифосфолипид-ным синдромом, вместе с антифосфолипидными антителами (аФЛ-АТ) были ассоциированы со снижением активности параоксоназы — компонента частиц ЛПВП, участвующих в метаболизме перок-сидазы липидов, что приводит к усилению окисления ЛПНП [44]. Наконец, повышенное воздействие окислительного стресса, наблюдаемого у больных волчанкой, может быть дополнительным объяснением.
4.1.2. Т-клетки
Поскольку Т-клетки играют важную роль как при атеросклерозе, так и при СКВ, их дисрегуля-ция может лежать в основе высокой ассоциации СКВ и ССЗ. У пациентов с СКВ плазмоцитоидные дендритные клетки индуцируют экспансию СХС-хемокиновых рецепторов 3+CD4+ Т-клеток и их миграцию из кровотока в стенку артерии, где они играют проатерогенную роль [45]. Роль ИЛ-17 в развитии атеросклероза при СКВ неизвестна, однако у мышей, нокаутированных по рецептору ЛПНП, которые получали перенос CD4+ Т-клеток от СКВ-восприимчивых мышей B6.Sle1.2J (B6.SLE), развивался ускоренный атеросклероз из-за дисбаланса между продукцией ИЛ-17 и функцией Treg [46]. В недавнем проспективном 5-летнем исследовании повышение уровня CD+ СС-хемокинового, рецептора CCR5+ Т-клеток, было независимо связано с развитием атеросклероза сонных артерий у пациентов с СКВ [8]. В исследовании мышиного атеросклероза сообщалось, что CCR5 имеет решающее значение для участия CD4+ Т-клеток в формировании атеросклеротической бляшки [47]. Эти данные подтверждают возможность того, что повышенные уровни именно CD4+CCR5+ Т-клеток при СКВ могут способствовать атерогенезу.
Недавние исследования предполагают, что инвариантные натуральные Т-киллеры ^N0") могут способствовать атеропротективному эффекту у пациентов с СКВ с бессимптомными атероскле-
ротическими бляшками [48]. Авторы обнаружили, что здоровые iNKT-клетки дифференцировались в присутствии здоровых моноцитов у пациентов с СКВ с бессимптомными бляшками и поляризованными макрофагами в направлении противовоспалительного фенотипа М2, тогда как у пациентов с СКВ с клиническими ССЗ были обнаружены невосприимчивые клетки iNKT и повышенная концентрация провоспалительных моноцитов [48]. Кроме того, исследователи продемонстрировали, что провоспалительный фенотип iNKT-клеток был связан с дислипидемией и обусловлен измененной экспрессией фосфолипидов моноцитов и CD1d-опосредованным перекрестным соединением между клетками iNKT и моноцитами (рис. 3) [48].
4.1.3. Аутоантитела
Было выделено несколько аутоантител, участвующих в эндотелиальном повреждении при СКВ. Среди них — антитела к клеткам сосудистого эндотелия и аФЛ-АТ. Аутоантитела к клеткам сосудистого эндотелия могут напрямую активировать эндотелиальные клетки и обнаруживаются у 73 % пациентов с СКВ [49]. Они ассоциированы с активностью заболевания и васкулитом, ингибируют связывание белка аннексина А5-а, который, как известно, предотвращает разрыв атеросклеротиче-ской бляшки [49].
АФЛ-АТ, включая волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам (аКЛ-АТ), антитела к Р2-гликопротеинам I (а-Р2-ГП1), были обозначены как независимые предикторы цереброваскулярных или периферических сосудистых событий и ИМ [50]. АФЛ-АТ присутствуют у 20-30 % пациентов с СКВ и связаны с повышенным риском венозных и артериальных тромбозов [50]. Значительный процент пациентов с СКВ имеют специфическую а-Р2-ГП1-реактивность клеток, которая связана с субклиническим атеросклерозом [51]. Р2-ГП1 связываются с охЛПНП с образованием комплексов охЛПНП/ Р2-ГП1, которые увеличивают образование пенистых клеток, провоспалительных цитокинов и экспрессию хемокинов [52]. На сегодня установлено, что увеличение образования комплексов охЛПНП/ Р2-ГП1 и охЛПНП/Р2-ГП1/а-Р2-ГП1, обнаруженное при СКВ, коррелирует с риском развития ССЗ (рис. 3) [52]. С другой стороны, присутствие антител к окисленным ЛПНП было выявлено у 80 % больных СКВ с антифосфолипидным синдромом и чаще встречается у больных СКВ с анамнезом ССЗ; и, по-видимому, они являются лабораторными маркерами атерогенеза, а не активными участниками этого процесса [44].
4.1.4. Интерферон Iтипа
Вследствие центральной роли интерферонов (ИФН) I типа в патогенетических построениях при СКВ именно эти цитокины были тщательно исследованы с позиций их потенциального влияния на
развитие ССЗ. У больных СКВ с высокой концентрацией ИФН I типа наблюдаются значимая эндоте-лиальная дисфункция, увеличение толщины интима-медиа сонной артерии и более высокая степень коронарной кальцификации [53]. Повышенная сывороточная активность ИФН была в значительной степени ассоциирована со снижением функции эндотелия. Полученные данные указывают на то, что повышенная сигнализация ИФН I типа может быть особенно важной в понимании причин повышения кардиоваскулярного риска при СКВ.
ИФН I типа, помимо роли в усилении апоптоза эндотелиальных клеток, ингибирует транскрипционную репрессию проангиогенного ИЛ-1 пути, стимулирует привлечение макрофагов в атероскле-ротические поражения и усиливает образование пенистых клеток. Дополнительно было показано, что ИФН I типа способствует гибели клеток гладкой мускулатуры, опосредованной Т-клетками, нестабильности бляшек и усиленной активации тромбоцитов [54]. Н. Tyden с соавт. (2017) [40] недавно сообщили, что активация системы ИФН I типа при СКВ может нарушать функцию эндотелия даже при низкой активности СКВ. Снижение активности эн-дотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и снижение продукции оксида азота имеют решающее значение для развития эндотелиальной дисфункции. J.J. Buie с соавт. [41] сообщили, что цитокин ИФН-а ингибирует экспрессию eNOS на уровнях РНК и снижает опосредованную инсулином продукцию оксида азота в эндотелиальных клетках (рис. 3).
Кроме того, недавнее исследование продемонстрировало, что индуцированная диетой резистентность к инсулину инициируется ответом ИФН I типа, который запускает накопление кластера дифференцировки CD8+ T-клеток в печени, что приводит к дисрегуляции глюкозы и воспалению печени [55]. Патогенная роль ИФН I типа также наблюдается и при развитии ИМ. Недавно было показано, что ишемическая гибель клеток и поглощение клеточных остатков макрофагами в миокарде способствует фатальному ответу на ИМ, активируя выработку интерферон-регулирующего фактора-3 и ИФН I типа путем циклической стимуляции син-тазы GMP-AMP генов ИФН [56].
4.1.5. Нейтрофильные внеклеточные ловушки
Нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ) — это сетчатые хроматиновые волокна, которые выделяются умирающими нейтрофилами с конечной целью убить внеклеточные патогенные микроорганизмы. В последние годы было установлено, что подгруппа нейтрофилов, называемых гранулоцитами низкой плотности (ГНП), характеризуется повышенной способностью формировать НВЛ. Они были вовлечены в патогенез СКВ и ассоциированы с развитием атеросклероза либо непосредственно через индукцию повреждения
эндотелия, либо опосредованно через активацию ИФН I типа [57]. Недавние исследования также показали, что НВЛ способствуют повреждению сосудистой стенки и эндотелиально-мезенхималь-ной транзиции (перемещению) путем деградации сосудистого эндотелиального кадгерина и последующей активации передачи сигналов р-катенина, способствуя, таким образом, эндотелиальной дисфункции (рис. 3) [58].
4.2. Повреждение атеропротективных механизмов
4.2.1. Изменения эндотелиальнойрепарации
В норме повреждение сосудов сопровождается ускорением восстановления и репарации эндотелия. У пациентов с СКВ уменьшенное количество циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников (ЭКП), миелоидных циркулирующих ан-гиогенных клеток (мЦАК) и аберрантная функция клеток, участвующих в восстановлении сосудов, были постулированы как потенциальный компонент повышенной атеросклеротической нагрузки. Таким образом, ЭКП и мЦАК обладают сниженной способностью дифференцироваться в зрелые эндо-телиальные клетки (ЭК) и синтезируют сниженное количество молекул фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактора роста печени (HGF) [59]. Повышенные уровни ИФН I типа у пациентов с СКВ связаны со значительно сниженными уровнями ЭКП и нарушенной функцией эндотелия, в то время как низкие уровни витамина D были связаны со сниженным уровнем миграционной и ангиогенной способности ЭКП и ЦАК [60]. Снижение циркулирующих ЭКП у пациентов с ИБС может независимо прогнозировать последующие сердечно-сосудистые события при СКВ [61].
4.2.2. Снижение продукции атеропротективных аутоантител
В шведской когорте пациентов с СКВ было показано, что больные СКВ, особенно те, у кого были задокументированы ССЗ, имели низкие сывороточные уровни аутоантител против антигенов апо-В-100 р45 и р210, подразумевая дефектный опосредованный антителами клиренс частиц ЛПНП и высокие уровни сосудистого повреждения [62]. Более того, ^М-антитела к фосфорилхолину, участвующие в клиренсе апоптотических клеток и, таким образом, способствующие противовоспалительным механизмам у пациентов с СКВ, значительно снижены, ассоциируясь с атеросклеротиче-ским поражением сонных артерий и повышенной ригидностью стенок сосудов [63].
Психосоциальные факторы
В то время как связь депрессии с ИБС давно известна среди населения в целом, информация о СКВ относительно скудная. Есть сведения об изменениях вегетативной функции сердца из-за дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами вследствие активации провоспалительных процессов [64]. Усталость, беспокойство, тревожность, депрессия и плохое качество сна более распространены у пациентов с СКВ по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля [65] с оценкой частоты депрессии на уровне 30 % [64]. В недавнем исследовании было показано, что у пациенток с СКВ с сопутствующей депрессией отмечаются более высокие показатели толщины интима-медиа сонной артерии и быстрее прогрессирует развитие атеросклероти-ческой бляшки [66].
Нарушение эндотелиальной репарации Снижение продукции атеропротективных аутоантител
Т окисленных ЛПНП Т аутоантител, участвующих в эндотелиальном повреждении ИФН I типа НВЛ
Рисунок 2. Дисбаланс между атерогенными и атеропротективными механизмами в формировании сердечно-сосудистой коморбидности при системной красной волчанке
Примечания: ИФН — интерферон; oxЛПНП — окисленные ЛПНП; НВЛ — нейтрофильные внеклеточные ловушки.
Менеджмент сердечно-сосудистых заболеваний у больных системной красной волчанкой
Стандартные рекомендации по мониторингу и ведению пациентов с СКВ на предмет повышенного риска ССЗ отсутствуют, и ревматологам приходится полагаться на рекомендации по ведению пациентов с РА и общие данные для минимизации воздействия факторов риска ССЗ у больных СКВ. Таким образом, адекватный контроль стандартных КВ факторов риска (возраст, общий холестерин, ЛПВП, курение, систолическое артериальное давление) может быть исходной целью с методологией, заимствованной в рекомендациях по общей популяции в целом. Модификация способа жизни, включая прекращение курения, поддержание идеального веса и избегание сидячего образа жизни, должна быть частью первоначального подхода [25].
СД считается главным предиктором развития ССЗ, и следует мониторировать и поддерживать
нормальные уровни глюкозы в плазме натощак у пациентов с СКВ, особенно при сопутствующем приеме глюкокортикоидов.
Тиазолидиндионы являются агонистами рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPARg), участвующими в дифференцировке ади-поцитов. Данные, полученные на мышиной модели СКВ и в исследованиях с больными СКВ, продемонстрировали благоприятное влияние этих терапевтических агентов на предотвращение развития атеросклероза у пациентов с СКВ [67]. У больных СКВ применение пиоглитазона привело к улучшению липидного профиля и предотвращению инсу-линорезистентности [67].
Гипертонию следует корригировать до целевых значений артериального давления — 130/80 мм рт.ст. в соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ) предпочтительно
Рисунок 3. Современные представления о механизмах развития кардиоваскулярного риска при системной красной волчанке. Ряд патогенных механизмов, способствующих ускоренному атеросклерозу
и эндотелиальной дисфункции при СКВ
Примечания: ЭК — эндотелиальная клетка; пДК — плазмацитоидные дендритные клетки; eNOS — эндотелиальная синтетаза оксида азота; ГНП — гранулоциты низкой плотности; НВЛ — нейтрофильные внеклеточные ловушки; СЭ кадгерин — сосудистый эндотелиальный кадгерин; 1САМ-1 — молекула межклеточной адгезии 1-го типа; ар^Р1 — антитела к Р2-гликопротеинам I; охЛПНП — окисленные липопротеиды низкой плотности; р2ГП1 — Р2-гликопротеины I; ИК — иммунные комплексы; ИЛ — интерлейкин; ТНФ — тумор-некротический фактор; 1дМ-анти-ФХ — 1дМ-антитела к фосфорилхолину; ТКР — Т-клеточный рецептор.
использовать в качестве препаратов первой линии у пациентов с поражением почек; эта группа препаратов замедляет прогрессирование люпус-нефрита [68]. Блокаторы рецепторов ангиотензи-на II также могут быть использованы при неэффективности или плохой переносимости ИАПФ. Применения бета-блокаторов следует избегать у пациентов с феноменом Рейно.
Что касается дислипидемии, статины, используемые для снижения ЛПНП в общей популяции, обладают и противовоспалительными свойствами. Тем не менее данные исследований относительно их влияния на профилактику атеросклероза при СКВ остаются противоречивыми. Снижение значений толщины интима-медиа сонной артерии было зарегистрировано после 2 лет лечения пациентов с СКВ розувастатином [69], но такого эффекта не было обнаружено после 3 лет использования аторвастатина в детской популяции пациентов с СКВ, несмотря на его благоприятное влияние на ТГ, ЛПНП и C-реактивный белок [70]. Точно так же в двухлетнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании М.А. Petri с соавт. (2011) после лечения аторвастатином в дозе 40 мг ежедневно в течение 2 лет не были улучшены ни прогрессирование субклинического атеросклероза, ни биохимические маркеры воспаления [71].
Кроме того, пептиды, мимикрирующие под апоА-I — основной аполипопротеин ЛПНП, могут быть полезны для снижения риска ССЗ у пациентов с СКВ. J.M. Woo с соавт. (2010) в своем исследовании оценивали эффекты L-4F (аполипопротеин A-1, миметический пептид) самостоятельно или в комбинации с правастатином у apoE-/-Fas-/-C57BL/6 самок мышей с остеопенией, аутоантителами к IgG, гломерулонефритом и атеросклеротическим поражением. Применение L-4F значительно снижало все вышеперечисленные маркеры/проявления ускоренного атеросклероза в этой модели СКВ у мышей [72].
Известно также, что противомалярийные препараты могут оказывать кардиопротективное действие [73]. В недавнем исследовании С. Ponti-celli с соавт. (2017) сообщили, что долгосрочный прием гидроксихлорохина (ГХХ) в сочетании с низкой дозой аспирина может обеспечить высокую эффективность в первичной профилактике ССЗ при СКВ [73]. I. Ruiz-Arruza с соавт. (2018) продемонстрировали, что те пациенты с СКВ, которые получали длительную терапию ГК в низких дозах в сочетании с ГХХ, имели снижение частоты ССЗ, связанных с приемом ГК, по сравнению с больными СКВ, получавшими монотерапию ГК [74].
Терапия, направленная на ИФН, стала многообещающей и перспективной стратегией при СКВ. Учитывая эти обнадеживающие результаты и предполагаемую роль ИФН в развитии атероге-
неза, важно определить, может ли таргетное влияние принести пользу в терапевтическом ответе при предупреждении развития атеросклероза при СКВ. Недавнее исследование продемонстрировало, что использование ингибитора янус-кина-зы (JAK) тофацитиниба улучшает течение СКВ у мышей и связанные с ней сосудистые дисфункции [75]. Однако окончательную роль ингибиторов JAK и терапии, направленной против ИФН, в профилактике ССЗ при СКВ еще предстоит определить.
Как уже упоминалось, гомоцистеин оказывает токсическое действие на эндотелий, а гипергомо-цистеинемия ассоциирована с атеросклерозом в целом, а также при СКВ. Фолиевая кислота может снизить концентрацию гомоцистеина в сыворотке, и, хотя эффективность этого подхода не является общепризнанной, назначение фолатов может быть недорогим и безопасным способом снижения риска ССЗ при СКВ [76].
Как уже упоминалось, люпус-нефрит, более высокие значения индексов повреждения тканей SLICC и SLEDAI являются ассоциированными с СКВ факторами риска ССЗ, следовательно, адекватный контроль активности заболевания с агрессивной и адекватной иммуносупрессивной терапией будет предотвращать развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений при СКВ.
Выводы
Повышенная распространенность ССЗ при СКВ даже после коррекции традиционных факторов риска хорошо известна. Выявлен ряд доказанных ассоциаций развития ССЗ при СКВ с клиническими, генетическими и иммунологическими характеристиками заболевания. Ряд СКВ-специфических механизмов, таких как дисфункциональная иммунная регуляция, дефект функционирования эндотелиальных клеток и репарации сосудов, способствует раннему развитию атеросклероза при СКВ. Патогенетическое понимание этих сложных взаимодействий значительно продвинулось в последние годы, но требуется дальнейшее изучение и понимание клинической значимости этих факторов в снижении частоты возникновения ССЗ, связанных с СКВ. Продолжаются исследования по выявлению других механизмов, которые приводят к ускоренному развитию ССЗ при СКВ, для обеспечения лучших молекулярных кандидатов для терапевтического вмешательства и, в конечном итоге, для улучшения исходов лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Информация о вкладе каждого участника: Егуди-на Е.Д. — обзор литературы по проблеме, написание текста, подготовка статьи к печати; Головач И.Ю. — концепция и дизайн статьи, написание, литературная и научная правка текста, подготовка статьи к печати; Ханюков A.A. — обзор литературы по теме, редактирование текста.
Список литературы
1. Gistera A, Hansson G.K The immunology of atherosclerosis. Nat. Rev. Nephrol. 2017. Vol. 13. P. 368-380.
2. Avina-Zubieta J.A., To F., Vostretsova K. et al. Risk of myocardial infarction and stroke in newly diagnosed systemic lupus erythematosus: a general population-based study. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2017. Vol. 69. P. 849-856.
3. Tselios K, Gladman D.D., Su J. et al. Evolution of risk factors for atherosclerotic cardiovascular events in systemic lupus erythematosus: a long-term prospective study. J. Rheumatol. 2017. Vol. 44. P. 1841-1849.
4. Urowitz M.B., Bookman A.A., Koehler B.E. et al. The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. Am. J. Med. 1976. Vol. 60. P. 221-225.
5. Nossent J., Cikes N., Kiss E. et al. Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000—2004: relation to disease activity and damage accrual. Lupus. 2007. Vol. 16. P. 309-317.
6. Fernandez-Nebro I., Rua-Figueroa F.J., Lopez-Longo M. et al. Cardiovascular events in systemic lupus erythematosus: a nationwide study in Spain from the RELESSER registry. Medicine. 2015. Vol. 94. P. 11-83.
7. Tektonidou M.G., Kravvariti E, Konstantonis G. et al. Subclinical atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: comparable risk with diabetes mellitus and rheumatoid arthritis. Autoimmun. Rev. 2017. Vol. 16. P. 308-312.
8. Baragetti A, Ramirez G.A., Magnoni M. et al. Disease trends over time and CD4(fl)CCR5(fl) T-cells expansion predict carotid atherosclerosis development in patients with systemic lupus erythematosus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2018. Vol. 28. P. 53-63.
9. Boulos D., Koelmeyer R.L., Morand E.F., Hoi A.Y. Cardiovascular risk profiles in a lupus cohort: what do different calculators tell us?Lupus Sci Med. 2017. Vol. 4. P. 000212.
10. Wu G.C., Liu H.R.., Leng R..X. et al. Subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus: a systemic review and meta-analysis. Autoimmun. Rev. 2016. Vol. 15. P. 22-37.
11. Kiani A.N., Magder L.S., Post W.S. et al. Coronary calcification in SLE: comparison with the multi-ethnic study of atherosclerosis. Rheumatol. Oxf. Engl. 2015. Vol. 54. P. 1976-1981.
12. El-Magadmi M., Bodill H., Ahmad Y. et al. Systemic lupus erythematosus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation. 2004. Vol. 110. P. 399-404.
13. Morreale B., Mule G., Ferrante A. et al. Early vascular aging in normotensive patients with systemic lupus erythematosus: comparison with young patients having hypertension. Angiology. 2016. Vol. 67. P. 676-682.
14. El Gamal Y.M., Elmasry O.A., El Hadidi I.S., Soliman O.K. Proximal aortic stiffness is increased in systemic lupus erythematosus activity in children and adolescents. ISRNPediatr. 2013. Vol. 2013. P. 765253.
15. Mok C.C., Poon W.L., Lai J.P. et al., Metabolic syndrome, endothelial injury, and subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus. Scand. J. Rheumatol.
2014. Vol. 39. P. 42-49.
16. Sacre K., Escoubet B, Zennaro M.C. et al. Overweight is a major contributor to atherosclerosis in systemic lupus erythematosus patients at apparent low risk for cardiovascular disease: a crosssectional controlled study. Medicine. 2015. Vol. 94. P. 21-77.
17. Sanchez-Perez H., Tejera-Segura B., de Vera-Gonzalez A. et al. Insulin resistance in systemic lupus erythematosus patients: contributing factors and relationship with subclinical atherosclerosis. Clin. Exp. Rheumatol. 2017. Vol. 35. P. 885-892.
18. McMahon M, Skaggs B.J., Grossman J.M. et al. A panel of biomarkers is associated with increased risk of the presence and progression of atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. (Hoboken, NJ). 2014. Vol. 66. P. 130-139.
19. Kiani A.N., Post W.S., Magder L.S., Petri M. Predictors of progression in atherosclerosis over 2years in systemic lupus erythematosus. Rheumatol. Oxf. Engl. 2017. Vol. 50. P. 2071-9.
20. Sabio J.M., Vargas-Hitos J.A., Navarrete-NavarreteN. et al. Prevalence of andfactors associated with hypertension in young and old women with systemic lupus erythematosus J. Rheumatol. 2011. Vol. 38. P. 1026-1032.
21. Sabio J.M., Martinez-Bordonado J., Sanchez-Berna I. et al. Nighttime blood pressure patterns and subclinical atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol.
2015. Vol. 42. P. 2310-2317.
22. Urowitz M.B., Gladman D., Ibanez D. et al. Accumulation of coronary artery disease risk factors over three years: data from an international inception cohort. Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59. P. 176-180.
23. Tselios K., Koumaras C., Gladman D.D., Urowitz M.B. Dyslipidemia in systemic lupus erythematosus: just another comorbidity? Seminars Arthritis Rheum. 2016. Vol. 45. P. 604-610.
24. Parra S., Vives G., Ferre R. et al. Complement system and small HDL particles are associated with subclinical atherosclerosis in SLE patients. Atherosclerosis. 2012. Vol. 225. P. 224-230.
25. Volkmann E.R., Grossman J.M., Sahakian L.J. et al. Low physical activity is associated with proinflammatory high-density lipoprotein and increased subclinical atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus Arthritis. Care Res. 2010. Vol. 62. P. 258-265.
26. Tselios K, Sheane B.J., Gladman D.D., Urowitz M.B. Optimal monitoring for coronary heart disease risk in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review. J. Rheumatol.
2016. Vol. 43. P. 54-65.
27. Parodis B., Sjowall C., Jonsen A. et al. Smoking and preexisting organ damage reduce the efficacy of belimumab in systemic lupus erythematosus. Autoimmun. Rev. 2017. Vol. 16. P. 343-351.
28. Bonciani D., Antiga E., Bonciolini V. et al. Homocysteine serum levels are increased and correlate with disease severity in patients with lupus erythematosus. Clin. Exp. Rheumatol. 2016. Vol. 34. P. 76-81.
29. Rho Y.H., Solus J., Raggi P. et al. Macrophage activation and coronary atherosclerosis in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis. Care Res. 2011. Vol. 63. P. 535-541.
30. Lertratanakul A., Wu P., Dyer A.R. et al. Risk factors in the progression of subclinical atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis. Care Res. 2014. Vol. 66. P. 1177-1185.
31. Haque S., Gordon C, Isenberg D. et al. Risk factors for clinical coronary heart disease in systemic lupus erythematosus: the lupus and atherosclerosis evaluation of risk (LASER) study. J. Rheumatol. 2010. Vol. 37. P. 322-329.
32. Huang Y.L., Chung H.T., Chang C.J. et al. Lymphopenia is a risk factor in the progression of carotid intima-media thickness in juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis. Rheum. 2009. Vol. 60. P. 3766-3775.
33. Gustafsson J.T., Herlitz Lindberg M., Gunnarsson I. et al. Excess atherosclerosis in systemic lupus erythematosus, a matter of renal involvement: case control study of 281 SLE patients and 281 individually matched population controls. PloS One. 2017. Vol. 12. P. 0174572.
34. Durcan L., Winegar D.A., Connelly M.A. et al. Longitudinal evaluation of lipoprotein variables in systemic lupus erythematosus reveals adverse changes with disease activity and prednisone and more favorable profiles with hydroxychloroquine therapy. J. Rheumatol. 2016. Vol. 43. P. 745-750.
35. Sazliyana S., Mohd Shahrir M.S., Kong C.T. et al. Implications of immunosuppressive agents in cardiovascular risks and carotid intima media thickness among lupus nephritis patients. Lupus. 2011. Vol. 20. P. 1260-1266.
36. Sacre K, Escoubet B., Zennaro M.C. et al. Hydroxychloroquine is associated with impaired interferon-alpha and tumor necrosis factor-alpha production by plasmacytoid dendritic cells in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res. Ther. 2012. Vol. 14. P. 155.
37. Van Leuven S.I., Mendez-Fernandez Y.V., Wilhelm A.J. et al. Mycophenolate mofetil but not atorvastatin attenuates atherosclerosis in lupus-prone LDLr-/- mice. Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. P. 408-414.
38. Leonard D., Svenungsson E, Dahlqvist J. et al. Novel gene variants associated with cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2018. pii: annrheumdis-2017-212614.
39. Blazer A., Wang B., Simpson D. et al. Apolipoprotein L1 risk variants associate with prevalent atherosclerotic disease in African American systemic lupus erythematosus patients. PLoS One. 2017. Vol. 12. P. 0182483.
40. Tyden H., Lood C., Gullstrand B. et al. Endothelial dysfunction is associated with activation of the type I interferon system and platelets in patients with systemic lupus erythematosus. RMD Open. 2017. Vol. 3. P. 000508.
41. Buie J.J., Renaud L.L., Muise-Helmericks R., Oates J.C. IFN-alpha negatively regulates the expression of endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide production: implications for systemic lupus erythematosus. J. Immunol. 2017. Vol. 199. P. 19791988.
42. Ahmad H.M., Sarhan E.M., Komber U. Higher circulating levels of OxLDL % of LDL are associated with subclinical atherosclerosis in female patients with systemic lupus erythemato-sus. Rheumatol. Int. 2014. Vol. 34. P. 617-623.
43. Smith C.K., Vivekanandan-Giri A., Tang C. et al. Neutrophil extracellular trap-derived enzymes oxidize high-density lipoprotein: an additional proatherogenic mechanism in systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. (Hoboken, NJ). 2014. Vol. 66. P. 2532-2544.
44. Batuca J.R., Ames P.R., Amaral M. et al. Anti-atherogenic and anti-inflammatory properties of high-density lipoprotein are affected by specific antibodies in systemic lupus erythematosus Rheumatol. Oxf. Engl. 2009. Vol. 48. P. 26-31.
45. Clement M, Charles N, Escoubet B. et al. CD4CXCR3 T cells and plasmacytoid dendritic cells drive accelerated atherosclerosis associated with systemic lupus erythematosus. J. Autoimmun. 2015. Vol. 63. P. 5967.
46. Wilhelm A.J., Rhoads J.P., Wade N.S., Major A.S. Dys-regulated CD4fl T cells from SLE-susceptible mice are sufficient to accelerate atherosclerosis in LDLr-/- mice. Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 778-785.
47. Li J., McArdle S, Gholami A. et al. CCR5flT-betflFoxP3fl effector CD4 T cells drive atherosclerosis. Circ. Res. 2016. Vol. 118. P. 1540-1552.
48. Smith E, Croca S., Waddington K..E. et al. Cross-talk between iNKT cells and monocytes triggers an atheroprotective immune response in SLEpatients with asymptomatic plaque. Sci Immunol. 2016. Vol. 1. pii: eaah4081.
49. Margutti P., Matarrese P., Conti F. et al. Autoantibodies to the C-terminal subunit of RLIP76 induce oxidative stress and endothelial cell apoptosis in immune-mediated vascular diseases and atherosclerosis. Blood. 2008. Vol. 111. P. 4559-4570.
50. Farzaneh-Far M.J., Roman M.D., Lockshin R.B. et al. Relationship of antiphospholipid antibodies to cardiovascular manifestations of systemic lupus erythematosus. Arthritis. Rheum. 2006. Vol. 54. P. 3918-3925.
51. Conti F., Spinelli F.R., Alessandri C. et al. Subclinical atherosclerosis in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: focus on beta2GPI-specific T cell response. Arte-rioscler. Thromb Vasc. Biol. 2014. Vol. 34. P. 661-668.
52. Zhang X., Xie Y., Zhou H. et al. Involvement ofTLR4 in oxidized LDLbeta2GPIantibeta2GPI-induced transformation of macrophages to foam cells. J. Atheroscler. Thromb. 2014. Vol. 21. P. 1140-1151.
53. Lee P.Y., Li Y., Richards H.B. et al. Type I interferon as a novel riskfactorfor endothelial progenitor cell depletion and endothelial dysfunction in systemic lupus erythematosus. Arthritis. Rheum. 2007. Vol. 56. P. 3759-3769.
54. Li J., Fu Q., Cui H. et al. Interferon-alpha priming promotes lipid uptake and macrophage-derived foam cell formation: a novel link between interferon-alpha and atherosclerosis in lupus. Arthritis. Rheum. 2011. Vol. 63. P. 492-502.
55. Ghazarian M., Revelo X.S., Nohr M.K.. et al. Type I interferon responses drive intrahepatic T cells to promote metabolic syndrome. Sci Immunol. 2017. Vol. 2. P. eaai7616.
56. King K.R., Aguirre A.D., Ye Y.X. et al. IRF3 and type I interferons fuel a fatal response to myocardial infarction. Nat. Med. 2017. Vol. 23. P. 1481-1487.
57. Mozzini C., Garbin U., Fratta PasiniA.M., CominaciniL. An exploratory look at NETosis in atherosclerosis Intern. Emerg. Med. 2017. Vol. 12. P. 13-22.
58. Pieterse E., Rother N., Garsen M. et al. Neutrophil extracellular traps drive endothelial-to-mesenchymal transition. Arte-rioscler. Thromb Vasc. Biol. 2017. Vol. 37. P. 1371-1379.
59. Westerweel P.E., Luijten R.K., Hoefer I.E. et al. Haematopoietic and endothelial progenitor cells are deficient in quiescent
systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. P. 865-870.
60. Reynolds J., Ray D., Alexander M.Y., Bruce I. Role of vitamin D in endothelial function and endothelial repair in clinically stable systemic lupus erythematosus. Lancet (Lond. Engl.). 2015. Vol. 385 (1). P. 83.
61. Castejon R.., Jimenez-Ortiz C., Valero-Gonzalez S. et al. Decreased circulating endothelial progenitor cells as an early risk factor of subclinical atherosclerosis in systemic lupus erythemato-sus. Rheumatol. Oxf. Engl. 2014. Vol. 53. P. 631-638.
62. Svenungsson E., Engelbertsen D., Wigren M. et al. Decreased levels of autoantibodies against apolipoprotein B-100 antigens are associated with cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Clin. Exp. Immunol. 2015. Vol. 181. P. 417-426.
63. Gronwall C., Reynolds H., Kim J.K. et al. Relation of carotid plaque with natural IgM antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Clin. Immunol. Orl. 2014. Vol. 153. P. 7.
64. Zhang L., Fu T., Yin R. et al. Prevalence of depression and anxiety in systemic lupus erythematosus: a systematic review and metaanalysis. BMC Psychiatry. 2017. Vol. 17. P. 70.
65. Moraleda V., Prados G., Martinez M.P. et al. Sleep quality, clinical and psychological manifestations in women with systemic lupus erythematosus. Int. J. Rheum. Dis. 2017. Vol. 19. P. 76-79.
66. Jorge D., Lertratanakul A., Lee J., Pearce W. et al. Depression and progression of subclinical cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Arthritis. Care Res. 2017. Vol. 69. P. 5-11.
67. Juarez-Rojas J.G., Medina-Urrutia A.X., Jorge-Galar-za E. et al. Pioglitazone improves the cardiovascular profile in patients with uncomplicated systemic lupus erythematosus: a doubleblind randomized clinical trial. Lupus. 2012. Vol. 21. P. 27-35.
68. Duran-Barragan S., McGwin Jr. G., Vila L.M. et al. An-giotensin-converting enzyme inhibitors delay the occurrence of renal involvement and are associated with a decreased risk of disease
activity in patients with systemic lupus erythematosuseresults from LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort. Rheumatol. Oxf. Engl. 2008. Vol. 47. P. 1093-1096.
69. Mok C.C., Wong C.K., To C.H. et al. Effects ofrosuva-statin on vascular biomarkers and carotid atherosclerosis in lupus: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis. Care Res. 2011. Vol. 63. P. 875-883.
70. Schanberg L.E., Sandborg C., Barnhart H.X. et al. Use of atorvastatin in systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Arthritis. Rheum. 2012. Vol. 64. P. 285-296.
71. Petri M.A., Kiani A.N., Post W. et al. Lupus atherosclerosis prevention study (LAPS). Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. P. 760-765.
72. Woo J.M., Lin Z., Navab M. et al. Treatment with apolipoprotein A-1 mimetic peptide reduces lupus-like manifestations in a murine lupus model of accelerated atherosclerosis. Arthritis. Res. Ther. 2010. Vol. 12. P. 93.
73. Ponticelli C., Moroni G. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus (SLE). Expert Opin. Drug Saf. 2017. Vol. 16. P. 411-419.
74. Ruiz-Arruza I., Lozano J., Cabezas-Rodriguez I. et al. Restrictive use of oral glucocorticoids in systemic lupus erythematosus and prevention of damage without worsening long-term disease control: an observational study. Arthritis Care Res (Hobo-ken). 2018. Vol. 70. P. 582-591.
75. Furumoto Y., Smith C.K., Blanco L. et al. Tofacitinib ameliorates murine lupus and its associated vascular dysfunction. Arthritis. Rheumatol. 2017. Vol. 69. P. 148-160.
76. Huo Y., Li J., Qin X. et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. Jama. 2015. Vol. 313. P. 1325-1335.
Получено 14.05.2019
егудна е.Д.1, Головач 1Ю.2, Ханюков О.О.1
1Державний заклад «Днпропетровська медична академiя Мнстерства охорони здоров'я Украни», м. Днпро, Украна 2l^iHi4Ha лкарня «Феофа^я» Державного управлння справами, м. Кит, Украна
КлЫко-патогенетичы акценти серцево-судинноУ коморбшносп при системному червоному вовчаку
Резюме. Пщвищена частота серцево-судинних подш i субклшчного атеросклерозу, шдтверджена методами вiзуалiзацii та судинно! функци, е доведеним фактом при системному червоному вовчаку (СЧВ). Хоча тра-дицшш фактори серцево-судинних захворювань, таш як палшня, дислiпiдемiя, цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя, центральне ожиршня та гшергомоцистеше-мiя, поширеш у хворих на СЧВ, вони не повною мiрою пояснюють високий рiвень iшемiчних подш, про як зараз повщомляеться, що передбачае, що iншi фактори, яш властивi самш хвороб^ можуть сприяти тдвищеному ризику, включаючи тривалють хвороби, актившсть i хрошчний перебк, психосощальш фактори, лшарсьш препарати, генетичш порушення та змшеш iмуноло-пчш мехашзми. Хоча точний патогенез атеросклерозу при СЧВ залишаеться погано вивченим, дисбаланс мiж пошкодженням ендотелш й атеропротекщею, мабуть, е центральним мехашзмом. До факторiв, що призводять до пошкодження ендотелш при СЧВ, належать окислеш
лшопротещи низько! щшьносл (ЛПНЩ), автоантитша до ендотелiальних клггин i фосфолшшв, штерферони (1ФН) I типу i позаклгганш нейтрофшьш пастки, яш дшть безпосередньо або через активацш шляху 1ФН I типу. Шдвищений окислювальний стрес, знижеш рiвнi антиоксидантних лшопроте'шв високо! щшьносп (ЛПВЩ), пщвищеш рiвнi прозапальних ЛПВЩ i зниже-на параоксоназна актившсть пов'язаш з пщвищеними рiвнями окислених ЛПНЩ. З шшого боку, порушення атеропротективних механiзмiв при СЧВ включають зниження здатност ендотелiальноi репарацп, частково опосередковано! через 1ФН I типу, i зменшення про-дукцп атеропротективних автоантитш. У цьому оглядi пщсумоваш традицшш та пов'язаш з захворюванням фактори ризику серцево-судинних захворювань при хрошчних автоiмунних розладах, зокрема при СЧВ. Ключовi слова: серцево-судинш захворювання; систем-ний червоний вовчак; атеросклероз; iмунна дисрегуляцiя; фактори ризику; артерiальна гшертенз1я
Ye.D. Yehudina1, I.Yu. Golovach2, O.O. Khaniukov1
1State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine 2Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Clinical and pathogenetic accents of the cardiovascular comorbidity in systemic lupus erythematosus
Abstract. The increased incidence of cardiovascular events and subclinical atherosclerosis, confirmed by imaging and vascular function, are proven facts in systemic lupus erythematosus (SLE). Although traditional cardiovascular disease factors, such as smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus, hypertension, central obesity and hyperhomocysteinemia, are common in patients with SLE, they do not fully explain the high level of ischemic events that have been reported so far, which implies that other factors that are inherent in the disease itself may contribute to an increased risk, including duration of the disease, its activity and chronic course, psychosocial factors, drugs, genetic disorders and altered immunological mechanisms. Although the exact pathogenesis of atherosclerosis in SLE remains poorly understood, the imbalance between endothelial damage and atheroprotection appears to be a central event. Factors leading to endothelial damage in SLE include oxidized low-density lipoproteins (LDL),
autoantibodies to endothelial cells and phospholipids, interferons (IFN) type I and neutrophil extracellular traps that act directly or through activation of the type I IFN pathway. Increased oxidative stress, decreased levels of high-density antioxidant lipoproteins (HDL), elevated levels of pro-inflammatory HDL and decreased paraoxonase activity have been associated with elevated levels of oxidized LDL. On the other hand, disorders of atheroprotective mechanisms in SLE include a decrease in the ability of endothelial repair, partially mediated through type I IFN, and a decrease in the production of atheroprotective autoantibodies. This review summarizes the traditional and disease-related risk factors for cardiovascular diseases in chronic autoimmune disorders, with a special focus on SLE.
Keywords: cardiovascular diseases; systemic lupus erythematosus; atherosclerosis; immune dysregulation; risk factors; arterial hypertension
