CC BY
28
Injj
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК616.832-004.2:616.15-097.3 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0713.16.7.2020.218250
Ширалиева Р.К., Мирзоев A.Х.
Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей имени А. Алиева, г. Баку, Aзербайджкан
Клинико-нейровизуализационные корреляции при рассеянном склерозе
Резюме. Цель исследования: выявить корреляционные связи между морфометрическими параметрами церебральной атрофии и клиническими симптомами при рассеянном склерозе (РС). Материалы и методы. Под наблюдением находились 88 больных (58 женщин и 30 мужчин) с РС в возрасте от 18 до 60 лет. Из них у 56 был выявлен рецидив-ремиттирующий (РРРС), у 32 — вторично-прогрессирующий (ВПРС) тип течения заболевания. Всем больным была проведена магнитно-резонансная томография с воксельной морфометрией. Результаты. Положительная корреляция (г = 0,44;р < 0,01) была обнаружена между продолжительностью заболевания и степенью очагового поражения головного мозга при РРРС; было отмечено, что размер очагов увеличивается с ростом продолжительности заболевания. Аналогичные отношения были установлены у пациентов с ВПРС. Не было обнаружено корреляции между степенью очагового поражения головного мозга при РРРС и ВПРС, включая степень инвалидности с активными очагами, поглощенными контрастным веществом. Выводы. У больных с РС, несмотря на выраженные изменения белого вещества, степень инвалидизации зависит от выраженности атрофии головного мозга и не связана с объемом очагового поражения. У больных РРРС и ВПРС имеются достоверные связи между морфометрическими показателями атрофии серого и белого вещества головного мозга и степенью инвалидизации и функциональными нарушениями.
Ключевые слова: рассеянный склероз; атрофия головного мозга; клинические симптомы; корреляция
Введение
Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое приводит к значительной инвалидизации, вследствие чего имеет важное медико-социальное значение [1—3].
Разнообразие клинической картины РС и нестабильное течение, сопровождающееся прогрессирующими синдромами, значительно усложняют диагностику [3, 4].
Критерии магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые считаются золотым стандартом в диагностике РС, необходимы для определения характера патологического процесса, оценки его активности и мониторинга его развития, но возможность выявления
корреляции между клиническими симптомами и параметрами нейровизуализации очень ограниченна, что является клинико-радиологическим парадоксом. Возникновение этого явления, вероятно, связано с особенностями клинической оценки, неспецифической ги-стопатогенностью, неполной оценкой при отсутствии внешних изменений в белом (БВ) и сером веществе (СВ) головного мозга и стертым течением кортикальной адаптации [5—8].
В литературе имеется противоречивая информация о связи между неврологическими симптомами и атрофией головного мозга. Некоторые авторы предполагают, что нет корреляции между объемом СВ и клиническими симптомами, в то время как другие авторы показывают тесную корреляцию [9, 10].
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для корреспонденции: Мирзоев А.Х., врач-радиолог, докторант кафедры лучевой диагностики, Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей имени А. Алиева, г. Баку, Азербайджан; e-mail: [email protected]
For correspondence: Mirzayev A.H., radiologist, doctorant of the Department of radiology, Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A.Aliyev, Baku, Azerbaijan; e-mail: [email protected]
Недавние гистологические и нейровизуализацион-ные исследования показали, что существует наибольшая корреляция между объемом СВ, БВ и объемом мозга в целом и клиническими симптомами. Также было установлено, что церебральная атрофия играет важную роль в прогрессировании как очаговых неврологических симптомов, так и когнитивных нарушений при РС [11-16].
Таким образом, выявление корреляционных связей между клиническими симптомами и нейродегенера-тивными изменениями при РС имеет важное значение для ранней диагностики и прогноза заболевания.
Цель работы: выявить корреляционные связи между морфометрическими параметрами церебральной атрофии и клиническими симптомами при рассеянном склерозе.
Материалы и методы
Было обследовано 88 больных с достоверным диагнозом РС согласно критериям Мак-Дональда (2010, 2017). Из них 58 (65,9 %) женщин и 30 (34,1 %) мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. На момент обследования в возрастной группе до 30 лет находились 23 (26,1 %) больных, в группе 31-40 лет — 24 (27,2 %) больных, в возрасте 41-50 лет — 28 (31,8 %) больных, старше 51 года — 13 (14,9 %) больных.
По типу течения заболевания: у 56 (63,6 %) больных отмечался рецидив-ремиттирующий РС (РРРС), у 32 (36,4 %) — вторично-прогрессирующий РС (ВПРС). В группу контроля было включено 20 здоровых добровольцев, сопоставимых с основными группами (РРРС, ВПРС) по полу и возрасту. Пациенты были обследованы до начала терапии корти-костероидами и после субъективного уменьшения симптоматических проявлений во время последнего обострения.
Неврологический статус оценивался по EDSS (расширенная шкала инвалидизации). МРТ головного мозга была выполнена у всех пациентов. Критерии исключения для МРТ:
— соматические и наследственные патологии;
— сопутствующие заболевания головного мозга (новообразование, артериовенозные мальформа-ции);
— аутоиммунные заболевания.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPM-8 (статистическое параметрическое картирование). Для сравнения показателей, не зависящих друг от друга количественно, использовался непараметрический и-критерий Манна — Уитни. Количественные показатели, которые не соответствуют законам нормального распределения, описываются с использованием медианы (Ме) и квартилей ^1, Q3). Корреляционные связи между признаками устанавливались с помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
Клинические характеристики рассеянного склероза по функциональным системам представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, степень инвалидизации по шкале EDSS составила 3,5 (2,5; 4) балла у пациентов с РРРС и 5 (2,5; 6) баллов у пациентов с ВПРС и значительно различалась (Р = 0,001). При оценке когнитивного теста PASAT медиана правильных ответов в процентах составила 71,5 (56; 80) у больных РРРС и 52,4 (31; 54) у пациентов с ВПРС. Медиана по Fs-нарушениям координации составила 3 (1,75; 4) балла у пациентов с ВПРС и 1 (1; 2,5) балл у пациентов с РРРС (р = 0,04). Медиана по Fs-пирамидным нарушениям составила 3 (2; 4) балла у больных с РРРС и 4 (2,5; 5) балла у пациентов с ВПРС (р = 0,002).
Результаты корреляционного анализа клинических показателей и объема мозговых структур для всех больных рассеянным склерозом представлены в табл. 2.
В нашем исследовании у больных с РРРС отрицательные корреляционные связи средней силы (г > 0,35) выявлены между сроком болезни и объемом
Таблица 1. Клиническая характеристика заболевания по функциональным системам у больных
рассеянным склерозом, Me ^1; Q3)
Функциональные системы РРРС ВПРС P
Fs-1. Пирамидные нарушения 3 (2; 4) 4(2,5; 5) 0,02
Fs-2. Нарушения координации 1 (1; 2,5) 3 (1,75; 4) 0,04
Fs-3. Чувствительные нарушения 2 (1 3) 3 (2 4) 0,02
Fs-4. Стволовые нарушения 2 (1 2) 2 (1 2) > 0,05
Fs-5. Зрительные нарушения 1 (1 1) 1 (1 1) > 0,05
Fs-6. Тазовые нарушения 1 (0 2) 1 (1 2) > 0,05
EDSS (шкала оценки степени инвалидизации) 3,5 (2,5; 4) 5(2,5; 6) < 0,01
PASAT (правильных ответов, %) 71,5 (56; 80) 52,4 (31; 54) 0,04
Примечания: РРРС — рецидив-ремиттирующий РС; ВПРС — вторично-прогрессирующий РС; Р — достоверность сравнения групп.
левого таламуса (г = 0,48), между степенью инвали-дизации и левым лентовидным ядром (г = —0,42). Также выявлена отрицательная корреляция средней силы между баллами по Fs-пирамидным нарушениям и объемами лентикулярных и хвостатых ядер обоих полушарий (слева г = —0,41; —0,40; р = 0,01 соответственно). Кроме того, отмечалась отрицательная достоверная корреляция между каллозальной атрофией мозга и сроками болезни (г = —0,59; р < 0,01), степенью инвалидизации (г = —0,51; р < 0,01) и стволовыми нарушениями (г = —0,65; р < 0,01). Положительная связь выявлена между Fs-2 и третьего желудочка (ТЖ) (г = 0,65; р < 0,01) и боковых желудочков (БЖ) (г = 0,68; р < 0,01).
Аналогичные связи как по направленности, так и по выраженности были выявлены у больных с ВПРС. Так, сильные отрицательные корреляции между мозолистым телом и Fs-2 (г = —0,67; р < 0,01), Fs-4 (г = —0,69; р < 0,01); сильные положительные корреляции между объемом ТЖ и Fs-1 (г = 0,68; р < 0,01), между БЖ и Fs-2 (г = 0,64; р < 0,01), объемами БЖ и Fs-6 (г = 0,68; р < 0,01) были выявлены у пациентов с ВПРС.
Иллюстрация взаимосвязи между нейродегене-ративными показателями и клиническими симптомами при РС приведена на диаграммах «разброса» (рис. 1-3).
В нашем исследовании у пациентов с РРРС была определена достоверная обратная связь (рис. 1 и 2) между объемом левого таламуса и продолжительностью заболевания (г = -0,48; р < 0,01), между объемом левого лентикулярного ядра и степенью инвалидиза-ции (г = -0,52; р < 0,01). Отрицательная (обратная) взаимосвязь между объемом левого лентикулярного ядра и степенью инвалидизации (г = -0,49; р = 0,01) была также обнаружена у пациентов с ВПРС (рис. 3). Механизм корреляции между неврологическими симптомами и структурами левого полушария головного мозга в обеих группах пациентов до конца не изучен; это может быть связано с тем, что атрофия более выражена в левом полушарии, чем в правом. Отсутствие четкой связи между атрофией СВ и неврологическими симптомами, скорее всего, связано с однородностью выбранной группы и проявлением как легких неврологических симптомов, так и выраженных клинических манифестаций у обследованных пациентов. Положительная корреляция (г = 0,44; р < 0,01) была обнаружена между продолжительностью заболевания и степенью очагового поражения головного мозга при РРРС; было отмечено, что размер очагов увеличивается с ростом продолжительности заболевания. Аналогичные отношения были установлены у пациентов с ВПРС. Существует положительная корреляция между объемами ТЖ и БЖ и степенью инва-
Таблица 2. Корреляционные связи между клиническими показателями и МРТ-морфометрическими
данными при РС
Клинические показатели МРТ-морфометрические данные
ТС-Л ТС-П ЛЯ-Л ЛЯ-П ХЯ-Л ХЯ-П МТ ТЖ БЖ
Возраст -0,24 -0,21 -0,28 -0,22 -0,32 -0,28 -0,14 0,31 0,38
Срок болезни -0,48 -0,16 -0,28 -0,10 -0,12 -0,01 -0,59* -0,13 -0,15
ЕDSS, баллы -0,03 0,01 -0,42* 0,01 -0,05 0,01 -0,51* 0,14 0,12
FS-1 -0,26 -0,30 -0,41 -0,35 -0,40 -0,34 -0,40 0,64** 0,60*
РРРС FS-2 -0,25 -0,31 -0,30 -0,36 -0,41 -0,32 -0,49 0,65** 0,68**
FS-3 -0,35 -0,32 -0,39 -0,35 -0,36 -0,28 -0,46 0,59 0,62*
FS-4 -0,18 -0,15 -0,25 -0,21 -0,27 -0,26 -0,65 0,56* 0,58*
FS-5 -0,28 -0,18 -0,20 -0,17 -0,18 -0,16 -0,21 0,21 0,25
FS-6 -0,34 -0,36 -0,38 -0,41 -0,38 -0,29 -0,48 0,54* 0,69**
Возраст -0,14 -0,19 -0,21 -0,16 -0,36 -0,31 -0,24 0,35 0,42
Срок болезни -0,08 0,10 -0,23 -0,08 -0,10 -0,12 -0,65* -0,18 -0,20
ЕDSS, баллы -0,12 -0,08 -0,52* -0,51* -0,16 -0,12 -0,55* 0,19 0,15
FS-1 -0,31 -0,35 -0,46 -0,40 -0,45 -0.39 -0,50* 0,68** 0,62*
ВПРС FS-2 -0,32 -0,38 -0,37 -0,40 -0,46 -0,37 -0,67* 0,61* 0,64**
FS-3 -0,40 -0,37 -0,44 -0,41 -0,40 -0,34 -0,60* 0,62 0,59*
FS-4 -0,23 -0,20 -0,30 -0,26 -0,32 -0,30 -0,69* 0,60* 0,63*
FS-5 -0,32 -0,22 -0,24 -0,21 -0,22 -0,20 -0,25 0,27 0,31
FS-6 -0,39 -0,41 -0,41 -0,44 -0,32 -0,24 -0,42 0,59* 0,68
Примечания: ТС — таламус; Л — левая сторона; П — правая сторона; ЛЯ — лентикулярное ядро; ХЯ — хвостатое ядро; МТ — мозолистое тело; ТЖ — третий желудочек; БЖ — боковые желудочки; * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
| 600 ■ ■ ш т Ш
g 500 2 ¡3 ||400 • •• * * • • ---• • —
• •
g о 300 * а 1 200 А
•
о 1ии
0 0 20 30 40
Срок болезни (годы)
Рисунок 1. Отрицательная корреляция между длительностью заболевания и морфометрическими показателями при РРРС
1000
о
2 500 со
ю О
Левое лентикулярное ядро
EDSS, баллы
Рисунок 2. Отрицательная (обратная) корреляция между объемом левого лентикулярного ядра и степенью инвалидизации у больных с РРРС
600
X
(О
5
| 400
О m о
S 200 а> fi ю О
Левое лентикулярное ядро
п ♦♦ ♦ ♦ ♦
А -Ui-j ♦
4 6
EDSS, баллы
10
Рисунок 3. Отрицательная корреляционная зависимость между объемом левого лентикулярного ядра
и степенью инвалидизации у больных с ВПРС
лидизации у пациентов с РРРС. Не было обнаружено корреляции между степенью очагового поражения головного мозга при РРРС и ВПРС, включая степень инвалидизации с активными очагами, поглощенными контрастным веществом. Однако у пациентов с РРРС была обнаружена отрицательная корреляция (г = —0,69; р < 0,01) между степенью очаговых поражений и когнитивной функцией (PASAT).
Выводы
1. У пациентов с рассеянным склерозом степень инвалидизации зависит не от степени очагового поражения, а от атрофии головного мозга, несмотря на выраженные изменения в белом веществе.
2. Существует четкая связь между морфометри-ческими показателями атрофии белого и серого вещества в головном мозге и степенью инвалидизации и функциональных нарушений при рецидивирующем и вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Информация о финансировании. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Список литературы
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М, 2011. 528 с.
2. Лорина Л.В, Буршинов А.О. Актуальные вопросы этиопа-тогенеза, клиники, диагностики и лечения рассеянного склероза (обзор литературы и собственные данные). Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2017. 25 (2). 316-327
3. Прахова Л.Н. Атрофия коры головного мозга при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии. 2014. 10 (2). 43-49.
4. Кротенкова М.В, Брюхов В.В., Морозова С.Н., Кротен-кова И.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциальной диагностике рассеянного склероза: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 160 с.
5. Повереннова И.Е., Захаров А.В., Хивинцева Е.В. Мульти-модальные вызванные потенциалы в диагностике активности течения рецидивирующе-ремиттирующегорассеянного склероза. Саратовский научно-медицинский журнал. 2018. 1. 157-160.
6. BinSawadA., Seoane-VazquezE, Rodriguez-MonguioR. et al. Evalition of the Expanted Disability Status Scale and the Multiple Sclerosis Fubctional Composite as clinical andpoints in multiple sclerosis clinical trials: quantitative metaanalyses. Curr. Med. Res. Opin. 2016Dec. 32 (12). 1-6. DOI: 10.1080/03007995.2016.1222516
7. Кротенкова И.А., Брюхов В.В, Переседова A.B., Кротенко-ва М.В. Атрофия центральной нервной системы при рассеянном
склерозе: данные МРТ-морфометрии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. 114(10—2). 50-6.
8. Serag D., Ragab E. Bi-caudate ratio as a MRI marker of white matter atrophy in multiple sclerosis and ischemic leukocen-cephalopathy. Egypt. J. Radiol. Nucl. Med. 2019. 50. 99. https://doi. org/10.1186/s43055-019-0104-x
9. Bermel R.A. The measurement and clinical relevance of brain atrophy in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2006 Feb. 5 (2). 158-70. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70349-0.
10. Oreja-Guevara C, Rovari S.M., Jannucci G. Progressive gray matter damage in panties with relapsing- remitting multiple sclerosis: a longitudinal diffusion tensor magnetic resonance imaging study. Arch. Neurol. 2005. 2 (4). 578-84.
11. Bo L, Geurts J.J., Vander Valk Р. et al. Lack of correlation between cortical demyelination and white matter pathologic changes in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2007. 64 (1). 76-80.
12. Вотинцева М.В., Минеев К.К., Петров А.М., Иль-вес А.Г., Резникова Т.Н., Столяров И.Д. Связь когнитивных нарушений с локализацией очагов поражения белого вещества головного мозга у больных рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. 114 (10—2). 57-60.
13. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза и оптикоми-елита [по материалам совместного конгресса американского
и европейского комитетов по изучению рассеянного склероза. Сентябрь 2014, Бостон, США (2014 Joint ACTRIMS-ECTRIMS meeting (MSJ, 2014, V. 20, № S1)]. Неврологический журнал. 2015. 20 (2). 47-57.
14. Bermel R, innus M.D., Tjoa C.W, Bakshi R. Selective caudate atrophy in multiple sclerosis: a 3D MRJparcelation study. Neuroreport. 2009. 14 (3). 335-339.
15. Steenwijk M.D., Daams M, Pouwels P.J. et al. Unraveling the relationship between regional gray matter atrophy and pathology in connected white matter tracts in long-standing multiple sclerosis. Hum. Brain Mapp. 2015. 36 (5). 1796-1807. doi: 10.1002/ hbm.22738
16. Céline Louapre, Sindhuja T. Govindarajan, Costanza Gianni, Julien Cohen-Adad, Michael D. Gregory, A. Scott Nielsen, Nancy Madigan, Jacob A. Sloane, Revere P. Kinkel, Caterina Mainero. Is the Relationship between Cortical and White Matter Pathologic Changes in Multiple Sclerosis Spatially Specific?A Multimodal 7-Tand 3-T MR Imaging Study with Surface and Tract-based Analysis. Radiology. February 2016. 278 (2). 524-535. doi: 10.1148/radiol.2015150486
Получено/Received 25.06.2020 Рецензировано/Revised 10.07.2020 Принято в печать/Accepted20.07.2020 ■
Шира^ева Р.К., Мрзоев А.Х.
Азербайджанський державний нститут удосконалення AkapÍB iMeHi А. АМева, м. Баку, Азербайджан Kлiнiко-нейровiзуалiзацiйнi кореляцп при розаяному CKAepo3i
Резюме. Мета до^дження: виявити кореляцшш зв'язки мш: морфометричними параметрами церебрально! атрофй i клшчними симптомами при розс1яному склерозi (РС). Ма-терiалu та методы. Пд наглядом знаходилися 88 хворих (58 жшок i 30 чоловтв) з РС вшом вщ 18 до 60 роив. 1з них у 56 був виявлений рецидив-ремггуючий (РРРС), у 32 — вто-ринно-прогресуючий (ВПРС) тип перебку захворювання. Ушм хворим була проведена магштно-резонансна томогра-ф1я з воксельною морфометрieю. Результати. Позитивна кореляц1я (г = 0,44; р < 0,01) була виявлена м1ж тривалютю захворювання та ступенем вогнищевого ураження головного мозку при РРРС; було вщзначено, що розмiр вогнищ збшь-шуеться з ростом тривалосп захворювання. Аналопчш вщно-
сини були встановлеш у пащент1в з ВПРС. Не було виявлено кореляцй мш: ступенем вогнищевого ураження головного мозку при РРРС i ВПРС, включаючи стутнь швалщносп з активними вогнищами, поглиненими контрастною речови-ною. Висновки. У хворих iз РС, незважаючи на виражет змши бшо! речовини, стутнь швалщизацй залежить вщ вираженосп атрофй головного мозку i не пов'язана з об'емом вогнищево! поразки. У хворих на РРРС i ВПРС е достовiрнi зв'язки мiж морфометричними показниками атрофй сро! i бшо! речовини головного мозку i ступенем швалщизацй i функцюнальними порушеннями.
Ключов! слова: розс1яний склероз; атроф1я головного мозку; клшчш симптоми; корелящя
R.K. Shiraliyeva, A.H. Mirzayev
Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev, Baku, Azerbaijan
Clinical neuroimaging correlations in multiple sclerosis
Abstract. Background. The purpose was to study the correlation between morphometric indicators of brain atrophy and clinical symptoms in multiple sclerosis (MS). Materials and methods. Eighty-eight patients (58 women, 30 men) with MS aged 18 to 60 years were under observation. Fifty-six patients had relapse-remitting multiple sclerosis (RRMS), 32 patients had a secondary progressive multiple sclerosis (SPMS). All patients underwent magnetic resonance imaging with voxel-based morphometry. Results. A positive correlation (r = 0.44; p < 0.01) was found between the duration of the disease and the degree of focal brain damage in RRMS; it was noted that the size of the foci increases with increasing duration of the disease. A similar relationship has
been established in patients with SPMS. No correlation was found between the degree of focal brain damage in RRMS and SPMS, including the degree of disability with active foci absorbed by a contrasting substance. Conclusions. In MS patients, despite pronounced changes in white matter, the degree of disability depends on the severity of brain atrophy and is not related to the volume of focal lesion. There are significant relationships between mor-phometric indicators of atrophy of the gray and white matter of the brain and the degree of disability and functional impairment in RRMS and SPMS.
Keywords: multiple sclerosis; brain atrophy; clinical features; correlation
