CC BY
52
УДК: 616-08.831-005.1
З.Ф. МАВЛЯНОВА, Х.И. КУЛМИРЗАЕВА
Самаркандский Государственный медицинский институт
КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ КАРТИНА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
В статье приведены результаты анализа клинико - нейровизуализационного сопоставления у 48 больных с острым ишемическим инсультом в остром периоде. При оценке неврологического статуса использовались унифицированные международные шкалы (European Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor Assessment Scale) и результаты МРТ - исследования.
Ключевые слова: острый ишемический инсульт, неврологический статус, двигательный дефицит, международные шкалы, магнитно - резонансная томография.
Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) имеет большую медико-социальную значимость. Она обусловлена их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и уровнем первичной инвалидности [1, 5].
Цель исследования: провести анализ результатов клинико-нейровизуализационного сопоставления в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы исследования. Клинико-нейровизуализационная оценка ишемического инсульта (ИИ) в остром периоде проводилась у 48 пациентов, в возрасте от 66 лет. На момент включения в исследование все больные находились в сознании. При оценке неврологического статуса использовались
унифицированные международные шкалы (European Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor Assessment Scale) и результаты МРТ - исследования.
Результаты и обсуждения исследования. При оценке неврологического статуса использовалась шкала European Stroke Scale (ESS), достаточно подробно отражающая выраженность двигательного дефицита, который в среднем по группе составил 72±0,3 балла. Исходя из общей тяжести состояния, все больные условно были разделены на 3 группы: в первую группу были включены 6 больных с выраженным неврологическим дефицитом (до 40 баллов по шкале ESS), во вторую - 16 пациентов со средней выраженностью дефицита (41-70 баллов) и в третью - 26 пациентов с легким неврологическим дефицитом (71-100 баллов) (табл. 1).
Таблица 1 - Распределение больных по общей тяжести неврологического дефицита
Количество баллов До 40 баллов 41-70 баллов 71-100 баллов
Количество больных 6 16 26
Процент 12,5% 33,3% 54,2%
Следует отметить, что из 48 наблюдаемых больных парез руки был только у 29 человек (60,42%). Для характеристики распределения больных по степени выраженности пареза мы выделили группу пациентов, способных выполнить лишь треть анализируемых Fugl-Meyer Scale (FMS) движений (количество баллов менее 18), приблизительно половину (от 19 до 36 баллов) и большую часть необходимых заданий (более 37 баллов). В среднем выраженность пареза руки по FMS составила 10±0,4 балла.
Степень выраженности функционального дефицита по Motor Assessment Scale (MAS) в среднем составила 24±0,2 балла, варьируя в значительной степени: у 8 (16,67%) больных количество баллов было менее 18, что отражает низкую функциональную активность больных, у 21 (43,75%) - 19-36 баллов, то есть средние функциональные возможности, у 19 пациентов (39,58%) - 37-54 баллов, а значит хороший функциональный уровень (таблица 2).
Таблица 2 - Распределение больных по общей выраженности функционального дефицита по шкале MAS
Количество баллов До 18 баллов 19-36 баллов 37-54 баллов
Количество больных 25 13 10
Процент 52,08% 27,08% 20,83%
Согласно Barthel Index нарушение навыков самообслуживания в значительной степени (менее 40 баллов) при поступлении было у 25 (52,08%) больных, в умеренной степени (41-80 баллов) у 13 пациентов (27,08%)
и практически сохранны (более 81 балла) у 10 (20,83%) больных (табл. 3). Средний балл по этой шкале составил 38±0,2.
Таблица 3 - Распределение больных по степени нарушений навыков самообслуживания (согласно Barthel Index)
Время проведения МРТ-исследования, часы 0-6 7-24 25-48
Количество больных 6 12 30
При сопоставлении клинико-неврологических и нейровизуализационных признаков были выявлены следующие особенности. При поступлении у половины больных отмечалась легкая степень тяжести состояния, у остальных - тяжелая и средняя. У 60,4% больных отмечался двигательный дефицит в руке разной степени выраженности, у большинства из них тяжелой и средней степени. Функциональный дефицит у 43,8% больных был средней степени выраженности.
MPT-исследование проводилось в сроки от 1 часа до 48 часов от начала ишемического инсульта. Среднее время, прошедшее с момента появления симптомов до первого
MPT-исследования составило 28 часов (табл. 4). Зона инфаркта вовлекала различные структуры головного мозга. Так, лобная доля была поражена у 7 (14,58%), височная доля у 17 (35,42%), теменная доля у 19 (39,58%), глубокие отделы белого вещества полушарий головного мозга с вовлечением лентикулярного ядра у 15 (31,25%), внутренняя капсула - у 9 (18,75%), таламус - у 3 больных (6,25%). Причем у 24 пациентов очаг располагался в левом полушарии, у 23 в правом, а у 1 больного на фоне острой сердечной недостаточности развились острые очаги в обоих полушариях головного мозга.
Таблица 4 - Распределение больных по срокам выполнения МРТ-исследования
Время проведения МРТ-исследования, часы 0-6 7-24 25-48
Количество больных 6 12 30
У большинства больных нарушение кровообращения произошло в бассейне средней мозговой артерии (36 больных - 75%), в бассейне передней мозговой артерии очаг поражения был у 1 пациента (2,08%), задней мозговой артерии - у 5 (10,42%), перфорирующих артерий - у 5 (10,42%), в зоне смежного кровообращения у 1 пациента (2,08%).
При поступлении размер первоначального очага биоэнергетического повреждения, визуализируемого методом ДВ-МРТ, составил 15,8 смз, что было значительно
больше очага повреждения по T2df - 6,1 смз, при этом различие объемов статистически достоверно (р<0,001). Как уже отмечалось, это объясняется большей чувствительностью метода МРТ в выявлении острого ишемического повреждения мозга. Этот факт подтверждается также отсутствием каких-либо изменений по данным стандартных режимов у трех наших пациентов, в то время как по ДВ-МРТ которое проводилось спустя 1, 3 и 4 часа от начала ИИ, размеры очагов повреждения составили 19,2 смз; 6,5 смз и 60,6 смз, а их ИКД 75, 55 и 57 х10-змм2/с соответственно (Рисунок 1).
Рисунок 1 - 1А - ПВ-МРТ при поступлении, 1Б - ДВ-МРТ при поступлении, 1В - Т2ВИ при поступлении, 2 - T2df спустя 21 день от начала инсульта. Отсутствие изменений на первом Т2ВИ (исследование выполнено спустя 3 ч от начала инсульта), при наличии гиперинтенсивного очага по ДВ-МРТ (первоначальное ишемическое повреждение), зона гипоперфузии по ПВ-МРТ. Четкая
визуализация инфаркта на T2df спустя 21 день.
При сопоставлении тяжести состояния больных при поступлении с объемом структурного повреждения по ДВ-МРТ и T2df взаимосвязи выявлено не было. Так, коэффициент корреляции между исходным количеством баллов по ESS и размером инфаркта по ДВ-МРТ составил -0,076 (р=0,651), а по T2df- 0,142 (р=0,396). Степень выраженности изменений по ДВ-МРТ определялась сроками МРТ-исследования. Так, интенсивность сигнала от инфаркта, отражающая выраженность структурных нарушений в веществе мозга, а также ее повышение относительно неповрежденного вещества мозга были прямо пропорциональны срокам проведения МРТ-исследования, выраженных в часах от начала ишемического инсульта, при этом коэффициент корреляции Спирмена составил соответственно 0,53 и 0,39 (р<0,05). По-видимому, интенсивность сигнала от инфаркта по ДВ-МРТ, отражающая выраженность структурных нарушений в веществе мозга, имеет временную зависимость. На изображениях, полученных в T2df режиме, помимо основного очага у 56% больных (27 человек) визуализировались гиперинтенсивные очаги диаметром менее 2 см, а у 4 человек - более 2 см. Учитывая наличие у них в анамнезе той или иной сердечно-сосудистой патологии и отсутствие ОНМК, обнаруженные изменения мы интерпретировали как последствия хронической недостаточности мозгового кровообращения или немые инфаркты. У всех описанных больных дифференцировка острого инфаркта и более давних изменений на T2df изображениях была затруднена из-за одинаковых показателей интенсивности сигнала от них. Вместе с тем, ДВ-МРТ (при высоких значениях силы диффузионного взвешивания) визуализировало только острое ишемическое повреждение.
Таким образом, для метода ДВ-МРТ в остром периоде ИИ показана высокая чувствительность в выявлении ишемического очага, временная зависимость степени выраженности изменений, возможность дифференцировки острого повреждения от более давних. Достаточно большое прикладное значение имеет и другая методика - МРТ с контрастированием. Согласно работам, выполненным в отделении нейрореанимации, для эффективного лечения и вторичной профилактики ИИ важно выявление его патогенетического подтипа. По нашим данным в ряде случаев МРТ с контрастированием может служить вспомогательным инструментом для распознавания механизма ИИ. Так, у двух больных на МРТ зона гипоперфузии была клиновидной формы, что характерно для закупорки крупной интракраниальной артерии, однако ультразвуковое исследование магистральных артерий головы патологии не выявило. Полученные данные указывали на вероятный кардиоэмболический подтип ИИ, хотя в анамнезе указаний на патологию сердца, способную привести к формированию эмболического материала, не было. Пациенты имели синусовый ритм сердца, и им было проведено суточное мониторирование ЭКГ. Только повторная процедура холтеровского мониторирования выявила пароксизмы мерцания предсердий. То есть данные качественного анализа МРТ изображений головного мозга, а именно выявленная клиновидная форма зоны гипоперфузии, помогла в определении направления диагностического поиска с целью распознавания подтипа ИИ и разработки дальнейшей тактики ведения больного. У двух больных при проведении МРТ зона гипоперфузии занимала весь бассейн передней и средней мозговых артерий. При дальнейшем обследовании были выявлены в одном случае окклюзия, в другом - критический стеноз (9095%) внутренней сонной артерии на стороне поражения
изменения, в результате чего был диагностирован атеротромботический подтип инсульта. Таким образом, в ряде случаев МРТ может иметь вспомогательное значение в распознавании подтипов ИИ, определяя дальнейший диагностический поиск.
Кроме того, в редких случаях при проведении МРТ-исследования в пределах 1-2 часов от начала ИИ, когда визуализируемые ДВ-МРТ изменения ещё не развились, МРТ исследование с контрастированием могут иметь решающее значение для верификации диагноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 1 Верещагин Н.В., Суслина З.А. Современное представление о патогенетической гетерогенности ишемического инсульта // В кн. Очерки ангиневрологии. / Под ред. З.А. Суслиной. - М.: Атмосфера, 2005. - С. 82-85
2 Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2008. - 208 с.
3 Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. - Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 296 с.
4 Barber P.A., Darby D.G., Desmond P.M., et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion- and diffusion-weighted MRI / / Neurology. - 2011. - Vol. 51. - P. 418-426.
5 Chalela J.A., Merino J.G., Warach S. Update on stroke // Curr. Opin. Neurol. - 2008. - Vol. 17. - P. 447-451.
Z.F. MAVLYANOVA, KH.I. KULMIRZAEVA
CLINICAL AND NEUROIMAGING COMPARISONS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
Resume: The article presents the results of the analysis of clinical - neuroimaging comparison in 48 patients with acute ischemic stroke. In assessing of neurological status international scales (European Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor Assessment Scale) and the results of MRI - research have been used.
Keywords: acute ischemic stroke, neurological status, motor deficit, international scales, magnetic resonance imaging.
УДК: 616-08-039.71
Р.О. ОМАРОВА, Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ТАКТИКА И НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Показатели комплексных профилактических мероприятий определяют социально-экономическую и этическую значимость всей профилактической работы и необходимо создать социальные условия, при которых человеку выгодно (и материально, и морально) быть здоровым.
Ключевые слова: первичная профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.
Высокий уровень заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наблюдается в большинстве стран мира, в том числе и в Казахстане. В этой связи, тактика и необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике ССЗ является одной из главных задач снизить данные показатели [1]. Этим аспектам уделено особое внимание в Государственной Программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан», одной из программных целях которой является укрепление здоровья казахстанцев путем достижения согласованности усилий всего общества в вопросах охраны здоровья. Достижение данных целей невозможно без значимого снижения сердечно-сосудистой смертности, учитывая высокую распространенность ССЗ, в связи с чем одними из основных путей достижения поставленных целей являются усиление профилактических мероприятий, скрининговых исследований,
совершенствование диагностики, лечения и реабилитации основных социально значимых заболеваний, к которым относят прежде всего ССЗ [1].
Скрининг (от англ. screening - отбор, сортировка) - стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Целью скрининга является - раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало
лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.
Благодаря этим мероприятиям уже на доврачебном этапе с помощью краткого опроса о привычках, а также при измерении АД, роста и массы тела можно выявить лиц с тремя основными ФР [2,3].
Проведение, кроме того, дополнительных методов обследования, таких как исследования крови на содержание липидов (как минимум общего холестерина (ОХС), а наиболее целесообразно - ХС-ЛВП и триглицеридов (ТГ)), позволит более полно выявить группы риска по развитию ССЗ [2,3,4].
Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные ФР, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается. Эта категория людей нуждается не только в общих сведениях по здоровому образу жизни, но и в индивидуальных советах врача.
Особое место занимает АГ, имеющая значение не только как ФР при ИБС, но и как самостоятельное патологическое состояние, опасное для жизни больного [2]. Около 23% взрослого населения страдает артериальной гипертонией, в старшей возрастной группе это число увеличивается. Около четверти больных не знает об имеющемся у них заболевании, а лечатся эффективно не
