CC BY
69
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Ф.Х. Муратов, Н.М. Мухамеджанова, Г.С. Рахимбаева
CLINICAL NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT OF COGNITIVE FUNCTIONS OF PATIENTS WITH POST-TRAUMATIC EPILEPSY
F.Kh. Muratov, N.M. Mukhamedzhanova, G.S. Rakhimbaeva
Кафедра нервных болезней Ташкентской медицинской академии, Ташкент, Узбекистан
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — один из наиболее распространенных этиологических факторов эпилепсии у лиц молодого возраста; указание на причинно-следственную связь между перенесенной ЧМТ и развитием эпилепсии встречается более чем в 40% случаев в популяции больных эпилепсией в возрасте от 15 до 30 лет. При этом до 20% случаев ЧМТ осложняются развитием посттравматической эпилепсии. Целью исследования было изучение выраженности когнитивных нарушений у больных посттравматической эпилепсией в зависимости от тяжести ЧМТ, особенностей лечения, формы эпилепсии и характеристик ЭЭГ. В исследовании участвовало 106 пациентов: 53 больных посттравматической эпилепсией (средний возраст — 34,1±1,2 года) и группа сравнения из 53 больных травматической болезнью головного мозга (средний возраст — 31,2±1,2 года). Всем больным проводилась комплексная программа обследования, включающая нейропсихологическое исследование. Анализ полученных результатов показал наличие умеренных и выраженных когнитивных нарушений у пациентов с посттравматической эпилепсией. У больных с давностью заболевания до 5лет преобладали нарушения памяти и концентрации внимания. При анализе антиэпилептической терапии подтверждено негативное влияние на когнитивные функции препаратов из группы бензодиазепиновых производных как в моно-, так и в политерапии; продемонстрирована негативная роль субклинической эпилептиформной активности на ЭЭГ. Учитывая большой удельный вес черепно-мозговых травм у детей, подростков и людей молодого возраста, можно прийти к выводу о значительной роли посттравматической эпилепсии в развитии прогрессирующего когнитивного дефицита, требующего адекватного подхода к разработке алгоритмов диагностики и лечения больных.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, посттравматическая эпилепсия, нарушения когнитивных функций.
Traumatic brain injury (TBI) is the most common etiological factor of epilepsy in young people; indications of cause-and-effect relation between TBI and epilepsy development occur in over 40% of patients with epilepsy aged from 15 to 30. In addition, up to 20% of TBI cases have complications in the form of post-traumatic epilepsy. The purpose of the research was to investigate cognitive impairments in patients with post-traumatic epilepsy depending on the brain injury severity, treatment approach, form of epilepsy, andEEG data. The research included 106patients: 53 patients with post-traumatic epilepsy (average age: 34.1 ±1.2) and a control group of 53 patients with traumatic brain injury disease (average age: 312±1.2). All patients undergone a complex examination program, including neuropsychologic tests. The analysis of test data showed moderate to severe cognitive impairments in patients with post-traumatic epilepsy. In patients with the disease duration of up to 5 years memory and attention concentrating impairments prevailed. Analysis of antiepileptic treatment proved the negative effect on cognitive functions of benzodiazepine derivatives both in mono-andpolytherapy; the negative role of subclinical epileptiform activity in EEG was demonstrated. Therefore, due to the high ratio of TBI in children, teenagers, and young adults, it can be concluded that post-traumatic epilepsy produces a significant impact on development of progressive cognitive deficit, which requires an adequate approach to development algorithms of diagnosis and treatment.
Key words: traumatic brain injury,post-traumatic epilepsy, cognitive impairment.
В последние годы уделяется большое внимание изучению когнитивных расстройств при эпилепсии, которые в самом начале заболевания нередко недооцениваются и становятся причиной социальной дезадаптации больных, а по мере прогрессирования болезни и развития изменений личности и характера, от-
ходят на второй план. Так как эпилепсия встречается в разных возрастных группах, в том числе, и у людей молодого возраста, социальная дезадаптация больных вследствие нарастающего когнитивного дефицита приводит к росту инвалидности среди данного контингента населения. Одной из наиболее часто встречающихся
© Муратов ФХ., МухамеджановаНМ,Рахимбаева Г.С., 2010.
Клинико-нейропсихологический анализ состояния когнитивной сферы больных -
Таблица 1. Показатели степени когнитивного дефицита в зависимости от проводимой антиэпилептической терапии у больных посттравматической эпилепсией
Степень когнитивного дефицита по батарее лобной дисфункции Группы АЭП, принимаемых больными посттравматической эпилепсией (%)
Вальпроаты Ламотриджин Карбамазепин Бензо-диазепины Бензо-диазепины+ карбамазепин
Без деменции 3,8 — — 3,8 —
Недементные нарушения 3,8 1,9 7,5 3,8 —
Лёгкая деменция 1,9 1,9 5,6 13,2 3,8
Умеренная деменция 1,9 — 5,6 7,5 5,6
Тяжелая деменция — — 3,8 18,9 5,6
тивного дефицита у больных посттравматической эпилепсией в зависимости от тяжести ЧМТ, адекватности и своевременности консервативного и/или оперативного лечения, формы эпилепсии и принимаемого антиэпилептического препарата (АЭП), состояния биоэлектрической активности головного мозга.
Материалы и методы
Обследовано 106 больных, находившихся под наблюдением в отделении неврологии первой клиники Ташкентской медицинской академии. Для исключения когнитивных нарушений, связанных с возрастом больных, в исследование были включены только пациенты молодого возраста. Все больные были разделены на 2 сопоставимые группы: основная группа — 53 больных посттравматической эпилепсией (34 мужчин и 19 женщин), средний возраст которых составил 34,1±1,2 года. Группа сравнения состояла из 53 больных травматической болезнью головного мозга (32 мужчин и 21 женщина), средний возраст которых составил 31,2+1,2 года.
Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее исследование неврологического статуса, ЭЭГ, МРТ или КТ головного мозга, транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга и нейропсихоло-гическое исследование. Для оценки степени когнитивного дефицита проведено исследование с помощью тестов MMSE и батареи лобной дисфункции, для оценки объема и переключаемости внимания применялись таблицы Шуль-те с модификацией Горбова, для оценки
(более чем в 40% случаев) и верифицированных причин эпилепсии у лиц молодого возраста (от 15 до 30 лет) является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Эксперты ВОЗ констатируют ежегодное увеличение частоты ЧМТ. До 20% случаев ЧМТ осложняются развитием посттравматической эпилепсии. В литературе существуют противоречивые данные, указывающие на корреляционную связь между тяжестью ЧМТ и последующим развитием эпилепсии, а также сроками ее развития после ЧМТ.
Многие авторы указывают, что только тяжелая ЧМТ играет роль в развитии посттравматической эпилепсии, и считают нецелесообразным установление причинно-следственной связи между ЧМТ и эпилепсией, развившейся через год и более после травмы [1, 6]. Однако отдельные авторы считают, что даже легкую ЧМТ можно рассматривать, как пусковой механизм в развитии эпилепсии, у лиц с наследственной предрасположенностью нейронов к чрезмерным разрядам и, соответственно, слабым функционированием системы противоэпилепти-ческой защиты [2].
Целью нашего исследования стало изучение степени выраженности когни-
Рис. 1. Структура ЧМТ у больных посттравматической эпилепсией
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
слухоречевой памяти был проведен тест на запоминание 10 слов, оценка уровня реактивной и личностной тревожности проводилась по шкале Спилбергера-Хани-на. Диагноз формы эпилепсии и типов эпилептических приступов был установлен согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Результаты и обсуждение
В основной группе больных с наибольшей частотой диагностировалась генерализованная эпилепсия (48 пациентов — 90,5%), из них 8 больных были обследованы после перенесенного эпилептического статуса. У 5 больных диагностирована парциальная (фокальная) эпилепсия (9,5%).
Анализ давности заболевания у больных посттравматической эпилепсией показал преобладание больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет (19 случаев — 35,8%), реже наблюдались больные с давностью заболевания до 5 лет (14 случаев — 26,4%) и по 10 пациентов со сроком заболевания 11—15 лет и больше 15 лет.
В обеих исследуемых группах был выявлен небольшой удельный вес больных, перенесших тяжелую ЧМТ: 10 (18,8%) пациентов в основной группе и 12 пациентов в группе сравнения — 22,6% (рис. 1, 2). Сроки развития посттравматической эпилепсии варьировали от 2 мес. до 5 лет; дебют эпилепсии зарегистрирован с оди-
Рис. 2. Структура ЧМТ у больных травматической болезнью головного мозга
наковой частотой через 2 мес. после ЧМТ (33,3% случаев), через 5 лет (33,3%) и через 4—8 мес. (33,3%). Как продемонстрировано на рис. 1, в структуре ЧМТ, послужившей развитию в последующем посттравматической эпилепсии, преобладает легкая ЧМТ, в 60,3% случаев имела место повторная ЧМТ, а в 20,7% случаев больные своевременно не обращались за медицинской помощью. В группе сравнения незначительно превалировала ЧМТ легкой и средней тяжести.
30,1% больных посттравматической эпилепсией, включенных в исследование, перенесли ЧМТ в детском возрасте. Из них у 4 больных (7,5%) при тестировании по батарее лобной дисфункции выявлена деменция тяжелой степени (все больные в качестве антиэпилептической терапии получали бензонал), давность заболевания на момент обследования составила от 8 до 36 лет. У 1 ребенка после тяжелой ЧМТ когнитивные нарушения возникли и прогрессировали до развития посттравматической эпилепсии.
При тестировании больных по тесту ММББ выявлено значительное преоблада-
Таблица 2. Структура когнитивных расстройств у больных обеих исследуемых групп
Когнитивные функции Частота когнитивных нарушений
Основная группа (п=53) % Группа сравнения (п=53) %
Ориентация во времени 13,2 3,7
Ориентация в месте 7,5 3,7
Ориентация в собственной личности 0 0
Непроизвольная память 88,6 58,4
Понимание речи и сложных логико-грамматических конструкций 28,3 3,7
Экспрессивная речь 16,9 3,7
Динамический праксис 47,1 7,5
Конструктивный праксис 54,7 5,6
Чтение 28,3 3,7
Письмо 35,8 7,5
Концентрация внимания 79,2 22,6
Рис. 3. Сравнительная выявляемость дементных состояний у больных посттравматической эпилепсией
ние деменции легкой степени у больных основной группы и более легких («неде-ментных») когнитивных расстройств у больных группы сравнения. Однако, учитывая нечувствительность теста ММББ к нарушениям функционирования лобных долей, дополнительно было проведено тестирование по батарее лобной дисфункции, позволившее с более высокой достоверностью выявить тяжелую деменцию (рис. 3).
У больных с парциальной эпилепсией (5 пациентов) не было отмечено случаев тяжелой деменции: в 20% не было выявлено никаких когнитивных нарушений, в 20% были выявлены признаки «недементных» расстройств, в 40% отмечались легкие когнитивные нарушения, в 20% была обнаружена де-менция умеренной степени (давность заболевания составила 10 лет, отмечены частые приступы, в качестве АЭП применялся бен-зонал) (табл. 1, 2). Все остальные случаи умеренной и тяжелой деменции зарегистрированы у больных с генерализованной формой посттравматической эпилепсии.
Как видно из таблицы 1, наиболее высокие показатели когнитивных функций отмечены в группах больных, принимавших производные вальпроевой кислоты, ламот-риджина и карбамазепина, а в группе больных, принимавших в качестве АЭП бензо-диазепины, наблюдались признаки тяжелой деменции; также отмечены случаи умеренной и тяжелой деменции при комбинации бензодиазепинов с карбамазепином, что связано с негативныв влиянием некоторых АЭП на когнитивные функции, особенно при комбинированной терапии, что согласуется с данными литературы [3, 10, 11].
Как показано на рис. 3, использование батареи лобных тестов позволило адекватно оценить степень тяжести демен-ции у больных посттравматической эпи-
лепсией.
Детальный анализ когнитивных нарушений у больных двух исследуемых групп выявил преобладание нарушений непроизвольной памяти в ее слухорече-вой модальности у больных посттравматической эпилепсией (88,6%) по сравнению с пациентами группы сравнения (58,4%). При этом данные нарушения зарегистрированы как у больных с тяжелой и умеренной деменцией, так и у больных с «недемент-ными» нарушениями.
На втором месте по частоте встречаемости были нарушения концентрации внимания при выполнении задания «прочитать слово наоборот» (тест ММББ), а также в процессе выполнения устного арифметического счета, эти нарушения в 3,5 раза чаще встречались у больных основной группы.
Пробы на конструктивный праксис у больных посттравматической эпилепсией с тяжелой и умеренной степенью деменции выявили нарушения рисования геометрических фигур по эталону. При этом полное несоответствие фигур отмечалось у больных, обследованных на 2 — 3 сутки после эпилептического статуса (7%). Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по данным литературы, свидетельствуют о поражении теменной и теменно-височ-ной области правого полушария. Однако характерные расстройства конструктивного праксиса наблюдаются и при поражении правого полушария, что не позволяет оценивать такого рода феномены вне анализа всей совокупности данных нейропсихологического исследования [5, 8, 14].
Расстройства динамического пракси-са (по батарее лобной дисфункции) у больных, перенесших эпилептический статус, характеризовались ошибочным выполнением движений рук при всех трех попытках, но высоким уровнем притязаний (переоценкой собственных возможностей). На ЭЭГ в этих случаях регистрировалась субклиническая эпилепти-формная активность (15%). По данным литературы, именно субклиническая эпилептиформная активность часто усу-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
губляет нарушения в когнитивной и эмоциональной сфере больных [2, 7, 9]. Однако большинство больных посттравматической эпилепсией в интериктальном периоде реально оценивали свои способности и констатировали факт невозможности выполнения проб.
Нарушение письма было связано со снижением мотивации, лишь у 4,8% больных были выявлены признаки аграмма-тизма. В случаях тяжелой деменции отмечались явления персеверации (переписывание задания с опросника). У больных травматической болезнью головного мозга нарушения письма были связаны с наличием грубой неврологической симптоматики (парезы).
Нарушение чтения отмечалось у больных, перенесших ЧМТ в детском и подростковом возрасте (30,1%) и было связано с педагогической запущенностью больных. Классической алексии, связанной с поражением центра чтения, обнаружено не было.
Больные испытывали значительные трудности из-за нарушения понимания речи и сложных логико-грамматических конструкций при отсутствии признаков сенсорной афазии. Однако эти нарушения выявлялись лишь при тщательном обследовании. Больные не предъявляли активных жалоб на затруднения понимания сложной информации. Пациенты с тяжелой деменцией не смогли самостоятельно прочитать вопросы теста Спилбергера-Ханина, предложенного им для оценки уровня тревожности, и ответить на них. При зачитывании пациентам вопросов теста они давали противоречивые ответы, а у больных, обследованных после эпилептического статуса, а также у больных с субклинической эпилептиформной активностью на ЭЭГ (15%), отмечалась персеверация и выбор всех четырех ответов на вопрос. Поэтому было принято решение расценивать результаты теста Спил-бергера-Ханина как недостоверные.
Рис. 4. Характеристика ЭЭГ по классификации Жирмунской у больных посттравматической эпилепсией
При исследовании экспрессивной речи выявлены нарушения повторений слогов и словосочетаний, при сохранении диалогической и спонтанной речи.
Нарушения ориентации во времени и месте выявлены лишь у больных с тяжелой деменцией. Ориентация в собственной личности была сохранна во всех случаях, даже у больных, перенесших эпилептический статус.
Структурный анализ ЭЭГ пациентов основной группы выявил преобладание дезорганизованных типов ЭЭГ на фоне проводимой антиэпилептической терапии (рис. 4, 5).
Анализ полученных результатов показал наличие умеренных и выраженных когнитивных нарушений у пациентов с посттравматической эпилепсией. В литературе последних лет проводится анализ нескольких аспектов проблемы прогрессирующих нарушений когнитивных функций у больных посттравматической эпилепсией:
1. Возможность негативного влияния медикаментозной антиэпилептической терапии на когнитивную сферу больных посттравматической эпилепсией [3, 10, 11, 13].
2. Негативное влияние эпилептической активности на незрелый мозг детей и подростков, способствующее формированию эпилептической энцефалопатии с выраженным когнитивным дефицитом [4, 6, 7, 8].
3. Когнитивные нарушения как результат непосредственного негативного влияния черепно-мозговой травмы с формированием посттравматической энцефалопатии [1, 2].
4. Когнитивные нарушения, связанные с локально-обусловленными формами эпилепсии (например, эпилепсия лобной доли, при которой на первый план выступают когнитивные расстройства) [5, 6, 12].
Результаты нашего исследования дополняют данные литературы о влиянии ЧМТ, перенесенной в детском возрасте, на развитие посттравматической эпилепсии и неблагоприятный прогноз. Неблагоприятную роль в прогнозе заболевания имеют такие
ТОМ V ВЫПУСК 2 2010
Рис. 5. Характеристика ЭЭГ картины по классификации Жирмунской у больных травматической болезнью головного мозга
факторы, как несвоевременная обращаемость за медицинской помощью (приводящая к росту количества больных, относящихся к группе риска), а также субклиническая эпилептиформная активность, которая является следствием неадекватной антиэпилептической терапии и усугубляет состояние когнитивной сферы больных. Выявленные когнитивные расстройства у больных с давностью заболева-
ния до 5 лет указывают на преобладание нарушений памяти, концентрации внимания при отсутствии психических расстройств (изменения личности и характера), которые, в свою очередь, способствуют формированию социальной дезадаптации и приводят к развитию депрессии. Учитывая большой удельный вес черепно-мозговых травм у детей, подростков и людей молодого возраста, можно прийти к выводу о значительной роли посттравматической эпилепсии в развитии прогрессирующего когнитивного дефицита, требующего адекватного подхода к разработке нейроп-сихологических алгоритмов диагностики и лечения больных, а также проведения врачебно-трудовой экспертизы.
Библиография
1. Абзолеев В.А. Системные механизмы эпилепсии. — Иркутск, 2001.
2. Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М. и соавт. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика и лечение. Методические рекомендации. — М., 2004.
3. Воронкова К.В., Пылаева О.А. Изменения высших психических функций под воздействием антиэпилептических препаратов у больных эпилепсией // Психиатр. и фармакотер. — 2004. — Т. 6. — вып. 1. — С. 45—53.
4. Земляная А.А., Крылов О.Е., Калинин В.В. Профиль функциональной асимметрии, психопатологические расстройства и интеллект у больных эпилепсией. Материалы конференции — Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)» Москва 28—30 окт. 2008.
5. Ковязина М.С., Земляная А.А. Нейропсихологический анализ психических расстройств при эпилепсии. Материалы конференции — Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)» Москва 28—30 окт. 2008.
6. Макаров А.Ю., Садыков Е.А., Киселев В.Н. Посттравматическая эпилепсия: диагностика и клинические варианты // Журн неврол и психиат. — 2001. — Т. 101. — № 6. — С. 7—11.
7. Петрухин А.С. Нейропсихиатрические проблемы эпилепсии // Неврол. журн. — 1999. — № 6. — C. 4—10.
8. Полянский Д.А., Калинин В.В. Латерализация фокуса и интериктальные психические расстройства при височной эпилепсии. Материалы конференции — Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)» Москва 28—30 окт. 2008.
9. СазаБ-Рета^ег C., Belmonte-Aviles F., Fernandez-Fernandez M.V. et al. Transient cognitive disorder from subclinical paroxysmal EEG activity // Rev. Neurol. — 2002. — V. 35. — Suppl. 1. — P. 21—29.
10. Devinsky O. Cognitive and behaviour effects of antiepileptic drugs // Ibid. — 1995. — V. 36. — Suppl. 2. — P. 46—65.
11. Fritz N.E. et al. Effects of add-on treatment with topiramate or levitiracetam on cognition and health related quality of life in patients with epilepsy // Abstracts of the 9th Congress of the EFNS, Athens, Greece, 2005.
12. Krauss G.L., Summerfield M., Brandt J. et al. Medial temporal spikes interfere with working memory // Neurology. — 1997. — V. 49. — № 4. — P. 975—980.
13. Muscas G.C. et al. Levitiracetam in elderly epileptic patients with acquired progressive cognitive impairment: A follow-up study // Abstracts of the 9th Congress of the EFNS, Athens, Greece, 2005.
14. Strauss E., Lorihg D., Chelune G. et al. Predicting cognitive impairment in epilepsy: findings from the Bozeman epilepsy consortium // J. clin. exp. Neuropsychol. — 1995. — V. 17. — № 6. — P. 909—917.
