CC BY
11
ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ
/ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616-009.7:547.466:616-009.8 DOI: 10.22141/2224-0713.3.97.2018.133680
Посохов М.Ф.1, Лекомцева е.В.1, Горбач Т.В.2
Державна установа «1нститут невролоп! псиюатрп та наркологи Нацюналыно! академИ медичних наук Укра!ни», м. Харкв, Укра!на
2Харювсы<ий нацональний медичний у^верситет, м. Харюв, Укра!на
Клшко-невролопчш особливост та вмют нейроамшокислот у хворих i3 фармакорезистентними лицьовими симпаталгiями
Резюме. Нами було обстежено 56 хворих з фармакорезистентними лицьовими симпаталг1ями р1зного ступени вираженост1 больового синдрому, в сироватц кров1 яких спектрофотометричним методом ви-значено базовий вмст глутамату, аспартату та гамма-амтомасляноХ кислоти для вивчення ïx впливу на формування i виражетсть больового синдрому. В датй робот1 показано, що у хворих з фармакорезистентними лицьовими симпаталгiями з найбшьш вираженим больовим синдромом вiдзначаeться найбиьш значущi змти вмкту нейроамшокислот, а саме зростання рiвня глутамату, зменшення рiвня гальмiвниx амтокислот, зокрема гамма-амтомасляно1' кислоти, при порiвняннi з контролем, що свiдчить про не-ефективтсть гальмiвниx меxанiзмiву даноЧкатегорп'пацieнтiв. Необxiдним e подальше вивчення особли-востей нейроамтокислотного дисбалансу у хворих 1з фармакорезистентними лицьовими симпаталгiями для розробки диференщально^агностичних i прогностичних критерп'в переб^у та нових шляxiв лкування. Ключовi слова: глутамат; аспартат; гамма-амномасляна кислота; фармакорезистентш лицьовi симпаталги; больовий синдром
Вступ
У сучаснш клшчшй неврологи' фармакорезистент-ш лицьовi симпаталги мають важливе клшко-сощальне значення. Незважаючи на велику ильюсть робгг у цш галуз^ чимало питань дiагностики та патогенезу формування больових розладiв залишаються не до кшця вивченими i потребують подальшого досконалого до-слщження [1, 3, 4, 13]. У патогенезi больових процешв доведено роль нейроамшокислот у нейрогуморальному пошкодженш [10, 11, 14, 18]. На сьогодш дiагностика з використанням серолопчних бiомаркерiв фармакоре-зистентних лицьових симпаталпй та ïx послщовне лшу-вання посiдають провiдне мiсце в ктшчнш невролопч-нiй i нейроxiрургiчнiй практицi й активно розробляють-ся як зарубiжними, так й впчизняними дослiдниками [3, 8, 17]. Значна увага в цьому аспектi придтяеться ви-значенню в кровi рiвня нейротрансмiтерiв i показникiв ГАМКергiчного обмшу: у багатьох експериментальних
i клшчних працях показано, що глутамат i гамма-амь номасляна кислота (ГАМК) е модуляторами не тiльки судомно! та нейропластично! активностi головного мозку, але й беруть участь у нейроексайтотоксичному процеш, прямо або опосередковано регулюють осно-внi процеси формування больового порогу, агресш та тривогу, синаптичну пластичнють, емоци, пам'ять. За даними лггератури, невивченими залишаються питання функционального стану ГАМКерпчно! системи у хворих iз фармакорезистентними лицьовими симпаталгiями та !х вплив на формування тих чи шших невролопч-них проявiв, вираженiсть больового синдрому у дано! категори хворих [4, 7, 9, 12, 15, 16]. Визначення вмюту показниыв ГАМКергiчного обмiну, зокрема глутамату, аспартату та ГАМК, у сироватщ кровi ще! категори хворих, !х порiвняння та кореляцiйнi взаемозв'язки з невролопчними даними та типом перебиу прозопалгiй дасть можливiсть тдвищити якiсть клШчно! дiагнос-
© «Ммнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Лекомцева £.В., Державна установа «1нститут неврологи, патаатри та нарколог?! НацюнальноТ' академи медичних наук УкраТни», вул. Академ^а Павлова, 46, м. Харкiв, 61068, УкраТ'на; e-mail: yevgeniyalekomtseva@gmail.com
For correspondence: Yevgeniya Lekomtseva, State Institution "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Academician Pavlov st., 46, Kharkiv, 61068, Ukraine; e-mail: yevgeniyalekomtseva@gmail.com
тики, визначити особливостi патогенезу, розробити диференцшно^агностичш й, можливо, прогностичнi критери nepe6iry больового синдрому.
Метою даного дослщження було вивчення вмiсту нейроамшокислот глутамату, аспартату та гамма-амь номасляно! кислоти в сировaтцi кровi хворих i3 фарма-корезистентними лицьовими симпаталпями та !х вплив на формування тих чи шших неврологiчних прояв i ви-рaженiсть больового синдрому.
Матерiали та методи
У данш роботi базовий вмiст глутамату, аспартату та ГАМК у сироватщ кровi обстежених хворих було визначено методом високовольтного електрофорезу з послщовним кшьысним аналiзом видiлених фрaкцiй спектрофотометричним методом [2] на спектрофото-метрi СФ-46. У пaцieнтa брали кров, вщстоювали та екстрагували и. Екстрaкцiю проводили 96% етиловим спиртом при кип'ятшш проб на водянiй бaнi протя-гом 10 хвилин iз подальшим центрифугуванням при 5 тис/об, надосадову рщину випарювали насухо при 60 °С. Сухий залишок розчиняли у водi в сшввщношен-нi 0,1 мл кровi на 0,15 мл води та наносили на смуги хромaтогрaфiчного паперу (1 = 58 см; d = 8 см). У до-слщженш було використано стандартш зразки ГАМК, глютамшово! та аспарапново! aмiнокислот фiрми Sigma (США). Концентраци стaндaртiв — по 0,025—0,2 мкМ у пробi; об'ем — 0,01 мл. Електрофорез застосовували протягом 3 годин при Е = 600 V у тридин-оцтовому буферь Шсля електрофорезу смуги хромaтогрaфiчного паперу було висушено у потоцi повггря упродовж 1—2 годин (до зникнення запаху пiридину), забарвлення ро-били нiнгiдрином. Плями, вiдповiдно до амшокислот, вирiзaли, нiнгiдрин екстрагували 60% спиртом з 0,005% CuSo4. Колориметрування проводили при X = 540 проти контролю (дтянка хромaтогрaфiчного паперу, екстра-гована спиртом).
Математичний aнaлiз отриманого цифрового мате-рiaлу здiйснювaли за допомогою комп'ютерного пакета для обробки й aнaлiзу статистично! шформацй Statistica 5.5.
Клiнiко-неврологiчне дослщження хворих прово-дилося за единою загальноприйнятою схемою обсте-ження, що включало з61р та оц1нку анамнезу, детальний опис нaпaдiв, неврологiчний статус i нейропсихолопч-не обстеження, яке проводили з метою ктькюно! та яысно! оц1нки болю [5]. Юльысну оц1нку вирaженостi больового синдрому проводили за допомогою в!зуаль-но! аналогово! шкали [6]. п1сля типового шструктажу хворому давали декшька десятисантиметрових верти-кальних шкал 1з сантиметровими та мшметровими по-значками, де позначщ «0» дорiвнювaло поняття «вщ-сутнють болю», «10» — «максимальний р!вень болю». хвор1 вiдмiчaли рискою на шкалах р!вень болю. Слабо-виражений больовий синдром ми вщзначали у хворих 1з показниками 1—3 бали, пом1рно виражений — при 4—6 балах, виражений — 7—9 бал!в, занадто тяжкий — 10 ба-л1в, хворих з остaннiм показником бал!в у дослiдженнi не було.
Пд час дослiдження обстежено хворих iз фарма-корезистентними лицьовими симпаталгiями (п = 56) з больовим синдромом рiзного ступеня вираженостi та локал1заци (рис. 1); у деяких обстежених спостер1гались простi парщальш напади (3,57 % клшчних випадюв). Серед дослщжуваних пацieнтiв було 29 (51,78 %) жшок та 27 (48,22 %) чоловшв вiком вiд 26 до 58 рок1в; серед-нiй в1к обстежених хворих становив 36,1 ± 11,8 року. У контрольну групу увiйшло 30 здорових осiб: серед них 15 (50 %) жшок i 15 чоловiкiв вiком в1д 26 до 35 рокiв, середнш вiк контрольно! групи становив 27,50 ± 8,33 року. Всi хворi на момент обстеження проходили курс л1кування в Iнститутi неврологи, псих^атри та нарколо-гй й отримували базисну терапiю протибольовими та судинними засобами у середньотерапевтичних дозах. Шереб1г хвороби у дано! категорп пащенпв було роз-цiнено як фармакорезистентний, хворi отримували стандартнi протибольовi засоби, так! як налбуфш (10 мг н/н), анальгш (500 мг н/н) з димедролом (20 мг н/н) та карбамазетн (600—1200 мг/добу), габапентин (300— 600 мг/добу), що не мали вираженого терапевтичного ефекту. Фармакорезистентнють — це неможливiсть до-сягнути повного або майже повного контролю больово-го пароксизму за допомогою адекватно пщбрано! тера-пй. Вс1 обстеженi хвор! були стшкими до р1зних методiв консервативного л1кування.
Результати та обговорення
Зпдно з особливостями переб1гу та ступенем вира-женост1 больового синдрому вс1 досл1джуван1 хвор1 були розподтеш на три кл1н1чн1 групи (за цифровою анало-говою шкалою). Клшшэ-невролопчна характеристика обстежених наведена у табл. 1.
До першо! групи належали хвор1 з фармакорезис-тентними лицьовими симпаталпями, негативним пере-б1гом хвороби та дуже вираженим больовим синдромом (п = 15; 26,78 %), частими та вираженими больовими нападами. Шд час досл1дження було з'ясовано, що вс1 хвор1 ще! групи мають дуже виражеш зм1ни вм1сту глутамату, аспартату 1 ГАМК (табл. 2); р1вень ГАМК у сироватщ кров1 було в1ропдно знижено на 2,87 мкмоль/л пор1вняно з контролем (р < 0,05), р1вень глутамату кро-в1 було тдвищено на 89,77 мкмоль/л пор1вняно з1 здо-ровим контролем (р < 0,05). Вм1ст аспартату при цьому мав тенденщю до пщвищення на 5,1 мкмоль/л пор1вня-но з даними контролю (р > 0,05). Отримаш результати св1дчать про те, що переб1г хвороби у дано! категорп хворих супроводжуеться певним шдвищеним викидом мед1атор1в збудження, зокрема глутамату й аспартату, та зниженням р1вня гальмування, що в1дображае низький р1вень ГАМК. Анал1з ступеня в1дхилення в1д контроль-них даних (Х-критерш) р1вн1в виявив, що в групах по-р1вняння спостережлива р1зниця м1ж показниками за ГАМК була така: X = 3,2 1 X = 1,09 1 м1ж показниками за глутаматом: X = 2,54 1 X = 1,88 вхдповщно (р < 0,05).
Отже, у хворих 1з фармакорезистентними лицьовими симпаталпями та вираженим больовим синдромом вщзначаеться чггке шдвищення р1вня збуджую-чих амшокислот: глутамату та аспартату в сироватщ
Таблиця 1. Розподл обстежениххворих на лицьов! симпаталгП' за кл1н1чними формами
Кл^чна форма Абс. к-сть чоловшв % Абс.к-сть жшок % Абс.к-сть усього %
Ганглiонiт шийних симпатичних вузлiв 4 14,81 23 79,31 27 48,21
Каротидодинiя - - 1 3,44 1 0,18
Синдром поверхнево! скронево! артери 9 33,33 3 10,34 12 21,42
Кластерний головний бiль 2 7,4 1 3,44 3 5,35
Хронiчна пароксизмальна гемiкранiя 12 44,4 1 3,44 13 23,21
Усього 27 48,21 29 51,78 56 100
Таблиця 2. Вмст нейроам1нокислот у сироватц кров1 хворих iз фармакорезистентними лицьовими
симпаталпями та контролю
Групи хворих Показники, мкмоль/л
Глутамат, M ± m Аспартат, M ± m ГАМК, M ± m
1-ша кл^чна група (n = 15) 206,74 ± 19,51* 12,61 ± 1,29 2,75 ± 1,59*
2-га кл^чна група (n = 23) 159,23 ± 14,50 11,74 ± 2,83 2,6 ± 1,4*
3-тя кл^чна група (n = 18) 120,45 ± 19,55 9,67 ± 2,32 4,22 ± 2,88
Контрольна група(n = 30) 116,97 ± 12,10 7,510 ± 1,686 5,62 ± 1,90
Примтка: * — змiни статистично значущi порiвняно з контрольною групою (р < 0,05).
кров! при пор!внянш з контролем i зниження р!вня ГАМК. Щ змши е найбшьш вираженими в цш груш пащенпв.
Друга група складалася з хворих з1 стабтьним типом перебпу та вирaженiстю больового синдрому середньо! iнтенсивностi (n = 23; 41,07 %). Пд час дослiдження було з'ясовано, що хвор1 ще! групи також мають зм1ни вм1сту глутамату та ГАМК. Хвор1 2-1 групи мали тaкi р1в-н1 нейроамшокислот у сировaтцi кров1 (табл. 1): рiвень ГАМК у сировaтцi кров1 було статистично знижено по-р1вняно з контролем на 3,02 мкмоль/л (p < 0,05), вм1ст глутамату мав тенденцш до зростання i був пщвищений на 42,26 мкмоль/л пор1вняно з1 здоровим контролем (p > 0,05). Вм1ст аспартату практично не в!др1знявся вщ даних контролю (11,74 vs controls 7,51). Таким чином, у хворих 2-1 групи спостерпалось вiрогiдне зниження лише вмюту ГАМК у сировaтцi кров1 (p < 0,05), що також вщображае зниження реaкцiй гальмування в цшо-му по дaнiй груш хворих.
Отже, нaйбiльш вирaженi функцiонaльно-бiохiмiчнi зм1ни спостерiгaлися у лaнцi ГАМК-медiaторно! систе-ми, де основним шляхом утворення ГАМК, основного гальмового нейромедiaторa у тканинах мозку, е синтез !з глутамшово! кислоти. Кр1м того, значне зниження вмюту гaльмiвних амшокислот вiдобрaжae неефектив-н1сть захисних мехaнiзмiв гальмування в ц1лому, що мае патогенетичне значення при формуванш фармакоре-зистентностi больового синдрому.
Хвор1 3-1 групи (n = 18; 32,15 %) з фармакорезистентними лицьовими симпаталпями, рщкими больови-ми нападами нештенсивного ступеня вирaженостi мали у сироватш кров1 р1вн1 нейроaмiнокислот, яы практично не в1др1зняються в!д даних контрольно! групи: вм1ст ГАМК — 4,22 мкмоль/л vs controls 5,62 мкмоль/л;
рiвень глутамату — 120,45 мкмоль/л vs controls 116,97 мкмоль/л i зберпав тенденцш до високих по-казниюв (p > 0,05), рiвень аспартату — 9,67 мкмоль/л vs controls 7,51 мкмоль/л у сироватш кровь
При кшшчному невролопчному обстеженш хворих виявлено ознаки розшяно! неврологiчно! симптоматики, що вказуе на ураження мезенцефальних та стовбу-рових структур головного мозку, яка була бтьш вираже-ною у хворих 2-! групи. Серед об'ективних оргашчних неврологiчних симптом1в частше за 1нш1 зустрiчaлись порушення черепно-мозково! iннервaцi! та рефлектор-но-рухово! сфери у вигляд1 горизонтального нiстaгму (11 хворих 1-! групи (1 гр.), 9 хворих 2-! групи (2 гр.), 8 хворих 3-! групи (3 гр.)), порушення шнервацп зшищ
|
г к
Право- CTOpOHHi, п = 14 А
/
пйцыя/бол|' п=7
1 Двосторонш, п = 2
1-ша група
2-га група
3-тя група
Рисунок 1. Показники розподлу вираженост
больового синдрому та його локалзацп у хворих i3 фармакорезистентними лицьовими симпаталпями (n = 56)
(9 хворих 1 гр., 12 хворих 2 гр., 3 хворих 3 гр.), порушен-ня чутливостi в зош iннервацii VII черепно-мозкових нервiв (8 хворих 1 гр., 16 хворих 2 гр., 7 хворих 3 гр.), по-рушення чутливост в зонi iннервацii V черепно-мозко-вих нервiв (6 хворих 1 гр., 6 хворих 2 гр., 2 хворих 3 гр.), асиметрiя обличчя (13 хворих 1 гр., 11 хворих 2 гр., 12 хворих 3 гр.), збтьшення сухожилкових рефлекшв (12 хворих 1 гр., 7 хворих 2 гр., 5 хворих 3 гр.). У структу-рi невролопчних синдромiв майже в ушх обстежених зус^чався синдром вегетативноi' дистонй' (14 хворих 1 гр., 20 хворих 2 гр., 16 хворих 3 гр.).
Висновки
Отримаш в дослщженш результати свщчать про те, що розвиток больових синдромiв у хворих i3 фарма-корезистентними лицьовими симпаталпями супрово-джуеться шдвищеним викидом медiаторiв збудження, а саме глутамату, та зниженням рiвня гальмування, що вiдображае низький рiвень ГАМК. Це наукове досль дження виявило вiрогiдне та значне зниження вмюту гальмiвних нейроамiнокислот, зокрема ГАМК, у хворих 1-1 та 2-1 груп (p < 0,05), що вiдображае неефективнiсть захисних механiзмiв гальмування у хворих iз прозопал-гiями; також дослщження показало збiльшення вмiсту глутамату у сироватщ кровi хворих 1-1 групи (p < 0,05). Необхщним е подальше вивчення нейроамшокислот-ного дисбалансу у хворих iз фармакорезистентними лицьовими симпаталпями для розробки диференщаль-но-дiагностичних i прогностичних критерй'в перебиу та нових шляхов лiкування.
Конфлжт штереив. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано1 статтi.
Список лiтератури
1. Болезни нервной системы: В 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
2. Зайцева Т.Н., Тиленева Н.И. Метод хроматографическо-го разделения аминокислот // Лабораторное дело. — 1958. — № 3. — С. 24-30.
3. Неврология / Под ред. М. Самуэльса: Пер. с англ. — М.: Практика, 1997. — 638 с.
4. Погодаев К.И. Эпилептология и патохимия мозга. — М.: Медицина, 1986. — 288 с.
5. Сапон Н.А. Нейропсихологические критерии оценки невропатического болевого синдрома // Укратський нейрохiрургiчний журнал. — 2005. — № 1. — С. 34-40.
6. Цымбалюк В.И. Оценка качества жизни нейрохирургических больных с болевым синдромом // Укратський нейрохiрургiчний журнал. — 2007. — № 4. — С. 57-60.
7. Ardeshirpour F, Hurliman E, Wendelschafer-Crabb G. Comparison of neurovascular characteristics offacial skin in patients after primary and revision rhytidectomies // JAMA Facial Plast Surg. — 2017. — Vol. 19, № 5. — P. 379-385.
8. Brisman R. Constant face pain in typical trigeminal neuralgia and response to gamma knife radiosurgery // Stereotact. Funct. Neu-rosurg. — 2013. — Vol. 91, № 2. — P. 122-128.
9. Fariello R., Morselli K, Lloud L. Neurotransmitters, seizures and epilepsy. — New-York: Raven Press, 1984. — 340p.
10. Henry M.A., Fairchild D.D., Patil M.J. et al. Effect of a novel, orally active matrix metalloproteinase-2 and -9 inhibitor in spinal and trigeminal rat models of neuropathic pain // J. Oral Facial Pain Headache. — 2015. — Vol. 29, № 3. — P. 286-296.
11. Hokfelt T, Bartfai T, Bloom F. Neuropeptides: opportunities for drug discovery // The Lancet Neurology. — 2003. — Vol. 2, № 8. — P. 463-472.
12. Li M.J., Liu L.Y., Chen L., Cai J,Wan Y, Xing G.G. Chronic stress exacerbates neuropathic pain via the integration of stress-affect-related information with nociceptive information in the central nucleus of the amygdale//Pain. — 2017. — Vol. 158, № 4. — P. 717-739.
13. Lunde H.M., Torkildsen O., Bo L, Bertelsen A.K. Botulinum toxin as monotherapy in symptomatic trigeminal neuralgia // Headache. — 2016. — Vol. 56, № 6. — P. 1035-1039.
14. Naushad N., Dunn L.B., Muñoz, R.F. Depression increases subjective stigma of chronic pain // J. Affect Disord. — 2018. — Vol. 3, № 229. — P. 456-462.
15. Perez, H., Pinter A., Numez V. Modulation of GABA effects by endocrine factors in the corpus striatum of the rat // J. Physiol. Proc. — 2000. — Vol. 525. — P. 104P-105.
16. Perkin G.D. Neurology in general practice. — The United Kingdom: Dunitz Ltd., 2002. — 90p.
17. Ranoux D., Martiné G, Espagne G. et al Delayed-onsetpost-craniotomy headache responsive to botulinum toxin A: a case series// Acta Neurochir. — 2017. — Vol. 159, № 8. — P. 1375-1378.
18. Woldeamanuel Y.W., O'Hare M., DeSouza D.D., Cowan R..P. Exacerbation of headache during dihydroergotamine for chronic migraine does not alter outcome // Neurology. — 2016. — Vol. 87, № 16. — P. 196-198.
Отримано 13.02.2018 ■
Посохов М.Ф.1, Лекомцева Е.В.1, Горбач Т.В.2
Государственное учреждение «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков, Украина
2Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Клинико-неврологические особенности и содержание нейроаминокислот у больных с фармакорезистентными лицевыми симпаталгиями
Резюме. Нами были обследованы 56 пациентов с фармако- сыворотке крови для изучения их влияния на формирование
резистентными лицевыми симпаталгиями разной степени вы- и выраженность болевого синдрома. В данной работе пока-
раженности болевого синдрома, у которых спектрофотоме- зано, что у пациентов с фармакорезистентными лицевыми
трическим методом определяли содержание нейроаминокис- симпаталгиями с наиболее выраженным болевым синдромом
лот: глутамата, аспартата и гамма-аминомасляной кислоты в отмечаются самые значимые изменения в содержании нейро-
аминокислот, проявляющиеся в увеличении уровня глутама-та и уменьшении уровня тормозных аминокислот, а именно гамма-аминомасляной кислоты, по сравнению с контролем, что свидетельствует о неэффективности тормозных механизмов у данной категории пациентов. Необходимо дальнейшее изучение особенностей нейроаминокислотного дисбаланса у
больных с фармакорезистентными лицевыми симпаталгиями для разработки дифференциально-диагностических и прогностических критериев течения и поиска новых путей лечения. Ключевые слова: глутамат; аспартат; гамма-аминомасляная кислота; фармакорезистентные лицевые симпаталгии; болевой синдром
M.F. Posokhov1, Ye.V. Lekomtseva1, T.V. Gorbach2
1State Institution "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukrainr
2Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Clinical and neurological peculiarities and neuroaminoacid levels in patients with drug-resistant facial sympathalgia
Abstract. We have examined 56 patients with drug-resistant facial sympathalgia, different clinical course and severity of the pain syndrome. Baseline serum levels of glutamate, aspartate and gamma-aminobutyric acid were measured by spectropho-tometry to evaluate their influence on the formation and severity of pain syndrome. It was shown that patients with drug-resistant facial sympathalgia and severe pain syndrome had the most significant changes of neuroaminoacid data revealing in high serum level of glutamate and decreased level of inhibi-
tory neuroaminoacids, in particular, gamma-aminobutyric acid compared to controls that could suggest the failure of inhibitory mechanisms in these patients. It is necessary to continue the investigations of neuroaminoacid imbalance in patients with drug-resistant facial sympathalgia to develop differential, diagnostic and prognostic criteria and to search for new treatment options.
Keywords: glutamate; aspartate; gamma-aminobutyric acid; drug-resistant facial sympathalgia; pain syndrome
