CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
© Ю. В. Гайдук, 2009 г.
УДК 616.711+616.711-007.55]-053.32:616.85
Ю. В. Гайдук
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕ-СКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ДИСПЛА-СТИЧЕСКИМИ СКОЛИОЗАМИ
Кафедра нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные пороки развития позвоночника и дисп-ластические сколиозы представляют важную проблему детской неврологии и ортопедии, поскольку они связаны с возрастанием частоты встречаемости, тяжестью течения, значительным снижением качества жизни и ранней инвалидизацией [1-3].
В мировой литературе, посвященной проблеме коррекции деформаций позвоночника у детей, обсуждаются вопросы корригирующих операций. Во всех случаях проводится неврологическое обследование с целью ранней диагностики и предупреждения развития циркулятор-ных нарушений кровообращения в спинном мозге с возможным развитием вертебромедуллярного конфликта и нарастанием неврологического дефицита [4, 5]. Вместе с тем недостаточно разработана практика динамического наблюдения неврологом пациентов с поражением позвоночника и спинного мозга врожденного и диспласти-ческого характера с момента первичной постановки диагноза до периода предоперационной подготовки и после проведения хирургической коррекции [6, 7, 12].
На современном этапе развития науки лидируют хирургические методы коррекции врожденных пороков развития позвоночника и диспластических сколиозов среднетяжелой и тяжелой степеней выраженности. Следует отметить, что большинство пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата проходят этап амбулаторной неврологической помощи, сопровождающийся консервативным лечением [8, 9]. При выявлении прогрессирования деформации позвоночника более 2 градусов в месяц во фронтальной плоскости, появлении реберного горба или при наличии выраженного нарастания неврологической симптоматики показано решение вопроса о хирургической коррекции заболевания. Дальнейшее ведение пациента в до- и послеоперационном периодах согласуется с учетом выраженности ортопедической и/или неврологической симптоматики [10, 11, 13].
Цель нашего исследования - анализ результатов ранней диагностики и медикаментозной коррекции неврологических расстройств у детей с врожденными порока-
ми развития позвоночника и диспластическими сколиозами в до- и послеоперационном периодах при проведении хирургической коррекции заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением в клинике вертебрологии на базе Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии наблюдались 156 больных в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (67 пациентов с врожденными аномалиями позвоночника, 89 человек с дисплас-тическим сколиозом). Из 156 пациентов мальчики составили 48,4 % (76 человек), девочки - 51,6 % (80 человек).
Распределение детей согласно виду поражения представлено в табл. 1.
Диагноз ставился на основании результатов, полученный при комплексном обследовании, включающем динамический клинико-неврологический и ортопедический осмотры, ультразвуковое исследование, рентгенографию, КТ, МРТ и электромиогарфию.
Показаниями к проведению оперативного лечения являлось прогрессирование деформации позвоночника более 2 градусов в месяц во фронтальной плоскости, появление реберного горба или выраженное нарастание неврологической симптоматики (наличие двигательных и чувствительный нарушений, нарушение функции тазовых органов, неэффективность проводимого консервативного лечения).
При осмотре учшывались возраст пациентов при первичном обращении, клинико-неврологические проявления заболевания, наличие в анамнезе этапа консервативного курсового лечения. Распределение пациентов по
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту согласно типу поражения позвоночника
Возраст Врожденные аномалии позвоночника Диспластический сколиоз
мальчики девочки мальчики девочки
6 месяцев 9 (13,5 %) 21 (31,3 %)
1 год
1 3 года 11(16,4 %) 16 (23,9 %)
4 6 лет 2 (3 %) 4 (5,9 %) 1 (1,1 %)
7 9 лет 1 (1,5 %) 11 (12,4 %) 8 (8,9 %)
10 12 лет 2 (3 %) 16 (17,9 %) 10 (11,2 %)
13 15 лет 1 (1,5 %) 20 (22,5 %) 14 (15,7 %)
Старше 16 лет 7 (7,9 %) 2 (2,4 %)
Итого 67 (100 %) 89 (100 %)
Таблица 2
Распределение пациентов с врожденными пороками развития позвоночника и диспластическими сколиозами по срокам выявления патологии
Врожденные пороки развития позвоночника Диспластические сколиозы
возраст число пациентов возраст число пациентов
С рождения до 1 года От 1 года до 3 лет Старше 3 лет Всего (человек) 38 (56,6 %) 20 (30 %) 9 (13,3 %) 67 (100 %) 8 10 лет 14 15 лет Старше 16 лет Всего (человек) 28 (31,5 %) 45 (50,5 %) 16 (18 %) 89 (100 %)
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №2 • 2009
Таблица 3
Данные о степени выраженности неврологических нарушений у детей с врожденными пороками развития позвоночника
Характер неврологических Степень тяжести
нарушении тяжелая средняя легкая
Нижний вялыИ парез 2 7 9
Всего (%) 11,1 38,9 50
Нижний спастический парез 4 5 7
Всего (%) 24,9 31,3 43,8
Таблица 4
Характеристика жалоб, предъявляемых при первичном осмотре пациентами с диспластическим сколиозом
Характеристика жалоб Количество детей %
Выраженный болевой синдром 38 43,2
Нарушения чувствительности 16 18,1
Слабость в нижних конечностях 14 14,2
Снижение СХР (асимметрия), без 8 9
снижения силы
Ночные боли в паравербральных 4 5,3
мышцах
Без жалоб 9 10,2
Всего 89 100
срокам выявления патологии (первичное обращение) представлено в табл. 2.
Таким образом, среди детей, обратившихся по поводу врожденного порока развития позвоночника, преобладал средний возраст от 6 месяцев до 3 лет, тогда как дети, страдающие диспластическим сколиозом, имели средний возраст при первичном обращении в клинику 14—15 лет.
Таблица 5
Характер и частота неврологической симптоматики, выявленные при первичном осмотре у детей с диспластическим сколиозом
Неврологическая очаговая микросимптоматика Количество детей %
Нижний вялый монопарез 15 17
Трофические нарушения нижних 12 13,6
конечностей
Патологические стопные знаки 4 4,5
Рефлекторный нижний (-моно) 10 11,4
парапарез
Снижение (отсутствие) рефлексов (коленных, ахилловых, периостальных) 9 9
Без очаговой неврологической 39 44,5
симптоматики
Всего 89 100
Таблица 6
Характеристика жалоб общего характера, предъявляемых при первичном осмотре пациентами с диспластическим сколиозом
Характеристика жалоб Количество детей %
Головные боли 39 43,8
Кардиалгии 17 19,1
Повышенная утомляемость 15 16,9
Лабильность психоэмоциональной 11 12,3
сферы
Головокружение несистемного 6 6,7
характера
Всего 89 100
Степень выраженности неврологического дефицита (нижние парезы) у детей с диастематомиелией оценивалась по характеру ходьбы, объему активных и пассивных движений в суставах, оценке мышечной силы и сухожильных рефлексов (табл. 3).
Всего 34 пациента при первичном обращении имели очаговую неврологическую симптоматику в виде нижнего вялого и нижнего спастического парезов (табл. 4). Из них в большем проценте случаев преобладала легкая степень неврологических нарушений. 2 пациента с нижним вялым парезом и 4 со спастическим имели тяжелую степень неврологического дефицита.
Данные выявленного неврологического дефицита у детей, страдающих сколиотической болезнью, при первичном обращении в стационар представлены в табл. 5.
На догоспитальном этапе дети, страдающие сколиотической болезнью, наблюдались ортопедами в 95 % случаев, неврологами реже - в 56 % случаев, получали комплексную терапию только около 30 % пациентов. По результатам динамического наблюдения 46 человек из выбранной группы детей прооперированы на базе 2 хирургического отделения СПбГПМА, 42 человека продолжают наблюдаться амбулаторно, получают консервативную терапию.
Необходимо заметить, что при осмотре детей, страдающих диспластическим сколиозом, помимо жалоб неврологического характера, примерно в 45 % случаев предъявлялись жалобы на головные боли, боли в области сердца, лабильность психоэмоциональной сферы, повышенную утомляемость, препятствующую процессам обучения (ухудшение памяти, воспроизведения прочитанного материала). Общая характеристика предъявляемых жалоб при первичном осмотре представлена в табл. 6.
В период предоперационной подготовки 33 пациента (49,2 %) с врожденными пороками развития позвоночника получали курсовой стимулирующий массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, ортопедическое лечение. Принимали нейротрофические и вазоактив-ные препараты 10 пациентов (14,9 %), комплексную терапию, сочетающую медикаментозные препараты, массаж, физиотерапевтическое лечение и лечебную гимнастику на догоспитальном этапе имел 21 пациент (31,3 %). Вторая группа пациентов с диспластическим сколиозом амбула-торно-медикаментозную терапию получала в меньшем проценте случаев, что обусловлено выраженностью неврологической симптоматики. Чаще этим больным проводилась симптоматическая терапия - антигипоксанты, вегетокорректоры, витаминотерапия, реже - вазоактивные средства, препараты периферического действия.
При обращении в стационар на до- и послеоперационном этапах рекомендовалась комплексная терапия, включающая нейротрофические и миотрофические препараты, вазоактивные средства, антигипоксанты, вегетопротекторы, витамины группы В. Физиотерапевтические методики: синусмодулирующие токи на уровень средне-грудного и/или нижнего грудного отделов позвоночника, электройонофорез с прозерином,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ ..
эуфиллином, лидазой, амплипульс на мышцы нижних конечностей, парафинотерапия (озокерит), массаж стимулирующий мышцы нижних конечностей, лечебная гимнастика.
Данные, полученные при наблюдении пациентов с врожденными пороками развития позвоночника через 1 год после хирургической коррекции, представлены в табл. 7.
Положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения микроциркуляции в нижних конечностях, нормализации мышечного тонуса отмечена в 60 % (37 человек). Группу «без динамики» по течению заболевания составили 15 человек (20 %). У 15 человек (20 %) отмечалась отрицательная динамика течения заболевания: нарастание асимметричной гипотонии мышц, гипотрофические изменения на стороне поражения, усиление слабости при длительной ходьбе, утомляемости, усиливающиеся боли в спине, в икроножных мышцах в покое, нарушения чувствительности.
52 ребенка в послеоперационном периоде продолжили получать комплексную терапию. Проводимая терапия в послеоперационном периоде и распределение пациентов по группам представлены в табл. 8.
За весь период наблюдения пациенты с врожденной патологией позвоночника и спинного мозга получали комплексную курсовую терапию (в среднем продолжительностью курса 1-3 месяца, 2-3 раза в год): вазоактив-ную, нейротрофическую, витаминотерапию, препараты периферического действия, антигипоксанты, антихолинэ-стеразные препараты, лечебную гимнастику, массаж, ортопедические пособия.
На сегодняшний день хирургические методы, к сожалению, не дают 100 %-й эффективности. В ряде случаев клиника заболевания обусловлена многими патофизиологическими причинами, и проведение хирургического вмешательства без проведения до- и послеоперационной медикаментозной коррекции не всегда приводит к улучшению, а иногда может усилить клиническую неврологическую симптоматику.
Проблема поиска оптимальной схемы лечения, включающей хирургическую коррекцию в сочетании с медикаментозной терапией, до сих пор остается актуальной.
В послеоперационном периоде изучена динамика клинических симптомов у больных, оперированных по поводу заболеваний позвоночника. Степень выраженности фоновой неврологической симптоматики у больных до оперативного вмешательства была различной. Среди пациентов с врожденными пороками развития наибольший процент составили дети с наличием выраженного неврологического дефицита, тогда как в группе больных с диспластическим сколиозом преобладали симптомы раздражения - основной жалобой при поступлении был выраженный болевой синдром (43,2 %). В этой же группе отмечалось значительное число жалоб общего характера. Наличие этих жалоб значительно ухудшало качество жизни пациентов, а прогрессирующие симптомы неврологического дефицита и выраженные косметические дефекты позвоночника приводили к ранней инвалидизации больного.
Таблица 7
Результаты неврологического обследования через 1 год после проведенного оперативного лечения у детей с врожденными пороками развития позвоночника
Динамика Количество детей
Положительная 37 (60 %)
Без динамики 15 (20 %)
Отрицательная 15 (20 %)
Всего 67 (100 %)
Таблица 8
Распределение больных по характеру проводимой терапии в послеоперационном периоде
Терапия Количество детей
Медикаментозная 11 (21,1 %)
ЛФК, ФТЛ, массаж 8 (15,4 %)
Комплексная 33 (63,5 %)
Без терапии 15 (22,4 %)
Всего 67 (100 %)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ динамики клинико-анамнестических и инструментальных показателей в до- и послеоперационном периодах позволил установить наличие положительных результатов при своевременном проведении хирургической коррекции в сочетании с медикаментозной терапией при врожденных пороках развития позвоночника и дисплас-тических сколиозах.
Совместное динамическое наблюдение неврологами и ортопедами детей с пороками позвоночника и диспла-стическими сколиозами, а также совмещение оперативной коррекции заболевания с регулярными курсами консервативной терапией дают обоснованную надежду существенного повышения эффективности терапии и качества жизни у этих больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветрилэ, С. Т. Использование современных технологий для диагностики, лечения заболеваний и повреждений позвоночника у детей и подростков / С. Т. Ветрилэ // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки, осложнения : Тезисы докл. симп. детских травматол.-ортопедов России. - СПб., 2003. - С.183-185.
2. Ветрилэ, С. Т. Возможности компьютерной томографии в комплексной оценке сколиотической деформации позвоночника / С. Т. Ветрилэ [и др.] // Вестник травматол. и ортопедии им. Н. Н. Пирогова. - 2003. - № 1. - С. 11-12.
3. Лагода, О. О. Новые подходы к диагностике функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата у юных спортсменов / О. О. Лагода // Физическая культура : воспитание, образование, тренировка. - 2001. - N° 4. - С. 10-12.
4. Михайловский, М. В. Современная концепция раннего выявления и лечения идиопатического сколиоза / М. В. Михайловский [и др.] // Вестник травматол. и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2003. - № 1. - С. 3-10.
5. Норкин, И. А. К вопросу о роли психо-физиологических показателей в профилактике осложнений при хирургическом лечении сколиоза / И. А. Норкин [и др.] // Совр. технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы : Тезисы докл. Рос. науч.-практ. конф. - Курган, 2005. - С. 181-182.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N02 • 2009
6. Поздникин, Ю. И. Нейрофизиологический мониторинг состояния нервной системы при хирургическом лечении тяжелых кифосколиозов у детей и подростков / Ю. И. Поздникин [и др.] // Адаптац. различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника : методы лечения : Тезисы докл. международ. симп. - М., 2003. - С. 80-81.
7. Попелянский, Л. Ю. Ортопедическая вертебрология (вер-теброневрология) : руководство для врачей / Л. Ю. Попелянский. -М., 2003. - С. 4-9 ; 87-89.
8. Ульрих, Э. В. Аномалии позвоночника у детей / Э. В. Ульрих. -СПб., 1995. - С. 111.
9. Ульрих, Э. В. Ультразвуковая диагностика врожденного порока развития позвонков и спинного мозга у детей / Э. В. Ульрих, А. Ю. Мушкин, М. Г. Млодик. - Л., 1991. - С. 10-19.
10. Яновский, А. М. Спинномозговые расстройства при врожденных пороках и деформациях позвоночника у детей : автореф. дис.... канд. мед. наук / А. М. Яновски. - СПб., 1995.
11. Evans, S. MRI of «idiopathic» scoliosis / S. Evans [et al] // J. Bone Joint Surg. - 1996. - № 78B. - P. 314-317.
12. Machida, M. Pathogenesis of idiopathic scoliosis : SEPs in chicken with experimentally induced scoliosis and in patients with idiopathic scoliosis / M. Machida [et al] // J. Pediatr. Orthop. - 1994. -Vol. 14. - № 3. - P. 329-335.
13. Miller, A. Evaluafion and treatment of diastematomyelia / A. Miller [et al] // J. Bone Jt Surg. - 1993. - № 75 (9). - Р. 1308-1317.
РЕЗЮМЕ
Ю. В. Гайдук
Клинико-неврологические нарушения и их коррекция у детей с врожденными пороками развития позвоночника и диспластическими сколиозами
Анализ результатов ранней диагностики и медикаментозной коррекции неврологических расстройств у детей с врожденными пороками развития позвоночника и диспластическими сколиозами на основании комплексных клинико-анамнестических данных, резуль-
татов электрофизиологических исследований и нейровизуализации. В клинике вертебрологии на базе Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии проведено комплексное обследование 156 больных в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (67 пациентов с врожденными аномалиями позвоночника, 89 человек с диспластическим сколиозом). Из 156 пациентов мальчики составили 48,4 % (76 человек), девочки - 51,6 % (80 человек). Диагноз ставился на основе результатов, полученных при комплексном обследовании, включающем динамический клинико-невроло-гический и ортопедический осмотры, рентгенографию, КТ, МРТ и электромиографию, ультразвуковое исследование.
Ключевые слова: дети, неврологическая симптоматика, врожденные пороки развития позвоночника, диспластический сколиоз.
SUMMARY
Ju. V. Gaiduc
Clinical neurological disorders and their correction in children with congenital abnormalities of the spine development and displastic scoliosis
The aim of the work was to analyse the results of carly diagnosis and pharmaceutical correction of neurological disorders in children with congenital abnormalities of the spine development and displastic scoliosis. The analysis was based on complex investigations of the medical history data, electrophysiological examination results, and neurovisualization conclusions. Thorough examination of 156 patients (76 boys and 80 girls) was carried out in the vertebrology clinic of Saint-Petersburg State Medical Academy. The age of the patients varied from 6 months to 16 years, 67 patients had congenital vertebral abnormalities and 89 - displastic scoliosis. The diagnosis was made on the basis of the results obtained during complex examination which included repeated examinations by a neurologist and orthopedist, radiological examinations, CT, MRI, electromyography and ultrasonic investigations.
Key words: children, neurological symptoms, congenital abnormalities of the spine development, displastic scoliosis.
© В. А. Балясная, 2009 г.
УДК 615.451.13-008.441.33:616.341]-092.4
В. А. Балясная
НАРУШЕНИЯ СЕКРЕТОРНОЙ
ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ
И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЭТА-
НОЛОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого
Как показывают данные многочисленных эпидемиологических и клинических исследований ученых, распространенность злоупотребления алкоголя стала представлять серьезную угрозу для всех стран мира [4, 9, 10, 16]. Россия лидирует в мире по негативным медико-биологическим и социальным последствиям потребления алкоголя [7]. При этаноловой интоксикации (ЭИ) в организме
возникают многообразные базисные системные морфо-функциональные изменения, приводящие к алкоголь-обусловленной патологии [13, 11]. Одним из важнейших патогенетических звеньев гомеостатических сдвигов при ЭИ являются нарушения функционального состояния тонкой кишки [6, 14]. Результаты исследований указывают, что несмотря на компенсаторные возможности кишечника к различным повреждающим факторам, отсутствие диспептических жалоб у больных, секреторная функция тонкой кишки в ранние сроки развития ЭИ наиболее уязвима и требует к себе повышенного внимания [6, 13].
Целью данной работы явилось изучение показателей секреторной активности тонкой кишки под влиянием над-венного лазерного облучения крови (НЛОК) в комплексном лечении экспериментальной ЭИ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальные исследования проведены на 10 здоровых и 80 половозрелых крысах Вистар обоего пола массой тела 220-250 г с моделью ЭИ. Условия содержания и кормления экспериментальных животных
