CC BY
79
№ 3 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.7:616.8-036.11
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
1 2 Т. А. Елкина , А. С. Осетров
1МЗ РК «Коми республиканская больница» (г. Сыктывкар)
21ГБОУВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Ижевск)
Проведенный сравнительный клинический анализ с учетом характера жалоб неврологического статуса и показателей оценочных шкал (NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева и Скворцовой, Бартела) в острейшем (первые 3-е суток от дебюта заболевания) и остром (спустя 21 день от начала инсульта) периодах кардиоэмболического инсульта (КЭИ) выявил регресс отдельных клиниконеврологических проявлений, а также в целом улучшение показателей оценочных шкал во временном интервале от дебюта (острейший период) к окончанию острого периода КЭИ.
Ключевые слова: кардиоэмболический инсульт, острый и острейший периоды,
неврологический статус, оценочные шкалы.
Елкина Татьяна Анатольевна — невролог высшей квалификационной категории ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», рабочий телефон: 8 (8212) 22-98-69, e-mail: dimamih1@mail.ru
Осетров Анатолий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3412) 46-56-83, e-mail: OAS-2010@jandex.ru
Введение. Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) относится к числу наиболее частых и тяжелых форм ишемического инсульта (ИИ) [3, 6]. В свете концепции
мультифакториальности патогенеза ИИ весьма актуальными являются исследования клинических особенностей ИИ, в том числе КЭИ. Территория Республики Коми относится к районам Крайнего Севера. Суровый и дискомфортный климат Крайнего Севера является фактором риска в возникновении цереброваскулярных заболеваний [2].
Согласно классификации Е. И. Гусева и соавт. [5], выделяют следующие периоды инсульта: острейший период — первые 3-5 сут. с момента развития инсульта; острый
период — до 21-го дня; ранний восстановительный период — 6 мес; поздний
восстановительный период — до двух лет после заболевания. При этом острейший и острый периоды являются наиболее важными звеньями в развертывании и течении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Для объективизации степени выраженности неврологических изменений и нарушений в функциональной повседневной жизнедеятельности больных с ОНМК в последние годы все чаще стали применяться клинические оценочные шкалы, в частности NIHSS, Orgogozo, Скандинавская, Гусева-Скворцовой, Бартела [и др.]. Однако отсутствие в литературе таких исследований у больных в острейшем и остром периодах ИИ, в том числе при КЭИ на территории Республики Коми является сдерживающим фактором в разработке качественно новых реабилитационных схем.
Цель исследования: изучить клинико-неврологические проявления у больных в острейшем и в остром периодах КЭИ на примере Республике Коми.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 117 пациентов с ИИ, из них — 24 больных с КЭИ, проходивших лечение на базе Коми республиканской больницы (г. Сыктывкар). Среди пациентов с КЭИ: 17 мужчин и 7 женщин в возрасте от 41 до 69 лет (средний возраст 55,7 ± 4,7 года). Распределение обследованных по возрасту: 41-50 лет — 1, 51-60 лет — 18, 61-70 лет — 5. По социальному составу: рабочих 3, служащих — 6, пенсионеров — 12, на бирже труда состояли 3 человека. Городских жителей 14, сельских жителей 10. Высшее образование имели 3 человек, среднее или средне-специальное образование — 21. У 2-х больных КЭИ случился на улице, у 16-ти — дома, у 2-х — на работе, у 4-х — обстоятельства инсульта не уточнены. У 19-ти пациентов развившийся ИИ был первым, у 5-ти — повторным. В первые 3 часа от начала КЭИ госпитализировано 22 пациента, через 6-24 часа — 2. Титульной национальности коми было 7 человек, других национальностей (русские, украинцы и др.) — 17. Среди обследованных у 19-ти человек имелась группа
инвалидности (III группа — у 7-ми, II группа — у 12-ти) в связи с предыдущими кардиоваскулярными или цереброваскулярными заболеваниями. В качестве сопутствующих заболеваний у больных с КЭИ отмечены: ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, постинфарктный кардиосклероз, аортокоронарное шунтирование (в анамнезе).
Диагноз ОНМК устанавливали на основании клинической картины (данных соматического и неврологического статуса), результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: компьютерной томографии, магнитно-
резонансной томографии головного мозга, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, электрокардиографии, трансторакальной эхокардиографии,
электроэнцефалографии. Исследования проводились с согласия больных и не противоречили общепринятым этическим нормам. При обследовании больных дважды (в острейшем и в остром периодах КЭИ) анализировались данные неврологического статуса и показатели клинических оценочных шкал: NIHSS [7] — для выявления степени тяжести ОНМК; Orgogozo [10], Скандинавская [9], Гусева и Скворцовой [4] — для определения выраженности неврологических нарушений; Бартела [8] — для оценки состояния функциональной повседневной жизнедеятельности.
Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов проводился в специализированных приложениях: Statistica 6.0, Microsoft® Office Exel 2003. Проверка гипотез проводилась с помощью параметрических методов для нормально распределенных величин (t-критерий Стьюдента для средних величин и средних
квадратичных отклонений) и непараметрических методов — при наличии распределенных величин другого характера (критерий и Манна-Уитни); различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Характер жалоб больных с КЭИ при поступлении (в острейшем периоде) и через 21 день (в конце острого периода) представлен в табл.1.
Таблица 1
Характер жалоб больных в острейшем и остром периодах КЭИ
№ п/п Жалобы Число больных с КЭИ Р
при поступлении (п = 24) через 21 день (п = 22)
абс. % абс. %
1. Слабость в одной или нескольких конечностях 24 100,0 12 54,5 *
2. Головная боль 19 79,2 8 33,4 **
3. Головокружение 15 62,5 4 18,2 ***
4. Общая слабость 24 100,0 20 90,9 —
5. Тошнота и/или рвота 13 54,2 1 4,5 ***
6. Повышение АД 23 95,8 12 54,5 *
7. Понижение АД 2 8,3 1 4,5 —
8. Ухудшение памяти 18 75,0 13 59,1 —
9. Шаткость, нарушение координации 12 50,0 8 36,4 —
10. Невозможность самостоятельного передвижения 22 91,7 17 77,3 —
11. Онемение или снижение чувствительности на половине тела 18 75,0 13 59,1 —
12. Невнятность речи (дизартрия) 9 37,5 3 13,6 **
13. Затруднение речи (моторная афазия) 12 50,0 1 4,5 ***
14. Затруднение понимания речи (сенсорная афазия) 9 37,5 4 18,2 **
15. Затруднение ориентировки во времени, месте 17 70,1 2 9,1 ***
16. Нарушение зрения 18 75,0 7 31,8 **
17. Нарушение слуха 6 25,0 6 27,3 —
18. Нарушение глотания 16 66,7 3 13,6 ***
19. Повышенная эмоциональная раздражительность 10 41,7 4 18,2 **
20. Утрата сознания в дебюте инсульта 17 70,1 0 0 н/к
Примечание: здесь и далее достоверность различий: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001; «—» — отсутствие достоверных различий; н — подсчет достоверности не является корректным
К концу острого периода КЭИ у больных достоверно снизилась частота жалоб (р < 0,05-
0,001): на слабость в одной или нескольких конечностях, повышение АД, головную боль,
головокружение, тошноту, затруднение речи из-за моторной афазии, невнятность речи (дизартрии), повышенную эмоциональную раздражительность, затруднение ориентировки во времени и/или месте. Данные неврологического статуса у больных с КЭИ приведены в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика неврологического статуса в острейшем и остром периодах КЭИ
№ п/п Неврологический статус Число больных с КЭИ Р
при поступлении (n = 24) через 21 день (n = 22)
абс. % абс. %
1. Менингеальные знаки 21 87,5 2 9,1 ***
2. Недостаточность черепной иннервации (II, III, VI пар ЧМН) 6 25,0 2 9,1 —
3. Центральный монопарез 9 37,5 9 40,1 —
Центральный гемипарез 14 58,3 12 54,5 —
Центральный тетрапарез 1 4,2 1 4,5 —
4. Нарушения высших корковых функций 19 79,2 4 18,2 ***
5. Вестибуломозжечковая дисфункция 12 50,0 7 31,8 —
6. Псевдобульбарный синдром 16 66,7 4 18,2 ***
7. Симптомы вегетативных расстройств 24 100 22 100 —
Через 21 день, к окончанию острого периода КЭИ, у пациентов статистически достоверно ф < 0,001) снизилась частота выявления менингеальных знаков, псевдобульбарных проявлений и нарушений высших корковых функций. Показатели клинических оценочных шкал у больных в острейшем и остром периодах КЭИ приведены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели клинических оценочных шкал (в баллах) в острейшем и остром
периодах КЭИ
Число больных с КЭИ
№ п/п Оценочные шкалы при поступлении (n = 24) через 21 день (n = 24) Р
1. Шкала NIHSS 15,1 ± 7,5 8,1 ± 5,4 *
2. Шкала Orgogozo 40,4 ± 26,2 59,4 ± 24,8 *
3. Скандинавская шкала З0,0 ± 18,2 41,6 ± 18,6 *
4. Шкала Г усева и Скворцовой 29,З ± 9,5 З2,9 ± 12,З *
5. Шкала Бартела 58,6 ± 25,8 7З,З ± 29,8 *
Как видно из табл. 3, у больных в острейшем периоде КЭИ по шкале NIHSS выявлялся тяжелый инсульт, по шкалам Orgogozo, Скандинавской и Гусева-Скворцовой — умеренно
выраженные неврологические нарушения, по шкале Бартела — умеренная инвалидизация в функциональной повседневной жизнедеятельности, к окончанию острого периода КЭИ показатели всех шкал соответствовали среднетяжелому инсульту, по шкале функциональной повседневной жизнедеятельности также сохранялась умеренная инвалидизация.
Таким образом, результаты наших исследований показывают, что КЭИ является тяжелым по степени выраженности неврологических нарушений (по шкале NIHSS) в острейшем периоде, и, несмотря на положительную динамику к регрессу их частоты к окончанию острого периода КЭИ, сохраняется стойкий неврологический дефицит, соответствующий в целом среднетяжелому инсульту и умеренной инвалидизации больных. На склонность к регрессу ряда клинических неврологических проявлений у больных с КЭИ по мере протекания острого периода указывают также Ю. Л. Шевченко и соавт. [6].
Заключение. Итак, результаты проведенных нами исследований позволяют отразить особенности клинических неврологических проявлений у больных в остром периоде КЭИ. Полученные результаты следует использовать при разработке конкретных реабилитационных программ в острейшем и остром периодах ИИ.
Список литературы
1. Бутиков В. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика, факторы риска и диагностическая информативность некоторых биохимических показателей в острый период ишемического инсульта (на примере Республики Коми) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Бутиков. — СПб., 2010. — 22 с.
2. Васильева Г. С. Биоиндикация погодно-климатических и геофизических факторов в экстремальных условиях Крайнего Севера / Г. С. Васильева // Успехи соврем. естествознания. — 2004. — № 12. — С. 37-38.
3. Верещагин Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов ; под ред. З. А. Суслина. — М. : Интермедика, 2002. — 208 с.
4. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — М. : Медицина, 2001. — 328 с.
5. Лечение острого мозгового инсульта / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Н. С. Чекнева [и др.]. — М. : Учебно-методическая литература, 1997. — 26 с.
6. Кардиогенный и ангиогенный церебральный ишемический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления) / Ю. Л. Шевченко, М. М. Одинак, А. Н. Кузнецов, А. А. Ерофеев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 270 с.
7. Brott T., Adams H. P., Olinger C. P. [et al.]. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 864870.
8. Mahoney F. I. Functional evolution : The Bartel Index / F. I. Mahoney, D. W. Bartel // Maryland State Medical Journal. — 1965. — Vol. 14. — P. 61-65.
9. Multicenter trial of hemodilition in ischemic stroke — background and study protocol / Scandinavia Stroke Study Group // Stroke. — 1985. — Vol. 16. — P. 885-890.
10. Orgogozo J. M., Dartigues J. F. In : Acute Brain Ischemia. Medical and Surgical Ther. apy (Battistini N. Ed.). — New York, Raven Press, 1986. — P. 282-289.
CLINICAL AND NEUROLOGICAL CHARACTERISTIC OF ACUTE PERIOD OF CARDIOEMBOLIC STROKE
T. A. Elkina1, A. S. Osetrov2
1MH KR «Komi Republican Hospital» (Syktyvkar c.)
2SBEIHPE «Izhevsk State Medical Academy» ofMinistry of Health of the Russian Federation
(Izhevsk c.)
The performed comparative clinical analysis taking into account the character of complaints of neurologic status and indicators of estimated scales (NIHSS, Orgogozo, Scandinavian, Gusev and Skvortsov’s, Bartel’s) at peracute (the first 3 days from a disease debut) and at acute (21 day later from the stroke beginning) the periods of cardioembolic stroke (KES) revealed retrogress of separate clinical andneurologic implications, and also as a whole the improvement of indicators of estimated scales in a time interval from a debut (the peracute period) to the termination of the acute period of KES.
Keywords: cardioembolic stroke, acute and peracute periods, neurologic status, estimated scales.
About authors:
Elkina Tatyana Anatolyevna — neurologist of the highest qualification category at SBHE KR «Komi Republican Hospital», office phone: 8 (8212) 22-98-69, e-mail: dimamih1@mail.ru
Osetrov Anatoly Sergeyevich — doctor of medical sciences, professor, head of chair of neurology, neurosurgery and medical genetics at SBEI HPE «Izhevsk State Medical Academy» of Ministry of Health of the Russian Federation, office phone: 8 (3412) 46-56-83, e-mail: OAS-2010@jandex.ru
List of the Literature:
1. Butikov V. N. Clinical and epidemiological characteristic, risk factors and diagnostic informational content of some biochemical indicators during the acute period of an ischemic stroke (on the example of the Komi Republic): autoref. dis. ... cand. of medical sciences / V. N. Butikov. — SPb. 2010 . — 22 P.
2. Vasilyeva G. S. Bioindication of weather and climatic and geophysical factors in extreme conditions of the Far North / G. S. Vasilyev // Successes of the modern. natural science.
— 2004. — № 12. — P. 37-38.
3. Vereschagin N. V. Stroke. Principles of diagnostics, treatment and prophylaxis / N. V. Vereschagin, M. A. Piradov; under the editorship of Suslin. — M: Intermedika, 2002. — 208 P.
4. Gusev E. I. Brain ischemia / E. I. Gusev, V. I. Skvortsova. — M: Medicine, 2001. — 328 P.
5. Treatment of acute cerebral stroke / E. I. Gusev, V. I. Skvortsova, N. S. Cheknev [etc.].
— M: Educational and methodical literature, 1997. — 26 P.
6. Cardiogenic and angiogenic cerebral ischemic stroke (physiological mechanisms and clinical implications) / Y. L. Shevchenko, M. M. Odinak, A. N. Kuznetsov, A. A. Yerofeev. — M: GEOTAR-media, 2006. — 270 P.
7. Brott T., Adams H. P., Olinger C. P. [et al.]. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 864-
870.
8. Mahoney F. I. Functional evolution : The Bartel Index / F. I. Mahoney, D. W. Bartel //
Maryland State Medical Journal. — 1965. — Vol. 14. — P. 61-65.
9. Multicenter trial of hemodilition in ischemic stroke — background and study protocol / Scandinavia Stroke Study Group // Stroke. — 1985. — Vol. 16. — P. 885-890.
10. Orgogozo J. M., Dartigues J. F. In : Acute Brain Ischemia. Medical and Surgical Ther. apy (Battistini N. Ed.). — New York, Raven Press, 1986. — P. 282-289.
