CC BY
37
Клинико-морфологическое состояние эндометрия в отдаленном постэмболизационном периоде у больных с сочетанной доброкачественной патологией эндометрия и миометрия
^ Н.А. Литвинова1, И.И. Гришин1, А.А. Алиева1, Л.А. Филатова1, Т.А. Демура2, С.А. Капранов3, Ю.Э. Доброхотова1
1 Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
2 Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
3 Кафедра факультетской хирургии Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
В статье рассматривается сочетанная патология эндометрия и миометрия у пациенток пре-менопаузального возраста. Высокая распространенность данной патологии, ее связь с различными нарушениями менструального цикла и эндокринопатиями, повышенный риск развития злокачественных опухолей — всё это определяет актуальность проблемы. Обсуждается влияние эмболизации маточных артерий на клинико-морфологическое состояние эндометрия, а также эффекты гормональной терапии при гиперплазии эндометрия без атипии в постэмболизационном периоде.
Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, гиперплазия эндометрия, постэмболизационный период, пременопаузальный возраст.
В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из первых мест. Несмотря на совершенствование методов лечения и профилактики, отмечается неуклонный рост частоты данной патологии, особенно у женщин в пременопау-зальном возрасте. Высокая частота сочетания миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия нередко служит решающим фактором в пользу выбора радикального оперативного вмешательства. Однако после гистерэктомии существует высокий риск развития патологического симптомокомплекса, приводящего к суще-
Контактная информация: Литвинова Наталия Александровна, [email protected]
ственному снижению качества жизни пациенток, поэтому на современном этапе широко внедряется малоинвазивный органосохраняющий метод хирургического лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Цель нашего исследования состояла в изучении клинико-морфологического состояния эндометрия в отдаленном постэм-болизационном периоде у больных преме-нопаузального возраста, у которых миома матки сочетается с гиперплазией эндометрия (ГПЭ).
Материал и методы
Нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лече-
ние 101 больной миомой матки в премено-паузальном периоде. Основную группу составила 81 пациентка с сопутствующей ГПЭ, в группу сравнения были включены 20 больных миомой матки без патологии эндометрия.
Критерием отбора в основную группу являлось наличие у пациентки миомы матки в сочетании с гистологически верифицированной ГПЭ без атипии. Из исследования исключались пациентки с атипической гиперплазией эндометрия, раком тела матки, опухолями яичников и молочных желез, злокачественными процессами шейки матки, острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза и тяжелой соматической патологией.
Пациенткам основной группы для лечения миомы матки была произведена ЭМА. В дальнейшем больные с миомой матки в сочетании с ГПЭ были разделены на две группы. В I группу были включены 22 пациентки, у которых лечение ГПЭ после ЭМА не проводилось (из-за противопоказаний или отказа больных от гормонотерапии). Во II группу вошли 59 пациенток, которым проводилась противорецидивная гормональная терапия ГПЭ дидрогестероном.
Средний возраст пациенток I группы составил 46,9 ± 2,0 года, II группы — 46,4 ± ±1,4 года, группы сравнения — 47,4 ± ±1,6 года.
Результаты исследования
В раннем постэмболизационном периоде у больных всех исследуемых групп наблюдались признаки постэмболизацион-ного синдрома, наиболее часто (у 61%) — средней степени тяжести по балльной шкале для оценки тяжести постэмболизацион-ного синдрома, предложенной И.И. Гришиным (2007).
До проведения ЭМА больные наиболее часто предъявляли жалобы на длительные обильные менструации.
В I группе меноррагии исходно наблюдались у 73% больных, менометроррагии — у 46%. Наличие болевого синдрома отмечали 27% женщин. Через 3 мес после ЭМА меноррагии или метроррагии сохранялись только у 2 пациенток (9%), боли в низу живота — у 3 (14%), диспареуния — только у
I больной (4,5%). Через 6 мес после ЭМА жалоб на обильные менструации и боли в низу живота пациентки не предъявляли, однако у одной женщины отмечались мет-роррагии и слабость, а еще у одной пациентки — диспареуния.
Во II группе до ЭМА меноррагии отмечались у 71% женщин, менометроррагии — у 41%, боли в низу живота — у 34%. В этой группе, где после ЭМА назначалось гормональное лечение ГПЭ, через 3 мес нормализация менструальной функции произошла у большинства пациенток — менометроррагии сохранялись только у 8% женщин (р < 0,05). Жалобы на периодически возникающие боли в низу живота отмечались у 19% больных. Через 6 мес (после окончания курса гормонотерапии) жалоб на нарушения менструального цикла пациентки
II группы не предъявляли.
По данным клинического анализа крови анемия (преимущественно легкой степени) была выявлена у большинства пациенток с миомой матки: у 73% больных в I группе и у 70% — во II группе. Через 3 мес после ЭМА анемия сохранялась у 23% больных в I группе и у 15% — во II группе, через 6 мес — у 9 и 3% женщин соответственно (различия между группами недостоверны).
Показатели свертывающей системы крови у больных исследуемых групп не были изменены по сравнению с нормативными значениями как исходно, так и после ЭМА.
Для оценки влияния ЭМА на гормональный статус пациенток проводилось исследование концентрации половых гормонов в сыворотке крови. Согласно полученным данным, ЭМА не оказывает воздействия на основные показатели гормонального статуса. В группе пациенток, у которых не
использовалась гормональная терапия, уровень фолликулостимулирующего гормона в сыворотке превышал нормативные значения как до ЭМА (11,2 ± 1,2 МЕ/л), так и после эмболизации: через 3 мес — 12,4 ± 1,3 МЕ/л, через 6 мес — 10,8 ± ±1,7 МЕ/л. Уровни лютеинизирующего гормона и эстрадиола варьировали в пределах референсных значений, тогда как уровень прогестерона на протяжении всего периода наблюдения оставался ниже возрастной нормы (до ЭМА — 2,76 ± 0,23 нмоль/л, после ЭМА - 2,92 ± 0,42 и 3,03 ± ± 0,21 нмоль/л через 3 и 6 мес соответственно). В группе пациенток, которым после ЭМА назначалась гормональная терапия, выявлено закономерное достоверное повышение среднего уровня прогестерона в сыворотке крови (до 35,5 ± 6,2 нмоль/л).
Динамика размеров миоматозных узлов у больных изучалась с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), при котором оценивали объем узлов миомы до ЭМА и в течение 6 мес постэмболизационного периода. Выраженное уменьшение среднего объема миоматозных узлов, свидетельствующее о высокой эффективности ЭМА, установлено у пациенток обеих групп. До эм-болизации объем наибольшего узла в среднем составлял в I группе 313 см3, во II группе — 289 см3, а через 6 мес после ЭМА этот показатель снизился до 58 и 67 см3 соответственно. При оценке отдаленных результатов лечения было установлено, что через
12 мес после ЭМА нормализация размеров матки с полным исчезновением миоматоз-ных узлов произошла у 36% больных в каждой из групп, а у остальных женщин размеры матки оставались увеличенными соответственно 6—8 нед беременности.
Для оценки состояния эндометрия после ЭМА пациенткам проводилось УЗИ матки на 5-7-й день менструального цикла. В I группе переднезадний размер (ПЗР) срединного маточного эха (М-эхо) через
3 мес после ЭМА колебался от 4 до 10 мм
(в среднем 5,7 ± 1,7 мм). У 3 больных (14%) ПЗР М-эха превышал нормативные показатели для пролиферативной фазы менструального цикла, на основании чего этим пациенткам была проведена пайпель-био-псия эндометрия с целью исключения его патологии (см. ниже). Через 6 мес после ЭМА у пациенток I группы ПЗР М-эха в среднем составлял 5,9 ± 2,0 мм (от 4 до
11 мм), при этом у 6 больных этот показатель достигал 9—11 мм. В группе пациенток, которым проводилась гормональная терапия дидрогестероном, размеры М-эха через 3 и 6 мес после ЭМА не превышали нормативных значений и были достоверно ниже, чем в I группе.
При анализе допплерометрических показателей после ЭМА у всех больных установлено повышение индексов, характеризующих сопротивление в артериях матки и эндометрия. В I группе средние значения пульсационного индекса, систолодиастолического отношения и индекса резистентности маточных сосудов статистически достоверно повышались лишь через 6 мес после ЭМА (табл. 1). При этом показатели достоверно не отличались от значений, полученных при допплерометрическом исследовании нормального пролиферативного эндометрия.
Во II группе статистически достоверная динамика показателей сосудистого сопротивления по сравнению с исходным уровнем происходила уже через 3 мес после ЭМА (табл. 2). Таким образом, у пациенток, получавших гормональное лечение ГПЭ, изменение артериального кровотока матки и эндометрия отмечалось в более ранние сроки.
Следует отметить, что в отличие от результатов допплеровского исследования, выполненного до ЭМА, визуализация спиральных артерий эндометрия у больных после ЭМА была возможна всего в 2 случаях (в I группе).
Наиболее важным критерием для оценки состояния эндометрия являлось морфо-
Таблица 1. Динамика допплерометрических показателей кровотока в артериях маточного русла у пациенток I группы
Показатель маточные Артерии аркуатные радиальные базальные
Пульсационный индекс
до ЭМА 2,13 ± 0,12 1,53 ± 0,15 1,29 ± 0,08 0,83 ± 0,06
через 3 мес 2,19 ± 0,10 1,63 ± 0,20 1,32 ± 0,11 0,86 ± 0,08
через 6 мес 2,52 ± 0,14* 1,72 ± 0,20* 1,68 ± 0,04* 1,28 ± 0,02*
Систолодиастолическое
отношение
до ЭМА 5,26 ± 0,28 4,12 ± 0,37 3,29 ± 0,26 2,05 ± 0,03
через 3 мес 5,46 ± 0,61 4,25 ± 0,40 3,42 ± 0,35 2,14 ± 0,31
через 6 мес 5,80 ± 0,63* 4,89 ± 0,51* 3,75 ± 0,62* 2,67 ± 0,10*
Индекс резистентности
до ЭМА 0,75 ± 0,08 0,69 ± 0,06 0,61 ± 0,08 0,43 ± 0,07
через 3 мес 0,78 ± 0,09 0,71 ± 0,04 0,64 ± 0,06 0,46 ± 0,06
через 6 мес 0,88 ± 0,02* 0,78 ± 0,03* 0,77 ± 0,05* 0,60 ± 0,02*
* Динамика достоверна по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05).
Таблица 2. Динамика допплерометрических показателей кровотока в артериях маточного русла у пациенток II группы*
Показатель маточные Артерии аркуатные радиальные базальные
Пульсационный индекс
до ЭМА 2,03 ± 0,12 1,51 ± 0,13 1,30 ± 0,08 0,81 ± 0,07
через 3 мес 2,48 ± 0,12 1,69 ± 0,21 1,62 ± 0,20 1,30 ± 0,02
через 6 мес 2,50 ± 0,10 1,71 ± 0,19 1,65 ± 0,03 1,29 ± 0,04
Систолодиастолическое
отношение
до ЭМА 5,61 ± 0,25 4,30 ± 0,56 3,20 ± 0,44 2,15 ± 0,07
через 3 мес 5,79 ± 0,60 4,87 ± 0,51 3,77 ± 0,51 2,63 ± 0,10
через 6 мес 5,82 ± 0,71 4,89 ± 0,57 3,80 ± 0,60 2,65 ± 0,12
Индекс резистентности
до ЭМА 0,74 ± 0,06 0,69 ± 0,02 0,62 ± 0,02 0,47 ± 0,03
через 3 мес 0,86 ± 0,03 0,80 ± 0,02 0,75 ± 0,04 0,60 ± 0,01
через 6 мес 0,87 ± 0,02 0,82 ± 0,02 0,75 ± 0,05 0,63 ± 0,02
* Динамика всех показателей через 3 и 6 мес достоверна по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05).
логическое исследование. С учетом жалоб и рой выявлена персистенция гиперпласти-результатов УЗИ у 3 пациенток I группы ческого процесса исходного морфологиче-через 3 мес после ЭМА была произведена ского варианта. У больных II группы на пайпель-биопсия эндометрия, при кото- данном этапе наблюдения клинических
Лечебное дело 4.2009
признаков патологии эндометрия выявлено не было.
В результате морфологического исследования, выполненного всем пациенткам через 6 мес после ЭМА, в I группе у 18% пациенток была установлена гиперплазия эндометрия, в остальных 82% случаев был выявлен эндометрий фазы пролиферации. В группе больных, которым назначалось гормональное лечение, морфологическая картина у 5% пациенток соответствовала гиперплазии эндометрия без атипии, у 14% больных обнаружена атрофия эндометрия, и у 81% — эндометрий фазы пролиферации.
Заключение
Пациенткам с сочетанной доброкачественной патологией эндометрия и миомет-рия, которым для лечения миомы матки выполняется эмболизация маточных артерий, необходимо назначение противореци-дивного гормонального лечения гиперплазии эндометрия. Клинико-лабораторную оценку эффективности лечения, включающую анализ жалоб и УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудистого сопротивления, целесообразно проводить че-
рез 3 мес от начала терапии. После окончания курса лечения необходимо выполнить морфологическое исследование слизистой оболочки матки.
Рекомендуемая литература
Алиева А.А. Непосредственные результаты эмбо-лизации маточных артерий в лечении миомы матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
Гришин И.И. Эмболизация маточных артерий — постэмболизационный синдром. Тактика ведения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007.
Задонская Ю.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные аспекты патогенеза и лечения : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.
Краснова Н.В. Медико-социальные и ультразвуковые аспекты скрининговых исследований гиперпластических процессов эндометрия : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2004.
Побединский Н.М. Особенности внутриматочно-го кровотока при гиперплазии эндометрия по данным цветного допплеровского картирования и допплерометрии // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 4. С. 18—23.
Clinical and Morphological Endometrial Condition in Postembolization Period
in Premenopausal Women with Combine Pathology of Endometrium and Myometrium
N.A. Litvinova, I.I. Grishin, A.A. Alieva, L.A. Filatova, T.A. Demura, S.A. Kapranov, and J.E. Dobrohotova
Combine pathology of endometrium and myometrium in premenopausal women is discussed. High prevalence of this pathology, relations with various menstrual cycle disorders and endocrinopathies, risk of malignancy formation — all it defines the importance of this problem. Influence of uterine arteries embolization on clinical and morphological endometrial condition and effects of hormonal therapy in endometrial hyperplasia in postembolization period are discussed.
Key words: uterine myoma, uterine arteries embolization, endometrial hyperplasia, postembolization period, premenopausal age.
