CC BY
15
УДК 618.5 - 089.888.61 : 618.3
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Т.А.Густоварова, Е.В. Болвачева, А.Н. Иванян, А.Е. Доро-севич, И.А.Бехтерева, О.Л. Щербакова
Смоленская государственная медицинская академия
В связи с широким распространением абдоминального родоразрешения перед акушерами в настоящее время стоит проблема ведения последующих беременностей и родов у женщин с оперированной маткой.
Одним из путей уменьшения повторных кесаревых сечений и тем самым снижения общего количества кесарева сечения является ведение родов через
естественные родовые пути.
Успех влагалищных родов обусловлен состоянием рубца. Нами было проведено морфологическое исследование неизмененного миометрия, взятого при выполнении планового кесарева сечения у 40 первородящих первобеременных женщин.
Показаниями для кесарева сечения явились: тазовое предлежание плода, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, первородящие старше 35 лет.
У пациенток гинекологический анамнез не был отягощен, отсутствовали тяжелая экстрагенитальная патология и осложнения беременности.
При патоморфологическом исследовании были выявлены два варианта морфологического строения миометрия при доношенном сроке беременности. Использовали окраску: гематоксилин и эозин, по Ван Гизону, по Габу-Дыбану и моноклональные антитела (коллаген 4 типа, ламинин, фактор Виллибранта)
Первый вариант характеризовался тем, что гипертрофированные мышечные волокна располагались упорядочено, отсутствовали явления дистрофии в миоцитах, они были окружены тонкими соединительнотканными волокнами с
адекватной васкуляризацией.
При втором варианте, который отмечался в каждом третьем наблюдении,
определялись мышечные волокна с интенсивной гипертрофией в миоцитах, отмечены выраженные явления дистрофии 2 -х типов: гиалиново-капельная и вакуольная Грубые десмопластические изменения характеризовались не только выраженным периваскулярным склерозом в капиллярах и венулах, но и вокруг лейомиоцитов, создавая плотный соединительнотканный каркас, который был
вокруг одиночных миоцитов и целых групп.
При 2-м варианте, в отличие от 1-го, в морфологическом строении, отмечена выраженная экспрессия коллагена 4-го типа на базальных мембранах и соединительно-тканных прослойках гладких мышечных и коллагеновых волок-
нах. Также при 2-м варианте отмечалась умеренно выраженная экспрессия ламинина в эндотелиальных клетках.
При 1-м варианте экспрессия коллагена была слабо выражена, ламинин в клетках отсутствовал.
Экспрессия фактора Виллибранта была умеренно выраженной во всех наблюдениях, что было расценено нами как реакция на повреждение тканей.
Таким образом, проведенное морфологическое исследование позволяет предположить, что у пациенток, исходно имеющих десмопластические изменения в строении миометрия, возможно формирование соединительнотканного рубца с выраженными процессами склероза и гиалиноза.
Нами также было проведено морфологическое исследование иссеченных рубцов на матке при выполнении повторного кесарева сечения у 80 пациенток. Рубец иссекался полностью, материал для исследования забирался из нескольких участков.
По результатам морфологической картины все пациентки были разделены на 2 группы (1,2).
В 1-ю группу вошли 49 (61,2%) пациенток, у которых в гистологических препаратах мышечные волокна имели типичное строение. Между пучками мышечных волокон - рыхлая соединительная ткань. Умеренная дистрофия мышечных волокон с явлениями периваскулярного склероза. Практически во всех наблюдениях мышечные волокна были окружены тонким соединительнотканным каркасом, где имелась гипертрофия миоцитов. В отдельных наблюдениях отмечались резкое утолщение соединительнотканного каркаса и атрофия мышечных волокон. В этой хруппе отмечалась умеренная /ш слабо военная экспрессия коллагена 4 типа и фактора Виллибранта и практически Твсех случаях отсутствовала детекция ламинима. В0 ВСеХ
Во вторую группу вошли 31 (38,8%) пациентки, у которых морфологически имелись признаки неполноценной регенерации рубца - преобадГ ^ цессы склероза и гиалиноза, с выраженной атрофией 1ш^ТВо2оГв 50/о наблюдении были видны фрагменты шовной, материала, вокруГвыражен ное разрастание соединительной ткани,
ские клетки типа инородных тел. В 5 случаях выявлен эндо1триоз рубцТ экс прессия коллагена от умеренной до выраженной, ламинина оГлабо
В° ^ Наб— ~ слабая детекция
Полученные данные морфологической несостоятельно с™ поставлены с клиническими и этническими чЕЕ^**!^
о—
рования неполн°Ценного рубца (ОАГА^вь^
циенток, из них у 10 был произведен медицинский аборт у 2 Р т '
в—Г —- заболевания^ёжжих
ВЫХ органов отмечались у 13" ИНТПЯОПепангти^ женских пол
2 случаях, продление раз^
полов пе-
риоде - эндометрит зафиксирован в 5 наблюдениях, раневая инфекция в 3-х). Можно предположить, что у части пациенток формирование неполноценного рубца было обусловлено имеющимися десмопластическими изменениями в миометрии. Информотивность УЗИ - исследования составила 72%.
За период с 2004 по сентябрь 2006 года по родильному стационару КБ №1 г. Смоленска проведено 211 родов у женщин с рубцом на матке; из них путем повторного кесарева сечения - 155 (73,4%). Родоразрешены через естественные родовые пути 56 (26,5%). Однако, если провести анализ частоты родоразреше-ния через естественные родовые пути по годам, то четко прослеживается увеличение числа консервативных родов: в 2004г. всего с рубцом на матке - 94, повторное к/с 80 ерп- 14 (14,9%), в 2005, всего - 67, повторное к/с -45 ерп-22 (32,8%); за 9 месяцев 2006г. - всего 50, повторное к/с 30, ерп -20 (40%)
Критерием отбора пациенток для родов через естественные родовые пути служили:
1. Отсутствие абсолютных противопоказаний для родов через естественные родовые пути
2. Неосложненное течение послеоперационного периода после первого кесарева сечения.
3. Отсутствие клинических признаков несостоятельности рубца (боль, чувство жжения, болезненность при пальпации в области предполагаемого рубца на матке).
4. По данным УЗИ: (истончение рубца не более 3-4 мм, его однородность, васку ляризация).
5. Желание женщины.
Ведение родов через естественные родовые пути было запланировано у 72 пациенток. Из них у 25 была проведена их индукция и у 47 самопроизвольное начало. У 56 произошли влагалищные роды, у 16 закончились экстренным кесаревым сечением в связи с возникшими акушерскими осложнениями (аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции -10, клинически узкий таз - 3, острая гипоксия плода - 1, клинические признаки
несостоятельности рубца на матке -1).
Необходимо отметить, что аномалии родовой деятельности являлись наиболее частым осложнением при ведении родов у пациенток с рубцом на матке. При программированных родах данное осложнение встречалось более чем в 50%, при самопроизвольных родах - не более чем в20%. Средняя продолжительность самопроизвольных родов в среднем составила 6 часов 40 минут, при
программированных - 8 часов 30 минут.
Таким образом, наши данные согласуются с исследованиями, проведенными в МОНИАГ, о том, что самопроизвольное начало родовой деятельность является предпочтительным, чем программированные роды.
Во всех случаях проводили контрольное ручное обследование полости матки, кровопотеря в родах была физиологической в 95% случаев.
Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:
1. Морфологическое исследование миометрия при выполнении первого кесарева сечения позволяет прогнозировать вариант репаративной регенерации рубца в послеоперационном периоде.
2. По нашим данным, что согласуется с исследованиями целого ряда отечественных и иностранных ученых, более чем у 40% женщин с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути.
3. Индукция родов у женщин с рубцом на матке значительно повышает риск аномалий родовой деятельности, что ведет к повторному кесареву сечению.
Литература
1. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Журнал акушерства и женских болезней - 2003. - T. LÏI. - Выпуск 1. -С.- 20-25.
2. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты) //Дис. д-ра. мед. наук. - M., 1996. - 362 с.
3. Enkin M., Keirse M., Renfrew M., Neilson J.A Guide to effective care in pregnancy and childbirth // Sweden, 1999.
4. Flamm B.L. Vaginal birth after cesarean // Best Practice a. Resarch Clin Obstet Gynecol.- 2001. - Vol. 15.-N 1.-P. 81-92.
