CC BY
18КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
12 3
Эгамбердиев А.А. , Абролов Ш.Н. , Жуманов У.А.
1Эгамбердиев Абдукаххор Абдукодирович - ассистент;
Абролов Шахбоз Нематзода - студент магистратуры; 3Жуманов Умид Ахтам угли - студент магистратуры, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: актуальность. Лечение узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) является сложной хирургической проблемой. Достаточно высокая частота послеоперационных осложнений и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания (15-44%), развитие рака щитовидной железы (ЩЖ) (7-16%), послеоперационный гипотиреоз (25 - 63%) свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики. Цель исследования: улучшение качества лечения больных с УОЩЖ путем разработки дифференцированного подхода к выбору объема операции и разработки эффективных методов снижения послеоперационных осложнений. Материалы и методы исследования: проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 368 больных, оперировавшихся в 1 - клинике СамМИ. Выводы: Разработанный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства при УОЩЖ, с учетом данных заключения ТПАБ и/или экспресс-бопсии позволил улучшить результаты лечения снижением частоты ближайших
послеоперационных осложнений с 21,2% до 2,9% и неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде с 24,1% до 4,7%. Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, хирургическое лечение, дифференцированный подход.
Актуальность. В последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение числа больных с заболеваниями щитовидной железы, так по данным ВОЗ узловой зоб имеется у 7% населения земного шара, при этом частота узловых форм зоба в структуре заболеваний щитовидной железы варьирует в пределах 65-80%, а доля злокачественного поражения - 3-15% [2, 5, 7, 8, 15, 19, 23]. Республика Узбекистан, в частности и Самаркандская область, являются эндемическим регионом по зобу, несмотря на проводимые меры профилактики йододефицита [1, 3, 4, 6, 12, 18, 21, 24].
Лечение узловых образований щитовидной железы (УОЩЖ) являются сложной хирургической проблемой. Достаточно высокая частота послеоперационных осложнений и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания (15-44%), развитие рака щитовидной железы (ЩЖ) (7-16%), послеоперационный гипотиреоз (25 -63%) свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики [1, 11, 14, 17, 22, 25].
Главным фактором, провоцирующим осложнения по мнению ряда авторов, является неадекватно выполненное оперативное пособие, другие авторы указывают на морфологическую структуру узлового образования и зобные изменения перинодулярной ткани [9, 10, 13, 16, 20].
Отсутствие единой точки зрения на факторы, определяющие риск послеоперационных осложнений при УОЩЖ послужило основанием для проведения данного исследования.
Целью исследования явилось улучшение качества лечения больных с УОЩЖ путем разработки дифференцированного подхода к выбору объема операции и разработки эффективных методов снижения послеоперационных осложнений.
Материалом исследования послужили результаты хирургического лечения 368 больных с УОЩЖ оперированных в период 2008-2020 гг. в 1 клинике
Самаркандского медицинского института. Возраст больных на момент выполнения операции был от 18 до 77 лет (средний возраст 49,4+11,8 лет), женщины - 291 (79,1%), мужчины - 77 (20,9%). В исследование не включены больные с токсическими формами зоба и злокачественными новообразованиями щитовидной железы.
Больные условно разделены на 2 группы: группа сравнения - 230 больных, оперированных в период с 2005 -2013 гг. и основная группа - 138 больных оперированных в 2014-2018гг. Больные группы сравнения также условно разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили больные оперированные 2008-2013 гг., 2 подгруппу - оперированные 2014-2020 гг.
Обследование больных соответствовали клиническим стандартам рекомендованным ВОЗ и МЗ РУз: -общеклинические (осмотр области шеи, пальпация ЩЖ); -общеклинические лабораторные исследования; -определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4); - осмотр эндокринолога; - осмотр ЛОР врача при нарушении фонации.
Инструментальные методы исследования включали: - УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (выполнено всем 368 больным); -рентгенография органов грудной полости при наличии клинических проявлений компрессии органов шеи и средостения которая дополнялась томографией шеи и средостения (выполнены по показаниям 35 больным); -сцинтиграфия щитовидной железы. (по показаниям проведены 19 пациентам).
Степень увеличения щитовидной железы оценивали по классификации Николаева О.В. на основании данных УЗИ и пальпации щитовидной железы. У 94 (25,5%) больных диагностирован узловой зоб II-III степени, у 274 (74,5%) узловой зоб IV-V степени. В соответствии с клинико -морфологической формой узловой зоб выявлен у 160 (43,5%) больных, многоузловой зоб - у 196 (53,3%), и у 12 (3,3%) больных - аутоиммунный тиреоидит.
Морфологические исследования тканей щитовидной железы включали: -тонкоигольную пункционно
аспирационную биопсию (ТПАБ) на дооперационном этапе (выполнена 368 больным); - срочная интраоперационная экспресс биопсия (ИЭБ) (произведена по показаниям 28 пациентам); - плановое гистологическое исследование удаленных тканей щитовидной железы произведено у всех прооперированных 368 больных.
По данным гистологических исследований узловой кистозно-коллоидный зоб с разной степенью пролиферации констатирован у 95(25,8%), узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза - 98(26,6%), сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации - 100(27,2%) и различные виды первично-множественных аденом у 75(20,4%) больных с УОЩЖ.
По данным нашего исследования в морфологической диагностике УОЩЖ информативность ТПАБ составила 91,8%, экспресс биопсии - 96,4%, сочетание этих методов повысила информативность до 99,2%. Внедрение в клиническую практику вышеуказанных методов морфологической диагностики изменений нодулярной и перинодулярной ткани щитовидной железы, больным с УОЩЖ, позволило выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства.
В нашем исследовании больным с УОЩЖ проведены следующие операции: - тиреоидэктомия 47(12,8%); -предельно субтотальная резекция ЩЖ 39(10,6%); -гемитиреоидэктомия с субтотальной резецией другой доли 53(14,4%); - субтотальная резекция щитовидной железы 95(25,8%); - гемитиреоидэктомия 80(21,7%); - частичная резекция щитовидной железы 54(14,7%).
Таблица 1. Выполненные операции больным с УОЩЖ
Вид оперативного вмешательства Количество проведенных операций
Основная группа Группа с равнения Всего
1 подгруппа 2подгруппа
Тиреоидэктомия 29 4 14 47(12,8%)
Предельно субтотальная резекция ЩЖ 18 3 18 39(10,6%)
Гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли 21 11 21 53(14,4%)
Субтотальная резекция щитовидной железы 26 44 25 95(25,8%)
Гемитиреоидэктомия 32 29 19 80(21,7%)
Частичная резекция щитовидной железы 12 36 6 54(14,7%)
Всего 138 127 103 368(100%)
Результаты и их обсуждение. В выборе объема операции в хирургическом лечении 127 больных с УОЩЖ в 1 подгруппе группы сравнения (2005-2009 гг.) мы придерживались принципа органосохранности. В основном выполнены субтотальная резекция ЩЖ (44), гемитиреоидэктомия (29) и частичная резекция ЩЖ (36). 51,2% составили органосохранные операции (гемитиреоидэктомия и частичная резекция ЩЖ), радикальные операции выполнены у 14,2% больных (тиреоидэктомия - 4, предельно субтотальная резекция ЩЖ - 3, гемитиреоидэктомия с субтотальной резецией другой доли - 11.
При весьма благоприятных результатах лечения в этой группе больных - нивелирование в ближайшем послеоперационном периоде - таких осложнений как парез гортанных нервов, кровотечение, гипопаратиреоз и гипотиреоз -, значительно возросло число рецидива УОЩЖ, что составило 26,4%. При чем частота этого осложнения после гемитиреоидэктомии составила 28,6%, а после частичной резекция 55,6%.
Ретроспективный анализ результатов операций в зависимости от данных гистологических исследований показало, что основной причиной рецидива УОЩЖ явились узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза (63,6%) и сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации (22,3%) при которых выполнены органосохранные операции.
Высокая частота рецидива УОЩЖ явилось основанием для пересмотра хирургической тактики выбора объема операции у 103 больных 2 подгруппы группы сравнения (2010-2013 гг.) в сторону расширения показаний к выполнению радикальных операций. В 51,4% случаев этим больным выполнены радикальные операции: -тиреоидэктомия (14); - предельно субтотальная резекция ЩЖ (18); - гемитиреоидэктомия с субтотальной резецией другой доли (21). Органосохранные операции выполнены в 24,3% наблюдений: - гемитиреоидэктомия (19); - частичная резекция ЩЖ (6). Субтотальная резекция ЩЖ выполнена 25 больным.
Выполнение радикальных операций в этой подгруппе больных при УОЩЖ значительно уменьшило частоту развития рецидива (8%) в отдаленном периоде, однако заметно увеличилось число специфичных
интраоперационных осложнений и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде как кровотечение, парез и повреждение гортанных нервов, гипопаратиреоз. В отдаленном периоде гипотиреоз выявлен у 24% оперированных больных, причем в 90% после тиреоидэктомии, в 46,1% - субтотальной резекции щитовидной железы.
Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения в группе сравнения связываем с тем, что в недостаточной степени были учтены факторы, определяющие выбор объема операции в зависимости от гистологической структуры ЩЖ. Исходя из этого в основной группе больных с УОЩЖ (138 оперированных в период
2014-2018гг.) выбор хирургической тактики дифференцировался в зависимости от результатов пред - и интраоперационного морфологического исследования тканей ЩЖ (ТПАБ и экспресс-биопсия).
В соответствии с разработанной балльной системой выбора способа операции УОЩЖ рекомендуется: - до 9 баллов - выполнение гемитиреоидэктомии или частичная резекция щитовидной железы (при пункционной и экспресс-биопсии выявлены небольшие узловые образования щитовидной железы без пролиферативных клеток); - от 10 до 12 баллов с УОЩЖ - субтотальная резекция ЩЖ,; - более 12 баллов тотальная тиреоидэктомия, предельно субтотальная резекция ЩЖ или гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли (при пункционной и экспресс-биопсии имелись очаги аденоматоза или разной степени пролиферации ткани ЩЖ).
Применение в основной группе больных предложенного хирургического инструмента - модифицированного ранорасщирителя позволило значительно улучшить экспозицию УОЩЖ и тем самым нивелировать риск интраоперационных осложнений. сократить период тиреоидэктомии с 92,7±4,8 до 63,4±3,6 минут (р<0.001), продолжительность сложных этапов операции с 15,8±0,9 до 6,7±0,5 минут (р<0.001).
В соответствии с предложенной программой выполнены радикальные операции с возможно предельным удалением ЩЖ (тиреоидэктомия - 29, предельно субтотальная резекция ЩЖ - 18, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли - 21), что составило 49,3%. Органосохранные операции (гемитиреоидэктомия - 32, частичная резекция ЩЖ - 12) выполнены 31,9% больным. Субтотальная резекция ЩЖ выполнена 26 больным.
Разработанный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства при УОЩЖ, с учетом данных заключения ТПАБ и/или экспресс-бопсии позволил улучшить результаты лечения снижением частоты ближайших послеоперационных осложнений с 22,3% до 2,9% и неудовлетворительных
результатов в отдаленном послеоперационном периоде с 24,1% до 4,7%. Так рецидив УОЩЖ в основной группе больных составил 1,9%, послеоперационный гипотиреоз -3,8%, а частота специфичных осложнений как интраоперационное кровотечение составило 1,4%, в ближайшем послеоперационном периоде транзиторный парез возвратного гортанного нерва и транзиторный гипопаратиреоз наблюдались в 2,9% и 0,7% соответственно.
По разработанной программе оценивания качества жизни пациентов, перенесших операцию на ЩЖ нами обследованы 130 (48,5%) больных (из 268 прослеженных в послеоперационном периоде),52 - группы сравнения и 78 -основной группы. Качество жизни пациентов после перенесенных операций на ЩЖ показали отличные и хорошие результаты в основной группе у 98,7% пациентов, тогда как в группе сравнения этот показатель составил -82,7%. В целом по всем результатам в совокупности было получено достоверное лучшее значение в основной группе (между группами критерий %2 = 43.087; Df=3; р<0,001).
Рис. 1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения УОЩЖ в сравниваемых группах
Выводы: - Факторный анализ результатов лечения больных с УОЩЖ показал, что причиной развития рецидива у 26,4% явилось выполнение органосохранных оперативных вмешательств при узловом кистозно-коллоидном зобе с очагами аденоматоза и сочетании различных видов аденом с
многоузловым коллоидным зобом. Причиной развития послеоперационного гипотиреоза в 24% случаев явилось превышение показаний к выполнению операций, связанных с тотальным удалением ЩЖ; - В морфологической диагностике УОЩЖ информативность ТПАБ составила 91,8%, экспресс биопсии - 96,4%, сочетание этих методов повысила информативность до 99,2%. Внедрение в клиническую практику морфологической диагностики изменений нодулярной и перинодулярной ткани щитовидной железы, больным с УОЩЖ, позволило выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства; - Разработанный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства при УОЩЖ, с учетом данных заключения ТПАБ и/или экспресс-бопсии позволил улучшить результаты лечения снижением частоты ближайших послеоперационных осложнений с 21,2% до 2,9% и неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде с 24,1% до 4,7%; -Применение предложенного хирургического инструмента позволило значительно улучшить экспозицию УОЩЖ и тем самым нивелировать риск интраоперационных осложнений и сократить период тиреоидэктомии с 92,7±4,8 до 63,4±3,6 минут (р<0.001); - Качество жизни пациентов после перенесенных операций на ЩЖ показали отличные и хорошие результаты в основной группе у 98,7% пациентов, тогда как в группе сравнения этот показатель составил -82,7%. В целом по всем результатам в совокупности было получено достоверное лучшее значение в основной группе (между группами критерий %2 = 43.087; Df=3; р<0,001).
Список литературы
1. Гозибеков Ж.И., Зайниев А.Ф., Тилавова Ю.М. К. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вопросы науки и образования, 2019. № 13 (60).
2.Давлатов С.С., Акопова Е., Рашиди С. Современный подход к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы // «Актуальные вопросы медицины». Материалы конференции молодых ученых. Ургенч, 2010. С. 28-29.
3. Давлатов С.С., Рахматова Л., Марданов Ж.Н., Очилова Н. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств при сочетанной патологии органов малого таза, щитовидной железы и желчекаменной болезни // Сборник научных трудов одарённых студентов СамМИ. 29 мая 2009 г. С. 95.
4. Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Даминов Ф.А. Анализ результатов хирургического лечения патологии щитовидной железы // Сборник трудов XV-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» Киров 16-18 апрель. С. 548-550.
5. Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Гозибеков Ж.И., Азимов Р.Р., Даминов Ф.А. Анализ результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины, 2016. №3 (89). C. 19-22.
6. Даминов Ф.А. и др. Хирургическая тактика лечения диффузно-токсического зоба //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 21-21.
7. Даминов Ф.А., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Хайитов Л.М., Казаков М. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом// Вестник Ташкентской медицинской академии, 2015. № 1. C. 30-32.
8. Зайниев А.Ф., Юнусов О.Т., Суярова З.С. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник науки и образования, 2017. Т. 1. № 6 (30).
9. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., ГозибековЖ., Махмудова А.Ш. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств при сочетанной патологии органов малого таза, щитовидной железы и желчекаменной болезни // Научные труды Московской медицинской академии имени Сеченова. Москва, 2008. С. 200.
10. Курбаниязов, З.Б. Анализ результатов Хирургического лечения больных узловым зобом / Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Зайниев А.Ф. // Медицинский журнал Узбекистана, 2018. № 6. С. 47-50.
11. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Гозибеков Ж.И., Кушмурадов Н.Ё., Махмудов Т.Б., Рахманов К.Э. Современные методы лечения заболеваний щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Ташкент, 2012. 32 стр.
12. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С. Заболевания щитовидной железы // Методические рекомендации для резидентов магистратуры, клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Ташкент, 2014. 86 с.
13. Курбаниязов З.Б., Зайниев А.Ф., Бабажанов А.С., Давлатов С.С. Алгоритм введения больных с заболеваниями щитовидной железы. Методические рекомендации предназначены для врачей хирургов, эндокринологов и других смежных специальностей // Ташкент, 2019. 64 с.
14. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Гозибеков Ж.И., Хайитов Л.М., Даминов Ф.А., Казаков М.К. Анализ результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины, 2015. № 1. (82). C. 44-47.
15. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Даминов Ф.А., Азимов Р.Р. Юлдошев Н.Ф. Результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля 2017. Москва. ISSN-2075-6895. C. 384-385.
16. Махмудов Т.Б., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Современный взгляд на хирургическое лечение диффузно-токсического зоба // Проблемы биологии и медицины, 2010. № 2(61). C. 95.
17. Махмудов Т.Б., Давлатов С.С., Марданов Ж.Н., Умаров У.Э. Современный взгляд на хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы // Сборник Научно-практической конференций молодых ученных СамМИ. 2 марта 2010 года. С. 136.
18. Махмудов Т.Б., Давлатов С.С. Миниинвазивные ассистированные операции при сочетанной патологии щитовидной железы и желчекаменной болезни // Сборник Научно-практической конференций молодых ученых СамМИ. 2 марта 2010 года. С. 137-138.
19. Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Даминов Ф.А., Азимов Р.Р. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Завадские чтения, 2017. C. 145-148.
20. Сабиров Б.У., Махмудов Т.Б., Давлатов С.С. Патология щитовидной железы // Методические рекомендации для студентов старших курсов и магистров медицинских ВУЗов. Самарканд, 2008. 24 с.
21. Сабиров Б.У., Махмудов Т.Б., Давлатов С.С. Современный подход к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины, 2008. № 4 (55). С. 120-121.
22. Юсупов Ш.А., Курбаниязов З.Б., Зайниев А.Ф. Узловые образования щитовидной железы. состояние проблемы (обзор литературы) //Вюник наукових дослщжень, 2018. №1. С. 10-15.
23. Юсупов Ш.А., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Даминов Ф.А. Отдаленные результаты оперативного лечения узловых образований щитовидной железы // Здобутки кмшчно! i експериментально!' медицини, 2017. №1. C. 80-84.
24. Davlatov S.S., Xamraeva D., Suyarova Z. Analysis of the results of surgical treatment of thyroid nodule// International Journal of Advanced Research and Development. Vol. 2; Issue 3; May 2017. С. 43-45.
25. Kurbaniyazov Z., Babajanov A., Zainiev A., Rakhmanov K., Davlatov S. Factor Analysis of Relapse of Nodular Goiter// American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2020, 10(1): 59-65. DOI: 10.5923/j.ajmms.2020100U3.
