CC BY
2
001:10.32364/2311-7729-2024-24-1-4
Клинико-морфологическое обоснование двухэтапной хирургии осложненной катаракты и глаукомы
Е.А. Ивачев12, М.Г. Федорова1
1ФГБОУ ВО «ПГУ», Пенза, Россия
2ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза», Пенза, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: клинически и морфологически обосновать эффективность двухэтапной хирургии (факоэмульсификация (ФЭ) и синустрабекулэктомия (СТЭ)) у пациентов с катарактой и глаукомой.
Материал и методы: в исследовании участвовали 87 пациентов с катарактой и глаукомой (18 (20,7%) имели развитую, 69 (79,3%) — далеко зашедшую стадии). Внутриглазное давление (ВГД) составило 28,4±1,4 мм рт. ст., некорригированная острота зрения (НКОЗ) — 0,18±0,07, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) — 0,29±0,09. Первым этапом проведена ФЭ с имплантацией линзы, затем через 14 дней — СТЭ с задней трепанацией склеры. Взятые во время СТЭ биоптаты глубокого склерального лоскута, радужки и удаленной теноновой капсулы отправлены на морфологическое исследование для определения характера воспалительного ответа тканей после экстракции катаракты.
Результаты исследования: во время ФЭ выявлено 3 (3,4%) случая злокачественной офтальмогипертензии. В раннем послеоперационном периоде наблюдались: 14 (16,1%) случаев офтальмогипертензии с отеком роговицы, 16 (18,4%) случаев десцеметита, 5 (5,8%) случаев фибринозного выпота, 1 (1,1%) случай отслойки сосудистой оболочки. Через 14 дней ВГД составило 25,5±0,9ммрт.ст., НКОЗ — 0,5±0,06 и МКОЗ — 0,56±0,05. Далее проведена СТЭ, после чего в 29,9% (п=26) случаев наблюдалась гифема, в 5,7% (п=5) — отслойка сосудистой оболочки. Через 1 год после двухэтапной хирургии катаракты и глаукомы ВГД составило 18,5±1,1 ммрт.ст., НКОЗ - 0,53±0,08, МКОЗ - 0,6±0,05, через 2 года: ВГД - 18,8±0,7 мм рт. ст., НКОЗ - 0,48±0,06, МКОЗ - 0,51+0,05. При морфологическом исследовании во всех фрагментах тканей глаза присутствовали признаки отека и умеренное полнокровие теноновой капсулы. Клеточных элементов, характерных для воспалительного процесса, не обнаружено.
Заключение: предложенная операционная тактика может быть рекомендована к применению в качестве хирургического лечения пациентов с осложненной катарактой и некомпенсированной глаукомой для нормализации ВГД и улучшения зрительных функций. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: глаукома, катаракта, факоэмульсификация, синустрабекулэктомия, интраокулярная линза, внутриглазное давление, морфологическое исследование.
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Ивачев Е.А., Федорова М.Г. Клинико-морфологическое обоснование двухэтапной хирургии осложненной катаракты и глаукомы. Клиническая офтальмология. 2024;24(1):19-24. 001:10.32364/2311-7729-2024-24-1-4.
Clinical and morphological basis of two-step surgery for cataract and glaucoma
E.A. Ivachev12 M.G. Fedorova1
1Penza State University, Penza, Russian Federation
2Clinical Hospital "RZD-Meditsina" of the city of Penza, Penza, Russian Federation
ABSTRACT
Aim: to provide a clinical and morphological basis for the efficacy of two-step surgery (phaco and trabeculectomy/TE) in patients with cataract and glaucoma.
Patients and Methods: this study enrolled 87 patients with cataract and glaucoma. 18 patients (20.7%) were diagnosed with moderate glaucoma and 69 patients (79.3%) were diagnosed with advanced glaucoma. The intraocular pressure (IOP) was 28.4±1.4 mm Hg. Uncorrected visual acuity (UCVA) was 0.18±0.07 and best corrected visual acuity (BCVA) was 0.29±0.09. The first step was phaco with lens implantation. After 14 days, TE with scleral trephination was performed. Samples of the deep scleral flap, iris, and Tenon's capsule were collected during STE and sent for morphological examination to describe the nature of the tissue inflammatory response after cataract surgery. Results: 3 cases (3.4%) of malignant hypertension were detected after phaco. In the early postoperative period, ocular hypertension with corneal edema was diagnosed in 14 eyes (16.1%), Descemet's membrane folds in 16 eyes (18.4%), anterior chamber fibrin in 5 eyes (5.8%), and choroidal effusion in 1 eye (1.1%). After 14 days, IOP was 25.5±0.9 mm Hg, UCVA 0.5±0.06, and BCVA 0.56±0.05. After TE, hyphema and choroidal effusion were diagnosed in 29.9% (n=26) and 5.7% (n=5), respectively. One year after the two-step surgery, IOP was 18.5±1.1 mm Hg, UCVA 0.53±0.08, and BCVA 0.6±0.05. Two years after the two-step surgery, IOP was 18.8±0.7 mm Hg, UCVA 0.48±0.06, and BCVA 0.51±0.05. Morphological examination revealed signs of edema in all specimens and moderate congestion of Tenon's capsule. No cells typical of inflammation were detected.
Conclusion: two-step surgery can be recommended for patients with cataract and uncontrolled glaucoma to control IOP and improve vision. KEYWORDS: glaucoma, cataract, phacoemulsification, trabeculectomy, intraocular lens, intraocular pressure, morphological examination. FOR CITATION: lvachev E.A., Fedorova M.G. Clinical and morphological basis of two-step surgery for cataract and glaucoma. Russian Journal ofClinical Ophthalmology. 2024;24(l):19-24(inRuss.). DOI: 10.32364/2311-7729-2024-24-1-4.
Введение
Сочетание катаракты и глаукомы вызывает трудности в выборе хирургической тактики ведения пациентов. Для компенсации внутриглазного давления (ВГД) и улучшения зрительных функций применяется комбинированная операция, а также поэтапная хирургия катаракты и глаукомы [1—3]. Экстракция катаракты с гипотензивным компонентом приводит к единовременному снижению ВГД и улучшению остроты зрения [4-7]. Однако данная манипуляция требует определенных хирургических навыков, сопровождается повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений и продолжительным реабилитационным периодом в связи со своей сложностью и длительностью комбинированной хирургии [8].
Отдельная поэтапная операция заключается в гипотензивной хирургии и экстракции катаракты у пациентов с сочетанной патологией. Многие авторы в своих работах описывают как первый этап проведение антиглаукомной операции (синустрабекулэктомия (СТЭ), непроникающая глубокая склерэктомия), второй — факоэмульсифика-ция (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы [9]. Данная тактика помимо своих положительных зрительных и гипотензивных результатов несет определенные риски в послеоперационном периоде. Проведение первым этапом антиглаукомной операции может спровоцировать набухание и помутнение хрусталика в раннем послеоперационном периоде [10]. Это происходит за счет контакта хрусталика с эндотелием роговицы при выраженной гипотонии в результате гиперфильтрации внутриглазной жидкости или при отслойке сосудистой оболочки. Воспалительный процесс, развивающийся в результате гипотензивной хирургии, приводит к формированию иридо-хрусталиковых синехий, которые препятствуют полноценному медикаментозному мидриазу во время экстракции катаракты. Также активность сформированной фистулы в углу передней камеры ведет к фильтрации сбалансированного солевого раствора (ВЗБ-раствора) во время ФЭ в субконъюн-ктивальное пространство с набуханием теноновой капсулы, что мешает работе хирурга.
В литературе приводятся данные исследований в области хирургии осложненной катаракты у пациентов с оперированной глаукомой [11]. Все пациенты, которым проводилась ФЭ, имели развитую или далеко зашедшую стадии глаукомы с ранее проведенной гипотензивной хирургией (давностью от 1 мес. до 4 лет). Данный факт говорит о катарактогенном свойстве антиглаукомной операции, способствующей возникновению и прогрессированию изменений в хрусталике. Также имеются работы, в которых описывается снижение фильтрационной активности ранее проведенной антиглаукомной операции после ФЭ, что приводит к повышению ВГД [12].
На сегодняшний день в литературе описано относительно мало исследований эффективности СТЭ после ФЭ. По мнению некоторых авторов, ранее проведенная экстракция катаракты является фактором риска избыточного рубцевания фильтрационной подушки после СТЭ [13]. Данная поэтапная хирургия катаракты и глаукомы (ФЭ и СТЭ) вызвала у нас интерес и явилась предметом изучения гипотензивной и зрительных функций у этих пациентов.
Цель исследования — клинически и морфологически обосновать эффективность двухэтапной хирургии (ФЭ и СТЭ) у пациентов с осложненной катарактой и глаукомой.
Материал и методы
Клиническая часть
В наше исследование вошло 87 пациентов с осложненной катарактой и некомпенсированной глаукомой, из которых женщин - 39 (44,8%), мужчин - 48 (55,2%).
Критерии включения: наличие осложненной катаракты и некомпенсированной глаукомы, наличие письменного информированного согласия.
Критериями исключения явились случаи с выраженной нестабильностью связочного аппарата хрусталика и ригидностью зрачка, а также наличие гипотензивной хирургии в анамнезе. Подвывих хрусталика и узкий зрачок потребовали дополнительного использования интраопе-рационных имплантатов — крючкообразных ирисретрак-торов, ирисретрактора Малюгина, интракапсулярных колец, что вызывает повышенную воспалительную реакцию после операции. Отсутствие гипотензивного результата антиглаукомной операции говорит о наличии факторов повышенного рубцевания операционной зоны, что требует хирургического вмешательства с использованием дренажей.
Перед операцией все больные получали гипотензивные средства в виде неселективных и селективных Р-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, аналогов простагландинов, а также диуретический препарат на ночь перед ФЭ (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем).
Первым этапом проведена ФЭ с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) по стандартной методике. Было имплантировано 38 (43,7%) Akreos Adapt АО (Bausch&Lomb, США), 9 (10,4%) Optimed (Optimed, Россия), 6 (6,9%) «Аквамарин» («НанОптика», Россия), 17 (19,5%) Acryfold 601 (Appasamy ocular devices LTD, Индия), 5 (5,7%) Naspro NA S207 (Appasamy ocular devices LTD, Индия), 12 (13,8%) Synthesis SIPY (Cutting Edge S.A.S., Франция).
Через 14 дней после ФЭ вторым этапом проведена СТЭ по стандартной методике. Проведен паралимбальный разрез конъюнктивы Г-образной формы, основанием к лимбу выкроен поверхностный склеральный лоскут 4x4 мм на 1/3 толщины склеры. Затем отсепарован глубокий склеральный лоскут со вскрытием передней камеры и удален вместе с трабекулярной тканью, далее проведена базальная сквозная иридэктомия. Для герметизации на поверхностный склеральный лоскут наложен узловой шов нитью 10,0. Над операционной зоной удалена теноновая капсула с профилактической целью склеро-конъюнктивального рубцевания. Конъюнктива уложена на прежнее место, на нее наложены узловые швы. С целью профилактики отслойки сосудистой оболочки в 4 мм от лимба (в проекции плоской части цилиарного тела) проводилась трепанация склеры в нижне-наружном квадранте.
Биоптаты глубокого склерального лоскута, радужки (после иридэктомии) и удаленной теноновой капсулы отправлены на морфологическое исследование для определения характера воспалительного ответа тканей после экстракции катаракты.
Морфологическая часть
Взятые во время СТЭ биоптаты (склера, теноновая капсула, радужка) фиксированы в 10% растворе нейтрального формалина. После этого проводилось обезвоживание и обезжиривание в растворах спирта восходящей концентрации (50, 80, 96, 100%). Далее материалы были
пропитаны смесью растворителя (ацетона) и заливочной среды (парафина) в соотношении 1:1, а затем чистой заливочной средой. После стандартной проводки из каждого фрагмента изготовлены парафиновые блоки, а из них выполнены срезы толщиной 4-6 мкм, затем получено по 5 микропрепаратов, которые окрашены гематоксилином и эозином. Затем проводилось исследование гистологических срезов с использованием микроскопа фирмы CarlZeiss и фотографической насадки Axioskop. Выполнялось по 5 микрофотографий каждого препарата.
Для количественных признаков уровня ВГД (мм рт. ст.) и остроты зрения статистическая обработка проводилась при помощи программы Statistica 10 для Windows. В данной работе переменные соответствовали закону нормального распределения и были представлены в виде М±о.
Результаты и обсуждение Клиническая часть
Характеристики пациентов при поступлении представлены в таблице. Из 87 больных 18 (20,7%) имели развитую и 69 (79,3%) - далеко зашедшую стадии глаукомы. Дооперационное тонометрическое давление составило 28,4±1,4ммрт.ст., некорригирован-ная острота зрения (НКОЗ) — 0,18±0,07 (от pr.l. certae до 0,3); максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) - 0,29±0,09 (от pr.l. certae до 0,6). Применение гипотензивных средств перед операцией позволило понизить ВГД до 25,1±1,3 мм рт. ст. (см. таблицу).
Во время первого этапа хирургии (ФЭ с имплантацией ИОЛ) было выявлено 3 (3,4%) случая злокачественной офтальмогипертензии.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались: офтальмогипертензия с отеком роговицы, десцеметит, фибринозный выпот, а также цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (см. таблицу). На фоне гипотензивной и противовоспалительной терапии отек роговицы, десцеметит и фибринозный выпот окончательно разрешились к 7-му дню после ФЭ, а пациенту с ЦХО выполнена задняя трепанация склеры на 2-й день после ФЭ.
Показатели уровня ВГД, НКОЗ и МКОЗ на 14-й день послеоперационного периода представлены в таблице: к 14-му послеоперационному дню ВГД составило 25,5±0,9 мм рт. ст., НКОЗ - 0,5±0,06 и МКОЗ - 0,56±0,05.
Через 14 дней проводилась СТЭ с профилактической задней трепанацией склеры. Стоит отметить, что 63 (70,8%) пациента на момент операции длительное время принимали антикоагулянты и антиагреганты, что и послужило причиной относительно высокого процента послеоперационной гифемы — 29,9%. Профилактическая трепанация склеры снизила частоту отслойки сосудистой оболочки до 5,7% случаев.
Через 2 года наблюдения ВГД уменьшилось до 18,8±0,7 ммрт. ст., а МКОЗ увеличилась до 0,51±0,05. За этот срок из-за повышения ВГД повторная СТЭ проведена у 8 (9,2%) больных: у 2 (11,1%) пациентов с развитой и у 6 (8,7%) с далеко зашедшей стадиями.
В большинстве случаев первостепенно хирурги выбирают проведение гипотензивной хирургии у пациентов с со-четанной глаукомой и осложненной катарактой. Однако ФЭ как второй этап лечения этих больных сопровождается осложнением — повышением ВГД в ранние послеоперационные сроки.
А. Longo et al. [9] проведено исследование влияния ФЭ на состояние ВГД в различные сроки после СТЭ. Данная работа показала, что в течение первых 6 мес. после СТЭ идет формирование путей оттока внутриглазной жидкости и фильтрационной подушки. Проведение ФЭ в течение полугода после гипотензивной хирургии приводит к повышению ВГД из-за снижения активности фильтрационной зоны, что требует дополнительного назначения лекарственных средств.
В другой работе проведен анализ результата СТЭ у 248 пациентов, из которых 40 больным выполнена ФЭ в течение 2 лет после СТЭ [14]. Сравнивалась гипотензивная эффективность в течение 5 лет у пациентов после СТЭ и у больных после СТЭ с последующей ФЭ. Авторы пришли к выводу, что экстракция катаракты после гипотензивной хирургии негативно влияет на ВГД и требует дополнительного применения лекарственных средств.
В исследование D.Q. Nguyen et al. [15] вошло 2 группы больных: пациентам 1-й группы проведена ФЭ после СТЭ, пациентам 2-й группы выполнялась СТЭ не ранее 6 мес. после ФЭ. Пациентам 1-й группы потребовалась гипотензивная терапия в 39% случаев в течение первого послеоперационного года, а 2-й — в 10% случаев. Однако к концу второго года наблюдения различий между группами не было.
Приведенные данные вышеуказанных исследований демонстрируют несовершенство общепринятого двух-этапного лечения глаукомы и катаракты в следующем порядке — вначале гипотензивная хирургия, а затем ФЭ. Предложенная нами тактика ФЭ-СТЭ спустя 2 года наблюдения имеет высокие результаты: МКОЗ составила 0,51±0,05, а ВГД — 18,8±0,7ммрт.ст. Данные показатели ВГД соответствуют уровню давления «цели» для развитой и далеко зашедшей стадий развития глаукомы. Стоит отметить, что хирургия катаракты у пациентов с глаукомой сопровождается повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений. В работе A.A. Гинояна [11] описывается лазерная (п=69) и ультразвуковая (п=68) экстракция катаракты у пациентов с глаукомой, при которых во время операции наблюдалось капиллярное кровотечение из сосудов радужки в 18,8% (п=13) и 16,2% (п=11) случаев соответственно. В послеоперационном периоде у 23,5% (п=16) пациентов 1 -й и 40% (п=26) пациентов 2-й групп наблюдалась офтальмогипертензия. Автор указывает на статистически значимое преимущество повышения ВГД у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы (58%) и с неоперированной глаукомой в анамнезе (38%). Из других послеоперационных осложнений отмечалась экссудативная реакция глаза в 6 (8,8%) и 5 (7,7%) случаях соответственно, а также отек роговицы у 6 (8,8%) и 11 (16,9%) пациентов 1-й и 2-й групп. В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде после ФЭ наблюдались десцеметит в 18,4% случаев, фибринозный выпот — в 5,8%, гипертензионный отек роговицы — в 16,1% и ЦХО в 1,1% случаев.
Морфологическая часть
На 14-е сутки после ФЭ на биопсийное исследование были взяты фрагменты склеры, теноновой капсулы и радужной оболочки.
Склера: коллагеновые волокна в составе склеры упорядочены, наблюдается выраженный отек (волокна расположены на расстоянии друг от друга), воспалительных изменений не наблюдается (рис. 1,2).
Таблица. Характеристики пациентов с сочетанной осложненной катарактой и глаукомой до и после операции Table. Characteristics of patients with cataract and glaucoma before and after surgery
1 Параметр 1 Parameter Развитая / Moderate (n=18) Далеко зашедшая / Advanced (n=69) Всего / Total 1 (n=87) 1
За 1 день до операции (при госпитализации) / 1 day before surgery (at admission)
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 27,6±1,3 28,9±1,5 28,4±1,4
НКОЗ / UCVA, M±o 0,32+0,08 0,12±0,06 0,18±0,07
МКОЗ / BCVA, M±o 0,47±0,1 0,19±0,08 0,29±0,09
LOCS III, n (%) NC 1-3 NC 4-5 NC 6 5 (27,8) 12 (66,7) 1 (5,5) 12 (17,4) 49(71) 8 (11,6) 17 (19,5) 61 (70,1) 9 (10,4)
На момент ФЭ / By the time of phaco
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 24,8±1,1 25,2±1,4 25,1±1,3
1 день после ФЭ / 1 day after phaco
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 25,8±0,8 27,1±1,2 26,7±1,1
НКОЗ / UCVA, M±o 0,67±0,06 0,26±0,09 0,31±0,08
МКОЗ / BCVA, M±o 0,74±0,09 0,35±0,06 0,41±0,07
Осложнение / Complications, n (%) десцеметит / descemet's membrane folds фибринозный выпот / anterior chamber fibrin гипертензионный отек роговицы / Hypertensive corneal edema ЦХО / Choroidal effusion 2 (11,1) 0 2 (11,1) 14 (20,3) 5 (5,8) 12 (17,4) 1 (1,4) 16 (18,4) 5 (5,8) 14 (16,1) 1 (1,1)
На момент СТЭ (через 14 дней после ФЭ) / By the time of trabeculectomy (14 days after phaco)
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 24,6±0,8 25,9±1,1 25,5±0,9
НКОЗ / UCVA, M±o 0,87±0,05 0,41±0,07 0,5±0,06
МКОЗ / BCVA, M±o 0,92±0,03 0,46±0,08 0,56±0,05
1 день после СТЭ / 1 day after trabeculectomy
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o Гипотония / Hypotension
НКОЗ / UCVA, M±o 0,39±0,09 0,18±0,06 0,21±0,06
МКОЗ / BCVA, M±o 0,51±0,06 0,26±0,04 0,29±0,05
Осложнение / Complications, n (%) гифема / hyphema ЦХО /Choroidal effusion 5 (27,8) 1 (5,5) 21 (30,4) 4 (5,8) 26 (29,9) 5 (5,7)
10 дней после СТЭ / 10 days after trabeculectomy
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 15,3±1,0 16,4±1,3 16,1±1,1
НКОЗ / UCVA, M±o 0,81±0,07 0,37±0,05 0,47±0,06
МКОЗ / BCVA, M±o 0,87±0,04 0,40±0,06 0,51±0,05
1 год после ФЭ + СТЭ / 1 year after phaco and trabeculectomy
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 19,1±1,1 18,3±0,9 18,5±1,1
НКОЗ / UCVA, M±o 0,85±0,06 0,43±0,08 0,53±0,08
МКОЗ / BCVA, M±o 0,91±0,04 0,49±0,05 0,6±0,05
2 года после ФЭ + СТЭ / 2 years after phaco and trabeculectomy
ВГД, мм рт. ст. / IOP, mm Hg, M±o 19,7±0,8 18,6±0,7 18,8±0,7
НКОЗ / UCVA, M±o 0,78±0,06 0,39±0,08 0,48±0,06
МКОЗ / BCVA, M±o 0,86±0,04 0,42±0,05 0,51±0,05
Повторная СТЭ / Repeated trabeculectomy, n (%) 2 (11,1) 6 (8,7) 8 (9,1)
Примечание. LOCS III — The Lens Opacities Classification System III. Note. LOCS III, Lens Opacities Classification System III.
Рис. 1. Склера. Окраска гематоксилином и эозином Fig. 1. Sclera. H&E staining
Рис. 2. Выраженный отек соединительной ткани склеры. Окраска гематоксилином и эозином
Fig. 2. Severe edema of scleral connective tissue. H&E staining
Рис. 3. Тенонова капсула с признаками отека. Окраска гематоксилином и эозином
Fig. 3. Tenon's capsule with signs of edema. H&E staining
Рис. 4. Тенонова капсула, рыхло расположенные колла-геновые волокна с полнокровными сосудами. Окраска гематоксилином и эозином
Fig. 4. Tenon capsule, loose collagen fibers with full-blooded vessels. H&E staining
Рис. 5. Радужная оболочка. Отек сосудистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином
Fig. 5. Iris. Edema of fibrovascular layer. H&E staining
Тенонова капсула: как и в склере, в теноновой капсуле видны признаки отека и участки умеренного полнокровия, клеточной инфильтрации не наблюдается (рис. 3, 4).
Радужка-, фрагмент радужной оболочки также без выраженных изменений, с признаками отека (рис. 5, 6).
Таким образом, во всех фрагментах тканей глаза в операционной зоне происходит умеренное нарушение микро-
Рис. 6. Радужная оболочка. Большое количество пигментных клеток. Окраска гематоксилином и эозином
Fig. 6. Iris. Numerous pigmented cells. H&E staining
циркуляции, выражающееся в отеке тканей, приводящем к более рыхлому расположению волокон, присутствуют признаки отека и умеренное полнокровие теноновой капсулы. Повреждающий эффект операции недостаточен для того, чтобы вызвать клеточную реакцию, и, как следствие, классического течения воспалительного процесса не наблюдается.
Выводы
1. Проведение ФЭ с последующей СТЭ через 14 дней дает стабильный гипотензивный результат с компенсацией ВГД с 28,4±1,4 до 18,8±0,7 мм рт. ст. и улучшение зрительных функций с 0,29±0,09 до 0,51±0,05 у пациентов с поздними стадиями глаукомы в течение 2 лет наблюдения.
2. В раннем периоде после ФЭ в 18,4% случаев наблюдался десцеметит, в 16,1% — гипертензионный отек роговицы, в 5,8% — фибринозный выпот и в 1,1% — ЦХО. После СТЭ в 29,9% случаев наблюдалась гифема, в 5,7% — отслойка сосудистой оболочки. Все осложнения положительно разрешились на фоне консервативного или хирургического лечения.
3. При морфологическом исследовании склеры, теноновой капсулы и радужки, взятых во время СТЭ, выявлены признаки отека и умеренное полнокровие теноновой капсулы. Клеточных элементов, характерных для воспалительного процесса, не обнаружено. Данная картина указывает на отсутствие активного воспалительного процесса переднего отрезка глаза через 14 дней после ФЭ.
4. Клинически и морфологически доказана эффективность и безопасность ФЭ с последующей СТЭ через 14 дней. Предложенная операционная тактика может быть рекомендована к применению в качестве хирургического лечения пациентов с осложненной катарактой и некомпенсированной глаукомой для нормализации ВГД и улучшения зрительных функций.
Литература / References
1. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Арутюнян Л.Л. и др. Современные подходы к хирургическому лечению сочетанной патологии глаукомы и катаракты. Национальный журнал глаукома. 2019;18(4):86-95. DOI: 10.25700/10.25700/Njg.2019.04.07. [Anisimov S.I., Anisimova S.Y., Arutyunyan L.L. et al. Modern approaches to surgical treatment of combined pathology of glaucoma and cataract. Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2019;18(4):86-95 (in Russ.)]. DOI: 10.25700/10.25700/Njg.2019.04.07.
2. Ивачев Е.А. Особенности хирургии катаракты и послеоперационного периода у пациентов с глаукомой (сообщение 1). Национальный журнал глаукома. 2022;21(3):49-56. DOI: 10.53432/2078-4104-2022-21-3-49-56.
[Ivachev E.A. Features of cataract surgery and the postoperative period in patients with glaucoma (part 1). Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2022;21(3):49-56 (in Russ.)]. DOI: 10.53432/2078-4104-2022-21-3-49-56.
3. Яшина В.Н., Соколовская T.B. Инновационные технологии при комбинированной хирургии глаукомы и осложненной катаракты. Национальный журнал глаукома. 2019;18(1):73-84. DOI: 10.25700/NJG.2019.01.09.
[Yashina V.N., Sokolovskaya T.V. Innovative technologies in combined surgery of glaucoma and complicated cataract. Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2019;18(1):73-84 (in Russ.)]. DOI: 10.25700/NJG.2019.01.09.
4. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю. и др. 15-летний опыт комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2017;16(2):38-46.
[Pershin K.B., Pashinova N.F., Tsygankov A.Yu. et al. 15-years of experience of cataract and glaucoma surgery with phacoemulsification combined with non-penetrating deep sclerectomy. Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2017;16(2):38-46 (in Russ.)].
5. Ong C., Nongpiur M., Peter L., Perera S.A. Combined Approach to Phacoemulsification and Trabeculectomy Results in Less Ideal Refractive Outcomes Compared With the Sequential Approach. J Glaucoma. 2016;25(10):e873-e878. DOI: 10.1097/IJG.0000000000000489.
6. Ozbilen K.T., Bayraktar §., Altinkurt E. et al. Comparison of the 1-year postoperative results of phacoemulsification-trabeculectomy and phacoemulsification-ExPRESS miniature shunt combined surgeries. Int Ophthalmol. 2020;40(6):1517-1529. DOI: 10.1007/s10792-020-01321-8.
7. Yalfinkaya G., Altan C., Qakmak S. et al. Effect of phacoemulsification surgery on intraocular pressure and function of bleb after trabeculectomy. Int Ophthalmol. 2021;41(1):185-193. DOI: 10.1007/s10792-020-01565-4.
8. Бабушкин А.Э., Исрафилова Г.З., Оренбуркина О.И. К вопросу о выборе ан-тиглаукомного компонента при сочетанной хирургии глаукомы и катаракты. Точка зрения. Восток — Запад. 2020;1:80-83. DOI: 10.25276/2410-1257-2020-1-80-83. [Babushkin A.E., Israfilova G.S., Orenburkina O.I. To the question of the choice of the anti-glaucoma component in the combined surgery of glaucoma and cataract. Tochka zreniya. Vostok — Zapad. 2020;1:80-83 (in Russ.)]. DOI: 10.25276/24101257-2020-1-80-83.
9. Longo A., Uva M.G., Reibaldi A. et al. Long-term effect of phacoemulsification on trabeculectomy function. Eye (Lond). 2015;29(10):1347-1352. DOI: 10.1038/eye.2015.108.
10. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: 8. Risk of cataract formation after trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 2001;119(12):1771-1779. DOI: 10.1001/archopht.119.12.1771.
11. Гиноян А.А. Лазерная экстракция катаракты (Nd:YAG, 1,44 мкм) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Национальный журнал глаукома. 2020;19(4):49-57. DOI: 10.25700/NJG.2020.04.06.
[Ginoyan A.A. Nd:YAG 1.44 |rm laser cataract extraction and intraocular lens implantation in eyes with coexisting primary open-angle glaucoma. Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2020;19(4):49-57 (in Russ.)]. DOI: 10.25700/NJG.2020.04.06.
12. Augustinus C.J., Zeyen T. The effect of phacoemulsification and combined phaco/ glaucoma procedures on the intraocular pressure in open-angle glaucoma. A review of the literature. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2012;320:51-66.
13. Басинский А.С., Газизова И.Р., Куроедов А.В., Петров С.Ю. Катаракта и глаукома: как и когда оперировать? Национальный журнал глаукома. 2019;18(3):75-80. DOI: 10.25700/NJG.2019.03.09.
[Basinskiy A.S., Gazizova I.R., Kuroyedov A.V., Petrov S.Yu. Cataract and glaucoma: how&when to operate? Natsional'nyi zhurnal glaukoma. 2019;18(3):75-80 (in Russ.)]. DOI: 10.25700/NJG.2019.03.09.
14. Arimura S., Iwasaki K., Gozawa M. et al. Trabeculectomy followed by phacoemulsification versus trabeculectomy alone: The Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study. PLOS ONE. 2019;14(10):e0223439. DOI: 10.1371/journal.pone.0223439.
15. Nguyen D.Q., Niyadurupola N., Tapp R.J. et al. Effect of phacoemulsification on trabeculectomy function. Clin Exp Ophthalmol. 2014;42(5):433-439. DOI: 10.1111/ ceo.12254.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ивачев Евгений Александрович — к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии с курсом офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПГУ»; 440026, Россия,
г. Пенза, ул. Красная, д. 40; заведующий офтальмологическим отделением ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Пенза»; 440600, Россия, г. Пенза, ул. Урицкого, д. 118; ORCID iD 00000001-5662-4195.
Федорова Мария Геннадьевна — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой морфологии Медицинского института ФГБОУ ВО «ПГУ»; 440026, Россия, г. Пенза, ул. Красная,
д. 40; ORCID iD 0000-0003-4177-8460.
Контактная информация: Ивачев Евгений Александрович, e-mail: eivachovl@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 03.07.2023. Поступила после рецензирования 24.07.2023. Принята в печать 14.08.2023.
ABOUT THE AUTHORS:
Evgeniy A. Ivachev — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Maxillofacial Surgery with the Course of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Penza State University; 40, Krasnaya str., Penza, 440026, Russian Federation; Head of the Ophthalmological Department, Clinical Hospital "RZD-Meditsina" of the city of Penza; 118, Uritskiy str., Penza, 440600, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5662-4195.
Mariya G. Fedorova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Morphology of the Medical Institute, Penza State University; 40, Krasnaya str., Penza, 440026, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4177-8460. Contact information: Evgeniy A. Ivachev, e-mail: eivachovl@ yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property
interestin any material ormethod mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 03.07.2023.
Revised 24.07.2023.
Accepted 14.08.2023.
