CC BY
96
УДК 617.7-089.87:617.723-002.2-001.4-06 Л.Ф. ГАЛИМОВА, Е.П. СОЛОВЬЕВА, Н.Н. КУРЧАТОВА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1
Клинико-морфологический анализ случаев профилактической энуклеации глаз с хроническим посттравматическим рецидивирующим увеитом, угрожающим развитием симпатической офтальмии
Галимова Лилия Фуатовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург, тел. (437) 293-42-14, e-mail: lilia-galimova@mail.ru Соловьева Екатерина Павловна — кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом отдела морфологии, тел. (437) 293-42-35, e-mail: dikatang@gmail.com
Курчатова Нелли Наилевна — кандидат биологических наук, заведующий клинико-диагностической лабораторией, тел. (437) 293-42-35
На клиническом материале изучены 22 случая энуклеации глазных яблок у пациентов с посттравматическим увеитом, расцененным нами как симпатизирующее воспаление. Проведены патогистологические и иммунологические исследования. На морфологическом материале симпатизирующее воспаление диагностировано у 8 пациентов (36,4%). В группе риска развития симпатической офтальмии оказались пациенты, перенесшие операции на травмированных глазах, повторные витреоретинальные вмешательства, а также пациенты с наличием аутоиммунных нарушений. Отсутствие клеточной и гуморальной сенсибилизации к S-антигену сетчатки мы объясняем проведением местной и системной кортикостероидной терапии для предотвращения рецидивов увеита. По результатам наших исследований своевременная профилактическая энуклеация глаз с хроническим посттравматическим рецидивирующим увеитом прервала двусторонний аутоиммунный процесс, который ограничился травмированным глазом.
Ключевые слова: симпатическая офтальмия, симпатическое раздражение, морфологическое исследование травмированного глаза, профилактическая энуклеация.
L.F. GALIMOVA, E.P. SOLOVYOVA, N.N. KURCHATOVA
All-Russia Eye and Plastic Surgery Centre of the Russian Health Ministry, 67/1 Zorge Str., Ufa, Russian Federation, 450075
Clinical-morphological analysis of cases of preventive eye enucleation with chronic posttraumatic recurrent uveitis, threatening with the development of sympathetic ophthalmia
Galimova L.F. — Cand. Med. Sc., surgeon-ophthalmologist, tel. (437) 293-42-14, e-mail: lilia-galimova@mail.ru
Solovyova E.P. — Cand. Med. Sc., pathologist of the Department of Morphology, tel. (437) 293-42-35, e-mail: dikatang@gmail.com
Kurchatova N.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Clinical Diagnostic Laboratory, tel. (437) 293-42-35
22 clinical cases of eyeball enucleation were studied in patients with post-traumatic uveitis, which we diagnosed as sympathetic inflammation. Histopathological and immunological studies were carried out. 8 patients (36.4%) were diagnosed to have sympathetic inflammation. At risk of sympathetic ophthalmia were patients, who had undergone operations and repeated vitreoretinal interventions on the injured eyes, as well as patients with autoimmune disorders. The absence of cell and humoral sensibilization to S-antigen of the retina was explained by the local and systemic corticosteroid therapy for prevention of uveitis relapses. According to our research, the timely preventive enucleation of eyes with post-traumatic relapsing uveitis has interrupted the bilateral autoimmune process, which was limited to the injured eye.
Key words: sympathetic ophthalmia, sympathetic irritation, morphological investigation of the injured eye, preventive enucleation.
Симпатическая офтальмия относится к одному из тяжелых осложнений проникающей травмы глаза (ранения или операции) и представляет собой своеобразную форму двустороннего гранулематозного увеита вследствие нарушения гематоофтальмическо-го барьера и развития аутоиммунной реакции на высвобожденные аутоантигены [1]. В настоящее время частота симпатической офтальмии после проникающих ранений составляет 0,2-0,4% [1-4] и после операций — 0,01-0,06% [1, 4-6]. Однако только из-за угрозы ее возникновения удаляется до 5-10% травмированных глаз [7]. В этой связи важное диагностическое значение принадлежит морфологическому исследованию травмированных глаз, энуклеированных с профилактической целью.
Цель исследования — провести клинико-мор-фологический анализ случаев энуклеации глазных яблок с посттравматическим увеитом, расцененным нами как симпатизирующее воспаление.
Материал и методы
В период с 2004 по 2015 г. в клинике получили лечение 547 пациентов с хроническим рецидивирующим посттравматическим увеитом. Из них 22 пациентам (4,02%) произведена энуклеация глаза ввиду некупируемого воспалительного процесса, угрожающего развитием симпатической офтальмии. У всех больных на парном глазу наблюдались признаки симпатического раздражения в различных вариациях: светобоязнь, отек сетчатки, расширение вен на глазном дне, помутнение стекловидного тела. У 19 пациентов в анамнезе было проникающее ранение, в том числе у 12 — последующие хирургические вмешательства (с кратностью 2-4). У 3 пациентов воспаление развилось после оперативных вмешательств (с кратностью 2-3). У 13 из 22 пациентов травма глаза осложнилась развитием субатрофии, у 2 — вторичной глаукомы. Острота зрения на травмированных глазах была нулевой у 17 пациентов, у 5 пациентов выявлялась неправильная проекция света. Увеит сопровождался болевым синдромом у 14 пациентов. Сроки от травмы до энуклеации варьировали от 2 месяцев до 12 лет.
Патогистологическое исследование: глазные яблоки фиксировали в 10% забуференном формали-
Рисунок 1.
Хориоидея ( ф ) с морфологическими признаками атрофии и склероза. Окраска по методу Ван Гизона. Увел х 400
не и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методам Ван Гизона. Микроскопические исследования проводили с использованием микроскопа Leica DM2500 (Германия) со встроенной фотокамерой Leica DFC450.
Иммунологические исследования: антитела в сыворотке крови к тканеспецифическим антигенам глаза определяли методом ИФА в полистероловых планшетах, иммобилизованных соответствующими белками — ВСР-54, альфа-КХ) и S-АГ. Результат оценивали по оптической плотности в плашечном спектрофотометре Multiscan ЕХ (США) при длине волны 492 нм. Клеточный ответ на тканеспецифические антигены глаза определяли в РБТЛ (Gaines H. et al., 1996). Учет реакции проводили на проточном ци-тофлуориметре. Уровни содержания IgG, IgA и IgM определяли иммунохимическим методом с помощью биохимического анализатора SYNCHRON CX 5 PRO (Beckman Coulter).
Результаты
Все клинические случаи были разделены на 3 группы в зависимости от морфологической картины.
Группа 1. Тотальные атрофически — склеротические изменения в хориоидее — 4 пациента (18,2%).
При патогистологическом исследовании во всех глазных яблоках были обнаружены тотально атрофи-чески-склеротические изменения в хориоидее. При этом склеротические изменения выявлялись также в радужке и цилиарном теле, в интраокулярной части зрительного нерва. Определялись морфологические признаки дистрофии нейроэпителия сетчатки, а в некоторых случаях дезорганизация ее слоев. В глазном яблоке преобладали фибропластические процессы (рис. 1).
Иммунологические исследования, проведенные пациентам этой группы, выявили следующее: у всех отсутствовал гуморальный ответ к антигенам глаза. При этом у всех пациентов выявлена клеточная сенсибилизация: к антигену хрусталика — 2 пациента, хрусталика и S-антигена сетчатки — 1, антигену роговицы и S-антигену сетчатки — 1.
У всех этих пациентов в анамнезе было проникающее ранение. Операции на травмированных глазах в последующем им не проводились
Рисунок 2.
Диффузный лимфоидный инфильтрат вокруг резко расширенных полнокровных сосудов хориоидеи. Окраска гематоксилином и эозином
Рисунок 3.
Эпителиоидно-клеточная гранулема, содержащая макрофаги с пигментом, в хориоидее. Окраска гематоксилином и эозином
Рисунок 4.
Фиброзный узелок, пропитанный пигментом, в хориоидее. Окраска по Ван Гизону
Группа 2. Лимфоидная инфильтрация в хориоидее без образования гранулем — 10 пациентов (45,4%).
При микроскопическом исследовании во всех глазах этой группы в сосудистой оболочке выявлен хронический увеит (от слабо выраженного до умеренно выраженного), проявляющийся наличием диффузного лимфоидного инфильтрата в хори-оидее, расширенными полнокровными сосудами, пролиферацией меланоцитов и резко выраженным утолщением и складчатостью заднего отдела сосудистой оболочки (рис. 2).
В радужке и цилиарном теле обнаруживался слабовыраженный хронический иридоциклит с наличием очагов склерозирования. Выявлялась картина укорочения отростков цилиарного тела. В 50% случаев имелось чередование участков утолщения, полнокровия, складчатости сосудистой оболочки с участками атрофии хориоидеи (очаговая атрофия).
В иммунологических исследованиях выявлена клеточная сенсибилизация к антигенам хрусталика и роговицы у 5 пациентов, к S- антигену сетчатки — у 2 пациентов. У 3 пациентов выявлен гуморальный ответ ко всем антигенам глаза.
В анамнезе у 90% пациентов второй группы было проникающее ранение. В последующем 77% пациентов этой группы были проведены различные оптико-реконструктивные, антиглаукоматозные, витреоретинальные вмешательства с частотой 2-4. В половине случаев это были операции на суба-трофичных глазах. Клинические проявления симпатизирующего воспаления после хирургической травмы в виде витреоретинальных вмешательств (в количестве 2-3) возникли у 10% пациентов.
Группа 3. Лимфоидная инфильтрация хориоидеи с образованием гранулем — 8 пациентов (36,4%).
В 50% случаев этой группы на морфологическом материале в утолщенной складчатой хориоидее на фоне диффузной лимфоидной инфильтрации и расширенных кровеносных сосудов выявлялись единичные разнокалиберные узелки эпителиоид-но-клеточных гранулем, содержащих пигментные гранулы (рис. 3). В радужке и цилиарном теле обнаруживались диффузная лимфоидная инфильтрация, пролиферация меланоцитов и отек стромы.
В других 50% случаев в заднем отрезке хорио-идеи, имеющей морфологические признаки хронического воспаления, встречались единичные фиброзные узелки, пропитанные гранулами пигмента, что хорошо выявлялось при окраске препаратов по методу Ван Гизона (рис. 4).
Иммунологические исследования в этой группе пациентов выявили наличие клеточной сенсибилизации к антигенам хрусталика (2 пациента), и роговицы и хрусталика (6 пациентов). Антител не обнаружено.
В 75% случаев в анамнезе у пациентов 3-й группы было проникающее ранение. Из них 67% были проведены в дальнейшем так же, как и пациентам 2 группы, различные оптико-реконструктивные, антиглаукоматозные, витреоретинальные вмешательства с частотой 2-4. И так же, в половине случаев операции им проводились на субатрофичных глазах. Обращает также внимание наличие у одного из пациентов данной группы заболевания сахарным диабетом, что могло явиться причиной запуска аутоиммунной реакции. В этой группе клинические проявления симпатизирующего воспаления после хирургической травмы в виде витреоретинальных вмешательств (в количестве 2-3) возникли в 25% случаев.
Обсуждение
Резюмируя данные морфологических исследований, можно констатировать следующее: классический вариант симпатизирующего воспаления составил 18,2%, если учитывать случаи с застарелым процессом (фиброзные узелки), то 36,4% (третья группа). Отсутствие клеточной и гуморальной сенсибилизации к S-антигену сетчатки мы объясняем проведением местной и системной кортикостероид-ной терапии для предотвращения рецидивов уве-ита. Кортикостероиды, как известно, подавляют иммунные реакции [8, 9]. Отсутствие антител в сыворотке периферической крови пациентов данной группы объясняется возможностью проникновения антиген-специфического 1д в ткани глаза через поврежденный гематоофтальмический барьер с образованием ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) — основной части гранулемы. В группе риска оказались пациенты, перенесшие повторные
О
фтдльмолоп
витреоретинальные вмешательства и пациенты с операциями на субатрофичных глазах. В предшествующих работах нами были доложены результаты исследований особенностей общего иммунного статуса 26 пациентов с посттравматической субатрофией глаза [10]. Было выявлено, что у этих пациентов увеличено количество лимфоцитов ци-тотоксического ряда, повышена экспрессия акти-вационных рецепторов на этих клетках, усилены свободно-радикальные процессы в нейтрофилах. То есть иммунологические нарушения у данной группы больных затрагивают не только специфическое поражение зрительного органа, но проявляются и на общем системном уровне организма. Таким образом, проведенное исследование подчеркивает значение иммунологических факторов риска возникновения симпатической офтальмии.
У пациентов 1-й группы (атрофически-склероти-ческие изменения в хориоидее) наличие клеточного ответа в иммунологических анализах мы объясняем тем, что травматическое воздействие привело к нарушению сосудистого окружения и повреждению гематоофтальмического барьера. Это, в свою очередь, привело к взаимодействию клеток иммунной системы с антигенами глаза и формирофанию анти-генспецифических клонов Т- и В-лимфоцитов (клеток памяти). Поэтому добавление соответствующих антигенов в культуру мононуклеаров этих пациентов показывает усиление пролиферации клеток в РБТЛ [9]. В конечном итоге это ведет к запуску аутоиммунного процесса.
Во 2-й группе пациентов (лимфоидная инфильтрация в хориоидее без образования гранулем) иммунологические исследования выявили этап переключения клеточного ответа на гуморальный ответ.
В 3-й группе пациентов (лимфоидная инфильтрация хориоидеи с образованием гранулем) с помощью иммунологических методов выявлена клеточная сенсибилизация к антигенам хрусталика и роговицы.
Заключение
По результатам проведенных исследований своевременная профилактическая энуклеация глаз с хроническим посттравматическим рецидивирующим увеитом в 36,4% случаев прервала двусторонний аутоиммунный процесс, который ограничился травмированным глазом.
Оперативное лечение последствий травм органа зрения должно проводиться в период ремиссии на наиболее благоприятном иммунологическом фоне, исключающем наличие цитотоксических процессов в организме и при отсутствии гуморальных реакций. Необходим строгий индивидуальный подход к хирургическому лечению этого контингента больных с учетом иммунологических факторов риска возникновения симпатической офтальмии. При анализе иммунологического ответа на тканеспецифические антигены глаза, во избежание неверной интерпретации, необходимо учитывать предшествующее лечение кортикостероидами системно и (или) длительно местно. Следует брать во внимание наличие у пациентов аутоиммунных нарушений, способных спровоцировать развитие симпатической офтальмии. Необходимо учитывать, что появление специфического иммунного ответа (как клеточного, так и гуморального) имеет целью поражение глаза, что при отсутствии адекватных методов иммуннокорри-гирующей терапии ведет к ухудшению состояния и (или) тяжелым осложнениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия. — М.: Москва, 2006. — 248 с.
2. Куликова М.П. Показания к удалению глазного яблока после проникающих ранений глаз: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1978.
3. Долгова И.Г. Клинико-иммунологические и биохимические показатели в прогнозе травматических увеитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999.
4. Liddy B.S., Stuart J. Sympathetic ophthalmia in Canada // Can. J. Ophthalmol. — 1972. — №7. — P. 157-159.
5. Marak G.E. Recent advances in sympathetic ophthalmia // Surv. Ophthalmol. — 1979 — Vol. 24, №3. — P. 140-156.
6. Kilmartin D.J., Dick A.D., Forrester J.V. Sympathetic ophthalmia risk following vitrectomy: should we counsel patients? // Brit. J. Ophthalmol. — 2000. — №84. — P. 448-449.
7. Хорошилова-Маслова И.П., Архипова Л.Т., Шкворченко Д.О. и др. Клинико-морфологическое исследование в 6 случаях после проникающей травмы и последующих повторных витреорети-нальных операций // Вестник офтальмологии. — 2005. — №5. — С. 38-41.
8. Вершигора А.Е. Общая иммунология. — Киев: Выща школа, 1990. — 736 с.
9. Ярилин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.
10. Галимова Л.Ф., Курчатова Н.Н., Степанов М.В. и др. Оценка общего иммунного статуса пациентов с посттравматической субатрофией глаза // Вестник ОГУ. — 2013. — №4. — С. 51-54.
