CC BY
61
суставов, напряженные мышцы, укороченные связки, фасции, межпозвонковые диски с созданием внутридис-кового отрицательного давления по закону Гука, нейрососудистые образования двигательных сегментов позвоночника) и обеспечивает условия для перекодировки у больного двигательного сте-реотипа [1, 3, 4]. Адекватное разрушение «внут-риневральной комбинации», входящей в комплекс условий какого-либо сложного патологического процесса, за период временного «блока» путей «болезненного рефлекса» (в данном случае сочетанное действие мидо-калма и тракционной терапии), исключает возобновление болезненного процесса [2, 4]. После однократной процедуры с учетом благоприятной в данных условиях кратковременности действия мидокалма адаптивные статодинамические реакции в позвоночнике завершаются в течение 24 ч, что приводит к оптимизации двигательного стереотипа. Прежде всего корректируется его статическая компонента и болевой синдромокомплекс нивелируется.
ВЫВОДЫ
1. Выявлена высокая миорелаксирующая и анальгетическая эффективность мидокалма у больных с болевым синдромом дискогенного, мышечного и другого генеза, что позволяет не только сократить длительность стационарного лечения, но и начать раннюю реабилитацию этих
пациентов.
2. Сочетанное применение при вертебро-статическом синдроме у больных с биомеханическими саногенетическими реакциями локально мидокалма и тракционной терапии в 2 раза эффективнее использования только тракционного воздействия, что позволяет широко использовать его в неврологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселовский В. П. Тракционное лечение компрессионных корешковых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника /В. П. Веселовский, В. П. Третьяков, В. Е. Петрув. -Метод. Рекомендации для врачей-курсантов. -Казань., 1987. - 98 с.
2. Веселовский В. П. Практическая вертебронев-рология и мануальная терапия. - Рига., 1991. -282 с.
3. Мануальная терапия. Диагностика и коррекция патобиомеханических изменений, возникающих при спондилогенных заболеваниях: медицинская технология /А. А. Карпеев, А. Б. Ситель, А. А. Скоромец и др. - М., 2005. - 316 с.
4. Принципы и методы лечения больных с вер-теброневрологической патологией /С. В. Хода-рев, С. В. Гавришев, В. В. Молчановский, Л. Г. Агасаров. - Учебное пособие. - Ростов-на-Дону.: Феникс, 2001. - 113 с.
D. E. Tretyak
ANALYSIS OF COMBINED TREATMENT EFFICACY AT SPINAL COLUMN OSTEOCHONDROSIS PAIN SYNDROMES
Clinical analysis of pain syndromes combined treatment efficacy at discal hernia is given in the article. High efficacy of traction combination with medical blocades by midocalm and manual therapy.
Д. Э. Третьяк
ОМЫРТКА ОСТЕОХОНДРОЗЫНЬЩ АУЫРУ СИНДРОМДАРЫН К¥РАМДАС ЕМДЕУДЩ ТИ1МД1Л1Г1НЕ ТАЛДАУ
Макалада омырткааралык дискшер жардайында ауыру синдромдарын курамдас емдеудщ тшмдшИне клиникалык талдау жасалран. Мидокалмнщ емдк-медикаментоздык блокадаларынык жэне мануальды терапиянык тракциясыныч курамдасуыныч жорары тшмдшИ аныкталран.
К. У. Ниткалиев
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИМИТИРУЮЩИЕ УРОТЕЛИАЛЬНУЮ ОПУХОЛЬ
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова (Алматы)
Известно, что клинические проявления опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях, как правило, скудные и прогноз заболевания во многом определяется своевременностью диагностики и стадией патологического процесса. Наиболее частым симптомом заболевания является интермиттирующая микрогематурия или
макрогематурия и дизурия. Гематурия является одним из ранних симптомов, ее наблюдают у 75% больных, дизурию - у 30%. Достаточно часто имеет место присоединение инфекция в виде цистита, восходящего пиелонефрита. В случаях, когда опухоль, постепенно инфильтрирует стенку мочевого пузыря, появляется интенсивная боль, формируются некротические изменениям, что еще больше способствует прогрессированию инфицирования и усиливает дизурические явления, моча становится мутной, зловонной. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли [1, 2, 5, 8].
Прогноз у больных раком мочевого пузыря, как правило, зависит от стадии процесса, гистологической формы опухоли, промежутка времени от выявления заболевания до операции
и характера лечения. Рецидивирование опухоли наблюдают в среднем у 50% больных, пятилетняя выживаемость при раннем выявлении и своевременном лечении составляет 70,4%, десятилетняя - около 20%.
К поверхностным опухолям мочевого пузыря относят гетерогенную группу опухолей, имеющих различный прогноз и требующих различных терапевтических воздействий. В структуре уротелиальных карцином опухоли в стадии рТа составляют 40%, рТ1 - 30%, р^ - 2-5%, в стадии рТ2 - 20%, метастазирующие опухоли - 3 -5% [2]. К поверхностным относят опухоли в стадии рТа, рТ1 и рак in situ. Поверхностные опухоли имеют тенденцию к рецидивированию и прогрессии, проявляющейся инвазией собственной пластинки слизистой и мышечного слоя и мета-стазированием, формируя две категории риска для рТ1 опухолей. При раке in situ возможно инт-раэпителиальное распространение в простатическую уретру и/или в верхние мочевые пути. Риск прогрессии ниже при опухолях низкой стадии и выше - при опухолях высокой стадии [3, 4, 9, 10].
Для прогнозирования течения опухоли одним из важных моментов является оценка местного распространения опухоли, для чего используют различные клинические и морфологические методы с целью верификации гистологической формы, что дает возможность выбора терапии или хирургического лечения и оценки прогноза заболевания [6, 7].
Цель исследования: изучить клинико-мор-фологические особенности пролиферативных процессов, имитирующие уротелиальные опухоли.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 91 больного с различными образованиями мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении в Научном центре урологии им. Б. У. Джарбусынова с 2005 по 2007 гг. Распределение больных по половозрастному составу представлено рис. 1.
Оценка частоты встречаемости показало, что опухоли мочевого пузыря чаще диагностиру-
■■LLlI
I Мужчины Женщины
ются у лиц мужского пола - 81,3%, реже у женщин - 18,7%. Распространенность опухолей мочевого пузыря была в 4,3 раза чаще у мужчин, чем у женщин.
Всем пациентам проведен комплекс диагностических мероприятий: общие клинико-лабо-раторные исследования, комбинации методов ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и цистоскопии (табл. 1).
Таблица 1.
Диагностические методы исследования
Методы исследования Количество обследованных пациентов
абс. %
Ультразвуковое исследование 91 100
Компьютерная томография 56 61,5
Ангиография 2 2,2
Цистоскопия с биопсией 86 94,5
Фотодинамическая цистоскопия 7 7,7
Рандомизированная биопсия 45 49,5
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 11 и Итоги:
выше
Рис. 1. Распределение пациентов с опухолями мочевого пузыря среди мужчин и женщин по возростным группам
Во всех случаях было проведено УЗИ мочевого пузыря, что связано с наименьшей инва-зивностью этого метода, вторым по частоте методом являлась цистоскопия с последующей биопсией. У 45 пациентов с поверхностными опухолями (рТа и рТ1) проведена рандомизированная биопсия из цистоскопически неизмененной слизистой сразу после трансуретральной резекции (ТУР) видимой опухоли.
Материал для гистологического исследования забирался путем биопсии в зависимости от локализации патологического процесса: из дна, стенок, простатической части уретры у мужчин или шейки мочевого пузыря у женщин. Биопсий-ный материал был представлен 2-3 мелкими кусочками, размерами 0,2-0,3 см, белесоватого цвета. Материал, полученный после ТУР, был представлен кусочками вытянутой формы размером 1-1,5 см. Биопсийный материал фиксировали в растворе Буэна, резецированный - в 10% растворе нейтрального формалина, далее готовили по общеизвестной методике для гистологического исследования и заливали в воск-парафин. Изготовленные парафиновые срезы толщиной 4-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином для обзорной оценки характера патоморфологи-ческих изменений. Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала имело свои особенности, алгоритмы которого отражены в табл. 2.
При гистологическом описании биопсийно-го и резецированного материала учитывали признаки, характеризующие особенности роста опухоли мочевого пузыря: гистологический тип опухоли, характер ее роста, размеры и мультицен-тричность, наличие инвазии венозных и лимфа-
Алгоритм макроскопического исследования биопсийного и операционного материала
Таблица 2.
Биопсия ТУР
1. Количество кусочков 2. Измеряют размеры самого маленького и самого большого кусочков 3. Фиксируют в растворе Буэна 4. Готовят срезы на разных уровнях 1. Измеряют вес кусочков 2. Измеряют размеры самого большого и самого маленького кусочков 3. Весь присланный материал пускают в проводку 4. Фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина
тических сосудов, а также патологию цистоско-пически неизмененного уротелия, которые классифицировали на следующие группы: гиперплазия, дисплазия и рак in situ.
Из 100 обследованных больных 49 пациентам (53,8%) с поверхностными опухолями мочевого пузыря проводили ТУР опухоли, у 23 (25,3%) пациентов на основании заключения биопсии был установлен пролиферативный цистит с назначением им консервативной терапии.
Показаниями к проведению рандомизированной биопсии были поверхностные опухоли (45 пациентов), характеризующиеся мультицентри-ческим ростом (48,9%) и склонностью к рециди-вированию (53,3%) со средним и высоким риском прогрессии. Пациентам с маленькими размерами (1,0 см), первичными, одиночными опухолями, т.е. с низким риском прогрессии, рандомизированную биопсию не проводили.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования выявили, что наибольшую распространенность имели образования, расположенные по левой боковой стенке, которые встречались в 25 случаях (27,5%), далее по частоте локализация - дно мочевого пузыря выявлено у 16 пациентов (17,6%), сочетанные формы - в 15 наблюдениях (16,5%), тотальное распространение обнаружено в 14 случаях (15,4%). Наименьшая частота выявлена при локализациях в правой боковой стенке мочевого пузыря, она диагностирована у 9 больных (9,9%), а также на передней и задней стенке, -по 6 (6,6%) случаев.
Результаты рандомизированной биопсии, проведенной у 45 пациентов, показали, что нормальный уротелий выявлен у 16 человек (35,6%), а патологические изменения в виде пролиферативных процессов и гиперплазии уро-телия - в 4 (8,9%) наблюдениях, дисплазия - в 12 (26,7%). В 13 наблюдениях (28,8%), выявлены неопластические изменения. При этом в 10 случаях (22,2%) - карцинома in situ - Tis, у 2 пациентов (4,4%) - карцинома рТа, у 1 (2,2%) -карцинома рТ1 (табл. 3).
Следует отметить, что кроме пролифера-тивных процессов в стенке мочевого пузыря отмечали воспалительные изменения уротелия: в 1 (2,2%) случае выявлена плоскоклеточная метаплазия, у 4 (8,9%) пациентов диагностировали пролиферативный цистит и в 11 (24,4%) наблюдениях выявлен хронический цистит.
Учитывая, что выявленные изменения в
Таблица 3. Результаты рандомизированной биопсии
Изменения уротелия Количество пациентов
абс. %
Нормальный уротелий 16 35,6
Гиперплазия 4 8,9
Дисплазия 12 26,7
Карцинома in situ 10 22,2
Карцинома рТа 2 4,4
Карцинома рТ1 1 2,2
ИТОГО 45 100
патогенезе развития опухолей не имели прямого отношения к возможному рецидивированию и прогрессированию опухолевого процесса, в дальнейшем анализе полученных результатов их не рассматривали.
Патоморфологические изменения проли-феративных и неопластических процессов характеризовались выраженной дисплазией уротелия, однотипностью эпителия с крупными гиперхром-ными ядрами, которые располагались на разных уровнях и приобретали причудливые очертания, дифференцировки уротелия на слои не отмечалось.
В случаях рак in situ гистологическая картина характеризовалась тем, что клетки уротелия имели хаотическое расположение, количество рядов эпителия было неравномерное на всем протяжении и сопровождалось прорастанием базальной мембраны с формированием гнездных скоплений из атипических клеток. Строма стенки слизистой мочевого пузыря васкуляризирована, сосуды были полнокровные капиллярного типа, также наблюдалась инфильтрация стромы единичными лимфоцитами (рис. 1).
Среди опухолей в стадии рТа патологические процессы в цистоскопически неизмененном уротелии были обнаружены в 12 (48%) наблюдениях. При степени G1 в 2 (22%) случаях, G2 - в 6 (50%) и G3 - в 4 (100%). При этом опухоли со степенью I и II чаще сопровождались диспласти-ческими изменениями уротелия, тогда как при степени III - в 50% была установлена карцинома in situ, а в 25% - опухоль в стадии рТ1.
При опухолях в стадии рТ1 с инвазией собственной пластинки слизистой патология ци-
Рис. 2. Рак in situ: прорастание базальной мембраны и
формирование гнездных скоплений из атипических клеток с гиперхромными ядрами, строма васкуляризи-рована. Окраска гематоксилином и эозином Ув.Х100.
стоскопически неизмененного уротелия была обнаружена в 17 (85%) случаях. При степени G1 в 4 (66,7%) случаях, G2 - в 7 (87,5%) и G3 - в 6 (100%). При этом опухоли при степени I и II чаще сопровождались гипрепластическими и дис-пластическими изменениями уротелия, тогда как при степени III - в 33,3% была установлена карцинома in situ и в 33,3% - опухоль в стадии рТа.
Наличие предопухолевых изменений уротелия доказывает мультицентричный характер роста уротелиальной карциномы в пределах «опухолевого поля», который обуславливает развитие рецидива опухоли после ТУР. В цистоскопи-чески неизмененном уротелии из 45 пациентов в 13 случаях (28,8%) были обнаружены неопластические изменения, которые характеризовались средним и высоким риском прогрессии. У 10 (22,2%) пациентов была установлена сопутствующая карцинома in situ, что значительно повышает риск развития рецидива опухоли. У 1 (2,2%) пациента стадия неопластических изменений, обнаруженных при множественной биопсии, была выше, чем в самой опухоли (кусочки после ТУР).
На основании результатов рандомизированной биопсии тактика лечения была изменена у 6 (13,3%) пациентов: у 4 пациентов с рТа после эндоскопической резекции опухоли совместно с онкоурологами вместо внутрипузырной ин-стилляции митомицином С был проведен длительный курс инстилляций БЦЖ. У 2 пациентов с рТ1 была рекомендована вторичная ТУР через 24 нед. после первичной для исключения резиду-альной опухоли и определения инвазии мышечного слоя, поскольку он отсутствовал после первичной ТУР. После вторичной ТУР у 1 пациента тактика лечения не изменилась - проводили ин-стилляцию БЦЖ, а у 1 больного было обнаружено прорастание мышечного слоя (рТ2) и рекомендовано проведение цистэктомии.
При гистологическом исследовании биоп-сийного материала от 23 пациентов в 6 случаях выявлены изменения, характеризующиеся формированием гнезд фон Брунна. Из них в 3 наблюдениях они носили изолированный характер, в 3 - сочетались с кистозным циститом, в 8 - кистоз-
ный цистит, в 7 - железистый цистит, причём железистый цистит сочетался с кишечной метаплазией или же был в виде - папиллярного цистита, а у 2 пациентов - как полипоидный цистит.
Гнезда фон Брунна были представлены овальными скоплениями уротелиальных клеток в собственной пластинке слизистой в результате инвагинации покровного уротелия (рис. 3а). Гнезда фон Брунна являются распространенным процессом, встречаются во всех возрастных группах и часто ассоциированы с кистозным и железистым циститом, чаще располагаясь в области треугольника (рис. 2б). Кистозный цистит характеризовался формированием щелевидных или округлых полостей в центре гнезд фон Брунна. Признаки кистозного цистита определяли в 60% серийных срезов мочевого пузыря, полученных при аутопсии, как у взрослых, так и у детей. Ки-стозный цистит и железистый цистит может симулировать злокачественную опухоль, поэтому в подобных случаях должна быть корректная морфологическая диагностика. Железистый цистит характеризовался гиперплазией железистых структур, которые имели различные причудливые формы (рис. 3в). Как и кистозный цистит, железистый цистит происходит из гнезд фон Бру-нна. Установлено, что признаки железистого цистита при гистологическом исследовании выявляют в 71% серийных срезов мочевого пузыря, чаще всего - в области треугольника. Клетки эпителия при железистом цистите содержат муцин. Критериями для дифференцировки инвазив-ной карциномы является наличие нерегулярной инфильтрации стромы гнездами клеток и наличие вытянутых клеток с признаками цитологической атипии. Кроме этого, диагностическую трудность вызывают случаи, когда гнезда фон Брунна располагаются в глубине собственной пластинки слизистой, подобное глубокое отделение от покровного эпителия может приводить к гипердиагностике уротелиальной карциномы, так как иногда уротелиальная карцинома может проявляться редким гнездным вариантом.
Доброкачественные цитологические признаки в гнездах фон Брунна являются основным диагностическим критерием, но иногда эпителий гнезд, как и поверхностный уротелий, может сопровождаться гиперплазией и реактивной ати-пией, вплоть до формирования фигур митоза, строма чаще васкуляризирована.
В 3 случаях отмечалось сочетание железистого цистита с кишечной метаплазией (рис. 3 г). Следует отметить, что интестинальная форма муцинозной метаплазии похожа на интестиналь-ную форму железистого цистита, но при этом термин «метаплазия» необходимо применять только при наличии в поверхностном уротелии бокаловидных клеток.
Интестинальная метаплазия и интести-нальная форма железистого цистита не являются обязательным фактором риска для развития аде-
III Г ■' ■■ 1 * - г» v - ~ . ..1 1 — р Щ ;Шт mm б щ
t^-TV' V ' г д t 1 Ш - - • 'Л i* Vi е е
Рис. 3. а - формирование клеточных скоплений гнезд фон Брунна; б - кистозный цистит; в - железистый цистит; г -интестинальная метаплазия с образованием бокаловидных клеток; д - папиллярный цистит; е - полипоидный цистит с дисплазией эпителия Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: а,в,д Х 100; б,г,е Х 400.
нокарциномы мочевого пузыря. Редко цистоско-пические признаки железистого цистита могут симулировать злокачественную опухоль, особенно при сочетании с полипоидным железистым циститом. В этих случаях в строме могут обнаруживаться метапластические костные и хрящевые структуры. Выраженный железистый цистит встречается редко и отличается от аденокарци-номы отсутствием стромальной инфильтрации и выраженных цитологических изменений. Редко длительно существующий железистый цистит при интестинальной форме может приводить к развитию аденокарциномы.
У 3 пациентов был обнаружен папиллярный цистит (рис. 3 д) и у 2 больных - полипоидный цистит (рис. 3 е). В обоих случаях имелась выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой эозинофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами, единичными нейтрофилами.
Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что выявленные дифференциально-диагностические признаки проли-феративных циститов, имитирующих уротелиаль-ную карциному на цистоскопическом и на микроскопическом уровнях, должны оцениваться комплексно при исследовании патологического процесса мочевого пузыря. Использование этих данных в практической работе патологоанатомиче-ских и патоморфологических подразделений урологических клиник позволят значительно улучшить качество морфологической диагностики опухолеподобных процессов и снизить гипердиагностику уротелиальных карцином мочевого пу-
зыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алчинбаев М. К. Компьютерная томография мочеполовой системы /М. К. Алчинбаев, Б. Х. Абишев. - Алматы.: Атамура, 2000. - 304 с.
2. Аль-Шукри Опухоли мочеполовых органов / Аль-Шукри, В. Н. Ткачук. - СПб.: Питер, 2000. -310 с.
3. Балапанова А. Х. Морфологическая характеристика рака мочевого пузыря и его рецедивов // Современные проблемы теоритической и клинической медицины: сборник трудов 4-междунар. конференции молодых ученых СНГ. - Алматы, 2002. - С. 26 - 261.
4. Балапанова А. Х. Цитоматрические и денсито-метрические параметры уротелиальных опухолей мочевого пузыря //Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - Шымкент., 2006. - №3.
- С. 288 - 390.
5. Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря // Клиническая онкоурология. - М.: Вердана, 2003.
- С. 197 - 406.
6. Переверзев А. С. Опухоли мочевого пузыря / А. С. Переверзев, С. Б. Петров. - Харьков.: Факт, 2002. - 301 с.
7. Ed. J. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs /J. Ed, N. Eble //WHO Classification of Tumours. - IARC Press. - Lyon., 2004. - P. 89 -158.
8. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progression-free survival /R. E. Jimenez, E. Cheiler, P. Oskanian, R. Tiguert //AmJ. Surg. Pathol. - 2000.
- V. 2000. - P. 980 - 987.
9. Significance of random bladder biopsies in superficial bladder cancer /F. May, U. Treiber, H. Hartung, H. Schwaibold //Eur. Urol. - 2003. - V. 44. - P. 47 -50.
10. Lotan Y. Sensitivity and specificity of common-
ly available bladder tumor markers versus cytology: results of a comprehensive literature review an meta -analyses /Y. Lotan, C. G. Roehrborn //J. Urol. -2001. - V. 165. - P. 165.
K. U. Nitcaliyev
CLINICAL-MORFOLOGICAL SIGNS OF PROLITERATIVE PROCESSES IMMITATING UROTELIAL TUMOR
Revealed differential-diagnostical signs of proliferative cystitis, imitating urotelial carcinoma en cystoscopy and microscopy levels must be in complex at estimation of pathological process of urinary bladder with the aim of verification of histological form that has meaning in selection of type treatment and disease prognosis evaluation and also will allow to decrease hiperdiagnostics of urinary bladder urotelial carcinoma.
К. У. Нитцалиев
УРОТЕЛИАЛДЫ 1С1КТ1 ЦОЗДЫРАТЫН ПРОЛИФЕРАТИВТ1К ПРОЦЕСТЕРДЩ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЯЛЬЩ БЕЛГ1ЛЕР1
Цистоскопиялык жэне микроскопиялык декгейлерде уротелиалды карциноманы коздыратын пролиферативтiк циститтердщ дифференциалдык-диагностикалык белгiлерi аныкталран, ол гистологиялык форманы аныктау максатында куыктык патологиялык процесш баралау барысында кешендi барамдалуы керек. Муньщ ауруды емдеу тYрiн такдау мен болжамын баралауда макызы бар, сол сиякты куыктык уротелиалды карциномасынык гипердиагностикасын темендетуге мYмкiндiк бередi.
Д. Э. Третьяк
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСЛОКАЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Центральная городская больница (Темиртау)
В многочисленной литературе дислокационный синдром (ДС) описывается как комплекс клинико-патофизиологических признаков смещения полушарий большого мозга или мозжечка в естественные внутричерепные щели и отверстия с поражением ствола мозга вследствие повышения внутричерепного давления [1, 2, 3]. Дальнейшее нарастание ДС обусловливает развитие геморрагических и ишемических изменений в стволе головного мозга, что приводит к гибели большинства пострадавших этой группы [2, 3, 4].
В настоящее время предложены различные классификации супратенториального варианта ДС. В. М. Угрюмовым (1969) выделены диэнце-фальная, экстрапирамидная, мезенцефалобуль-барная и цереброспинальная формы ушиба головного мозга, но в данной классификации не учитываются клинические проявления динамики ДС. Ф. Пламом и Дж. Б. Познером (1986) Разработана схема деления супратенториального варианта дислокационного синдрома при интракрани-альных объемных образованиях, в которой авторы выделяют раннюю и позднюю диэнцефаль-ные, мезенцефало-верхнепонтинную, нижнепон-тинно-верхнемедулярную и медуллярную стадии дислокации. Без учета клинико-неврологических проявлений ранней диэнцефальной стадии ДС, данная схема используется М. S. Greenberg (2001)
для определения стадии ДС у больных тяжёлой ЧМТ. Важно, что в вышеуказанных схемах не изучены изменения гемодинамических показателей, отражающих состояние сосудистого центра, непременно реагирующего на поражение стволовых отделов головного мозга.
На основании схемы Ф. Плама и Дж.Б. Познера, с учетом динамики развития ДС и изменений гемодинамических показателей, при тяжелой ЧМТ у больных со сдавлением головного мозга Р.Д. Касумовым (1989) выделены четыре степени гипертензионно-дислокационного синдрома. Но необходимо учитывать, что в этом варианте характеристики ДС отсутствуют закономерности динамики такого важного клинического признака ДС, как сознание, и изменение таких стволовых рефлексов, как корнеальный и окуло-цефалический.
Цель исследования - уточнить взаимосвязь клинических признаков различных стадий супратенториального дислокационного синдрома с уровнями повреждения ствола головного мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2003 по 2010 г. проведен анализ 220 медицинских карт больных тяжелой ЧМТ, сопровождавшихся супратенториальным сдавле-нием головного мозга. Среди обследованных больных было 192 (83%) мужчины, женщин - 28 (17%). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 87 лет (средний возраст - 43,2±0,9 лет). Все пациенты находились на лечении в реанимационном и профильном нейротравматологическом отделении Областного медицинского центра г. Караганды.
Критериями оценки выраженности травматического дислокационного синдрома (ТДС) явились следующие признаки: уровень угнетения
