CC BY
9УДК 616.341-089.843-92:612.014 Михайличенко В. Ю.1, Маслов Я. Я.2
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СОСТОЯНИЯ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ТЕЧЕНИИ
'Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия;
2Луганский государственный медицинский университет, 91045, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1 г, г.Луганск Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», E-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Viyacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr.Sci.Med., Head of the department of general practice surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: pancreas1978@mail.ru
INFORMATION ABOUT AUTHORS
Mykhaylichenko V.Yu., orcid.org/0000-0003-4204-5912
Maslov Y.Y., orcid.org/0000-0002-8916-3564
РЕЗЮМЕ
Нами проведено морфологическое изучение тканей тонкой кишки в зоне анастомоза, сформированного у больных в условиях перитонита с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом. Были использованы современные общегистологические, гистохимические и морфометрические методики исследования. Поляризационная микроскопия нами применялась для изучения гисто-физических свойств коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне анастомоза. Исследования проводилось в линейно- и эллиптически-поляризованном свете. Впервые дана объективная морфологическая, морфометрическая и поляризационно-оптическая оценка морфофункциональных изменений тканей тонкой кишки в зоне анастомоза, сформированного у больных в условиях острого разлитого перитонита. Впервые установлены качественные и количественные критерии морфологической диагностики состоятельности энтероанастомоза с клинически благоприятным и неблагоприятным исходом. Впервые показано, что важнейшими морфологическими критериями несостоятельности энтероанастомоза и неблагоприятного прогноза являются высокий удельный объем сосудов МГЦР (0,5323±0,0154 и выше), фибрина - 0,0516±0,0136, ПМЯЛ - 0,3213±0,0267, очагов некроза - 0,0363±0,0157, дезорганизация соединительной ткани в виде развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.
Установлено, что на изменение электрических параметров тканей влияет кровенаполнение сосудов, так при расширении сосудов и полнокровии тканей сопротивление нарастает. Таким образом электрофизиологические параметры параллельно с морфологическими изменениями в стенке кишки, являются одним из прогностических факторов состоятельности энтероанастомоза в условиях перитонита.
Ключевые слова: тонкая кишка, энтеро-энтероанастомоз, морфологические показатели.
SUMMARY
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARALLELS OF STATE OF ENTERIC ANASTOMOSIS WITH A FAVORABLE COURSE
Mykhaylichenko V. Yu., Maslov Y. Y.
We carried out a morphological study of the small intestine tissue in the anastomosis zone, which formed in patients peritonitis with favorable and unfavorable clinical outcome. modern common histological, histochemical and mor-phometric study techniques were used. Polarization microscopy, we used to explore the histo-physical properties of the collagen fibers of the submucosa of the small intestine in the anastomosis area. Studies was conducted in linearly and elliptically polarized light. For the first time established and objective morphological, morphometric and polarization-optical assessment of morphological and functional changes of the small intestine tissue in the anastomosis zone which formed in patients in acute peritonitis. In first time was shown that the most important morphological criteria insolvency enteroanastomosa and poor prognosis are the high specific volume of vessels MGTSR (0,5323±0,0154 and above), fibrin - 0,0516±0,0136, PMNL - 0,3213±0,0267, necrosis - 0,0363±0,0157, disorganization of connective tissue in the form of mesenchymal protein dystrophy, which varies in intensity from mucoid swelling to fibrinoid changes and significant necrosis.
It was found that a change in the electrical parameters of the tissues affected by vascular blood supply, so the expansion of blood vessels and the plethora of tissue resistance increases. Thus electrophysiological parameters in parallel with the morphological changes in the intestinal wall, is one of the predictors of consistency in enteroanastomosa peritonitis.
Key words: small intestine, entero-entero anastomosis, morphological parameters.
Перитонит остается одним из наиболее тяжелых состояний в структуре хирургической патологии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным разных авторов, от 20-35% до 70% и более даже в условиях современного лечения [7,8,12]. Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств на внутренних органах [12,13], а резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии [5,6]. Хотя способы формирования соустий между различными отделами органов пищеварения совершенствуются, результаты их использования не могут полностью удовлетворить клиницистов [9,11]. Одними из основных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений, особенно, если формирование анастомозов происходит в условиях перитонита. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов при инфицированной брюшной полости достигает до 30% [3,4].
По данным авторов, развитие несостоятельности анастомоза при перитоните, наряду с другими причинами, связано с нарушением микрогемоциркуляции в стенке тонкой кишки именно в зоне анастомоза, что приводит к ре-лапаротомиям [6]. Установлено, что третичный перитонит в 93 % случаев наступил в результате несостоятельности кишечных швов и перфорации кишечника на фоне вторичного гнойного перитонита [2]. На сегодняшний день отсутствуют четкие морфологические критерии несостоятельности энтероанастомоза в условиях перитонита, и в связи с этим нет четкой хирургической тактики при выполнении экстренных вмешательств, связанных с формированием анастомоза в условиях перитонита. В литературе встречаются некоторые данные электрофизиологических параметров кишечника при перитонита, однако эти исследования единичные, что требует дальнейшего изучения вопроса [4,9].
Цель исследования - установить качественные и количественные морфологические критерии состоятельности энтероанастомо-за, сформированного у больных в условиях острого разлитого перитонита, для прогноза и дальнейшей хирургической тактики лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведено морфологическое изучение тканей тонкой кишки в зоне анастомоза,
сформированного у больных в условиях пен-ритонита с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом. Были использованы современные общегистологические, гистохимические и морфометрические методики исследования. Поляризационная микроскопия нами применялась для изучения гисто-физических свойств коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне анастомоза. Исследования проводилось в линейно- и эллипти-чески-поляризованном свете. Количественно определяли оптические показатели коллаге-новых волокон (Г0- оптическая сила, или разность прохождения светового луча) в неокрашенных препаратах, ГФ - фенольный индекс Эбнера, ГГАГ - индекс содержания гликоза-миногликанов, ГНМПС - индекс содержания нейтральных мукополисахаридов). Для количественного анализа данных мы использовали морфометрические методы исследования с компьютерной обработкой полученных данных.
Все больные (49 пациентов) были разделены на три группы в зависимости от тяжести течения острого разлитого перитонита. Первую группу составили 18 больных с благоприятным клиническим исходом, у которых сформированный энтероанастомоз был состоятелен. Во вторую группу включены пациенты (17 больных) также с благоприятным клиническим исходом, у которых также сформированный энтероанастомоз был состоятелен, но имело место осложненное течение послеоперационного периода, так как больные находились в токсической стадии острого разлитого перитонита. Третью группу (14 больных) составили пациенты с несостоятельностью анастомоза. По показаниям им была выполнена рела-паротомия с последующими программными санациями. При этом выполнялась резекция участка кишки с несостоятельным анастомозом и реанастомозирование тонкой кишки. В клинике у больных III группы наблюдалась выраженная интоксикация, декомпенсированный метаболический ацидоз и полиорганная недостаточность. Группы пациентов были сопоставимы по количеству, полу, возрасту (р<0,005).
Изменение частотных и амплитудных характеристик сегмента тонкой кишки регистрировали чернильно-пишущим аппаратом ЭГС-3, так же измерялся импенданс тканей кишки.
Кусочки ткани тонкой кишки зоны анастомоза, фиксированные в 10% растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5±1 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эози-
ном, по ван Гизону, по Вергоффу, по Массону, на фибрин по Шуенинову, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.
При количественной оценке дистрофических и воспалительно-деструктивными процессов, происходящих в зоне энтероанасто-моза, мы базировались на основных классических принципах морфометрии, изложенных в монографии Г.Г.Автандилова (2002) [1].
В основу морфометрического исследования положен точечный метод полей Глаголева. Для исследования использовали поле общей площадью 100 точек. В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 точек. Исследование проводили при ок. 7 и об. 40. С помощью окулярной сетки на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли удельный объем сосудов МГЦР, очагов некроза; на препаратах, окрашенных по соответствующей методике, аналогичным образом определяли удельный объем фибрина, ПМЯЛ, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых базофилов.
Гистологическое исследование осуществлялось с помощью микроскопа Hund H500 (Германия). Все микрофотографии выполненные с помощью цифровой видеокамеры для микроскопа DCM510 (USB 2.0) 5M pixels CMOS chip, соединенной с персональным ком-
Особое значение принадлежит нарушениям микрогемоциркуляции в патогенезе состоятельности энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита, и некробиотиче-ским изменениям. Наиболее объективными
пьютером и сохраняются в базе данных компьютера ОЕМ IBM PC/AT Pentium. Микрофотографирование и морфометричне изучение препаратов нами осуществлено с использованием программы AnalySIS Pro 3.2 (фирма Softlmaqinq, Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи программы Excel на компьютере ОЕМ IBM PC/ AT Pentium. Вычислены значения средней арифметической (М), среднего квадратиче-ского отклонения (о), ошибки определения средней арифметической (m), коэффициент вариации (W), определяли уровень достоверности различий (р) сравниваемых групповых средних с помощью t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для установления морфологических критериев прогноза состоятельности энтероанасто-моза, сформированного в условиях перитонита, нами проведен сравнительный качественный и количественный анализ патологических процессов, происходящих в тонкой кишке у больных с благоприятным и неблагоприятьным исходом заболевания. Морфофункциональные нарушения сосудов МГЦР, воспалительная реакция в зоне сформированного энтероана-стомоза у больных представлены в таблице 1.
параметрами являются удельный объем сосудов МГЦР, фибрина, ПМЯЛ и очагов некроза. Параметры, характеризующие альтератив-но-экссудативный компоненты воспаления, оказались очень важными для определения
Таблица 1
Удельный объем сосудов МГЦР и воспалительного инфильтрата в зоне энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных с благоприятным и неблагоприятным клиническим исходом
Удельный объем Значение показателя
I группа II группа III группа
Сосуды МГЦР 0,4578±0,0217 0,4836±0,0213 0,5323±0,0154
Фибрин 0,0342±0,0098 0,0407±0,0123 0,0516±0,0136
ПМЯЛ 0,2614±0,0116 0,2887±0,0228 0,3213±0,0267
Макрофаги 0,0116±0,0084 0,0119±0,0011 0,0089±0,0014
Фибробласты 0,0138± 0,0013 0,0144±0,0028 0,0074±0,0018
Лимфоциты 0,0763± 0,0037 0,0118±0,0012 0,0086±0,0014
Плазмоциты 0,4578±0,0217 0,0105±0,005 0,0077±0,003
Тканевые базофилы 0,0342± 0,0098 0,0098±0,0021 0,0069±0,0011
Очаги некроза 0,2614±0,0116 0,0317±0,0129 0,0363±0,0157
состоятельности энтероанастомоза и для прогноза. Так, у больных I и II групп при удельном объеме сосудов МГЦР от 0,4578±0,0217 до 0,4836±0,0213, фибрина - от 0,0342±0,0098 до 0,0407±0,0123, ПМЯЛ - от 0,2614±0,0116 до 0,2887±0,0228 и очагов некроза от 0,2614±0,0116 до 0,0317±0,0129, энтероанастомоз был состоятелен, коллагеновые волокна не подверглись дезорганизации, и клиническое течение острого разлитого перитонита было благоприятное.
ОБСУЖДЕНИЕ
У больных, у которых показатели удельных объемов были равны или выше, чем 0,5323±0,0154 (для МГЦР), фибрина -0,0516±0,0136, ПМЯЛ - 0,3213±0,0267 и очагов некроза - 0,0363±0,0157, прогноз для состоятельности энтероанастомоза был неблагоприятным.
Лейкоцитарная инфильтрация выявлялась диффузно по всей толщине слизистой оболочки, местами - полиморфно-ядерные лейкоциты
формировали скопления различных размеров с образованием острых абсцессов. Выраженные микрогемоциркуляторные расстройства, множественные очаги кровоизлияния сочетались с наличием в сосудах и периваскулярной ткани воспалительных клеток, распространяющихся на все оболочки кишки с формированием очагов флегмонозного воспаления.
Кровоизлияния характеризовались массивностью распространения, захватывая всю толщу подслизистой основы, местами - с полной деструкцией рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Для установления тяжести повреждения коллагеновых волокон в зоне сформированного энтероанастомоза в условиях острого разлитого перитонита нами проведена сравнительная поляризационная микроскопия и определены количественные поляризаци-онно-оптические параметры в трех группах. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон в зоне энтероана-стомоза, сформированного в условиях перитонита у больных с благоприятным и неблагоприятным
клиническим исходом
Название показателя Коллагеновые волокна подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза (М ± т)
I группа II группа III группа
Исходная оптическая сила двойного лучепреломления (Г0) 4,8572±0,0428 4,5725±0,0325 3,1087±0,1413
Фенольный индекс (Гф) 1,4931±0,0172 1,4462±0,0126 1,2938±0,0264
Индекс содержания нейтральных мукопо-лисахаридов 1,4123±0,0315 1,4517±0,0224 1,4932±0,0115
Индекс содержания гликозамино-гликанов 1,3267±0,0234 1,4398±0,0112 1,5137±0,113
Из таблицы 2 следует, что степень двойного лучепреломления коллагеновых волокон значительно снижается у больных III группы. Исходная оптическая сила двойного лучепреломления в 1,56 раза меньше, чем в I группе (р<0,05). Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления снижается феноль-ный индекс до 1,2938±0,0264 и повышается индекс накопления гликозаминогликанов до 1,5137±0,113, в меньшей степени - нейтральных мукополисахаридов (1,4932±0,0115). Эти показатели служат проявлением дезорганизации соединительной ткани и отображением развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности
от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.
Через 1 сутки отмечалось снижение частоты колебаний биопотенциалов в 1-1,5 раза, которая составила 7,55±0,263 в 1 минуту, их амплитуда - в 2-2,5 раза - 0,43±0,029 мВ, омическое сопротивление снижалось до 771,5±33,215 Ом, поляризационная емкость увеличивалась до 3755±118/,570 рЕ Изменение электрофизиологических параметров свидетельствовало в первые сутки об нарушении микроциркуляции стенки тонкой кишки и нарушение физиологических химических констант тканей, при благоприятном течении уже к 3 суткам происходила нормализация количества волн, амплитуды, омического сопротивления тканей и
снижение поляризационной емкости тканей, что свидетельствовало об нормализации кровоснабжения стенки кишки и нормальном течении регенерации тканей в зоне анастомоза. В случае возникновения послеоперационных осложнений, восстановление электрофизиологических параметров происходило значительно медленнее, а в случае не состоятельности анастомоза к усугублению нарушения в виде возрастания омического сопротивления, уменьшения количества и амплитуды волн, вплоть до их полного исчезновения, значительное возрастание поляризационной емкости.
ВЫВОДЫ
Установлено, что у больных I и II групп с острым разлитым перитонитом при удельном объеме сосудов МГЦР не более 0,4836±0,0213, фибрина - 0,0407±0,0123, ПМЯЛ - 0,2887±0,0228, очагов некроза - 0,0317±0,0129 и преобладании в сформированном энтероанастомозе коллагено-вых волокон с интервальными поляризационно-оптическими показателями Г0 = 4,8572±0,0428
- 4,5725±0,0325 и Гф = не ниже 1,4931±0,0172 -1,4462±0,0126, параллельной ориентацией как в проходящем, так и в линейно поляризованном свете прогноз для состоятельности энтероана-стомоза благоприятный. У больных III группы при удельном объеме сосудов МГЦР, равном или выше 0,5323±0,0154, фибрина - 0,0516±0,0136, ПМЯЛ - 0,3213±0,0267, очагов некроза -0,0363±0,0157, резко сниженной оптической силы двойного лучепреломления коллагеновых волокон до 3,1087±0,1413, фенольного индекса
- до 1,2938±0,0264 и повышенного индекса накопления гликозаминогликанов до 1,5137±0,113 прогноз неблагоприятен и развивается несостоятельность энтероанастомоза, сформированного в условиях острого разлитого перитонита. Нами проведены четкие параллели между нарушением морфологической картины, электрофизиологических данных и клиническим течением послеоперационного периода у больных с перитонитом и выполненным энтероанастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. Учебное пособие. М.: Медицина; 2002.
2. Атаманов В.В., Любарский М. С., Юданов А. В. и др Несостоятельность кишечных швов при вторичном перитоните — основная причина третичного перитонита. Медицина и образование в Сибири. 2013;4:68-72.
3. Бойко В.В., Иванова Ю.В., Криворучко И. А. и др. Хирургическая тактика у больных при высоком риске возникновения несостоятельности швов кишечных анастомозов. КлУчна Хiрургiя. 2010;10:5-11.
4. Вороной А.Л., Михайличенко В.Ю., Миминошви-ли А.О. и др. Дифференциальная диагностика послеоперационной ранней кишечной непроходимости. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013; 14(1):121-124.
5. Гончаренко О. В. Формирование тонкокишечных анастомозов у больных с перитонитом. Клш. хiрургiя. 1997;11-12:24 - 25.
6. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадривова Е.В. и др. Особенности формирования энтеро-энтероанасто-моза в условиях перитонита. Хирургия. 2009;12:25-28.
7. Косинец В.А., Сачек М.Г., Кондратенко Г.Г. Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита. Хирургия. 2010;1:59-63.
8. Логачев В.К., Иванова Ю.В., Криворучко И. А. Сравнительная оценка результатов лечения разлитого гнойного перитонита в зависимости от техники и тактики санации брюшной полости. Харшська хiрургiчна школа. 2005;15(1):82-85.
9. Михайличенко В.Ю., Маслов Я.Я. Морфологическая диагностика состоятельности энтероанастомоза с клинически благоприятным и неблагоприятным исходом. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;11(2):256-259.
10. Савельев А. С., Филимонов М. И., Ерюхин И. А. и др. Хирургическое лечение перитонита. Информация в хирургии. 2007;24:7.
11. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Принципы комплексного лечения разлитого перитонита. Кл^чна хiрургiя. 2003;4-5:33-36.
12. Theunissen C., S. Cherifi, R. Karmali Management and outcome of high-risk peritonitis: a retrospective survey 2005-2009. Int. J. Infect. Dis. 2011; 29. [Epub ahead of print].
13. Psarras K., Symeonidis N.G., Pavlidis E.T. et al. Current management of diverticular disease complications. Tech. Coloproctol. 2011, Sep 2. [Epub ahead of print].
REFERENCES
1. Avtandilov G.G. Fundamentals of quantitative pathological anatomy. Tutorial.. M.: Medicina;2002. (In Russ).
2. Atamanov V. V., Lyubarskiy M. S., Yudanov A. V. et al. The failure of intestinal sutures in the secondary peritonitis -the main cause of tertiary peritonitis. Medicine and education in Siberia. 2013;4:68-72. (In Russ).
3. Boyko V.V., Ivanova Yu.V., Krivoruchko I. A. et al. Surgical tactics in patients at high risk of insolvency seams intestinal anastomoses. Clinical surgery. 2010;10:5-11. (In Russ).
4. Voronoy A.L., Mihaylichenko V.Yu., Miminoshvili A.O. et al. Differential diagnosis of early postoperative intestinal obstruction. Bulletin of urgent and regenerative medicine. 2013; 14(1):121-124. (In Russ).
5. Goncharenko O. V. Formation enteric anastomosis in patients with peritonitis.. Clinical surgery. 1997;11-12:24-25. (In Russ).
6. Zubritskiy V.F., Osipov I.S., Shadrivova E.V. et al. Peculiarities of entero-enteroanastomoza in peritonitis. Surgery. 2009;12:25-28. (In Russ).
7. Kosinets V.A.., Sachek M.G., Kondratenko G.G. Application reamberin drug in the treatment of a widespread purulent peritonitis. Surgery. 2010;1:59-63. (In Russ).
8. Logachev V.K., Ivanova Yu.V., Krivoruchko I.A. Comparative evaluation of the results of treatment of diffuse peritonitis, depending on the techniques and tactics of readjustment of the abdominal cavity. Kharkiv surgical school. 2005;15(1):82-85. (In Russ).
9. Mykhaylichenko V.Yu., Maslov Ya.Ya. Morphological diagnosis of the viability of enteroanastomosis with clinically favorable and unfavorable outcome. International journal of
applied and fundamental research. 2016;11(2):256-259. (In Russ).
10. Savelev A.S., Filimonov M.I., Eryuhin I.A. et al. Surgical treatment of peritonitis. Information in surgery. 2007;24:7. (In Russ).
11. Saenko V.F., Belyanskiy L.S. Principles of complex treatment of peritonitis. Clinical surgery. 2003;4-5:33-36. (In Russ).
12. Theunissen C., S. Cherifi, R. Karmali Management and outcome of high-risk peritonitis: a retrospective survey 2005-2009. Int. J. Infect. Dis. 2011;29. [Epub ahead of print].
13. Psarras K., Symeonidis N.G., Pavlidis E.T. et al. Current management of diverticular disease complications. Tech. Coloproctol. 2011, Sep 2. [Epub ahead of print].
