CC BY
21
УДК 611.33:616.248-08:616.1
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНО-АТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, И РОЛЬ
НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, ГЕМОСТАЗА
И ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ В ИХ РАЗВИТИИ
1 2 М.Н. Калинкин , В.А. Осадчий, Т.Ю. Буканова
1 Калинкин Михаил Николаевич, д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии. Буканова Таисия Юрьевна, аспирант. Тел.: 8(4822) 34-57-30. E-mail: tais87@list.ru.
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ
Обследованы 68 пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II6—III стадии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца. У 38 из них были воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны, имевшие очаговый или диффузный характер. Установлено, что клиника патологического процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке у этих пациентов чаще всего определялась комбинацией упорных диспептических расстройств. Неотчетливая абдоминальная боль примерно в четверти случаев, отступала на второй план. Воспалительно-атро-фические изменения гастродуоденальной зоны возникали и протекали на фоне очаговых тромбогеморрагических изменений терминального кровотока, связанных с нарушением гемостаза по типу коагулопатии потребления. Этому сопутствовало резко выраженное снижение активности кислотно-пептического фактора в сочетании с угнетением продукции компонентов слизисто-бикарбонатного барьера. В 71,1% случаев в невысоком титре определялись антитела класса IgG к H. pylori. Ключевые слова: застойная сердечная недостаточность, воспалительно-атрофи-ческие изменения гастродуоденальной зоны, клинические признаки, расстройства микроциркуляции и гемостаза, нарушения желудочной секреции, Н. pylori, пожилой возраст
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF INFLAMMATORY AND ATROPHIC LESIONS OF GASTRODUODENAL ZONE IN ELDERLY PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE ASSOCIATED WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND ROLE OF MICROCIRCULATION, HEAMOSTASIS AND GASTRIC SECRETION DISORDERS IN THEIR DEVELOPMENT
M.N. Kalinkin1, V.A. Osadchiy, T.Yu. Bukanova 2
1 Kalinkin Michael Nikolaevich, PhD, Professor Head of the department of pathophysiology
2
Bukanova Taisia Yurievna, Postgraduate student, Department of Therapy. Address: 170100, Tver, Soviet str., 4. Phone: 8 (4822) 34-57-30. E-mail: tais87@list.ru
Tver State Medical Academy
The study included 68 elderly patients with chronic heart failure Ilb—III stage, associated with coronary artery disease. 38 of them had focal or diffuse inflammatory and atrophic lesions of gastroduodenal zone. It has been found that clinical presentation of pathological process in the stomach and duodenum in these patients was characterized by a combination of persistent dyspeptic disorders. Indistinct abdominal pain, noted in about a quarter of cases, receded into the background. Inflammatory and atrophic lesions of the gastroduodenal zone in congestive heart failure occurred and proceeded against the background of focal thrombohemorrhagic terminal blood flow changes associated with disorders of heamostasis by type of consumption coagulopathy. It was accompanied by a pronounced decrease in the activity of acid-peptic factor in combination with inhibition of production components of mucous-bicarbonate barrier. IgG-antibodies to H. pylori in low titer was found in 71,1% of cases.
Keywords: congestive heart failure, inflammatory and atrophic lesions of gastroduodenal zone, clinical features, disorders of microcirculation and haemostasis, disorders of gastric secretion, H. pylori, advanced age
Застойная недостаточность кровообращения, ассоциированная с тем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы, является одним из наиболее распространенных патологических состояний у пожилых больных. Известно, что она имеет генерализованный характер и затрагивает многие органы и системы, в том числе и гастро-дуоденальную зону. По данным Г.П. Арутюнова и соавт. [1], Э.И. Белобородовой [2], K. Raja и соавт. [9] и ряда других авторов, у этих пациентов наблюдаются преимущественно воспали-тельно-атрофические изменения желудочно-кишечного тракта, а частота их варьирует от 53,9 до 95,1%. Несмотря на довольно высокую распространенность этого патологического процесса, его клинические и морфологические особенности, механизм развития при хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), в старшей возрастной группе изучены недостаточно.
Так, Э.И. Белобородова [2], А.Н. Бойко [3], A.L. Fromm [6] отмечают, что воспалительно-ат-рофические изменения гастродуоденальной зоны нередко сопровождаются неотчетливой абдоминальной болью и диспептическим расстройством. По мнению Л.Б. Лазебника, В.Н. Дроздова [4], U.M. Mogensen и соавт. [7], они могут протекать бессимптомно. При этом нам не встретились работы, в которых их клинические проявления у пожилых с застойной недостаточностью кровообращения 11б—111 стадии рассматривались бы с учетом морфологических особенностей и в динамике.
Воспалительно-атрофические изменения гас-тродуоденальной зоны при ХСН традиционно
связываются с расстройством микроциркуляции и гемостаза, сопутствующим этому синдрому [5,8 и др.], разноплановыми изменениями функционального состояния желудка [2,4], влиянием H. pylori [4,6]. Однако их характер и тяжесть при застойной недостаточности кровообращения, ассоциированной с ИБС, в старшей возрастной группе требуют дальнейшего изучения.
Учитывая изложенное, в задачи настоящего исследования входило выяснение клинических, морфологических и патогенетических особенностей воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у пожилых больных с ХСН Пб—Ш стадии, обусловленной ИБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 68 пожилых больных с застойной ХСН, ассоциированной с ИБС, и 16 здоровых лиц-добровольцев для отработки собственных нормативов. Все пациенты в зависимости от наличия патологического процесса в гастродуоденальной зоне были разделены на две группы (табл. 1).
Первую группу составили 38 больных с воспалительно-атрофическими ее изменениями, вторую — 30 больных без признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК).
Диагноз ИБС устанавливался по классификации ВКНЦ АМН СССР (1984), а тяжесть ХСН - согласно классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности (2002). О наличии воспалите льно-атрофических изменений гастродуоденаль-ной зоны судили на основании данных клинического и эндоскопического исследований, а их характер оценивался по Международной гистологической классификации на основе системы Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA, 2008). Фиброгастродуо-
деноскопия у всех больных проводилась по стабилизации состояния, критерии которой: достижение недостаточности кровообращения не выше I—11а стадии и нормативных показателей гемодинамики, отсутствие рецидивов сердечно-болевого синдрома в течение 5—7 сут до исследования и признаков транзитор-ной ишемии миокарда, латентных нарушений сердечного ритма и проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ. Также оценивалась переносимость пациентами физической активности в режиме малых нагрузок. С учетом этих критериев эндоскопическое исследование выполнялось в основном на 10—12-е сутки лечения.
Все обследованные получали лечение, соответствовавшее тяжести ХСН, по стандартам оказания медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (2012). У больных с клиническими признаками поражения гастродуоденальной зоны до уточнения характера патологического процесса исключалось применение антикоагулянтов, антиаг-регантов и других групп препаратов ульцерогенного действия. Помимо этого, им назначалась диета № 1, препараты, обладающие антисекреторным и гастро-цитопротективным действием, в средних дозах сроком на 12—14 дней. Эрадикационная терапия при наличии показаний проводилась после выписки
пациентов из стационара по стандарту Маастрихт (2010).
Состояние желудочной секреции выяснялось по уровню гастрина-17, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в сыворотке крови, отражавших активность кислот-но-пептического фактора и определявшихся при помощи тест-системы «Гастропанель» фирмы «Biohit» (Финляндия). Об изменении продукции мукополи-сахаридов судили по содержанию гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и мочи.
Наличие H. pylori устанавливалось методом им-муноферментного анализа, позволявшего обнаружить антитела класса IgG к этому микроорганизму.
Микроциркуляция в тканях гастродуоденальной зоны изучалась в ходе микроскопии гистологических препаратов биоптатов ее слизистой оболочки из области наиболее выраженных воспалительных или атрофических изменений и окрашенных гематоксилином — эозином. Выявленные изменения оценивались по методике В.А. Ткачева и соавт. (1991) с расчетом парциальных и общего микроциркулятор-ного индекса.
О характере гемостазиологических расстройств судили по показателям, отражавшим коагуляцион-ную (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновый индекс — ПТИ, международное нормализованное отношение — МНО, фибриноген плазмы крови — ФПК), антикоагулянт-ную (тромбиновое время — ТВ) и фибринолитичес-кую функцию крови (XIIa-зависимый фибринолиз). Признаки ее патологического внутрисосудистого свертывания определяли по уровню растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ).
Состояние желудочной секреции и коагуляцион-ного гемостаза изучали в 1-5-е и 10—12-е сутки лечения, а микроциркуляцию в тканях гастродуоде-нальной зоны — при фиброгастродуоденоскопии, обычно на 10—12-е сутки лечения.
Полученные данные обрабатывались статистическими методиками при помощи программы SPSS Statistics 17.0. Различия средних значений в выборочных группах считались достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным эндоскопического исследования, у больных старшей возрастной группы с ХСН II6—III стадии воспалительно-атрофические очаговые (57,9%) и диффузные (42,1%) изменения гастродуоденальной зоны отмечены в теле, антральном отделе желудка и (или) луковице ДК. Очаговые поражения имели вид множественных мелких бледно-серых очагов атрофии на
Таблица 1
Характеристика обследованных больных
Больные ХСН
Показатель с воспалитель-но-атрофически-ми изменениями без признаков поражения гастродуоде-
желудка и ДК (n = 38) нальной зоны (n = 30)
n (%) n (%)
Пол:
мужчины 18 (47,4) 14 (46,7)
женщины 20 (52,6) 16 (53,3)
Средний возраст, лет 74,63 ± 3,74 73,88 ± 5,56
Ассоциированные формы ИБС:
стенокардия 35 (92,1) 27 (90,0)
напряжения
постинфарктный 22 (57,9) 16 (53,3)
кардиосклероз
постоянная форма фибрилляции 24 (63,2) 16 (53,3)
предсердий
блокада ножек пучка Гиса 3 (7,9) 3 (10,0)
фоне слабо гиперемированной, резко отечной и легко ранимой слизистой оболочки. Диффузные изменения характеризовались наличием обширных участков истонченной сероватой слизистой оболочки, сквозь которую просвечивали сосуды подслизистой основы. Окружавшая их слизистая оболочка представлялась рыхлой, отечной с неярко цианотичным оттенком и нередко с признаками контактной кровоточивости.
Ведущими клиническими проявлениями вос-палительно-атрофических изменений гастро-дуоденальной зоны у пожилых пациентов с застойной недостаточностью кровообращения были диспептические расстройства (97,4%), как правило, в виде сочетания упорной тошноты (71,1%) и отрыжки воздухом или съеденной пищей (73,7%) по несколько раз в день спонтанно, после еды или пальпации живота. Неотчетливая абдоминальная боль различной продолжительности (в 23,7% случаев) отступала на второй план. Обычно она локализовалась в эпигастрии и правом подреберье и появлялась независимо от приема пищи. Нерезкая болезненность при пальпации в эпигастрии определялась у 18,4% об-
следованных. На 10—12-е сутки лечения выраженность и частота признаков диспептического (47,4%) и болевого синдрома (5,3%) значительно (р < 0,05) уменьшалась.
Изучением нарушений секреторной функции желудка установлено (табл. 2), что у больных старшей возрастной группы с ХСН Пб—Ш стадии и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны в 1—5-е сутки лечения они характеризовались резко выраженным угнетением продукции всех компонентов желудочного секрета. При этом уровень гастрина-17 сыворотки крови был гораздо (р < 0,01) выше, а пеп-синогена-1, гексоз, фукозы сыворотки крови и мочи — существенно (р < 0,001) ниже нормативных показателей. Содержание пепсиногена-2 практически не отличалось от такового у здоровых лиц, что, вероятно, обусловлено его продукцией в муцинобразующих клетках слизистой оболочки желудка и бруннеровых желез ДК, а не только главными клетками желудочных желез, поражающихся при атрофии. В процессе динамического наблюдения значимых изменений большинства показателей секреторной актив-
Таблица 2
Показатели желудочной секреции (Х + в ) у больных
Больные ХСН
Показатели Здоровые (п = 10) с воспалительно-ат-рофическими изменениями желудка и ДК (п = 38) р без признаков поражения гастродуоденальной зоны (п = 30) р р1
1—5 —е сутки лечения
Гастрин-17; пмоль/л 4,62 ± 1,17 42,57 ± 14,29 <0,01 7,16 ± 1,25 >0,1 <0,01
Пепсиноген-1; мг/л 74,38 ± 4,15 34,42 ± 8,88 <0,001 66,85 ± 3,26 >0,1 <0,001
Пепсиноген-2; мг/л 7,26 ± 1,32 8,11 ± 2,05 >0,2 7,04 ± 0,56 >0,2 >0,2
Гексоза сыворотки крови, мг/л 1620,0 ± 36,20 1112,42 ± 74,70 <0,001 1364,5 ± 33,27 <0,001 <0,001
Фукоза сыворотки крови, мг/л 148,02 ± 4,91 98,17 ± 5,79 <0,001 124,15 ± 5,82 <0,001 <0,001
Фукоза мочи, мг/сут 50,70 ± 1,33 30,16 ± 2,03 <0,001 36,74 ± 1,42 <0,001 <0,01
10—12-е сутки лечения
Гастрин-17; пмоль/л 4,62 ± 1,17 55,61 ± 12,10 <0,001 5,48 ± 1,34 >0,2 <0,001
Пепсиноген-1; мг/л 74,38 ± 4,15 45,22 ± 9,30 <0,001 76,44 ± 2,76 >0,2 <0,001
Пепсиноген-2; мг/л 7,26 ± 1,32 8,88 ± 0,75 >0,2 8,04 ± 1,27 >0,2 >0,2
Гексоза сыворотки крови, мг/л 1620,0 ± 36,20 1219,22 ± 64,29 <0,001 1435,6 ± 47,19 <0,001 <0,001
Фукоза сыворотки крови, мг/л 148,02 ± 4,91 102,67 ± 6,94 < 0,001 129,14 ± 3,98 < 0,001 < 0,001
Фукоза мочи, мг/сут 50,70 ± 1,33 32,21 ± 1,98 < 0,001 39,72 ± 1,69 < 0,001 < 0,001
Примечание. р — показатель достоверности различий со здоровыми; р1 — с больными с воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК.
ности желудка не отмечалось. Исключение в этом плане составляло состояние кислотной продукции, которая в сравнении с предшествующим наблюдением еще более снизилась на фоне лечения антисекреторными средствами.
У лиц пожилого возраста с тяжелой недостаточностью кровообращения без признаков поражения желудка и ДК в 1—5-е сутки лечения констатировано умеренное снижение образования компонентов слизисто-бикарбонатного барьера в сочетании с нормальной активностью кислот-но-пептического фактора. В дальнейшем в этой группе обследованных определялись схожие секреторные расстройства.
Наличие антител класса IgG к H.pylori преимущественно в невысоком титре было зафиксировано у 71,1% пожилых пациентов с ХСН 11б—III стадии и воспалительно-атрофически-ми изменениями гастродуоденальной зоны и у 76,7% пациентов без признаков поражения желудка и ДК.
У больных старшей возрастной группы с застойной недостаточностью кровообращения и воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК расстройства терминального кровотока имели тромбогеморрагический характер и проявлялись выраженным расширением капилляров и венул, утолщением и аневризматически-ми выпячиваниями их стенок. Эти микрососуды представлялись резко полнокровными с призна-
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными ХСН с вос-палительно-атрофическими изменениями желудка и ДК.
ками крупнозернистой агрегации эритроцитов и пристеночного микротромбоза. По их периферии наблюдался умеренный отек и диапедезные кровоизлияния на уровне дна желез или в толще слизистой оболочки. Артериолы были незначительно или умеренно сужены. Эти изменения отражались достоверным (p < 0,001) повышением значений периваскулярного, сосудистого, внутрисо-судистого и общего микроциркуляторного индекса (табл. 3).
Нарушения терминального кровотока в тканях гастродуоденальной зоны отмечались и у больных ХСН пожилого возраста, не имевших признаков ее поражения. У них наблюдалось незначительное или умеренное расширение капилляров и венул с формированием мелких агрегатов форменных элементов крови и единичных неокклюзирующих микротромбов, чаще умеренный периваскулярный отек и микрогеморрагии по типу диссеминаций эритроцитов, как правило, на уровне дна желез. Парциальные и общий микроциркуляторные индексы у пациентов без признаков поражения желудка и ДК оказались гораздо (p < 0,001) выше нормы. При этом величина сосудистого и внутрисосудистого мик-роциркуляторного индекса у них была несколько (p > 0,1) меньше, а общего — существенно (p < 0,05) меньше, чем у лиц с воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденаль-ной зоны.
Нарушениям микроциркуляции сопутствовали изменения системного гемостаза. Так, в 1—5-е сутки лечения у пожилых больных с застойной недостаточностью кровообращения и воспалительно-атрофическими изменениями гас-тродуоденальной зоны они проявлялись угнетением коагуляционной и фибринолитической функции крови, усилением антикоагулянтной активности и наличием маркеров ее патологического внутрисосудистого свертывания. Об этом свидетельствовало значительное (p < 0,05) снижение ПТИ, повышение АЧТВ и МНО при нормальном уровне ФПК. Одновременно имело место существенное (p < 0,001) удлинение ТВ, некоторое (p > 0,1) ускорение XIIa-зависимого фибринолиза и отчетливое (p < 0,001) увеличение содержания РКФМ. Эти гемостазиологи-ческие расстройства у 21,1% больных соответствовали 1-й стадии тромбогеморрагического син-
Таблица 3 Показатели микроциркуляции (Х + sx) в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных
Микроцирку- ляторный индекс, баллы Здоровые (n = 16) Больные ХСН
с воспали-тельно-атро-фическими изменениями желудка и ДК (n = 38) без признаков поражения гастро-дуоденальной зоны (n = 30)
Периваску- 0,19 ± 0,07 лярный
Сосудистый 0,13 ± 0,07
Внутри- 0,31 ± 0,14 сосудистый
Общий 0,63 ± 0,28
6,21 ± 1,17 4,73 ± 0,98
6,47 ± 1,17 4,43 ± 0,73
5,53 ± 1,40 2,83 ± 0,73
18,21 ± 2,34 11,99 ± 1,63*
дрома — гиперкоагуляции, а у 78,9% больных — 2-й стадии или коагулопатии потребления.
На 10—12-е сутки лечения средняя величина большинства показателей коагулограммы в целом в группе существенно не изменилась. В динамике только продолжительность АЧТВ и скорость XIIa-зависимого фибринолиза вернулись к значениям у здоровых лиц. При этом величина ПТИ осталась достоверно (p < 0,01) меньше нормы, значение МНО, длительность ТВ и содержание РКФМ — заметно (p < 0,05) больше, а уровень ФПК — практически не отличался от нее. Проявления коагулопатии потребления зафиксированы в 84,2%, а гиперкоагуляции — в 15,8% случаев.
Нарушения гемостаза у больных старшей возрастной группы с ХСН 11б—III стадии без признаков поражения желудка и ДК в течение всего периода наблюдения по характеру и тяжести практически не отличались от таковых у лиц с воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны.
ВЫВОДЫ
1. Воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны у пожилых больных с ХСН Пб—Ш стадии обычно определяются в теле, антральном отделе желудка и (или) луковице ДК и имеют очаговый или диффузный характер.
2. Клиника воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны, как правило, определяется сочетанием упорных диспептичес-ких расстройств.
3. Воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК происходят на фоне тромбогемор-рагических расстройств терминального кровотока в их слизистой оболочке, связанных с изменением гемостаза по типу коагулопатии потребления.
4. Воспалительно-атрофическим изменениям гастродуоденальной зоны сопутствуют нарушения желудочной секреции со снижением активности кислотно-пептического фактора и продукции гастромукопротеидов. В 71,1% случаев у таких больных отмечается слабая обсемененность слизистой оболочки желудка и ДК H. pylori.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П., Серов Р.А., Костюкевич О.И., Рыло-ва Н.В. Морфофункциональные изменения тонкой кишки и поперечнополосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2001. № 3. С. 127-131.
2. Белобородова Э.И. Состояние желудка и тонкой кишки при застойной сердечной недостаточности и гипоксии: Дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1983.
3. Бойко А.Н. Эффект тиотриазолина и состояние слизистой оболочки желудка при Helicobacter pylori-негатив-ных гастропатиях у больных хронической сердечной недостаточностью // Международный медицинский журнал. 2011. № 4. С. 25-30.
4. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003.
5. Andersson S.E., Edvinsson M.L., Edvinsson L. Cutaneous vascular reactivity is reduced in aging and in heart failure: association with inflammation // Clin. Sci. 2003. № 105 (6). P. 699-707.
6. Fromm A.L. Care of older adult populations diagnosed with Helicobacter pylori: a review of current literature // Gastroenterol. Nurs. 2009. № 32 (6). P. 393-398.
7. Mogensen U.M., Ersb0ll M., Andersen M. et al. Clinical characteristics and major comorbidities in heart failure patients more than 85 years of age compared with younger age groups // Eur. J. Heart Fail. 2011. № 13 (11). P. 1216-1223.
8. Poole D.C., Hirai D.M., Copp S.W., Musch T.I. Muscle oxygen transport and utilization in heart failure: implications for exercise (in)tolerance // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2012. № 302 (5). Р. 1050-1063.
9. Raja K., Kochhar R., Sethy P.K. et al. An endoscopic study of upper-GI mucosal changes in patients with congestive heart failure // Gastrointest. Endosc. 2004. № 60 (6). P. 887-893.
Поступила 21.12.2014
