Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желудка

Давыдов Михаил Иванович; Туркин Игорь Николаевич; Левицкий Александр Васильевич; Мочальникова Валерия Васильевна; Давыдов Михаил Михайлович; Чекини Антонио Константинович

Михаил Иванович Давыдов1, Игорь Николаевич Туркин2,

Александр Васильевич Левицкий3, Валерия Васильевна Мочальникова4, Михаил Михайлович Давыдов5, Антонио Константинович Чекини6

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИЦЕНТРИЧНОГО РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА

1 Академик РАН и РАМН, профессор, д. м. н., директор РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, заведующий хирургическим, торакальным, отделением, торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

2К. м. н., ведущий научный сотрудник, хирургическое торакальное отделение торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

3 Аспирант, хирургическое торакальное отделение торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

4 Врач-патологоанатом, патологоанатомическое отделение НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

5 Ординатор, хирургическое торакальное отделение торакоабдоминального отдела НИИ клинической

онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

6 Ординатор, хирургическое торакальное отделение торакоабдоминального отдела НИИ клинической

онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, Москва (115448, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115448, РФ, Москва, Каширское шоссе, д. 24, хирургическое торакальное отделение торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНц им. Н. Н. Блохина РАМН, Левицкий Александр Васильевич; e-mail: alex_lev@hotbox.ru

С 1990 по 2006 г. в РОНц им. Н. Н. Блохина РАМН оперированы 394 больных ранним раком желудка. У 23 (5,8%) из них отмечен мультицентрический характер роста. Изучены прогностическая роль и результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желудка. Всего у 23 больных мультицентричным ранним раком обнаружены 58 опухолевых очагов, которые локализовались преимущественно в средней (43,5%) и нижней (30,4%) трети желудка. Частота лимфогенного метастазирова-ния мультицентричного раннего рака достоверно не отличалась от частоты метастазирования моноцентричного (п = 371) раннего рака — 13% против 12,1% соответственно ф = 0,84). Отдаленные результаты свидетельствуют, что мультицентрический характер роста при раннем раке желудка не является значимым прогностическим фактором: общая 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 84,9 и 76,4% при мультицентричном и 84,9 и 72,6% при моноцентричном раке ф = 0,71). Анализ отдаленных результатов хирургического лечения продемонстрировал адекватность субтотальной дистальной резекции желудка у больных мультицентричным раком с локализацией опухолевых очагов в нижней трети желудка. Все пациенты, которым была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка (п = 8), живы в сроки от 41 до 200 мес. Основными показаниями к выполнению гастрэктомии была локализация очагов в средней трети или более чем в одном отделе желудка. У больных, перенесших гастрэктомию, 5-и 10-летняя выживаемость составила соответственно 81,8 и 65,5%. Умерли 3 пациента от неопухолевой патологии в сроки от 4 до 57 мес после операции. Прогрессирование опухоли при мультицентричном росте отмечено только у одного больного, оперированного в объеме клиновидной резекции желудка. Мультицентричный рост раннего рака желудка не сопровождается увеличением частоты лимфогенного метастазирования и не ухудшает результаты хирургического лечения по сравнению с аналогичными показателями при моноцентрическом раннем раке желудка. Дистальная субтотальная резекция допустима при мультицентричном раннем раке с локализацией опухолевых очагов в нижней трети желудка. Лимфодиссекция D2 у больных ранним раком желудка при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

Ключевые слова: мультицентричный ранний рак желудка, лимфогенное метастазирование, выживаемость.

Частота мультицентричного раннего рака желудка составляет, по данным литературы, от 2 до 16% [1—6]. Дооперационная диагностика сложна, что обусловлено небольшими размерами очагов: при диаметре менее

5 мм ошибка распознавания мультицентричного роста составляет, по данным H. Isozaki и соавт. (1996), 84%, при диаметре менее 9 мм — 37% [7]. В исследовании F. Borie и соавт. (2003) только у одного из 32 больных диагноз мультицентричного раннего рака был установлен до операции [8].

Мнения относительно прогностического значения мультицентричного роста раннего рака желудка противоречивы. В исследовании И. Ю. Долгова (1992) муль-тицентричность расценена как фактор, ухудшающий прогноз: 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составила всего 62,6% против 82,7% при моно-центричном характере роста раннего рака [1]. Напротив, Y. Seto и соавт. (1996), K. Takeshita и соавт. (1997), F. Borie и соавт. (2003) считают, что мультицентричность опухоли существенно не влияет на отдаленные результаты лечения [3; 8; 9].

Нерешенным является вопрос и о рациональном объеме хирургического вмешательства при мультицентрич-ном раннем раке. Одни авторы рекомендуют выполнять только гастрэктомию [4; 5; 10], другие считают адекватной в большинстве случаев резекцию желудка [6; 8; 11— 14], третьи считают возможным выполнять в ряде случаев эндоскопическую резекцию слизистой оболочки [3].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В РОНц им. Н. Н. Блохина РАМН в период с 1990 по 2006 г. были оперированы 394 больных ранним раком желудка. Диагноз у всех больных был установлен на основании морфологического исследования биоптатов и операционного материала. Мультицентричный рак диагностирован у 23 (5,8%) больных. Согласно критериям мультицентричности, предложенным C. G. Moertel и со-авт. в 1957 г., новообразования были разделены участком непораженной слизистой оболочки и не являлись отсевом из другого опухолевого очага [15] (рис. 1).

У 19 (82,6%) пациентов из 23 опухолевые очаги располагались в одном анатомическом отделе желудка, у 3 (13%) — в двух и у одного (4,3%) — в трех анатомических отделах. У 17 (73,9%) больных выявлены 2 опухолевых очага, у 2 (8,7%) — 3 очага, у 3 (13%) — 4 очага и у одного пациента (4,3%) — 6 опухолевых очагов. Всего у 23 больных мультицентричным ранним раком желудка выявлены 58 опухолевых очагов.

Все больные получили только хирургическое лечение. Степень радикальности операций согласно критериям UICC соответствовала R0.

Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 8 больным (34,8%): у 5 объем лимфодиссекции соответствовал D1, у 3 — D2. У 6 больных опухолевые очаги локализовались в нижней трети желудка, у одного — в средней трети, у одного — в нижней и средней трети. Гастрэктомия выполнена 13 (56,5%) больным: у 9

объем лимфодиссекции соответствовал D1, у 4 — D2. У 9 больных опухолевые очаги локализовались в средней трети желудка, у одного — в нижней трети, у одного — в верхней трети, у одного — в средней и верхней трети, у одного — во всех трех анатомических отделах желудка. Субтотальная проксимальная резекция с лимфодиссек-цией D2 была выполнена одному больному (4,3%) с локализацией 2 опухолевых очагов в верхней трети желудка. Одному (4,3%) из 23 пациентов с наличием 2 опухолевых очагов по большой кривизне тела желудка была выполнена клиновидная резекция.

Прогностическая роль и морфологические особенности мультицентричного раннего рака желудка (n = 23) сравнены с аналогичными характеристиками моноцентричного раннего рака (n = 371).

Статистический анализ проводили с применением программы «Statistica 6 for Windows». Достоверность различий качественных показателей определяли по непараметрическому критерию х2 либо (при значении ожидаемых чисел меньше 5) по двустороннему варианту точного критерия Фишера. Достоверность различий количественных показателей в двух группах оценивали по критерию t Стьюдента.

Для оценки выживаемости использовали моментный метод построения таблиц дожития (E. L. Kaplan, P. Meier, 1958). Для сравнения кривых кумулятивной выживаемости, рассчитанных по методу Каплана—Мейера, использовали логранговый критерий. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 1 и 2 представлены локализация опухоли, а также демографические и морфологические факторы у больных моно- и мультицентричным ранним раком.

Локализация опухолевых очагов при мультицен-тричном раннем раке чаще соответствовала средней трети желудка — 43,5%, затем нижней трети — 30,4%. При моноцентричном раке отмечено наиболее частое поражение нижней (48,8%) и средней (38,3%) трети.

Согласно гипотезе Y. Seto и соавт. (1996), источником мультицентричного роста являются очаги кишечной метаплазии, трансформирующиеся, как правило, в высокодифференцированную аденокарциному [9]. Этим, по мнению автора, обусловливается достоверно большая частота мультицентричного раннего рака желудка у больных пожилого и старческого возраста: средний возраст больных в исследовании автора составил 61,3±11,5 года при мультицентричном против 55,7±11,6 года (p < 0,01) при моноцентричном раке [9]. Между тем достоверная зависимость частоты мультифокального роста от возраста больных в нашем исследовании не прослеживается.

Глубина инвазии при мультицентричном раке чаще соответствовала слизистой оболочке желудка (М), чем при моноцентричном: 63,8 и 50,1% соответственно (p = 0,07).

Однофакторный анализ морфологических характеристик продемонстрировал достоверные различия между моно- и мультицентричным ранним раком желудка только по двум факторам: размерам опухолевых очагов

Рисунок 1. Мультицентричный рак желудка.

А. Тип 0I. Б. Тип 0IIB.

и степени дифференцировки. Размеры очагов при муль-тицентричном характере роста оказались достоверно меньше, чем при моноцентричном раке: 2,1±1,5 см против 2,7±1,5 см (p < 0,01). При мультицентричном раке достоверно чаще встречалась аденокарцинома высокой степени дифференцировки (р = 0,02) и достоверно реже — низкодифференцированные опухоли (р = 0,01).

Лимфодиссекция D1 выполнена у 14 (60,9%) больных, D2 — у 8 (34,8%). У одного больного, перенесшего клиновидную резекцию желудка, объем лимфодиссекции оценен как D0 (4,3%).

В проведенном нами анализе закономерностей лимфогенного метастазирования раннего рака желудка (n = 394) мультицентричный рост не оказался в числе значимых факторов риска: частота лимфогенного мета-стазирования мультицентричного раннего рака составила 13% (3 из 23 наблюдений), моноцентричного — 12,1% (45 из 371 наблюдений) (p = 0,84).

Во всех 3 наблюдениях мультицентричного рака с лимфогенными метастазами наибольшая глубина инвазии соответствовала подслизистому слою (SM). Во всех

случаях опухоль была представлена двумя очагами (у 2 пациентов они локализовались в средней трети желудка и у одного — в верхней и средней трети). У одного больного отмечено поражение только лимфатических узлов малого сальника (группа 3), у двух других — малого и большого сальников (группы 3 и 4sb). Среднее число пораженных лимфатических узлов составило 2,3 ± 1,2 при мультицентричном и 2,2 ± 1,6 при моноцентричном раннем раке (p = 0,91).

Значимые факторы риска и соответствующая им частота лимфогенного метастазирования (табл. 3) характерны как для моно-, так и для мультицентричного раннего рака.

Размеры, макроскопический тип и переход опухоли на пищевод определяли при эндоскопическом исследовании. Эндосонография позволяла уточнить глубину инвазии опухоли. Лимфатическую и венозную инвазию определяли после операции. Следует отметить, что идентификация лимфатической и венозной инвазии возможна и до операции — после эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки.

Таблица 1

Частота поражения различных анатомических отделов при моноцентричном и мультицентричном раннем раке желудка

Локализация опухоли Моноцентричный рак (n = 371) Мультицентричный рак(n = 23) р

абс. % абс. %

Нижняя треть 181 48,8 7 30,4 0,13

Нижняя и средняя треть — — 1 4,3 —

Средняя треть 142 38,3 10 43,5 0,78

Средняя и верхняя треть — — 2 8,7 —

Верхняя треть 48 12,9 2 8,7 0,79

Поражение трех отделов — — 1 4,3 —

Таблица 2

Демографические показатели и морфологическая характеристика у больных моноцентричным и мультицентрич-ным ранним раком желудка

Фактор Моноцентричный рак (n = 371) Мультицентричный рак (n = 23; 58 очагов) р

Возраст, годы 57,2 ± 11,5 60,4 ± 8,18 0,19

Глубина инвазии

M 186 (50,1%) 37 (63,8%) 0,07

SM 185 (49,9%) 21 (36,2%) 0,07

Степень дифференцировки

высокая 91 (24,5%) 23 (39,7%) 0,02

умеренная 59 (15,9%) 11 (19%) 0,69

низкая 221 (59,6%) 24 (41,4%) 0,01

Размер опухоли, см 2,7 ± 1,5 2,1 ± 1,5 < 0,01

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Период наблюдения за больными после операции составил от 4 до 200 мес. Результаты представлены в табл. 4.

Умерли 5 из 23 пациентов, т. е. общая летальность составила 21,7%. Структура летальности при мультицен-тричном раннем раке отражает закономерности, характерные для раннего рака желудка в целом: большинство больных умирают от причин, не связанных с прогрессированием заболевания. Прогрессирование опухоли отмечено только у одного больного после клиновидной резекции желудка. Приводим клиническое описание данного наблюдения.

Больная С., вв лет. При обследовании выявлен экзофитный рак тела желудка (малигнизированный полип) £

в области большой кривизны. Оперирована 20.04.1994 в о

объеме клиновидной резекции желудка. При морфологи- ®

ческом исследовании операционного препарата выяв- щ

лен мультицентричный рост опухоли: первая опухоль представлена низкодифференцированной аденокарциномой кишечного типа с лимфатической и венозной инвазией, распространявшейся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя (уровень SM2 согласно классификации японской ассоциации по изучению рака желудка 1998 г.). Размеры, опухоли 3,5 x 2,5 см, макроскопический тип 0I. Вторая опухоль представлена низкодифференцированной аденокарциномой с инвазией только слизистой оболочки, макроскопическим, типом. 0IIC, размерами 0,7 x 0,5 см, располагалась на расстоянии 1 см. от первой. Проксимальный и дистальный хирургические отступы от краев опухоли соответствовали 2,0 см..

Края резекции при гистологическом исследовании ин-тактные. Через 3,5 мес отмечено бурное прогрессирование: интралюминарный рецидив в зоне резекции и метастазы. в регионарных лимфатических узлах в сочетании с метастазами в печени. Рекомендована химиотерапия. Больная умерла от. прогрессирования 29.06.1995. Продолжительность жизни с момента диагностики рецидива составила 10,9 мес, общая продолжительность жизни с момента операции — 14,3 мес.

Очевидно, что выбранный объем хирургического вмешательства в данном случае был неадекватным.

При мультицентричном раннем раке желудка первично-множественные злокачественные опухоли зарегистрированы нами в одном (4,3%) наблюдении: вторая опухоль была представлена метахронным раком тела матки, диагностированным через 30 мес после гастрэктомии D1 по поводу мультицентричного раннего рака с локализацией двух опухолевых очагов в средней и верхней трети желудка. Больная была оперирована в объеме экстирпации матки с придатками. Через 47,8 мес после гастрэктомии и 18 мес после экстирпации матки наступил летальный исход от прогрессирования рака тела матки.

От неопухолевой патологии умерли 3 больных, которым ранее была выполнена гастрэктомия. Продолжительность их жизни составила 4, 46 и 57 мес.

Таким образом, общая 5- и 10-летняя выживаемость больных мультицентричным ранним раком желудка составила 84,9 и 76,4% и достоверно не отличалась от аналогичных показателей выживаемости при моноцентричном раннем раке — 84,9 и 72,6% соответственно (p = 0,71). Кривые выживаемости представлены на рис. 2.

Практически идентичные показатели выживаемости свидетельствуют об отсутствии прогностической значимости мультицентрического характера роста для раннего рака желудка.

Время, мес

Рисунок 2. Кривые выживаемости больных моноцентричным (1) и мультицентричным (2) ранним раком желудка после хирургического лечения.

Таблица 3

Факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка

Ранговое место фактора Коэффициент информативности Частота лимфогенного метастазирования, % р

1 Лимфатическая инвазия 0,1726 47,2 < 0,001

2 Субмукозная инвазия 0,0499 18,7 < 0,001

3 Размер опухоли более 4,0 см 0,0432 31 0,021

4 Венозная инвазия 0,0429 44,1 < 0,001

5 Переход опухоли на пищевод 0,0244 38,5 0,007

Макроскопический тип

6 0I 0,0241 21,2 0,041

0III 16,9

7 Низкая степень дифференцировки 0,0055 15,1% 0,007

Стратегия хирургического лечения больных муль-тицентричным ранним раком желудка продолжает оставаться предметом дискуссий. Одним из аспектов проблемы является выбор оптимального объема резекции желудка. Всегда ли необходима гастрэктомия? Ряд отечественных и зарубежных авторов при диагностированном до операции мультицентричном раннем раке рекомендуют выполнять гастрэктомию, независимо от анатомической локализации опухолевых очагов [4; 5; 10; 16—18].

Существует и другая точка зрения: при концентрации всех опухолевых очагов в нижней или верхней трети желудка субтотальная дистальная или проксимальная резекция являются онкологически адекватными

Таблица 4

Отдаленные результаты хирургического лечения больных мультицентричным ранним раком желудка (п = 23)

Исход Число больных

абс. %

Живы без признаков прогрессирования 18 78,3

Умерли 5 21,7

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

от прогрессирования 1 4,3

от неопухолевых заболеваний 3 13

от другой опухоли 1 4,3

вмешательствами [6; 8; 12—14]. Например, в исследовании F. Borie и соавт. (2004) 5-летняя выживаемость больных, оперированных в объеме субтотальной резекции желудка по поводу моно- и мультицентричного рака, достоверно не различалась: 92% против 90% (p = 0,8), а частота интралюминарных рецидивов составила 3% при моноцентричном раке и 5% при мультицентричном (p = 0,6) [6]. Возможность парциальной резекции при мультицентричном раннем раке желудка подтверждает также вывод T. Kosaka и соавт. (1990) о том, что очаги мультицентричного опухолевого роста более чем в 80% случаев локализуются в одном анатомическом отделе желудка [11]. В нашем исследовании очаги мультицен-тричного роста были сосредоточены в одном из отделов желудка у 19 больных из 23 (82,6%).

Все больные, перенесшие субтотальную дистальную резекцию желудка по поводу мультицентричного рака (n = 8), живы в сроки от 41 до 200 мес. У 6 из них опухолевые очаги локализовались в нижней трети желудка, у одного — в средней трети, у одного — в нижней и средней трети желудка.

Проксимальная резекция была выполнена у одного больного с локализацией 2 опухолевых очагов в верхней трети желудка. Больной продолжает наблюдаться без признаков прогрессирования (срок наблюдения 48 мес).

После гастрэктомии (n = 12, из анализа исключен один пациент с первично-множественной злокачественной опухолью) 5- и 10-летняя выживаемость составила 81,8 и 65,5% соответственно. В этой группе 3 пациента умерли в сроки 4, 46 и 57 мес от неопухолевых причин. Остальные 9 больных наблюдаются в сроки от 47 до 120 мес. У 8 больных опухолевые очаги локализовались только в средней трети желудка, у одного — толь-

ко в нижней трети, у одного — только в верхней трети, у одного — в средней и верхней трети, у одного — во всех трех отделах.

Таким образом, гастрэктомия является операцией выбора при мультицентричном раннем раке с локализацией опухолевых очагов в средней трети, а также при поражении более одного анатомического отдела желудка. Дистальная субтотальная резекция может выполняться при мультицентричном раке с поражением только нижней трети желудка, подтвержденным данными скрупулезного эндоскопического исследования, включающего эндосонографию, современные методики окрашивания слизистой оболочки, и при отсутствии тяжелой дисплазии в биоптатах слизистой оболочки других анатомических отделов желудка.

Сделать заключение о целесообразности проксимальной субтотальной резекции при мультицентричном раннем раке проксимального отдела желудка нам не позволяет малое число наблюдений.

При анализе продолжительности жизни и частоты прогрессирования опухоли в зависимости от объема лимфодиссекции у всех больных ранним раком желудка, независимо от числа очагов, отмечены следующие закономерности (рис. 3).

Общая выживаемость не зависела от объема лимфо-диссекции: 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 86,5 и 75,3% после лимфодиссекции D2 против 85,9 и 73,5% после D1 (p = 0,93, логранговый критерий). Однако общая частота прогрессирования опухоли в группе больных, перенесших диссекцию D2, оказалась достоверно ниже, чем в группе D1: 1,3% против 6,7% (p < 0,05). Различия по частоте локорегионарных рецидивов также оказались статистически значимыми: 0 после диссекции D2 и 4,3% после D1 (p < 0,05).

Время, мес

Рисунок 3. Общая выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции. 1 —

D1; 2 — D2.

На рис. 4, 5 представлены показатели выживаемости, стратифицированные по критерию pN0/pN + , которые отражают некоторые преимущества лимфодиссекции D2 только в случае наличия регионарных лимфогенных метастазов при раннем раке желудка.

У больных без лимфогенных метастазов (pN0) 5- и 10-летняя общая выживаемость составила 89,8 и 76,7% в группе D1 и 87,5 и 75,8% соответственно в группе D2 (p = 0,46, логранговый критерий; рис. 5). Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов составила 2,7 и 2,1% после лимфодиссекции D1 и 0 — после D2 (различия недостоверны).

Продолжительность жизни в группе больных с лимфогенными метастазами (pN + ) после лимфодиссекции D2 оказалась несколько больше, чем после D1: 5-летняя выживаемость составила соответственно 78,1 и 51,6%, а 10-летняя — 78,1 и 45,9% (p = 0,08, логранговый критерий). В то же время частота прогрессирования после диссекции D2 составила 9,5%, после D1 — 39,1% (p < 0,05), а частота локорегионарных рецидивов — 0 и 26% соответственно (p < 0,05).

У больных с подслизистым раком (SM) 5-летняя выживаемость после диссекции D2 составила 73,6%, после D1 — 35,9% (p = 0,03, логранговый критерий). Частота прогрессирования в этой же подгруппе больных после лимфодиссекции D2 составила 11,1%, после D1 — 43,8% (p < 0,05), а частота локорегионарных рецидивов — 0 и 25% соответственно (p < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Мультицентричный рост раннего рака желудка не сопровождается увеличением частоты лимфогенного метастазирования и не ухудшает результаты хирургического лечения по сравнению с аналогичными

Время, мес

Рисунок 4. Общая выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции при pN0. 1 — pN0 D1; 2 — pN0 D2.

100

90

80

70

л 60

к

с

то

ш

| 40 .0

В

30

20

10

0 20 40 60 80 100 120 140

Время, мес

Рисунок 5. Общая выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции при pN+. 1 — pN+ D1; 2 — pN+ D2.

показателями при моноцентричном раннем раке желудка.

2. Гастрэктомия является операцией выбора при муль-тицентричном раннем раке с локализацией опухолевых очагов в средней трети, а также при поражении более чем одного анатомического отдела желудка. Дистальная субтотальная резекция может выполняться при мультицентричном раке с поражением только нижней трети желудка.

3. Выполнение лимфодиссекции D2 у больных ранним раком желудка при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет достоверно снизить частоту рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения больных этой группы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долгов И. Ю. Ранний рак желудка (диагностика, лечение, прогноз): Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1992. — 25 с.

2. Early gastric carcinoma with special reference to Macroscopic classification / Ohta H., Noguchi Y., Takagi K., Nishi M., Kajitani T., Kato Y. // Cancer. — 1987. — Vol. 60. — P. 1099—1106.

2

1

p = 0,08

3. Treatment of Primary Multiple Early Gastric Cancer: From the Viewpoint of Clinicopathologic Features / Takeshita K., Tani M., Honda T., Saeki I., Kando F., Saito N., Endo M. // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 832—836.

4. Early gastric cancer: Report of 58 cases / Oliveira F. J., Ferrao H., Furtado E., Batista H., Concencao L. // Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 51—56.

5. Early gastric cancer-excellent prognosis after curative resection in 87 patients irrespective of submucosal infiltration, lymph node metas-tases or tumor size / Piso P., Werner U., Benten D., Bektas H., Meuer U., Klempnauer J. // Langenbeck's Arch. Surg. — 2001. — Vol. 386. — P. 26—30.

6. Apropriate Gastric Resection with lymph Node Dissection for Early gastric Cancer // Borie F., Plaisant N., Millat B., Hay J. M., Fag-niez P. L. // Ann. of Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11, N 5. — P. 512—517.

7. Multiple early gastric carcinomas. Clinicopathologic feautures and histogenesis / Isozaki H., Okajima K., Hu X., Fujii K., Sako S. // Cancer. — 1996. — Vol. 78, N 10. — P. 2078—2086.

8. Treatment and prognosis of early multiple gastric cancer // Borie F., Plaisant N., Millat B., Hay J., Fagniez P., De Saxce B. / Eur. J. Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 29, N 6. — P. 511—514.

9. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Treatment of Multiple Early Gastric Cancer // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 26. — P. 134—138.

10. Чернявский А. А., Шарандов Е. А. Ранний рак (in situ) желудка и его хирургическое лечение // Анн. хир. — 2001. — № 6. — С. 59—64.

11. A clinicopathologic study on multiple gastric cancers with special reference to distal gastrectomy / Kosaka T., Miwa K., Yonemura Y., Urade M., Ishida T., Takegawa S., Kamata T., Ooyama S., Maeda K., Sug-iyama K., Fujimura T., Hasegawa H., Yamaguchi A., Mitazaki I. // Cancer. — 1990. — Vol. 65. — P. 2602—2605.

12. Endo M., Habu H. Clinical studies of early gastric cancer // Hepatogastroenterology. — 1990. — Vol. 37. — P. 408—410.

13. Lawrence M., Shiu M. H. Early gastric cancer. Twenty-eight year experience // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213. — P. 327—334.

14. Total Versus Subtotal Gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a Multicenter Italian Randomized Trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group / Bozzetti F., Marubini E., Bonfanti G., Miceli R., Piano C., Gennari L. // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 5. — P. 613—620.

15. Moertel C. G., Bargen J. A., Soule E. H. Multiple gastric cancers: review of the literature and study of 42 cases // Gastroenterology. — 1957. — Vol. 32. — P. 1095.

16. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Годжелло Э. А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. — М.: ИздАт, 2002. — 253 с.

17. Черноусов А. Ф., Черноусов Ф. А., Селиванова И. М. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка // Хирургия. — 2004. — № 7. — С. 4—8.

18. Total gastrectomy for early gastric cancer / Kitamura K., Yamaguchi T., Okamoto K., Taniguchi H., Hagiwara A., Sawai K., Takahashi T. // J. Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 60, N 2. — P. 83—88.

Поступила 09.02.2009

Mikhail Ivanovich Davydov1, Igor Nikolayevich Turkin2,

Alexander Vasilievich Levitsky3, Valeria Vasilievna Mochalnikova4,

Mikhail Mikhailovich Davydov5, Antonio Konstantinovich Chekini6

CLINICOMORPHOLOGIC FEATURES AND SURGICAL TREATMENT OUTCOMES IN MULTIPLE GASTRIC CANCER

1 MD, PhD, Dsc, Academician of RAS and RAMS, Professor, Director, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Head, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

2 MD, PhD, Leading Researcher, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department,

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

3 MD, Postgraduate Student, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department,

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

4 MD, Pathologist, Pathologoanatomy Department, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

5 MD, Resident, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

6 MD, Resident, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation)

Address for correspondence: Levitsky Alexander Vasilievich, Surgical Thoracic Unit, Thoracoabdominal Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, 115448, Russian Federation; e-mail: alex_lev@hotbox.ru

A total of 394 patients with early gastric cancer underwent surgery at the N. N. Blokhin RCRC RAMS during 1990 through 2006. Twenty three (5.8%) of them had multiple lesions. We have studied the prognostic role and outcomes of surgical treatment of multiple early gastric cancer. The 23 patients with multiple early cancer had a total of 58 lesions localized primarily in the mid (43.5%) and lower (30.4%) thirds of the stomach. The rate of lymphogenic metastasis from multiple early cancer did not differ significantly from that of monocenter (n = 371) early cancer: 13 vs. 12.1% respectively (p = 0.84). Follow-up results demonstrated that multiple growth was not a significant prognostic factor in cases with early gastric cancer, the respective overall 5- and 10-year survival rates reaching 84.9 and 76.4% in multiple vs. 84.9 and 72.6% in monocenter cancer (p = 0.71). Analysis of follow-up outcomes in patients undergoing surgical treatment proved adequate subtotal resection of the stomach in cases with multiple cancer localized in the lower third of the stomach. All patients undergoing distal subtotal resection of the stomach (n = 8) are alive for 41 to 200 months. Principal indications for gastrectomy included tumor location in the mid third or in more than one segment of the stomach. The 5- and 10-year survival rates in patients undergoing gastrectomy were 81.8 and 65.5% respectively. Three patients died from nontumor diseases within 4 to 57 months following surgery. Disease progression among multiple cancer cases was detected only in 1 patient who had undergone wedge resection of the stomach. Multiple early gastric cancer is not associated with increased occurrence of lymphogenic metastasis and does not worsen outcomes of surgical treatment as compared to monocenter early gastric cancer. Distal subtotal resection is acceptable in multiple early cancer if the lesions are located in the lower third of the stomach. D2 lymph node dissection in early gastric cancer patients with risk factors of lymphogenic metastasis improves outcomes of surgical treatment.

Key words: multiple early gastric cancer, lymphogenic metastasis, survival.

Текст научной работы на тему «Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желудка»