CC BY
84
№ 4 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 617.7-007.681:611.844.9
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ
С ГЛАУКОМОЙ
1 12 1 А. К. Лазарева , О. Н. Кулешова ' , С. В. Айдагулова
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) Новосибирский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Минздрава России (г. Новосибирск)
Проанализированы офтальмологические и патоморфологические данные, полученные при комплексном обследовании и оперативном лечении 22-х пациентов с далеко зашедшей стадией первичной открыто- и закрытоугольной глаукомы. С помощью световой и электронной микроскопии склеральных лоскутов, полученных в ходе антиглаукомной операции, установлены структурные различия элементов дренажной системы глаза: при открытоугольной глаукоме выявлены структурные эквиваленты длительного развития дистрофического процесса с постепенной деструкцией клеточных элементов; при закрытоугольной глаукоме патологический процесс развивался в короткие сроки, на что указывают широкие просветы водяных вен и полиморфный периваскулярный клеточный инфильтрат, свидетельствующие о преобладании асептического воспаления в патоморфогенезе глаукомного процесса.
Ключевые слова: первичная открыто- и закрытоугольная глаукома, офтальмологическое исследование, патоморфология склерального лоскута.
Лазарева Анастасия Константиновна — студент 5-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: nastya.laz@mail.ru
Кулешова Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»; врач-офтальмолог Новосибирского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова, рабочий телефон: 8 (383) 209-00-44, e-mail: kuleshova@inbox.ru
Айдагулова Светлана Владимировна — доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией клеточной биологии и фундаментальных основ репродукции ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-35-60, e-mail: a_sv@ngs.ru
Введение. Глаукома является одной из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, занимая лидирующее место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения [5]. Значительное распространение глаукомы [9], трудности диагностики и неблагоприятный прогноз определяют ее высокую медико-социальную значимость, особенно в связи с устойчивой тенденцией роста показателей заболеваемости во всех демографических группах [2, 3]. Важно отметить, что среди страдающих глаукомой пациентов преобладают лица трудоспособного возраста [1].
Предложено множество концепций патогенеза глаукомы [6, 8], проведены многочисленные исследования в области ее диагностики и лечения [4, 7, 10], однако по-прежнему остаются нерешенные вопросы, и во многих случаях не удается противодействовать глаукомному процессу: значительная часть пациентов, несмотря на адекватную терапию, продолжает терять зрительные функции. Проблема нарушений циркуляции внутриглазной жидкости при первичной глаукоме по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии.
Цель исследования — изучить клинический статус пациентов с первичной открыто-и закрытоугольной глаукомой и выявить структурные особенности дренажной системы органа зрения.
Материалы и методы. Группу наблюдения составили 22 пациента (44 глаза) с глаукомой в возрасте от 40 до 86 лет, которым проведена антиглаукомная операция в Новосибирском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова.
Выделены две сопоставимые по возрасту группы пациентов: 1-я группа — 19 человек с первичной открытоугольной эксфолиативной глаукомой III (далеко зашедшей) В—С стадии и длительностью заболевания от 4 до 7 лет; 2-я группа — 3 пациента с первичной закрытоугольной глаукомой ШВ стадии и повышением внутриглазного давления в течение 1-8 недель. Все пациенты получали медикаментозную гипотензивную терапию. Во всех случаях проведено полное офтальмологическое обследование, включая ультразвуковое А- и В-сканирование и оптическую когерентную томографию.
Для патоморфологического исследования были взяты 24 образца склеральных лоскутов, удаленных в ходе выполнения антиглаукомной операции. Материал для комплексного патоморфологического исследования представлен частью трабекулы и юкстаканаликулярной ткани, задней стенкой шлеммова канала и глубокими слоями склеры. Образцы фиксировали в охлажденном до 4 °С 4 % растворе параформальдегида, приготовленном на фосфатном буфере Миллонига (рН = 7,4), постфиксировали в 1 % растворе четырехокиси осмия и после дегидратации в серии спиртов и ацетоне заливали в смесь эпона и аралдита. Полу- и ультратонкие срезы получали на ультратоме ККВ 8800. Полутонкие срезы окрашивали 1 % водным раствором толуидинового синего, ультратонкие — контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца по Рейнольдсу. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM-100S при ускоряющем напряжении 60 кВт.
Результаты исследования. При офтальмологическом исследовании пациентов с открытоугольной глаукомой (1 -я группа) микрогониоскопически определяли открытый угол передней камеры, снижение прозрачности трабекулы, экзо- и эндогенную пигментацию 1-Ш степени, отложение эксфолиативного материала. При биомикроскопии отмечали следующие патологические изменения: краевую дистрофию роговицы, дистрофию радужки в виде изменений зрачкового края (разрушение пигментной каймы и пигментного слоя, атрофия стромы с просвечиванием зрачкового края, отложение
псевдоэксфолиаций и распыление пигмента по передней поверхности радужки), отложения псевдоэксфолиаций на передней капсуле хрусталика и помутнение ядра хрусталика и задних корковых слоев.
При закрытоугольной глаукоме (2-я группа) биомикроскопически выявлены наличие закрытого угла передней камеры, мелкая передняя камера и отек роговицы вследствие повышенного внутриглазного давления.
В обеих группах, несмотря на различный уровень ретенции внутриглазной жидкости и разные причины повышения внутриглазного давления при открытоугольной и закрытоугольной глаукоме, происходила атрофия зрительного нерва, сопровождающаяся типичными изменениями полей зрения и снижением остроты зрения. Острота зрения варьировала от 0,005 до 0,8 в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени помутнения хрусталика, а показатели суммарного поля зрения находились в диапазоне от 40 до 480, что соответствовало далеко зашедшей стадии заболевания.
По данным оптической когерентной томографии, у пациентов обеих групп отмечались средней глубины и глубокая патологическая экскавация зрительного нерва, исчезновение нейроретинального пояска, снижение толщины слоя перипапиллярных нервных волокон и уменьшение слоя ганглиозных клеток сетчатки. Во всех случаях отмечено совпадение томографических размеров экскавации диска зрительного нерва с офтальмоскопическими данными.
Образцы склерального лоскута при первичной открытоугольной глаукоме при светооптическом изучении полутонких срезов и электронной микроскопии ультратонких срезов представлены преимущественно плотными изоморфными массами коллагеновых волокон, в которых «замурованы» одиночные истонченные фиброциты. Эндотелиальная выстилка шлеммова канала характеризовалась высокой осмиофильностью цитоплазмы и гиперхромными ядрами; на большем протяжении эндотелиоциты десквамированы. Юкстаканаликулярная ткань образована тонкими извитыми коллагеновыми волокнами, среди которых локализованы фибробласты и фиброциты с метахромазией цитоплазмы, а также резко варьирующее количество зерен пигмента, наибольшее — при эксфолиативной форме глаукомы. Почти во всех случаях матрикс-продуцирующие клетки юкстаканаликулярной ткани имели признаки деструкции. Водяные вены в склеральных лоскутах имели узкие просветы (рис. 1).
Рис. 1. Первичная открытоугольная глаукома ШВ стадии. Фрагмент склерального лоскута. Водяная вена; единичные периваскулярные клеточные элементы. Полутонкий срез,
окраска толуидиновым синим. Ув. 450
В образцах закрытоугольной глаукомы эндотелий шлеммова канала подвержен аналогичным структурным изменениям; юкстаканаликулярная ткань резко редуцирована. В ткани склеры обращают на себя внимание скопления водяных вен с расширенными просветами, выстланные полиморфными эндотелиоцитами с пиноцитозными везикулами. Периваскулярно отмечены отростчатые перициты и фибробласты с канальцами гранулярной цитоплазматической сети, а также, в отличие от склерального лоскута при открытоугольной глаукоме, полиморфный клеточный инфильтрат — лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги с длинными цитоплазматическими выростами и гетерогенными фагосомами (рис. 2, 3). В склеральных лоскутах пациентов обеих групп содержится большое количество, как правило, периваскулярных сосудисто-нервных пучков различного диаметра с межклеточным отеком и ультраструктурными признаками деструкции.
Рис. 2. Первичная закрытоугольная глаукома ШС стадии. Фрагмент склерального лоскута. Водяная вена: периваскулярный отек в сочетании с интенсивной клеточной инфильтрацией. Полутонкий срез, окраска толуидиновым синим. Ув. 450
Рис. 3. Первичная закрытоугольная глаукома ШС стадии. Фрагменты цитоплазматического отростка макрофага с осмиофильными фагосомами (сверху) и фибробласта с канальцами цитоплазматической сети. Электронограмма. Ув. 5000
Заключение. У пациентов с далеко зашедшей стадией первичной открыто-и закрытоугольной глаукомы продемонстрирована важная роль комплексного применения современных офтальмологических методов визуализации, позволяющих диагностировать степень выраженности дистрофических изменений внутриглазных структур.
С помощью световой и электронной микроскопии склеральных лоскутов, полученных в ходе антиглаукомной операции, установлены структурные различия элементов дренажной системы глаза при двух формах глаукомы: при открытоугольной глаукоме выявлены структурные эквиваленты длительного развития дистрофического процесса с постепенной деструкцией клеточных элементов; при закрытоугольной глаукоме патологический процесс развивался в короткие сроки, на что указывают широкие
просветы водяных вен и полиморфный периваскулярный клеточный инфильтрат, свидетельствующие о преобладании асептического воспаления в патоморфогенезе глаукомного процесса.
Список литературы
1. Алексеев В. Н. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме / В. Н. Алексеев, О. А. Малеванная // Клин. офтальмология. — 2003. — Т. 4, № 3. — С. 119-122.
2. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении : руководство для врачей /
B. В. Волков. — М. : Медицина, 2001. — 352 с.
3. Егоров Е. А. Национальное руководство по глаукоме / Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, А. Г. Щуко. — М., 2008. — 217 с.
4. Ультраструктура эндотелия дренажной системы глаза / О. Н. Кулешова, Г. И. Непомнящих, С. В. Айдагулова, Е. В. Шведова // Бюл. эксперим. биологии. — 2008. — Т. 145, № 5. — С. 574-577.
5. Либман Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Вестн. офтальмологии. — 2006. — № 1. —
C. 35-37.
6. Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома, патогенез и принципы лечения / А. П. Нестеров // Клин. офтальмология. — 2000. — Т. 1, № 1. — С. 4-5.
7. Chen S. D. Neuroprotection in glaucoma: present and future / D. S. Chen, L. Wang, X. L. Zhang // Chin. Med. J. — 2013. — Vol. 126, N 8. — P. 1567-1577.
8. Flammer J. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy / J. Flammer, M. Mozaffarieh // Surv. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 52, N 2. — P. 162173.
9. Quigley H. A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / Н. А. Quigley, A. T. Broman // Br. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90, N 4. — P. 262-267.
10. HIF-1 expression in retinal ganglion cells and optic nerve axons in glaucoma / J. Reszec, R. Zalewska, Р. Bernaczyk, L. Chyczewski // Folia Histochem. Cytobiol. — 2012. — Vol. 50, N 3. — P. 456-459.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF EYE DRAINAGE SYSTEMS AT PATIENTS WITH
GLAUCOMA
1 12 1 A. K. Lazareva , O. N. Kuleshova ' , S. V. Aydagulova
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2The academician S.N. Fyodorov Federal State Institution «Intersectoral Reseach and Technology Complex «Eye Microsurgery» of Ministry of Health (c. Novosibirsk)
The ophthalmologic and pathomorphologic data obtained at complex inspection and expeditious treatment of 22 patients with far essential stage of primary open and angle-closure glaucoma are analysed. Structural differences of elements of an eye drainage system are established by means of light and submicroscopy of the scleral flaps received during antiglaucomous operation: structural equivalents of long development of dystrophic process with gradual destruction
of cellular elements are revealed at open angle glaucoma; pathological process developed in short terms at angle-closure glaucoma, on what wide lumens of water veins and the polymorphic perivascular cellular infiltrate, testifying to prevalence of aseptic inflammation in morphogenesis glaucomous process points.
Keywords: primary open and angle-closure glaucoma, ophthalmologic research, pathomorphology of scleral flap.
About authors:
Lazareva Anastasia Konstantinovna — student of the 5th course of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: nastya.laz@mail.ru
Kuleshova Olga Nikolaevna — doctor of medical sciences, professor of ophthalmology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health»; ophthalmologist of at Novosibirsk branch of the academician S.N. Fyodorov Federal State Institution «Intersectoral Reseach and Technology Complex «Eye Microsurgery» of Ministry of Health, office number: 8 (383) 209-00-44, e-mail: kuleshova@inbox.ru
Aydagulova Svetlana Vladimirovna — doctor of biological sciences, professor, head of laboratory of cellular biology and fundamental bases of reproduction at CRSL at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: a_sv@ngs.ru
List of the Literature:
1. Alekseev V. N. About quality of dispensary observation at primary open angle glaucoma / V. N. Alekseev, O. A. Malevannaya // Clin. ophthalmology. — 2003. — V. 4, № 3. — P. 119-122.
2. Volkov V. V. Glaukoma with pseudo-normal pressure: guidance for doctors / V. V. Volkov. — M: Medicine, 2001. — 352 P.
3. Egorov E. A. National guide to glaucoma / E. A. Egorov, Y. S. Astakhov, A. G. Shchuko.
— M, 2008. — 217 P.
4. Metastructure of endothelium of drainage system of the eye / O. N. Kuleshov, G. I. Nepomnyashchikh, S. V. Aydagulova, E. V. Shvedova // Bulletin experim. biology.
— 2008. — V. 145, № 5. — P. 574-577.
5. Liebman E. S. Blindness and disability in consequence of pathology of organ of vision in Russia / E. S. Liebman, E. V. Shakhov // Bull. of ophthalmologies. — 2006. — № 1.
— P. 35-37.
6. Nesterov A. P. Primary open angle glaucoma, pathogenesis and principles of treatment / A. P. Nesterov // Clin. of ophthalmology. — 2000. — V. 1, № 1. — P. 4-5.
7. Chen S. D. Neuroprotection in glaucoma: present and future / D. S. Chen, L. Wang, X. L. Zhang // Chin. Med. J. — 2013. — Vol. 126, N 8. — P. 1567-1577.
8. Flammer J. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy / J. Flammer, M. Mozaffarieh // Surv. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 52, N 2. — P. 162173.
9. Quigley H. A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / H. A. Quigley, A. T. Broman // Br. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90, N 4. — P. 262-267.
10. HIF-1 expression in retinal ganglion cells and optic nerve axons in glaucoma / J. Reszec, R. Zalewska, P. Bernaczyk, L. Chyczewski // Folia Histochem. Cytobiol. — 2012. — Vol. 50, N 3. — P. 456-459.
