CC BY
37DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10015 УДК616.24-002-053.31-091
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Кадиров Комилжон Закирджанович
Андижанский государственный медицинский институт
Андижан, Узбекистан
Исраилов Ражаб Исраилович
Ташкентская медицинская академия Ташкент, Узбекистан
Неонатальные пневмонии (НП) являются одними из наиболее тяжелых проявлений перинатальной патологии. В соответствии с официальными статистическими данными частота заболеваемости пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей, и доходит до 40% у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при различных видах респираторной патологии.
В последние годы активно исследуются факторы врожденного иммунитета, в частности распознающие рецепторы. Большое значение в распознавании патогенов отводят Toll-подобным рецепторам (TLRs). Экспрессионный профиль рецепторных и эффекторных молекул врожденного иммунитета на уровне слизистых оболочек может свидетельствовать о функциональной активности врожденного мукозального иммунитета. До настоящего времени остаются малоизученными вопросы о роли факторов врождённого иммунитета в развитии неонатальных пневмоний.
Ключевые слова: неонатальная пневмония, дети, иммунитет, клинико-морфологические исследования.
ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА НЕОНАТАЛ ПНЕВМОНИЯЛАРНИ ТАШХ.ИСЛАШНИНГ КЛИНИКО-
МОРФОЛОГИК ВА ИММУНОЛОГИК ЖИХАТЛАРИ
Неонатал пневмония (НП) перинатал патологиянинг энг жиддий белгиларидан биридир. Расмий статистик маълумотларга кура, пневмония билан касалланиш даражаси тулик; муддатли болалар орасида тахминан 1% ва эрта туРилган ча;ало;лар орасида тахминан 10% ни ташкил ;илади ва Х,ар хил нафас олиш патологиялари учун интенсив терапия булимида янги туРилган чак;алок;ларда 40% га етади.
Сунгги йилларда туРма иммунитетнинг омиллари, хусусан танланган рецепторлар фаол урганилмокда. Toll-га ухшаш рецепторлари (ТЛР) патогенларни аниклашда катта ах,амиятга эга. Шиллик; пардалар даражасида туРма иммунитетнинг рецепторлари ва эффектор молекулаларининг экспрессион профиллари туРма шилли; иммунитетнинг функционал фаоллигини курсатиши мумкин. ТуРма иммунитет омилларининг неонатал пневмония ривожланишидаги урни туРрисидаги саволлар шу пайтгача яхши урганилмаган.
Калит сузлар: неонатал пневмония, болалар, иммунитет, клиник ва морфологик тад;и;отлар.
CLINICAL-MORPHOLOGICAL AND IMMUNOLOGICAL DIAGNOSTIC ASPECTS OF EARLY CHILD NEONATAL PNEUMONIA
Neonatal pneumonia (NP) is one of the most severe manifestations of perinatal pathology. According to official statistics, the incidence rate of pneumonia is about 1% among full-term and about 10% among premature infants, and reaches 40% in newborns in the intensive care unit for various types of respiratory pathology.
In recent years, factors of innate immunity, in particular recognition receptors, have been actively studied. Toll-like receptors (TLRs) are of great importance in the recognition of pathogens. The expression profile of the receptor and effector molecules of innate immunity at the level of the mucous membranes may indicate the functional activity of innate mucosal immunity. Until now, questions about the role of factors of innate immunity in the development of neonatal pneumonia remain poorly understood.
Key words: neonatal pneumonia, children, immunity, clinical and morphological studies.
Актуальность.Острая пневмония в настоящее время является одной из актуальных проблем педиатрии. Это обусловлено широким распространением ее среди детей и высокой
летальностью.Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 млн случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибают примерно 1,4 млн в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание является одной из ведущих причин детской смертности [1].
Частота пневмоний в качестве основной причины летальных исходов колеблется, по разным данным, от 21,6 до 43,9%, по отдельным регионам СНГ - в еще больших пределах: 1,55-1,85 на 100 родившихся детей в Белоруссии и Прибалтике, 4,64-11,6 - в Молдавии и Закавказье, 10,9-21,6 - в Центральной Азии
[4].
Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в
здравоохранении, основа управления качеством медицинских услуг,
документальное свидетельство
профессиональной квалификации врача.
В классификации (рубрификации) пневмонии в МКБ-10 преобладает этиологический (микробиологический)
принцип, поэтому при выясненной этиологии пневмонии, когда она рассматривается как основное заболевание, в МКБ-10 имеются необходимые коды. Для определения возбудителя, необходимо, в первую очередь использовать результаты прижизненного микробиологического и других современных лабораторных методов исследования[3,7].
Нерешенными остаются вопросы диагностики неонатальной пневмонии. По секционным данным в хирургических стационарах распознается не более 25% [4,6]. Среди умерших после радикальных операций при раке пищевода и кардиального отдела желудка пневмонии встречаются в 36,8% случаев.
Впрочем, столь высокие показатели летальности могут вводить в заблуждение, поскольку у большинства пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие
заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. При этом очень сложно бывает определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с НП [1,5].
Наличие множества сопутствующих факторов у большинства пациентов (предшествующие заболевания,
перенесенные оперативные вмешательства, сложные диагностические и лечебные манипуляции) объясняет сложность (или невозможность) определения «вклада» НП в танатогенез в том или ином случае. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 1 до 23% [2,4].
Цель исследования. Провести клинико-морфологическое и
иммунологическое исследование
неонатальных пневмоний и разработать на основе полученных данных прогностические и диагностические критерии развития внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний.
Материалы и методы
исследования. Для решения задачи по прогнозированию риска развития пневмоний у новорожденных требуется определение информативных критериев. В этой связи на первом этапе исследования нами проведена оценка анамнестических данных родильниц новорожденных с внутриутробными и ранними
неонатальными пневмониями с группой сравнения.
Ретроспективно проведен анализ медицинской документации 150
новорожденных детей с респираторными нарушениями, отобранных методом выкопировки в период с 2018 по 2020 годы.
Обследование включало
клинические (оценка данных эпиданамнеза, соматического и акушерского анамнеза матери, выявление наследственности, отягощенности по бронхолегочной и иммуносупрессив-ной патологии) и лабораторные (общий анализ крови, биохимические исследования крови, бактериологические мазки из зева, рентгенография органов грудной клетки и по показаниям ЭКГ, ЭхоКГ, КТ) методы.
Результаты
исследования.Клиническое обследование включало анализ факторов биологического (состояние здоровья матери, характеристика беременности и родов) и социального анамнезов, оценку соматического и неврологического статуса.
При наблюдении за детьми особое внимание уделялось обследованию органов дыхательной системы. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных проводился постоянный кардиореспиратор-ный мониторинг,
контроль степени насыщения крови кислородом ^р02), артериального давления, массы тела и суточного диуреза.
Ежедневный осмотр детей
проводился во время их нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания недоношенных детей II этапа.
Проводилось стандартное
лабораторно-инструментальное обследование всех детей, включающее клинические анализы крови и мочи, биохимический и иммунологичекий анализы крови, исследование крови на маркеры внутриутробных инфекций, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, регистрацию
электрокардиограммы,
электроэнцефалографию, ультразвуковые обследования (головного мозга, сердца, органов брюшной полости). Проводилось изучение микробного спектра трахеального аспирата с определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам.
У детей с продолжительностью жизни от 0 до 3 суток (69,1% от числа умерших) при макроскопическом анализе ткани легких специфических признаков наличия пневмонии выявлено не было. У детей в возрасте от 5 до 15 суток на фоне умеренной компенсаторной эмфиземы в передних отделах легких отмечали наличие мелких и сливающихся очагов уплотнения ткани серовато-красного оттенка, при этом в 57 наблюдениях поражение легких было двусторонним, мелко- или крупноочаговым (рисунок). У 6 детей в возрасте от 5 до 15
суток отмечали картину типичной плевропневмонии.
Микроскопическая картина ткани легких у подавляющего большинства детей независимо от срока гибели
характеризовалась выраженными
расстройствами кровообращения в виде застойного полнокровия капилляров и венул, стаза эритроцитов, диапедезных кровоизлияний, неравномерного
перивазального отека стромы. У этих детей также отмечали наличие множества нейтрофильных полиморфно-ядерных
лейкоцитов в просветах альвеол и альвеолярных перегородках (89,4%).
Инфильтрация нейтрофилами была обильной в 58,5% случаев, очаговой - в 41,5%. В ткани легких 20 умерших детей в просветах бронхиол и альвеол обнаруживали эритроциты (21,3%), что объясняется патогенетической связью с генерализованным гипоксическим
синдромом [1]. В 14,9% наблюдений отмечали наличие альвеолярных
макрофагов, в 7,4% - клеток лимфоидного ряда.
При этом у 36,1% детей в альвеолах выявляли пристеночные гиалиновые мембраны, возникающие в результате повреждения альвеолярного эпителия, сочетающегося с нарушением
проницаемости капилляров и экссудацией фибрина в просвет альвеол [3].
В просвете альвеолярных структур в 7 наблюдениях (7,4%) выявлялись нити фибрина, в основном у детей с плевропневмонией. Десквамативно-
дистрофические изменения эпителия бронхов и пневмоцитов обнаруживали в 20 случаях (21,3%). Инфильтрация сочеталась с распространенными ателектазами в 21,3% случаев.
По данным состава трахеальных аспиратов, при дыхательных нарушениях у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде врожденная пневмония характеризовалась наиболее морфологически выразительными
изменениями: наличием вирусной и бактериальной флоры, признаков гибели клеток альвеолярного эпителия
преимущественно в виде некробиоза и некроза (в 2 раза чаще, чем у детей с РДС, р< 0,05), а также достоверным увеличением среднего количества полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (в 4,6 раза по сравнению с детьми с РДС, р< 0,01).
Подавляющее большинство
лейкоцитов имели незавершенный фагоцитоз или были разрушены, что отражает неспособность организма глубоко недоношенных новорожденных ответить полноценной лейкоцитарной реакцией на инфекцию. А также может указывать на недостаточность клеточного иммунитета в легких, связанную как с физиологической, так и с патологической незрелостью иммунной системы вследствие ее дисхронного развития в условиях внутриутробного инфицирования.
Подтверждением этого является и то, что лимфоциты и макрофаги обнаруживались лишь в единичных мазках у пациентов с врожденной и не-онатальной пневмонией, тогда как, по данным литературы, при развитии воспалительного процесса в легких на фоне неизмененного местного иммунитета наблюдается значительное увеличение числа этих клеточных элементов.
При РДС отмечалось преобладание неизмененных альвеолоцитов (в 1,8 раза больше, чем при врожденной пневмонии, р< 0,02); гибель же клеток респираторного эпителия осуществлялась преимущественно путем апоптоза (в 3,2 раза чаще, чем при врожденной пневмонии, р < 0,05), то есть была генетически запрограммированной. Состав трахеальных аспи-ратов у детей с впоследствии развившейся неонатальной пневмонией занимал промежуточное положение между врожденной пневмонией и РДС.
При проведении математического анализа была обнаружена достоверная (р < 0,05) положительная корреляционная связь между содержанием сурфактантного протеина Б (г = 0,44) и белка клеток Клара (г = 0,64) в крови и средним количеством лейкоцитов в мазках трахеальных аспира-тов у новорожденных с врожденной пневмонией, что подтверждает наличие воспалительного процесса в легочной ткани.
Цитологическое исследование
трахеальных аспиратов у глубоко недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде может быть использовано в качестве простого неинвазивного дополнительного метода, позволяющего провести
дифференциальную диагностику
инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств.
Вывод. У новорожденных механизмы врожденного иммунитета осуществляют основную защиту от патогенов, и, можно предположить, что изменения в системе врождённого иммунитета служат одной из причин риска развития инфекционной патологии. В последние годы большое внимание уделяется выявлению иммунологических прогностических маркёров неонатальных пневмоний.
Следовательно, актуальным является дальнейший поиск и внедрение в клиническую практику точных,
высокоспецифичных, доступных в стационарах, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики, обладающих возможностью на доклинической стадии выявить вероятный риск развития неонатальных пневмоний, а также их разновидностей.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Абсерханова, Д.У. Совершенствование методов диагностики вентиляторассоциированных пневмоний в Перинатальном центре Махачкалы. / Абсерханова Д.У., Омарова С.М., Алиева А.И. // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины. МЗ и СР РФ, ГБОУ ВПО 1-ый МГМУ им. И.М. Сеченова. М.: Первый МГМУ им.И.М. Сеченова МЗ РФ, 2011. - С.12-13.
2.Алиева, А.И. Совершенствование методов диагностики нозокомиальных пневмоний в родильных домах г. Махачкала / Алиева А.И., Омарова С.М., Абсерханова Д.У. // Актуальные вопросы разработки и производства микробиологических питательных сред и тестсистем: материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конференции. МЗ и СР РФ; ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Филиал НПО «Питательные среды» МЗ РФ; ДГМА, ТУ «Роспотребнадзора» по РД, ВНПОЭМП, Всероссийское общество биотехнологов России им. Ю.А.Овчинникова. Махачкала: ИП Джамалудинов М.А., 2011. - С. 94-96.
3.Гаджиева А.Д. Результаты многолетнего мониторинга устойчивости стафилококков к пенициллину / Гаджиева А.Д., Алиева А.И., Царуева Т.В.// Антибиотикорезистентность и тактика антимикробной химиотерапии: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2014, - С. 33-35.
4.Касумова, А.М. К вопросу об инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных детей / Касумова А.М., Алиева А.И., Саидов М.С.// Проблемы медицинской микологии. - СПб, 2012. -Т. -14. -№ 2. - С. - 93.
5.Омарова, С.М. Этиологическая характеристика возбудителей внутрибольничных пневмоний, выделенных у новорожденных детей в Перинатальном Центре / Омарова С.М., Д.У.Абсерханова, Алиева А.И.// Астраханский медицинский журнал. — 2013. - №2 (8) - С. 72-77.
6.Свитич, О.А. Оценка генетических и экспрессионных маркеров в генах цитокинов - один из подходов персонализированной медицины при иммунопатологии / Свитич О.А., Власова А. В., Кинкулькина А. Р., Семенова Е. А., Рассказова Н. И., Алиева А.И., Ганковская Л. В. // Клиническая иммунология и аллергология — междисциплинарные проблемы: труды Международного форума. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Государственный научный центр «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства». - Казань: ФармарусПринт Медиа (Москва), 2014. — С. 234-235.
7.Свитич, О.А. Молекулярные механизмы регуляции врожденного иммунитета при инфекционной патологии: пневмония новорожденных / Свитич О.А., Алиева А.И., Меремьянина Е.А., Ганковская Л.В.// Аллергология и иммунология. М.: МедицинаЗдоровье, 2017. - Т.18. - № 3. - С.152-156.
