CC BY
27
УДК 618.173-06:618.174
Е.А. САНДАКОВА1, И.Г. ЖУКОВСКАЯ2
1Пермский государственный университет им акад. Е.А. Вагнера МЗ РФ, г. Пермь 2Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Ижевск
Клинико-морфологические аспекты аномальных маточных кровотечений в периоде менопаузального перехода
Контактная информация:
Жуковская Инна Геннадиевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Адрес: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281; тел. +7-922-505-61-41; e-mail: [email protected]
Цель работы. Изучение состояния здоровья и результатов клинико-морфологических исследований у женщин в периоде менопаузального перехода (43-55 лет) с аномальными маточными кровотечениями (АМК), потребовавшими хирургического гемостаза.
Материал и методы. Группу наблюдения I составили 50 пациенток с АМК, у которых были показания для проведения биопсии эндометрия под контролем гистероскопии; в группу сравнения II вошли 30 женщин аналогичного возраста с нормальной менструальной функцией. Методы исследования включали анкетирование по опроснику (для оценки менструальной кровопотери группы HELP), общий и гинекологический осмотр, бактериоскопическое исследование цервикального секрета, общий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое сканирование органов малого таза, морфологическое исследование биоптатов эндометрия, консультацию терапевта.
Результаты. АМК имеют выраженную коморбидность с ожирением (32,0±6,5% и 6,7±4,6%; p<0,01), гипертонической болезнью (52,0±6,9% и 13,3±3,1%; p<0,001), что свидетельствует о важной роли метаболических расстройств в формировании этой патологии. Большое значение в генезе АМК имеют особенности репродуктивного поведения женщин — раннее начало половой жизни (50,0±7,1% и 16,6±6,8%; p<0,001), наличие хирургических абортов, приверженность к инертным внутриматочным контрацептивам (48,0±7,1% и 20,0±7,3%; p<0,05), а также курение (у 32,0±6,6% и 13,6±6,1%; p<0,05). Основными причинами АМК являются как овуляторные и эндометриальные дисфункции (30,0%), так и структурные поражения матки (70,0%).
Заключение. Проблема АМК требует междисциплинарного взаимодействия акушеров-гинекологов, специалистов ультразвуковой диагностики, морфологов, терапевтов, эндокринологов для индентификации этиологических факторов и разработки персонифицированных лечебно-профилактических программ.
Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения, менопаузальный переход.
(Для цитирования: Сандакова Е.А., Жуковская И.Г. Клинико-морфологические аспекты аномальных маточных кровотечений в периоде менопаузального перехода. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 72-76)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-72-76
E.A. SANDAKOVA1, I.G. ZHUKOVSKAYA2
1E.A. Vagner Perm State University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Perm 2Izhevsk State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk
Clinical-morphological aspects of abnormal uterine bleeding in menopausal period
Contact details:
Zhukovskaya I.G. - MD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology
Address: 281 Kommunarov Str., 426034, Izhevsk, Udmurt Republic, tel.: +7-922-505-61-41, e-mail: [email protected]
Research objective: to study the state of health results of clinical-morphologic examination in women during menopausal period (43-55 y.o.), diagnosed with abnormal uterine bleeding (AUB) and requiring surgical haemostasis.
Material and methods. The control group I included 50 female patients with AUB who had indications for endometrial biopsy within hysteroscopic procedure; the comparison group II consisted of 30 female patients of the same age having normal menstrual cycle. The research methods included questioning (HELP assessment of menstrual blood loss), standard clinic check-ups and pelvic
examinations, cervical secretion bacterioscopy, general blood test and urine analysis, pelvic ultrasound scanning, morphological study of endometrium biopsy samples, and consultation of a physician.
Results. AUB is obviously co-morbid with obesity (32.0±6.5% and 6.7±4.6%; p<0.01) and hypertension (52.0±6.9% and 13.3±3.1%; p<0.001) that indicates a huge contribution of metabolic disorders into the development of the condition discussed. Individual peculiarities in women's reproductive behavior are risk factors of AUB, such as early start of sex life (50.0±7.1% and 16.6±6.8%; p<0.001), surgical abortions, active use of inert intrauterine contraceptives (48.0±7.1% and 20.0±7.3%; p<0.05), and smoking (32.0±6.6% and 13.6±6.1%; p<0.05). The main causes of AUB are ovulatory and endometrial dysfunctions (30.0%) and uterine structural changes (70.0%).
Conclusion. The problem of AUB demands interdisciplinary approach and close collaboration of obstetricians-gynaecologists, ultrasound diagnostic specialists, morphologists, physicians, and endocrinologists. It will contribute to the proper identification of AUB cause factors and development of individualized medical and preventive treatment courses.
Key words: abnormal uterine bleeding, menopausal period.
(For citation: Sandakova E.A., Zhukovskaya I.G. Clinical-morphological aspects of abnormal uterine bleeding in menopausal period. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 72-76)
Введение. В период угасания репродуктивной функции одной из самых частых причин обращения пациенток к гинекологу становятся аномальные маточные кровотечения (АМК), нередко требующие ургентной помощи [1, 2]. Хотя бы один эпизод такого кровотечения в этот период жизни отмечают не менее 50% женщин [3]. Причинами АМК служат структурные нарушения в матке и овуляторная и/или эндометриальная дисфункция [4]. Органические причины АМК — миома матки, аденомиоз, реже рак, регистрируются в 30% [5]. В значительной части случаев АМК обусловлены ановуляцией и дефицитом прогестерона, приводящих к гиперпластическим процессам эндометрия, закономерно возникающим в периоде менопаузального перехода [6]. Ряд авторов отмечает, что соматические заболевания и метаболические расстройства также вносят значимый вклад в формирование данной патологии [7, 8]. Несмотря на успешное применение методов хирургического и медикаментозного гемостаза с целью остановки маточных кровотечений, медико-социальная проблема АМК в периоде менопаузального перехода остается нерешенной, поскольку данные заболевания у две трети пациенток рецидивируют, в 60% наблюдений приводят к железодефицитной анемии, снижению работоспособности и качества жизни [9, 10]. При этом важнейшее значение приобретает противорецидивное лечение [11]. Выяснение причин формирования АМК, осложняющих течение периода менопаузаль-ного перехода, с целью поиска путей их устранения — важнейший этап в работе с такими пациентками
Целью работы явилось изучение состояния здоровья и результатов клинико-морфологических исследований у женщин периода менопаузального перехода с АМК, потребовавшими хирургического гемостаза.
Материал и методы. Обследовано 80 женщин в периоде менопаузального перехода от 43 до 55 лет. Из них группу наблюдения (группу I) составили 50 пациенток (средний возраст — 47,4±2,9 лет) с АМК, у которых были показания для проведения биопсии эндометрия под контролем гистероскопии, в частности, эхографические признаки патологии эндометрия, наличие факторов риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия [12]. В группу сравнения (группу II) вошли 30 женщин аналогичного возраста (средний возраст 48,1±2,3 лет) с нормальной менструальной функцией. Группы были сопоставимы по месту проживания, количеству по-
ловых партнеров в течение жизни (3-4), семейному положению. Методы исследования включали анкетирование по опроснику, конкретизирующему характер менструальных кровотечений (10 вопросов адаптированного углубленного опросника для объективизации менструальной кровопотери, разработанных международной группой экспертов HELP (HMB: Evidence-based Learning for Best Practice: обучение, основанное на доказательных данных, для получения лучших результатов — [13]), общий и гинекологический осмотр, бактериоскопическое исследование цервикального секрета, общий анализ крови, общий анализ мочи, морфологическое исследование биоптатов эндометрия. Все женщины проконсультированы терапевтом. Ультразвуковое сканирование органов малого таза осуществлялось по общепринятой методике (Mindray 5 с применением конвексного 3,5-5 МГц и трансвагинального 3,5-5 МГц датчиков).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и Statistica 6,0. При оценке статистической значимости различий (р) применялись: для двух количественных признаков при нормальном распределении — сравнение средних в % (M) и ошибки средней (m) с помощью параметрического критерия (парный t-критерий Стьюдента); для двух качественных признаков — сравнение распределений с помощью непараметрического критерия хи-квадрат (х2). Различия (для любого из примененных критериев) считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Экстрагенитальная патология у пациенток с АМК встречалась статистически значимо чаще, чем у женщин группы сравнения. Ожирение было зарегистрировано у 32,0±6,6% и 6,7±4,6% обследованных (p<0,01), артериальная гипертензия — у 52,0±6,9% и 13,3±3,1% (p<0,001). Заболевания щитовидной железы, манифестирующие гипотиреозом, диагностированы только у женщин I группы и составили 4,0±2,8%. На каждую женщину I группы приходилось, в среднем, по 2,8 экстрагенитальных заболеваний, тогда как в группе II — только 1,7. Частота курения у женщин с АМК была статистически значима выше, чем в контрольной группе -32,0±6,6% и 13,0±6,1% соответственно, p<0,05. Отягощенная наследственность по ожирению, гипертонической болезни, сахарному диабету была
Таблица 1.
Характеристика менструальных кровотечений по данным адаптированного углубленного опросника для оценки менструальной кровопотери группы международных экспертов HELP (M+m) Table 1.
Characteristic of menstrual bleeding by the data of adapted in-depth questionnaire to menstrual blood loss assessment by HELP international expert group (M+m)
Вопросы анкеты Группа I (%) Группа II (%) p
1. Могли ли Вы сказать про свою менструацию словами «льет как из ведра (крана)»? 73,0±6,2 10,0±5,5 p<0,001
2. Продолжительность вашей менструации неделя и больше? 27,0±6,3 7,0±4,7 p<0,05
3. Вынуждены ли Вы в период менструации менять свой образ жизни (ограничивать себя в спорте, развлечениях)? 54,0±7,0 40,0±3,6 p>0,05
4. Необходимо ли у Вам менять гигиенические средства ночью? 30,0±6,5 3,0±3,1 p<0,001
5. Испытываете ли Вы боль или спазмы во время менструации? 64,0±6,8 33,0±8,6 p<0,01
6. Во время «обильных» дней приходилось ли Вам когда-нибудь менять гигиенические средства чаще чем каждые 4 часа? 27,0±6,3 7,0±4,7 p<0,05
7. Бывают ли у Вас сгустки крови во время менструации? 82,0±5,4 69,0±8,4 p>0,05
8. Переживаете ли Вы по поводу неприятных ситуаций, которые могут возникнуть во время менструации? 73,0±6,3 36,0±8,8 p<0,001
9. Стараетесь ли Вы носить более темные цвета в одежде, когда выходите из дома в период менструации? 91,0±4,8 50,0±9,1 p<0,001
10. Вы испытывали слабость, снижение работоспособности в этот период? 55,0±7,0 23,0±7,7 p<0,01
выявлена у 64,0±6,8% женщин I группы, во II — у 30,0±8,4% (p<0,01).
Субъективно считали свои менструации как обильные только 50,0±7,1% женщин I группы, однако результаты анкетирования с использованием адаптированного опросника для оценки менструальной кровопотери группы международных экспертов HELP и оценка уровня гемоглобина показали, что все женщины этой группы имели гиперменструальный синдром (табл. 1).
В группе II, которая была представлена женщинами с нормальными менструациями и неизмененными параметрами гемоглобина и эритроцитарных индексов, значительная часть давала положительные ответы на вопросы анкеты: вынуждены ли Вы в период менструации менять свой образ жизни (ограничивать себя в спорте, развлечениях?); бывают ли у Вас сгустки крови во время менструации?), отражающие наличие обильных менструальных кровотечений. При изучении динамики изменений менструальной функции было отмечено, что в группе с АМК у 24,0±6,0% пациенток проблема регистрировалась в течение пяти лет, а у 76,0% гиперменструальный синдром существовал еще в течение более длительного времени (у 20,0% с менархе).
О роли репродуктивного поведения в формировании АМК свидетельствовали данные анамнеза пациенток. Так, сексуальный дебют до 18 лет реги-
стрировался у 50,0±7,1% женщин с АМК, в группе II только у 16,6±6,8 ^<0,001), что еще раз подтверждает известный факт неблагоприятного влияния ранней половой жизни даже на течение периода менопаузального перехода. Репродуктивная функция женщин I группы характеризовалась трехкратным превышением числа хирургических абортов. Частота родов по сравнению со II группой у обследованных обеих групп была одинаковой, составив в среднем 2,0. Среди методов контрацепции (по данным анамнеза в течение жизни) женщины с АМК отдавали предпочтение инертным внутриматочным контрацептивам в 2,5 раза чаще, чем пациентки с нормальной менструальной функцией (48,0±7,1% и 20,0±7,3% пациенток; p<0,05), а гормональную контрацепцию использовали в 4,5 раза реже (5,0±3,1% и 23,3±7,7% опрошенных соответственно; p<0,05). Очевидна связь репродуктивного поведения с формированием органических заболеваний матки, так сочетанную гинекологическую патологию, включавшую воспалительные заболевания органов малого таза, шейки матки, миому матки, аденомиоз имели 63,0±6,6% женщин с АМК и 36,0±8,7% % женщин группы сравнения ^<0,05).
Ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин I группы выявило такие структурные изменения матки, как миома — 40,0±6,9%, ги-
Таблица 2.
Данные гистологического исследования биоптатов эндометрия у женщин с АМК в периоде менопаузального перехода Table 2.
Data of histological examination of endometrial biopsy samples in women with AUB during menopausal period
Морфологическая характеристика Частота (M+m)
Нормальный эндометрий фазы пролиферации 20,0±5,7%
Нормальный эндометрий фазы секреции 10,0±4,2%
Железисто-фиброзный полип эндометрия 20,0±5,7%
Железистый полип эндометрия 16,0±5,2%
Хронический эндометрит 4,0±2,5%
Гиперплазия эндометрия без атипии 26,0±6,2%
Атипическая гиперплазия эндометрия 4,0±2,5%
перплазия эндометрия — 28,0±6,3%, аденомиоз — 20,0±5,7%, полипы эндометрия — 18,0±5,4%.
При анализе «anamnesis morbi» отмечалось, что значительная часть женщин обращалась за помощью лишь в ситуациях, требующих экстренного гемостаза, и часто с уже развившейся же-лезодефицитной анемией (средний показатель уровня гемоглобина — 89,5±2,5 г/л; в группе II — 121,0±2,7 г/л p<0,001). Позднее обращение за медицинской помощью и вышеуказанные особенности репродуктивного поведения, курение, свидетельствуют о возможной роли социального фактора — уровня культуры, гигиенической грамотности женщин, недостаточной информированности пациенток об опасностях безответственного репродуктивного поведения.
При оценке результатов морфологического исследования значительные трудности вызывало отсутствие единых подходов морфологов к гистологической оценке эндометрия, использование устаревших классификаций гиперпластических процессов эндометрия. Так в заключениях присутствовали такие дефиниции, как «железисто-кистоз-ная гиперплазия эндометрия», «активная форма железисто-кистозной гиперплазии эндометрия», а иногда непонятные термины, например «фрагменты ультраменструального распада эндометрия». В то время как ВОЗ с 2014 года рекомендует придерживаться бинарной классификации гиперпластических процессов: гиперплазия эндометрия без атипии и с атипией. Имеющиеся результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия у женщин с АМК удалось систематизировать следующим образом (табл. 2)
Как видно из таблицы 2, в генезе АМК, по данным гистологического исследования, почти у половины пациенток имел место хронический воспалительный процесс, который у 4,0% был квалифицирован как хронический эндометрит и у 36,0% он реализовался в формировании железисто-фиброзных и железистых полипов эндометрия, что вполне логично, поскольку в анамнезе этих женщин были неоднократные хирургические аборты и негормональная внутриматочная контрацепция. Второе ме-
сто в структуре морфологического исследования занимали гиперпластические процессы эндометрия (26,0% без атипии и 4,0% с атипией), которые связаны с метаболическими нарушениями. Частота ожирения по сравнению с нормальной массой тела была существенно выше среди пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и составила 61,8±6,8% (п' = 1; х2=13,2; р<0,001).
Почти у каждой третьей женщины гистологическое исследование эндометрия было малоинформативным в плане выявления причин кровотечения, поскольку эндометрий при этом интерпретировался как нормальный, соответствующий пролифератив-ной или секреторной фазе, а хронический эндометрит был диагностирован в 4,0% случаев при клинических данных, указывающих на наличие такового. Возможно, такие результаты обусловлены невысоким качеством морфологического исследования. Проведенное исследование показывает также, что к морфологическим заключениям не следует относиться как к истине в последней инстанции, поскольку врачи-гистологи не дают детального описания состояния эндометрия, нередко ограничиваясь заключениями, выходящими за рамки современной гистологической классификации. Обращает на себя внимание отсутствие эхографически-морфологи-ческих параллелей: так по результатам ульразву-кового сканирования патология эндометрия была выявлена только у 46,0% пациенток, а по данным морфологического исследования — у 70,0% женщин. Чувствительность эхографии для выявления структурных изменений эндометрия в нашем исследовании составила 65,7%, что ниже показателей, приведенных Доброхотовой Ю.Э., 2018, — 89,0% [14] и, скорее всего, свидетельствует об уровне эхографической аппаратуры и квалификации врачей ультразвуковой диагностики в условиях обычной городской больницы.
Заключение. АМК являются одной из самых частых причин обращения к гинекологу женщин периода менопаузального перехода. Причинами АМК являются как овуляторные и эндометри-альные дисфункции (30,0%), так и структурные поражения матки (70,0%). В генезе АМК про-
слеживается немаловажное значение репродуктивного поведения женщин — раннее начало половой жизни (50,0±7,1%), наличие хирургических абортов, использование инертной внутрима-точной (48,0±7,1%) или рутинной контрацепции (47,0±7,0%). Возможно, имеют значение и личностные особенности пациенток, а именно, приверженность к курению (32,0±6,6%), позднее обращение к врачу, ожирение, что свидетельствует о безответственном отношении женщин к своему здоровью. Вышесказанное диктует необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска развития АМК, повышение информированности женщин о связи репродуктивного поведения с течением периода менопаузального перехода, предопределенного сформировавшимися в течение жизни вредными привычками, гинекологическими заболеваниями, наличием соматической патологии и отношением к своему здоровью.
Пациентки с АМК имеют выраженную комор-бидность по соматической патологии: ожирению (32,0±6,6%), гипертонической болезни (52,0±5,9%), а также отягощенную наследственность по сахарному диабету (64,0±6,8%), что свидетельствует о важной роли метаболических расстройств в формировании АМК в периоде мено-паузального перехода. Можно предположить, что обменные нарушения являются не только причиной, но и в определенной степени последствиями гипоксических расстройств, вызванных хронической железодефицитной анемией вследствие кровотечений.
Основными причинами АМК, по данным морфологического исследования, являются длительные хронические воспалительные процессы в матке с формированием полипов (40,0±6,9%), собственно гиперпластические процессы, обусловленные нарушением процессов овуляции и системными метаболическими расстройствами (30,0±6,4%). В одной трети случаев гистологическое исследование не определило генез кровотечения, поскольку причиной оказалась патология миометрия (миома и аденомиоз — 30,0±6,4%), а эндометрий при этом интерпретировался как нормальный, соответствующий пролиферативной или секреторной фазе.
Ценность эхографических и морфологических исследований при АМК бесспорна, однако их информативность существенно зависит от качества оборудования и квалификации врачей. Клинико-анамнестические данные при выборе тактики ведения пациенток имеют более важное значение, особенно, когда нет корреляции клинических данных с результатами дополнительных методов исследования — ультразвукового и гистологического. Полученные результаты (информативность результатов эхографии в сопоставлении с морфологическим исследованием — 65,7%) свидетельствуют о необхо-
димости повышения уровня выполнения дополнительных методов исследования.
Постановка диагноза, оказание помощи женщинам с АМК в периоде менопаузального перехода предполагает тесное взаимодействие акушеров-гинекологов с врачами ультразвуковой диагностики, морфологами, терапевтами, эндокринологами для объективной оценки, максимально точной идентификации патологии, формирования единого клинического диагноза и разработки долгосрочных персонифицированных лечебно-профилактических программ. Первым этапом оказания медицинской помощи женщинам с АМК в периоде менопаузального перехода является остановка кровотечения, за которым должна следовать противорецидивная терапия с учетом фоновых гинекологических заболеваний, соматической патологии, метаболических расстройств.
Жуковская И.Г.
https://orcid.org/0000-0002-7943-1115
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайдиева А.Я. Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте // Медицинский Совет. - 2012. - № 3. -С. 78-82.
2. Осмоналиева А.Т. Ультразвуковые показатели эндометрия при маточных кровотечениях у женщин в климактерическом периоде // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2016. - № 4. -С. 101-103.
3. Singh S. et al. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women // J. Obstet. Gynaecol Canada. - 2013. - Vol. 35, № 5. -P. 473-475.
4. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельева и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 1008 с.
5. Чернышенко Т.А. Возможности внутриматочной хирургии в лечении больных с аномальными маточными кровотечениями в пременопаузальном периоде // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2017. - Т. 2, №4 (2). - С.26-33.
6. Кузнецова И.В. Менопаузальная гормональная терапия у женщин в перименопаузе с аномальными маточными кровотечениями // Доктор Ру. - 2016. - № 3(120). - С. 25-29.
7. Жуковская И.Г., Ширева Ю.В., Сандакова Е.А. Причинно-следственные взаимосвязи хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин с сопутствующей патологией // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 3 (68). - С. 70-73.
8. Жуковская И.Г., Сандакова Е.А. Состояние соматического здоровья пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий // Пермский медицинский журнал. - 2011. -Т. 28, № 5. - С. 18-25.
9. Тен А.Р. Особенности ведения женщин различных возрастных групп с аномальными маточными кровотечениями // Пермский медицинский журнал. - 2016. - Т. XXXIII, № 5. - С. 32-37.
10. Юлдашева Д.Ю., Усмонова А.Б., Каюмова Д.Т. Сравнительная характеристика причин рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде // Биология и интегративная медицина. - 2017. - № 2. - С. 80-89.
11. Talukdar B., Mahela S. Abnormal uterine bleeding in premenopausal women: Correlation with sonographic findings and histopathologicai examination of hysterectomy specimens // Midlife Heaith. - 2016. - Vol. 7, № 2 - P. 73-77.
12. Кузнецова И.В. Гиперпластическое процессы эндометрия. -М., 2009. - 48 с.
13. Андреева Е.Н. Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути ее решения // Проблемы репродукции. - 2015. - Т. 21, № 6. - С. 47-55.
14. Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В. Гиперплазия эндометрия. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2018. - 112 с.
