CC BY
156
практика лечения больных с сосудистой коморбидностью: клиническое руководство. - М.-СПб.: Медицинская книга, 2013. - 360 с.
10. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы поли-прагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. - Т. 22. №2. - С.87-92.
11. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом
возрасте (Сообщение I) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 96. №5. - С.131-134.
12. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте (Сообщение II) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 99. №8. - С.74-77.
13. Юргель Н.В. Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 448 с.
REFERENCES
1. Agranovich N. V., Sohach A.Ja. Problems of elderly patients in the daily practice of the therapist // Elderly patients. Quality of life: abstracts of the 17-th International scientific-practical conference 8-9 oct. 2012. - Moscow, 2012. - P.78. (in Russian)
2. Beljalov F.I. Treatment of associated disorders. - Moscow: Medicinskaja kniga, 2007. - 342 p. (in Russian)
3. Kalyagin A.N. Chronic heart failure: modern understanding of the problem. the treatment of olderly patients // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2008. - Vol. 78. №3. - P.114-119. (in Russian)
4. Kaurov B.A., Matyukhina E.B. Features of the frequency spectrum of diseases and polymorbidity eldery snd centenarians // Klinicheskaja gerontologija. - 2014. - №1-2. - P.66-71. (in Russian)
5. Lazebnik L.B. Polymorbidity and aging // Novosti mediciny i farmacii. - 2007. - №1. - P.7-11. (in Russian)
6. Lazebnik L.B., Vjortkin A.L., Konev Ju.V. Aging: a professional medical approach. - Moscow: Jeksmo, 2014. - 320 p. (in Russian)
7. Malcev S.N. On the negative features of treatment of eldery patients // Klinicheskaja gerontologija. - 2012. - №7-8. - P.14-17. (in Russian)
8. Otdelenov V.A., Novakova A.I., Karasev A. V. Estimation of the incidence of potentially significant drug-drug interactions in
patients with polypharmacy in the general hospital // Klinicheskaja farmakologija i terapija. - 2012. - Vol. 21. №5. - P.81-84. (in Russian)
9. Rumjanceva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity: clinical guide. - Moscow-St. Petersburg: Medicinskaja kniga, 2013. - 360 p. (in Russian)
10. Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Clinico-pharmacological approaches to the problem of polipragmazie in elderly patients in a multidisciplinary hospital // Klinicheskaja farmakologija i terapija. - 2013. - Vol. 22. №2. - P.87-92. (in Russian)
11. Kharkov E.I., Davidov E.L., Grinshteyn Ju.I., Kusaev V.V. Features of pharmacotherapy in elderly and senile age (the message I) // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2010. - Vol. 96. №5. - P.131-134. (in Russian)
12. Kharkov E.I., Davidov E.L., Grinshteyn Ju.I., Kusaev V.V. Features of pharmacotherapy in elderly and senile age (the message II) // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2010. - Vol. 99. №8. - P.74-77. (in Russian)
13. Jurgel' N.V. Prevention of adverse reactions: medical tactics of rational choice and use of medicines: a guide. - Moscow: GEOTAR-Media, 2009. - 448 p. (in Russian)
Информация об авторах:
Кирщина Ирина Анатольевна - к.ф.н., доцент кафедры управления и экономики фармации, 614990, Пермь, ул. Полевая, 2, e-mail: [email protected]; Габдрафикова Юлия Сергеевна - аспирант кафедры управления и экономики фармации,
614990, Пермь, ул. Полевая, 2, e-mail: [email protected].
InformationAbout the Authors:
Kirshchina Irina Anatol'evna - PhD Pharmacy, assistant professor of department of Management and Economics of Pharmacy at Perm State Pharmaceutical Academy, 2, Polevaya St., Perm, Russia, 614090, e-mail: irina. kirshina @mail.ru; Gabdrafikova Yulia Sergeevna - graduate student department of Management and Economics of Pharmacy at Perm State Pharmaceutical Academy; 2,
Polevaya St., Perm, Russia, 614090; e-mail: [email protected]
© БЕЛИНСКАЯ Е.И., СВИСТУНОВ В.В. - 2014 УДК: 616-091
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА
ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ
Екатерина Игоревна Белинская1-2-3, Владимир Владимирович Свистунов1-2 ('Иркутская городская клиническая больница №1, гл. врач - Л.А. Павлюк, патологоанатомическое отделение, зав. - к.м.н. В.В. Свистунов; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра патологической анатомии, зав. - к.м.н. В.В. Свистунов; 3Санкт-Петербургский государственный университет, ректор - д.м.н., проф. Н.М. Кропачев, кафедра патологии, зав. - к.м.н., доц. Л.П. Чурилов)
Резюме. По данным литературы в последние годы отмечается увеличение заболеваемости и смертности от антибиотик-ассоциированной диареи и наиболее тяжелого ее проявления псевдомембранозного колита. Целями данного исследования явились изучение распространенности псевдомембранозного колита и анализ его клинических и морфологических особенностей среди умерших в стационарах г. Иркутска в период 2008-2014 гг., основанный на результатах аутопсий и материалах, полученных при изучении медицинской документации. По нашим данным за 2013 г. число случаев псевдомембранозного колита увеличилось в 3,9 раз в сравнении с 2008 г., в 85,3% его развитию предшествовал прием антибиотиков. Преобладало тотальное поражение толстого кишечника (92,8%). Прижизненная диагностика псевдомембранозного колита была низкой и составила 11,8%.
Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, Clostridium difficile, аутопсия.
CLINICO-MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS ON AUTOPSY MATERIALS
E.I. Belinskaya1-2-3, V.V. Svistunov1-2
('Irkutsk Clinical Hospital № 1; 2Irkutsk State Medical University; 3Saint Petersburg State University, Russia)
Summary. According to medical sources it has been marked the growth of morbidity and mortality from antibiotic-associated diarrhea and its severe manifestation such as pseudomembranous colitis lately. The aims of this research were to study pseudomembranous colitis prevalence and its clinical and morphological characteristics among the persons died in Irkutsk hospitals for the period 2008-2014 years. This analysis was based on autopsy results and the material from medical records. According to our data for 2013 the number of pseudomembranous colitis cases has been increased 3,9 times comparing with 2008. In 85,3% of all pseudomembranous colitis cases it occurred among the patients who previously took antibiotics. The total lesion of colon prevailed (92,8%). The lifetime diagnostics of pseudomembranous colitis was low and amounted to 11,8%.
Key words: antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous colitis, Clostridium difficile, autopsy.
Современная медицина немыслима без применения антибактериальных средств. По данным аналитической компании российского фармацевтического рынка RMBC, наиболее продаваемыми препаратами в РФ являются антибиотики. Широкое, а порой и не всегда оправданное использование антибиотиков делает актуальной проблему осложнений антибиотикоте-рапии, в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) и наиболее тяжелого ее проявления - псевдомембранозного колита (ПМК). ААД развивается у 3-39% лиц, получающих антибиотики [5,7,11,12,13]. Среди всех случаев ААД ПМК составляет 10-25% [11,12,13,21]. Летальность при нем достигает 30-44% [1,2,11,15].
ПМК - это острое воспалительное заболевание кишечника, более чем в 90% случаев вызываемое грам-положительной анаэробной спорообразующей бактерией Clostridium difficile.
Риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика, ни от кратности приема, ни от способа введения препарата [3,8,10,11,13,15].
Так же описано развитие ПМК при приеме анти-неопластических препаратов, иммуносупрессивной терапии, препаратов золота, НПВС [6,8,9,10]. Некоторые исследования и недавние мета-анализы показали, что лечение ингибиторами протонной помпы также ассоциируется с повышенным риском инфекции C. difficile [18]. В последнее время отмечено увеличение распространенности инфекции C. difficile [4,16,18,20,21,22]. Также открыт новый гипервирулентный фторхино-лонорезистетнный штамм C. difficile PCR ribotip 027 North American pulsed-field type 1 (NAP 1) (REA type Bl, toxynotype III), продуцирующий так называемый бинарный токсин. Именно с этим 12 штаммом связаны крупные эпидемические 10 вспышки С. difficile инфекции с высокой ле- 8 тальностью в Европе и Северной Америке, 6 а также резко увеличившееся количество л внебольничных случаев С. difficile-инфекции 2 -, i i у больных, не имеющих типичных факто- 0 ров риска (пожилой возраст, госпитализа- <зо
ция, прием антибактериальных препаратов) рис
[4,16,18,19,20,21,22]. По данным литературы клостридий-ассоциированная диарея не регистрируется, а её клиническая диагностика является неудовлетворительной [9,14].
Цели исследования: на материале аутопсий умерших в различных стационарах города Иркутска изучить распространенность ПМК и его клинико-эпидемиологические особенности, дать морфологическую характеристику изменений кишечника при ПМК, оценить качество прижизненной диагностики.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили данные 34 аутопсий умерших в различных стационарах города Иркутска за период 2008-2014 гг., у которых на аутопсии был выявлен ПМК, а также данные 34 медицинских карт стационарного больного этих же пациентов.
Строго соблюдались этические и правовые требования к проведению биомедицинских исследований.
Данные шифровались исследователем после сопоставления патологоанатомических протоколов и медицинских карт стационарных больных. Коды карт в последующем не позволяли идентифицировать лиц, которым они принадлежали.
Аутопсии выполнялись по методу Шора, с вскрытием всех полостей, просвета тонкого и толстого кишечника на всем протяжении. При выявлении ПМК оценивалась протяженность поражения кишечника, характер расположения псевдомембран (дискретный, сливной), другие изменения стенки кишки (изъязвления, отек, гиперемия). Для гистологического исследования материал забирался из наиболее и наименее измененных участков кишечной стенки. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, также применялись дополнительные окраски ФВГ, PAS, азуром. В 4 случаях проведено бактериологическое исследование.
Использовались методы описательной статистики. Данные представлялись в абсолютных и относительных величинах.
Результаты и обсуждения
Распределение случаев ПМК по годам выглядело следующим образом: в 2008 г. - 3 случая, в 2009 г. - 3, в 2010 г. - 0, в 2011 г. - 6, в 2012 г. - 5, в 2013 г. - 12 случаев. Возраст исследуемых от 25 до 95 лет (средний возраст составил 70,1 лет). На возрастную группу старше 60 лет пришлось подавляющее большинство случаев -29 (85,3%). В исследовании незначительно преобладали женщины - 19 (55,9%) человек. Распределение случаев по возрасту и полу представлено на рис. 1.
¿L.V . - Í1 ■
S M мушчины
t«
—i □ женщины
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81->
1. Распределение умерших от ПМК по полу и возрасту.
По данным литературы [3,5,6,8,10,12,13] основными клиническими проявлениями ПМК являются диарея, электролитные нарушения, лихорадка, боли в животе, лейкоцитоз, гипоальбуминемия. Факторы риска развития инфекции C. difficile: применение антибиотиков, госпитализация, оперативные вмешательства.
Жалобы на боли в животе предъявляли 19 (55,9%) пациентов; на вздутие живота - 10 (29,4%). Диарея отмечалась у 13 (38,2%) больных. Следует отметить, что в остальном 21 случае данные о характере стула больных в истории болезни отсутствовали. Из 13 больных с диареей бактериологическое исследование кала проведено в 1 (8,3%) случае, прижизненный анализ кала на токсины C. difficile - в 2 (16,6%) случаях. Признаки острого почечного повреждения (олиго-, анурия, гиперазотемия) выявлены у 26 (76,5%) больных. Лейкоцитоз периферической крови отмечен в 27 (79,4%) случаях, причем из них в 13 (48,1%) имела место лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов более 30х109/л. У 24 (70,6%)
Таблица 1
Частота встречаемости в исследовании основных клинических симптомов и факторов риска ПМК
№ п/п Клинические симптомы и факторы риска Количество случаев, чел.
абс. %
1. Боль в животе 19 55,9
2. Вздутие живота 10 29,4
3. Диарея 13 32,8
4. Острое повреждение почек 26 76,5
5. Лейкоцитоз 27 79,4
6. Гипопротеиенемия 24 70,6
7. Лихорадка 7 20,6
8. Операции на органах брюшной полости - из них эксплоративные 18 52,9
9 26,8
9. Стационарное лечение в анамнезе 27 79,4
10. Прием антибиотиков 29 85,3
больных зафиксирована гипопротеинемия различной степени выраженности (от 55 до 26 г/л). У 7 (20,6%) больных отмечалась лихорадка (табл. 1).
Во время госпитализации выполнены оперативные вмешательства на брюшной полости 18 (52,9%) больным. Из них 9 (50%; 2 лапароскопии и 7 лапаротомий) операций имели эксплоративный характер. В литературе описано фульминантное течение ПМК, которое клинически протекает в виде «острого живота», имитируя перитонит [3,6,8,21]. Учитывая эксплоративный характер операций и тот факт, что у всех этих больных смертельный исход наступил в первые сутки от момента госпитализации, можно предположить, что в этих случаях имело место именно фульми-нантное течение ПМК.
В одном случае на операции диагностирована перфорация ободочной кишки, выполнена резекция кишки. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен ПМК с изъязвлением и перфорацией. Остальным 8 (44,4%) больным проведены операции на органах брюшной полости по показаниям (холеци-тэктомия, герниотомия с резекцией кишки, ушивание острой язвы ДПК, ушивание перфорации дивертикула сигмовидной кишки, по поводу панкреонекроза). На момент проведения операций клинических проявлений ПМК не было.
В 27 (79,4%) случаях имелись сведения о недавней госпитализации (в течение 30 дней до настоящего поступления в стационар) по поводу пневмонии, острого холецистита, ОНМК, туберкулеза. Доказано, что частота колонизации толстого кишечника C. difficile резко возрастает во время стационарного лечения, так как инфекция С. difficile признается госпитальной [3,6,8,12].
У 29 (85,3%) больных выявлен документально подтвержденный прием антибиотиков во время данной госпитализации или в предшествующие 30 дней (по поводу острого холецистита, пневмонии, перитонита, флегмоны лица, пиелонефрита, панкреонекроза и др.). В каждом случае использовалось от одного до девяти антибактериальных препаратов. Наиболее часто применялся цефтриаксон (62,1%), метронидазол (34,5%), ципрофлоксацин (24,2%), тиенамицин и пефлоксацин (по 13,8%). Полученные данные подтверждают литературные сведения, что цефалоспорины III поколения, фторхинолоны наиболее часто предрасполагают к инфекции C. difficile [6,8,9,10,14,21].
Продолжительность стационарного лечения до наступления летального исхода составила от 1 до 83 койко-дней, в среднем 23,1±9,6 койко-дней. На сроки госпитализации менее 1 недели пришлось 16 (47,1%) случаев. Досуточная летальность составила 43,8% (7 случаев). Необходимо отметить, что при сроках стационарного лечения менее 7 койко-дней у 11 (68,8%) больных в анамнезе имело место стационарное лечение и у 10 (62,5%) - документально подтвержденный прием
антибиотиков (по поводу пневмонии, туберкулеза, хирургические вмешательства), в остальных случаях данные о предшествующем стационарном лечении, приеме антибиотиков отсутствовали. Больные из этой группы поступали в стационар уже с развернутой клиникой ПМК, который и являлся причиной смерти в подавляющем большинстве случаев (15 случаев - 93,8%). Сроки стационарного лечения 8 и более койко-дней выявлены у 18 умерших. Средняя продолжительность стационарного лечения в данной группе составила 24,5±16,8 к/д. В литературе описана прямая зависимость уровня колонизации толстого кишечника C. difficile от длительности госпитализации [17,18,20,21,22].
Прижизненная диагностика ПМК имела место в 4 (11,8%) случаях, в 30 (88,2%) случаях диагноз ПМК был установлен посмертно. Клинический диагноз был выставлен на основании жалоб и анамнеза и в 2 случаях подтвержден положительным анализом кала на токсины А и В C. difficile.
По данным литературы патологические изменения при ПМК локализуются преимущественно в дисталь-ном отделе толстой кишки, у 1/3 больных процесс распространяется на правые отделы толстой кишки и в
Таблица 2
Частота встречаемости основных макроскопических изменений кишечника в исследовании (п=28)
№ Макроскопический признак Количество случаев. чел.
п/п абс. %
1. Поражение дистальных отделов толстого кишечника 1 3,6
2. Тотальное поражение толстого кишечника 26 92,8
3. Вовлечение подвздошной кишки 1 3,6
4. Отек стенки кишки 21 75
5. Гиперемия слизистой 17 60,7
6. Дилатация просвета 11 39,3
7. Изъязвления 4 14,3
8. Характер расположения Дискретный 17 60,7
псевдомембран Сливной 11 39,3
редких случаях описано вовлечение в процесс тонкой кишки [3,6,8,20]. В нашем исследовании в 26 (92,8%) случаях имелось тотальное поражение толстой кишки, в 1 (3,6%) случае в процесс была вовлечена подвздошная кишка и еще в 1 случае поражение ограничилось прямой и сигмовидной кишкой (табл. 2).
Отек стенки толстой кишки отмечен в 21 (75%), гиперемия слизистой оболочки - в 17 (60,7%), дилатация просвета - в 11 (39,3%) случаях.
Типичными макроскопическими изменениями при ПМК являются так называемые «псевдомембраны» - возвышающиеся желтые или серо-желтые бляшки [2,3,5,6,8,15,20]. В 17 случаях (60,7%) псевдомембраны были расположены дискретно, без тенденции к слиянию; из них в 4 (23,5%) случаях имело место изъязвления слизистой оболочки. В 11 (39,3%) случаях на аутопсии выявлено поражение слизистой кишки в виде сливающихся бляшек с формированием крупных полей.
В литературе имеется достаточно ограниченные представления о микроскопических изменениях при ПМК. Описывается, что бляшки состоят из фибрина, лейкоцитов, слизи, клеток десквамированного эпителия, в подслизистом слое отек и нейтрофильная инфильтрация [2,3,6,8,13,15,20]. В части источников упоминается о поражении сосудов без уточнения [3,14]. При анализе литературы нами найдена одна классификация гистологических изменений при ПМК, предложенная в 1977 г. A.B. Price и D.R.D. Davies [3,20]. Они выделяют три типа морфологических изменений: от мелких эрозий поверхностных отделов крипт до множественных участков некроза всей слизистой с мелкими очагами сохранных донных отделов крипт.
При гистологическом исследовании ПМК нами выявлены достаточно полиморфные изменения, выходящие за пределы приведенной выше классификации.
Детально проанализировав микроскопические изменения в толстой кишке и взяв за основу классификацию A.B. Price и D.R.D. Davies, мы разделили все встречающиеся микроскопические изменения при ПМК на 5 типов (преимущественно на сновании глубины поражения слизистой оболочки):
I тип - некрозы поверхностных отделов слизистой (до 1/3 толщины слизистой);
II тип - некрозы до 1/2 толщины слизистой оболочки без дилатации просвета крипт;
III тип - субтотальные некрозы слизистой с сохранными донными отделами крипт;
IV тип - тотальные некрозы слизистой с формированием толстых бляшек, состоящих из фибрина, лейкоцитов и слизи;
V тип - изъязвления слизистой оболочки.
В исследовании в 92,9% (26 случаев) имело место сочетание от 2 до 5 различных типов гистологических изменений. Сочетание 2 типов отмечено в 8 случаях (28,6%), 3 типов - 11 (39,3%), 4 типов - 6 (21,4%), все типы изменений были в 1 случае (3,6%). При сочетании нескольких типов изменений были выявлены наиболее распространенные типы.
В исследовании наиболее часто встречались изменения III, IV и V типов. Глубокие повреждения - субтотальные и тотальные некрозы слизистой (III и IV типы гистологических изменений) встречались во всех случаях (100%) и в подавляющем большинстве (92,8%) они являлись наиболее распространенными в морфологической картине (рис. 2).
Таблица 3
Распределение основных микроскопических изменений кишечной стенки в исследовании
№ Микроскопические признаки всего %
1. Отек подслизистого слоя Слабый 4 14,2
Умеренный 12 42,9
Выраженный 12 42,9
2. Лейкоцитарная инфильтрация Слабая 13 46,5
Умеренная 11 39,3
Выраженная 4 14,2
3. Флегмона 13 46,5
4. Поражение сосудов Некрозы стенок 4 14,2
Тромбозы 16 57,1
5. Кровоизлияния 4 14,2
Отек и лейкоцитарная инфильтрации подслизистого слоя наблюдались в 100% случаев. Выраженность отека оценивалась визуально. В 12 (42,9%) случаях отек был умеренным и в стольких же случаях (42,9%) - выраженным; в 4 (14,2%) случаях - слабо выраженный (табл. 3).
Интенсивность лейкоцитарной инфильтрации под-слизистого слоя оценивалась путем подсчета лейкоцитов в 5 полях зрения при увеличении микроскопа х400. Если количество лейкоцитов в поле зрения не превышало 20, то инфильтрация оценивалась как слабая, от 20
до 50 клеток - умеренная, и свыше 50 клеток - как выраженная. Слабая инфильтрация отмечена в 13 (46,4%) случаях, умеренная - 11 (39,3%), выраженная - 4 (14,2%). В 13 (46,4%) случаях лейкоцитарная инфильтрация распространялась на все слои кишечной стенки, что говорит о флегмонозном характере воспаления кишечника. Такие изменения при ПМК мы не нашли ни в одном доступном нам источнике.
В 4 (14,2%) случаях наблюдались некрозы стенок сосудов подслизистого слоя, тромбозы сосудов выявлены в 16 (57,1%) случаях. В 4 (14,3%) случаях имелись кровоизлияния в подслизистой.
В 4 случаях выполнено бактериологическое исследование. В 2 случаях получен рост Klebsiella pneumonia, в одном случае в сочетании с грибами рода Candida. В одном случае Proteus mirabilis, S. aureus и Candida albicans. И еще в одном случае - обильный рост кокковой микрофлоры.
Таким образом, за 2008-2014 гг. на аутопсиях выявлено 34 случая ПМК у умерших в различных стационарах г. Иркутска. Доля ПМК в структуре аутопсий за данный период составила 0,7%. Отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости данной патологии.
Основными клиническими проявлениями ПМК в исследовании были: боль в животе, вздутие, диарея, развитие острой почечной недостаточности, лейкоцитоз, гипопротеи-немия. Согласно полученным данным основным фактором риска развития ПМК является прием антибиотиков. Лечение антибактериальными препаратами документально подтверждено у 29 (85,3%) больных. Наиболее часто ПМК развивался на фоне приема цеф-триаксона (62,1%), метронидазола (34,5%) и ципрофлоксацина (24,2%). В подавляющем большинстве случаев выявлено тотальное поражение толстого кишечника (92,8%). При анализе микроскопических изменений отмечено, что в каждом случае имелись различные по глубине повреждения слизистой, причем субтотальные и тотальные некрозы слизистой встречались во всех случаях и в 92,8% являлись преобладающими в морфологической картине. У 20 больных было поражение сосудов подслизистого слоя в виде некрозов сосудистых стенок (14,2%) и тромбозов (57,1%). В 13 (46,4%) случаях диагностирована флегмона кишечника. Отмечена неудовлетворительная прижизненная диагностика ПМК. В исследовании она составила 11,8%. Причинами низкой клинической диагностики, по нашим данным, является некачественный сбор жалоб (отсутствие в большинстве историй болезни данных о характере стула пациентов, приеме антибактериальных препаратов), недооценка факторов риска развития ПМК, низкая настороженность в отношении инфекции C. difficile (анализ кала на токсины C. difficile проведен лишь у 2 пациентов с диареей).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 02.12.2014 г.
100% 88,3%
' 82,1%
80% Щ Щ
.и частота встречаемости типа 1 35,7% 35,7% fc4% —
■ „»■..„I I I 17,9% □преобладаниетиги
20% ■ J.4,3-/» И14,я Н Щ Щ— изменений в одном случаев
РК ] И~1 , И~1 , ш ,11,1
I ТИП II ТИП III тип IV ТИП V ТИП
Рис. 2. Частота встречаемости всех типов гистологических изменений слизистой и преобладание каждого типа в одном случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеечкина О.А, Дубов Э.Я., Владимирова Е.С. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике псевдомембранозного колита у хирургических больных // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -
2012. - Т. 21. №2. - С.29-35.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада Х, 1998. - 483 с.
3. Дорофеев А.Э., Дядык Е.А., Рассохина О.А. Псевдомембранозный колит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение // Гастроэнтерология. - 2011. - № 375. - С.5-8.
4. Кветная А.С., Макриди П.С., Бехтерева М.К. Современное состояние лабораторной диагностики Clostridium difficile-ассоциированной инфекции // Журнал инфектологии. - 2013. - Т. 5. №3. - С.5-12.
5. Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Антибиотико-ассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.
- 2007. - №3. - С.65-70.
6. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Т. 4. №3. - С.200-233.
7. Лузина Е.В. Антибиотикоассоциированная диарея // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 85. №2. - С.122-124.
8. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека // Журнал микробиологии. -2009. - №1. - С.91-96.
9. Муляр Н.Ф., Верещагина С.А., Фадеева Т.В. и др. Clostridium difficile-ассоциированные диареи в многопрофильном стационаре // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Иркутск. - 2012. - №5 (87). Ч. 1. - С.72-75.
10. Петрук М.Н., Нешитов С.П. Псевдомембранозный колит // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №4.
- С.55-60.
11. Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю. Антибиотики: друзья или враги, как найти консенсус? Взгляд гастроэнтеролога на антибиотикассоциированную диарею // Трудный пациент. - 2012. - Т. 10. №6. - С.16-24.
12. Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Антибиотик-ассоциированная диарея: актуальность проблемы, профи-
лактика и терапия // Архив внутренней медицины. - 2013.
- №2 (10). - С.46-53.
13. Фоминых Ю.А., Пахомова И.Г. Антибиотик-ассоциированные состояния в медицинской практике: актуальность проблемы, пути решения // Русский медицинский журнал. - 2012. - №15. - С.754-757.
14. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 415 с.
15. Шульпенкова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т. 15.№6.
- С.1-6.
16. Burke K.E., Lamont J.T. Clostridium difficile infection: a worldwide disease // Gut and liver. - 2014. - Vol. 8. №1. - Р.1-6.
17. Dial S., Kezouh A., Dascal A., et al. Patterns of antibiotic use and risk of hospital admission because of Clostridium difficile infection // Canadian medical association journal. - 2008. - Vol. 179. №8. - P.767-772.
18. Dupont H.L. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection // Clinical Gastroenterology and Hepatology. -2013. - Vol. 11. - P.1216-1223.
19. FreedbergD.E., Abrams J.A. Clostridium difficile infection in the community: Are proton pump inhibitors to blame? // World journal of gastroenterology. - 2013. - Vol. 19. №40. - P.6710-6713.
20. Kazanowski M., Smolarek S., Kinnarney F., Grzebieniak Z. Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities - a systematic review // Techniques in coloproctology.
- 2014. - Vol. 18. - P.223-232.
21. McCollum D.L., Rodriguez J.M. Detection, treatment and prevention of Clostridium difficile infection // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2012. - Vol.10. - P.581-592.
22. Smits W.K. Hypo or hypervirulence: a reflection on problematic C. difficile strains // Virulens. - 2013. - Vol. 4. №7.
- P.592-596.
REFERENCES
1. Alekseechkina O.A. Rossijskij zhurnal gepatologii, gastrojenterologii i koloproktologii. - 2012. - Vol. 21. №2. - P.29-35. (in Russian)
2. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morphological diagnostics stomach and intestines diseases. - Moscow: Triada X, 1998. - 483 p. (in Russian)
3. Dorofeev A.E., Dydiak E.A., Rassokhina O.A. Pseudomembranous colitis: etiopathogenesis, clinical features, diagnosis, treatment // Gastrojenterologija. - 2011. - №375. - P.5-8. (in Russian)
4. Kvetnaya A.S., Makridi P.S., Bekhtereva M.K. The current state of the laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated infections // Zhurnal infektologii. - 2013. - Vol. 5. №3. - P.5-12. (in Russian)
5. Korneeva O.N., Ivashkin V.T. Antibiotic-associated colitis: patomorfologija, clinic, treatment // Rossijskij zhurnal gepatol., gastrojenterol. i koloproktol. - 2007. - №3. - P.65-70 (in Russian)
6. Lobzin Yu.V., Zakharenko S.M., Ivanov G.A. Current concepts of Clostridium difficile infection // Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. - 2002. - Vol. 4. №3. - P.200-2003 (in Russian)
7. Luzina E. V. Diarrehea associated with antibiotics // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 85. №2. - P.122-124.
8. Malov V.A., Bondarenko V.M., Pak S.G. Clostridium difficile role in human pathology // Zhurnal microbiologii. - 2009. - №1. - P.122-234. (in Russian)
9. Mulyar N.F.,Vereschagina A.S., Fadeeva T.V., et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a multidisciplinary hospital // Bjulleten' VSNC SO RAMN. - 2012. - №5. Pt. 2. - P.72-75 (in Russian)
10. Petruk M.N., Neshitov S.P. Pseudomembranous colitis // Hirurgija. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. - 2009. - №4. - P.55-60 (in Russian)
11. SamsonovA.A., PlotnikE. Y. Antibiotic-associated diarrhea: urgency of the problem, prevention and treatment // Trudnyj pacient. - 2012. - Vol. 10. №6. - P.16-24. (in Russian)
12. Uspenskij Yu.P., Fominyh Yu.A. Antibiotic-associated diarrhea: urgency of the problem, prevention and treatment // Archiv vnutrennej mediciny. - 2013. - №2 (10). - P.46-53. (in Russian)
13. Fominyh Yu.A., Pakhomova I.G. Antibiotic-associated conditions in medical practice: current problems and solutions // Rossijskij medicinskij zhurnal. - 2012. - №15. - P.754-757. (in Russian)
14. Tsimmermann Ya.S. Klinicheskaya gastroenterologiya -Moscow: GEOTAR-Media; 2009. - 415 р. (in Russian)
15. Shulpenkova Yu.O. Antibiotic-associated diarrhea // Russkij medicinskij zhurnal. - 2006. - Vol. 15. №6. - P. 1-6. (in Russian)
16. Burke K.E., Lamont J.T. Clostridium difficile infection: a worldwide disease // Gut and liver. - 2014. - Vol. 8. №1. - Р.1-6.
17. Dial S., Kezouh A., Dascal A., et al. Patterns of antibiotic use and risk of hospital admission because of Clostridium difficile infection // Canadian medical association journal. - 2008. - Vol. 179. №8. - P.767-772.
18. Dupont H.L. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection // Clinical Gastroenterology and Hepatology. -2013. - Vol. 11. - P.1216-1223.
19. Freedberg D.E., Abrams J.A. Clostridium difficile infection in the community: Are proton pump inhibitors to blame? // World journal of gastroenterology. - 2013. - Vol. 19. №40. - P.6710-6713.
20. Kazanowski M., Smolarek S., Kinnarney F., Grzebieniak Z. Clostridium difficile: epidemiology, diagnostic and therapeutic possibilities - a systematic review // Techniques in coloproctology.
- 2014. - Vol. 18. - P.223-232.
21. McCollum D.L., Rodriguez J.M. Detection, treatment and prevention of Clostridium difficile infection // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2012. - Vol.10. - P.581-592.
22. Smits W.K. Hypo or hypervirulence: a reflection on problematic C. difficile strains // Virulens. - 2013. - Vol. 4. №7.
- P.592-596.
Информация об авторах:
Белинская Екатерина Игоревна - врач-патологоанатом, ассистент кафедры патологической анатомии, аспирант кафедры патологии медицинского факультета, e-mail: [email protected]; Свистунов Владимир Владимирович - заведующий пато-логоанатомическим отделением ИГКБ №1, заведующий кафедрой патологической анатомии, 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, тел. (5239) 244707, e-mail: [email protected]
Information About of the Authors:
Belinskaya Ekaterina Igorevna - pathologist of Irkutsk Clinical Hospital № 1, assistant of pathology anatomy chair of Irkutsk State Medical University, postgraduate student of pathology department of medical faculty Saint Petersburg State University, e-mail: [email protected]; Svistunov Vladimir Vladimirovich - MD, PhD, head of pathology department of Irkutsk Clinical Hospital № 1, head of pathology anatomy chair of Irkutsk State Medical University, Russia, Irkutsk, 664047, Baikalskaya st, 118,
Phone (5239) 244707, e-mail: [email protected].
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© ПОЛОВИТКИНА А.В. - 2014 УДК: 61:38(571.53)
ОЦЕНКА ПЕРСПЕКТИВ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ МОБИЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Алена Владимировна Половиткина (Байкальский государственный университет экономики и права, ректор - д.э.н., проф. А.П. Суходолов)
Резюме. С целью изучения и оценки перспектив реализации проекта по организации медицинских мобильных комплексов на территории Иркутской области проведено социологическое исследование методом глубинного экспертного интервью. Рассмотрены основные направления реализации подобных проектов в Иркутской области. Показана необходимость создания медицинских мобильных комплексов. Изучены благоприятные и неблагоприятные факторы для реализации данного проекта. Выявлены наиболее перспективными направлениями в реализации проекта мобильных медицинских комплексов: отдаленные территории Иркутской области и сельская местность, углубленные медицинские осмотры работников, занятых на вредных и опасных производствах, консультации узких специалистов, использование специализированного оборудования.
Ключевые слова: здравоохранение, медицинские мобильные комплексы, качество жизни, социологическое исследование, экспертное интервью.
ASSESSMENT OF PROSPECTS OF IMPLEMENTATION OF THE PROJECT ON THE ORGANIZATION OF MEDICAL MOBILE COMPLEXES IN THE IRKUTSK REGION
A.V. Polovitkina (Baikal State University of Economy and Low, Irkutsk, Russia)
Summary. For the purpose of studying and an assessment of prospects of implementation of the project on the organization of medical mobile complexes in the territory of the Irkutsk region sociological research is conducted by method of deep expert interview. The main directions of implementation of similar projects in the Irkutsk region are considered. Need of creation of medical mobile complexes is shown. Favorable and adverse factors for implementation of this project are studied. Are revealed by the most perspective directions in implementation of the project of medical mobile complexes: the remote territories of the Irkutsk region and rural areas, profound medical examinations of workers, busy on harmful and dangerous productions, consultations of narrow experts, use of the specialized equipment.
Key words: health care, medical mobile complexes, quality of life, sociological research, expert interview.
В последнее время и государственная дума и правительство РФ и лично В.В. Путин уделяют большое внимание здравоохранению РФ. Это и национальные проекты, и увеличение финансирования системы здравоохранения, и увеличение взносов в систему обязательного медицинского страхования, государственной думой были приняты новые законы «О медицинском страховании», «Об охране здоровья в РФ». Тем не менее, одними федеральными программами и дополнительными финансовыми средствами проблему не решить.
В стране создаются условия для повышения доступности медицины высоких технологий. За пять лет высокотехнологичную помощь получило более 1 млн. пациентов, это значительно больше, чем было в предыдущие годы, но этого, конечно, мало.
Можно говорить о положительных тенденциях в системе здравоохранения, но все-таки продолжительность жизни в нашей стране значительно ниже, чем в соседних, тех же европейских странах, на восемь-десять лет.
Основным принципом сохранения здоровья является
не лечение, а предупреждение заболевания, следовательно, огромную роль в этом играет ранняя диагностика заболевания, особенно это касается болезней кровообращения. Сегодня в России тысячи людей умирают от инфарктов и подавляющее большинство - это работоспособное население. По мнению врачей более 70% этих людей могли бы жить, если бы знали о болезни заранее. Когда человек поступает в больницу с инфарктом, его довольно сложно спасти.
Для оценки перспектив реализации проекта по организации медицинских мобильных комплексов (ММК) на территории Иркутской области было проведено социологическое исследование методом глубинного экспертного интервью.
Цель исследования: изучение экспертного мнения в части разработки обоснованных предложений по реализации социально направленного проекта «Медицинские мобильные комплексы».
Материалы и методы
Исследование проведено путём опроса 32 экспертов.
