CC BY
59
УДК 616.323-053.2-036.1-076.5
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
A.B. Сажин, И.И. Львова
Лимфоэпителиальные органы глоточного кольца играют важную роль в формировании местного и системного иммунитета верхних дыхательных путей [8]. Хроническая лор-патология маркирует формирование вторичной иммунной недостаточности (ВИН) у значительной части популяции детского населения, проявляющейся в рецидивирующих заболеваниях респираторного тракта, приводящих к снижению качества жизни ребенка и семьи. По данным рааличных авторов, хронические заболевания органов ротоглотки имеются у 22-50% детей дошкольного возраста [3, 8]. Такое более чем двукратное различие распространенности хронической патологии может быть результатом различных подходов врачей в оценке состояний ЛОР-органов. Этому способствует и отсутствие четких критериев границ нормы и патологии состояний лимфоэпители-альных органов, что может приводить как гипердиагностике, так и к гиподиагностике [6, 8, 10]. При этом следует учитывать, что характеристика состояний лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) у детей дошкольного возраста проводится по схеме «норма/патология» или «острое/хроническое» заболевание, поскольку иных подходов и классификаций не существует, что, по нашему мнению, не дает полной картины. Формирование хронических заболеваний происходит в течение некоторого времени на фоне частых острых респираторных инфекций (ОРИ), вызванных как экзогенными, так и эндогенными вирусно-бакте-
риальными агентами. Исходя из этих представлений, мы выдвинули гипотезу о существовании «пограничного состояния» («ПС») лим-фоэпителиальных органов глоточного кольца.
Цель исследования - дать клинико-морфологическую характеристику лимфоэпи-телиальных органов верхних дыхательных путей у детей дошкольного возраста и определить понятие «пограничного состояния» ЛЭГК
Материалы и методы
Анализ распространенности патологии лимфоэпителиальных органов у детей 4-6 лет проведен на основании изучения когорты дошкольников (и=192), посещавших детские учреждения Свердловского района г. Перми (клинико-эпидемиологический метод). Материалами исследования служили следующие базы данных: первичная медицинская документация и годовые отчетные данные, данные педиатрического и оториноларингологическо-го обследований (клинический метод), результаты анкетирования (социологический метод). Отбор дошкольников осуществлялся сплошным методом при условии отсутствия острого инфекционного заболевания и наличия информированного согласия родителей. Для определения стандартного случая «ПС» с выявлением патогномоничных признаков были изучены в исследовании «случай/контроль» такие характеристики диагностических тестов, как чувствительность (Ч) и специфичность (С).
75
Результаты и обсуждение распространенность и степень выраженности
симптомов воспаления в ротоглотке, регио-ри проведении огориноларингологиче нальн0й лимфопролиферации и иных призна-
ского обследования ставили задачу выявить л ,
^ ' ков хронических заболевании.
Таблица 1
Клинико-морфологическая характеристика лимфоэпителиальных органов
Анатомическая область Характеристика Распространенность, Й=192
абс. М±т (%)
Передние дужки небных миндалин Умеренная гиперемия 80 41,67±3,6
Небные миндалины ГНМ1 132 68,75±3,3*
ГНМ2 56 29,17±3,3
гнмз 4 2,08±1,0
Спайки с дужками 104 54,17±3,6*
Казеозные пробки 24 12,50±2,4
Гн. фолликулы, кисты 16 8,33±2,0
Задняя стенка глотки Умеренная гиперемия 36 18,75±2,8
Гранулы 80 41,67±3,6
Л/узлы Увеличения нет 24 12,54±2,4
1-й ст. 80 41,67±3,6
2-й ст. 83 43,23±3,6
3-й ст. 5 2,60±1,1
Аденоид 1-й ст. 32 16,67±2,7
2-й ст. 16 8,33±2,0
3-й ст. 1 0,52±0,5
Примечание: * - р=0,005
Проведя ранжирование признаков в порядке убывания, выявлено, что одним из самых распространенных (1-е ранговое место) симптомов является ГНМ 1-й ст. (68,75%); на 2-м ранговом месте спайки передних дужек с миндалинами (54,17%) (р=0,005); затем - умеренная гиперемия передних дужек небных миндалин (45,89%), подчелюстные и шейные лимфоузлы 2-й ст. (43,23%), гранулы задней стенки глотки (41,67%), подчелюстные и шейные лимфоузлы 1-й ст. (41%) ГНМ 2 (30%). Это свидетельствует о том, что местные воспалительные признаки (гиперемия передних небных дужек и/или гиперемия задней стенки глотки) присутствовали у половины практически здоровых детей, а региональный лимфопролифе-ративный синдром - практически у всех, что
говорит о значительном антигенном прессинге и напряженности иммунных реакций у детей дошкольного возраста.
Известно, что умеренная гиперемия может расцениваться как затяжное течение перенесенного острого тонзиллофарингита (ОРВИ) или хронического тонзиллита и приводить к образованию спаек, которые также могут быть одним из проявлений хронического тонзиллита или способствовать его формированию. Коэффициент корреляции между выраженностью гиперемии и наличием спаек-дужек с миндалинами составил г=0,9 при р<0,05, что свидетельствует о прямой сильной взаимозависимости этих признаков - чем более выражена гиперемия, тем чаще встречаются спайки, и наоборот. И дейст-
вительно, при умеренной гиперемии дужек их спайки с миндалинами встречаются в 77% случаев против 36% при слабой гиперемии (р=0,001). Очевидно, что воспаление является пусковым механизмом спаечных процессов. В дальнейшем возможно формирование «порочного круга», поскольку спайки способствуют нарушению дренажа лакун, крипт и па-ратонзиллярных карманов, создавая условия для активации условно-патогенной флоры (УПФ) и присоединения патогенной флоры, что поддерживает и усугубляет процесс воспаления.
Гипертрофия небных миндалин в той или иной степени присутствует у всех детей. При этом у одной трети - ГНМ 2-3-й степени и у каждого четвертого - аденоид. Анализ сочетания увеличения небных миндалин первой и второй степени с выраженностью воспаления в ротоглотке и увеличением лимфатических узлов показал, что при 2-й ст. гипертрофии достоверно чаще, чем при 1-й ст., встречались умеренная гиперемия передних дужек (71,43% против 38,24%), спайки миндалин с дужками (78,57% против 47,06%), увеличение лимфоузлов 2-й сг. (62,5% против 38,2%), аденоид 2-й ст. (21,43% против 2,94%). На основании этого можно сделать вывод о том, что ГНМ 2-й ст. является фактором риска формирования хронического воспалительного процесса. При этом нужно учесть, что «гипертрофия небных миндалин» и «аденоид» являются морфологическими диагнозами, отражающими степень увеличения органов, поэтому диагностику хронического тонзиллита необходимо проводить в совокупности с клиникой, анамнестическими данными и другими местными симптомами. Спайки передних дужек с миндалинами в сочетании с их умеренной гиперемией являются либо предвестниками формирования хронического тонзиллита, либо уже его симптомами, о чем можно судить также после клинико-анамнестического анализа.
Классическими симптомами хронического тонзиллита (ХТ) являются признак Зака -отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужкой; признак Преображенского - валикообразное утолщение; краевая инфильтрация небных дужек; признак Гизе -гиперемия передних дужек; рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками или рубцово-измененные и уплотненные миндалины; регионарный лимфаденит - увеличение и уплотнение верхнешейных и зачелюстных лимфатических узлов. Считается, что сочетание двух признаков достаточно для постановки диагноза «хронический тонзиллит» (ХТ). Хронический тонзиллит, по данным М.Р. Богомильского (2002) [1], имеют 6-7% дошкольников, другие исследователи приводят показатели от 22,1 до 40,1% [8, 9]. Столь значительная разница говорит об отсутствии стандартных клинико-эпидемиологических критериев хронического тонзиллита. Кроме того, описанные критерии применяются для диагностики ХТ как у взрослых, так и у детей 3-7 лет, что вряд ли можно считать правильным, учитывая ана-томо-физиологические особенности в этом возрасте. При этом диагностическая ценность данных признаков неоднозначна, так как большинство из них могут быть связаны не только с хроническим воспалением миндалин, но и с патологией зубов и носоглотки [8]. Абсолютными признаками ХТ являются лишь казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах, кисты и нагноившиеся фоликулы. Если следовать этим критериям «ХТ», то доля детей с сочетанием двух признаков и более в исследуемой нами кагорте составила 69% (132/192). С учетом вышеизложенного мы считаем, что нужен иной подход к диагностике заболеваний ЛЭГК
Широкое распространение признаков воспаления ВДП (67%), региональной лимфо-пролиферации, доказанной корреляции между распространенностью спаечного процесса и
77
гиперемией передних дужек при отсутствии абсолютных признаков хронического тонзиллита послужило подтверждением существования «пограничных состояний» лимфоэпители-альных органов ротоглотки, клинико-морфо-логическая характеристика которых у детей дошкольного возраста должна существенно отличаться от «здоровых» и при хроническом воспалении миндалин.
В связи с этим требовалось статистически обосновать и разработать определение стандартного случая «пограничного состояния небных миндалин». На основании педиатрического и оториноларингологического обследований (всего 142 ребенкка) были выделены две группы дошкольников: здоровые - состояние ротоглотки и небных миндалин без признаков
местного воспаления (гиперемия) - 59 (31%), и дети с местными признаками воспаления -133 (69%). Вторая группа была разделена на две подгруппы: дети с абсолютными признаками хронического тонзиллита - 45 (23%) и дошкольники с «пограничным состоянием» - 88 (46%). Далее была проведена сравнительная клинико-морфологическая характеристика состояния ЛЭГК в исследовании «случай/кон-троль» с целью определения патогномоничных признаков «пограничного состояния». Анализ результатов исследования позволил выявить ряд проявлений, частота встречаемости которых среди детей с «пограничным состоянием» статистически значимо отличалась от таковой в группе детей с диагнозом «Здоров» («3») и «ХТ» (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика ЛЭГК при «пограничном состоянии» и здоровых детей
Объект исследования Клинические проявления заболевания 1-я группа «ПС» (и=88) 2-я группа «3» (и=59) Р
абс. М±т (%) абс. М±т (%)
Небные миндалины ГНМ 1 68 77,27±4,5 48 80,00±5,2 0,817
ГНМ 2 20 22,73±4,4 8 13,33±4,4 0,222
Спайки 64 72,73±4,7 8 13,33±4,4 0,001
Задняя стенка глотки Гранулы 56 63,64±5,1 0 0 0,001
Л/узлы Не выявлено 4 4,55±2,2 13 21,67±5,4 0,003
1-й ст. 32 36,36±2,2 36 60,00±6,4 0,007
2-й ст. 52 59,09±5,2 8 13,33±4,4 0,001
Аденоид 1-й ст. 12 13,64±5,2 4 6,67±3,2 0,292
2-й ст. 10 11,36±3,7 4 6,67±3,2 0,853
Сравнительный анализ показал, что при «ПС» спайки имели место у 72,73% обследованных против 13,33% группы сравнения «3» (р=0,001), а гранулы задней стенки глотки встречались только в груше «ПС» (63,64%). Если среди здоровых увеличение лимфоузлов отсутствовало в 21,67% случаев, по сравнению с основной группой - 4,6 %, а увеличение 1-й степени встречалось в 1,6 раза чаще (р=0,003-0,007), то при «ПС» достоверно преобладало увеличение лимфоузлов 2-й степени (59,09% против 13,33%). Достовер-
ной разницы в отношении выраженности гипертрофии небных миндалин и аденоида между группами при сравнении в исследовании «случай/контроль» не получено, поэтому этот симптом не может служить опорным. Однако, поскольку ГНМ 2-й степени достоверно чаще сопутствуют умеренная гиперемия передних дужек, их спайки с миндалинами, увеличение лимфатических узлов до 2-й ст., то можно трактовать выраженность гипертрофии как неблагоприятный прогностический признак
Таким образом, при «ПС» ЛЭГК кроме слабо и умеренно выраженных катаральных симптомов были выявлены клинико-морфологические признаки: спайки передних дужек с миндалинами, гранулы задней стенки глотки, подчелюстные и шейные лимфатические узлы 2-й степени. Эти статистически значимые проявления и были отнесены к числу признаков, патогномоничных для «пограничного состояния». Чувствительность признака «спайки с миндалинами» составила 72,7% при специфичности 86,7%, для признака «гранулы» Ч - 63,6% при С - 100%, для признака «увеличенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы 2-й степени» Ч - 59,1% при С -86,7%. Учитывая высокую специфичность этих трех признаков, они мот служить обоснованием диагноза «пограничное состояние» ЛЭГК.
Сравнительный анализ характеристики ЛЭГК при пограничном состоянии и при хроническом тонзиллите, являющемся итогом патологического процесса в небных миндалинах, показал отсутствие статистически значимых
различий по таким признакам, как спайки передних дужек с миндалинами, умеренная гиперемия задней стенки глотки и гранулы, что приближает характеристику «пограничных состояний» к хронической патологии. Однако умеренная гиперемия передних дужек при «ПС» встречается в 1,6 раза реже, чем при «ХТ» (£=0,002), а слабая гиперемии задней стенки глотки в 1,9 раза преобладает (р=0,01б), что свидетельствует о меньшей выраженности местного воспаления при пограничном состоянии. Если при «ХТ» в 3 раза достоверно чаще выявляется ГНМ 2-3-й степени и в 1,8 раза чаще - аденоид 2-3-й степени, то это свидетельствует о большей выраженности лимфопролифера-тивного процесса при сформировавшемся хроническом воспалении. Достоверные различия «ПС» и «ХТ» получены по таким симптомам, как умеренная гиперемия передних дужек миндалин и ГНМ 2-3-й степени. Эти клинические проявления и были отнесены к числу патогномоничных признаков «ХТ» (табл. 3).
Таблица 3
Объект исследования Клинические проявления заболевания 1-я группа «ПС» (/1=88) 3-я группа «ХТ» (я=45) Р
абс. М±т (%) абс. М±т (%)
Передние дужки небных миндалин Умеренная гиперемия 44 50,00 36 80,0±6,0 0,002
Небные миндалины ГНМ 1-й ст. 68 77,3±4,5 20 44,4±7,4 0,001
ГНМ 2-й ст. 20 22,7±4,4 28 62,2±7,2 0,001
ГНМ 3-й ст. 0 0,00 4 8,9±4,2 0,020
Спайки 64 72,7±4,7 32 71,1±6,8 0,934
Задняя стенка глотки Слабая гиперемия 44 50,0 12 26,7±6,6 0,016
Умеренная гиперемия 20 22,7 16 35,6±7,1 0,191
Гранулы 56 63,6±5,1 24 53,3±7,4 0,320
Л/узлы Нет 4 4,6±2,2 4 8,9±4,2 0,549
1 -й ст. 32 36,4±2,2 12 26,7±6,6 0,335
2-й ст. 52 59,1±5,2 23 51,1±7,5 0,487
3-й ст. 0 0,00 5 11,1±4,7 0,007
Аденоид 1 -й ст. 12 13,6±5,2 16 35,6±7,1 0,007
2-й ст. 10 11,4±3,7 8 17,8±5,7 0,450
3-й ст. 0 0,00 1 2,2±2,2 0,450
79
Сравнительная характеристика ЛЭГК при «пограничном состоянии» и хроническом тонзиллите
Анализ чувствительности и специфичности симптомов показал отсутствие высоких значений, что диктует необходимость проведения дифференциального диагноза «ПС» с «ХТ» по совокупности признаков.
Количественный анализ числа сочетающихся симптомов для группы «ПС» и «ХТ» показал, что у 83% детей с хроническим тонзиллитом имелось 4 признака и более, тогда как большинство детей с пограничным состоянием (77%) имели сочетание только 1-3 симптомов. При этом 4 признака в группе «ПС» встре-
чались в 2,5 раза реже, чем при «ХТ», а 5 симптомов одновременно наблюдалось только при хроническом воспалении (27%).
Ведущим клиническим показателем им-мунокомпетентности детей дошкольного возраста является кратность ОРВИ, не превышающая 4 раз в год [9]. Данные регистрации и анкетирования о кратности респираторных заболеваний детей исследуемых групп считаются еще одним клиническим подтверждением наличия «пограничного состояния» ЛЭГК (табл 4).
Таблица 4
Кратность заболеваний ОРВИ у дошкольников в зависимости от состояния ЛЭГК
Частота ОРИ, кол-во раз за 1 год Здоровые, и=59 «ПС», я=88 «ХТ», и=44
абс М±т % абс М±т % абс М±т %
1-3 58 98,3±1,7 74 84,1±3,9 13 29,5±6,9
4 и более 1 1,7±1,7* 14 15,9±3,9** 31 70,5±6,9***
Примечание: * - р 2-1=0,012, *** - р 3_2=0,001
Доля детей с кратностью 4 раза и более (группа наблюдения ДЧБ) в группе «пограничных состояний» оказалось в 9,4 раза достоверно больше, чем в группе «здоровых», а с «хроническим тонзиллитом» - в 4,4 раза больше, чем в группе «ПС». Весьма важным является факт наличия детей, страдающих повторными ангинами, только в группе ДЧБ с хроническим тонзиллитом - 15 из 44 (34%).
Таким образом, стандартный случай «пограничного состояния» ЛЭГК характеризует наличие от одного до четырех признаков: умеренная и слабая гиперемия органов ротоглотки; спайки передних дужек с миндалинами; гранулы задней стенки глотки; подчелюстные и шейные лимфатические узлы 2-й степени. Фактором риска развития «ПС» является ГНМ 2-й степени.
Выводы
1. Категории «здоровые органы лимфо-эпителиального глоточного кольца» у детей 4-6 лет, посещающих дошкольные учреждения, соответствует лишь 31% популяции.
2. Клинико-морфологическая характеристика патологических состояний органов ЛЭГК соответствует диагнозу «хронический тонзиллит» в 23% случаев, у остальных детей имеет место «пограничное состояние».
3. На основании определения понятия «пограничного состояния» ЛЭГК необходимо внедрение его как диагноза в широкую педиатрическую практику с целью оптимизации профилактики хронических заболеваний респираторного тракта у детей дошкольного возраста.
4. Группа детей с «пограничным состоянием» ЛЭГК требует акгивных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Библиографический список
1. Богомильский, МР. Детская оториноларингология / МР. Богомильский, ВР. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 432 с.
2. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
3. Львова, ИИ Синдром нарушения противо-инфекционной защиты у детей из экологически неблагополучных районов Пермской области / ИИ. Львова // Пермский медицинский журнал. - 2004. - Т. 21. -№1,-С. 108-116.
4. Пальчун, ВТ. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита / ВТ. Пальчун // Вестник оториноларингологии. - М., 2001. - № 1.
5. Пискунов, ГЗ. Клиническая ринология / ГЗ. Пискунов, СЗ. Пискунов. - М.: МИК-ЛОШ, 2002. - 390 с.
6. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, ЭВагнер. - М.: Медиа Сфера, 2004. - 352 с.
7. Хмельницкая, НМ. Морфофункциональное состояние глоточной и небных миндалин у детей с регионарным лимфаденитом / НМ. Хмельницкая, АА Ланцов, ГИ. Тимофеева // Вестник оториноларингологии. -2000. - № 3. - С. 31.
8. Цветков, ЭА Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии / ЭА Цветков. - СПб.: ЭЛБИ СПб, 2003. -124 с.
9. Часто болеющие дети / ВЮ. Альбицкий, АА. Баранов, ИА Камаев, МЛ. Огнева. -Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. - 180 с.
10. Шеврыгин, БВ. Болезни уха, горла и носа / БВ. Шеврыгин, БИ. Керчев. - М.: ГЭОТАР-МДД, 2002. - 480 с.
2008 том XXV № 2 A.V. Scahin, I.I. Lvova
CLINOCOMORPHOLOGICAI CHARACTERISTICS OF LYMPHOEPITHELIAL PHARYNGAL RING
ORGANS IN PRESCHOOL CHILDREN
Pediatric and otorhinolaryngologic examination of 192 children (aged 4-6) who attend preschool institution was carried out. Clinocomor-phological characterization of the state of lym-phoepithelial pharyngeal ring (LEPR) in children was given and the notion of LEPR "boarderline state" was defined. Only 31% of the population correspond to the notion of "health" of LEPR organs among children aged 4-6 who attend preschool institution. Chronic tonsillitis makes 23%, the rest 46% have LEPR "boarderline state". Presence of "boarderline state" was confirmed in the "case-control" investigation with assessment of pathognomic symptoms including their sensitivity and specificity. The definition of the standard case of LEPR "boarder state" with 1-4 signs available (moderate or mild hyperemia of oropharynx, adhesions of anterior archs with tonsils, granules of pharyngeal posterior wall, submaxillary and 2 degree cervical lymph nodes) was given. Risk factors of developing "boarderline state" are purulent palatine tonsils of the 2 degree..
Keywords: lymphoepithelial pharyngeal ring, palatine tonsils, chronic tonsillitis, preschool children.
Пермская государсгпвенная медицинская академия им. ак. ЕАВагнера
Материал поступил в редакцию 20.12.2007
О Сажин А.В., Львова И.И., 2007
81
