CC BY
106
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Богомолов А.В., КукушкинЮ.А. // М-лы VII между-нар. науч. конф. «Системный анализ в медицине» 24-25.09.2013, Благовещенск. - С.7-10.
2. Гросс М.Д, Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. - М.: Медицина, 1986. - 287 с.
3. Каламкаров Х.А. Заболевания пародонта. -М.: Медицина, 1981. - С.159-183.
4. КлинебергИ, Джагер Р. Окклюзия и клиническая практика. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 200 с.
5. Максимова О.П. // Клинич. стоматология. -2002. - №1. - С.22-24.
6. Метод диагностики окклюзионных взаимоотношений: инструкция по применению №099-0712: утв. МЗ Республики Беларусь 09.08.2012 / Н.А.Юдина, И.Е.Шотт, О.В.Юрис, В.И.Долин. - Минск, 2012. - 9 с.
7. Соснина Ю.С. // Институт стоматологии. - 2009. -№2. - С.54-55.
8. Хватова В.А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2005. - 290 с.
9. Хватова В.А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. - М.: Мед. книга, 2007. - 293 с.
10. Шиллинбург Г. Восковое моделирование окклюзионных поверхностей зубов. - М., 2004.
11. Bausch J. Средства для проверки артикуляции и окклюзии. - Кельн, 2007.
12. Kahn J. // J. Prosthet. Dent. - 1999. - Vol.82, N4. -Р.410-415.
13. Tsukiyama Y. // J. Prosthet. Dent. - 2001. - Vol.86, N1. - Р.57-66.
14. Yildirim D. // Dentomaxillofac. Radiol. - 2004. -Vol.33, N2. - Р.133-135.
Поступила 17.09.2015 г.
Клинико-морфологическая характеристика
^ W W
и микробиологическим анализ тканей тазобедренного сустава у пациентов с аваскулярным некрозом головки бедра
Эйсмонт О.Л.1, Пашкевич Л.А.1, Мохаммади М.Т.1, Мурзич А.Э.1, Асташонок А.Н.2, Рубаник Л.В.2, Полещук Н.Н.2
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск, Беларусь
Eysmont O.L.1, Pashkevich L.A.1, Mohammadi MT1, Murzich A.E.1,
Astashonok A.N.2, Rubanik L.V.2, Poleshchuk N.N.2
'Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus
Clinical and morphological characteristics and microbiological analyzes of the hip joint tissues in patients with avascular necrosis of the femoral head
Резюме. Проведен патоморфологический и микробиологический анализ тканей тазобедренного сустава 26 пациентов с аваскулярным некрозом головки бедра.. Материалом для исследования явились головки бедер, синовиальные оболочки, удаленные в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава, синовиальная жидкость, сыворотка крови пациентов. Описаны дегенеративно-деструктивные процессы в хрящевой ткани, губчатой кости некротизированной головки бедра, которые соответствовали III-IV стадиям заболевания. Дана характеристика дистрофическим и воспалительным процессам синовиальной оболочки. Скрининговый поиск выявил в ряде образцов C. Trachomatis, вирусы семейства Herpesviridae, Mycoplasma sp. и специфические антитела к ним. На основании ультраструктурных исследований описаны изменения в синовиоцитах (А- и B-клетки) и хондроцитах при некрозе головки бедра. Ключевые слова: аваскулярный некроз, головка бедра, гистология, электронная микроскопия.
Медицинские новости. — 2015. — №12. — С. 59—64. Summary. The pathomorphology and microbiological analysis of the hip joint tissues of 26 patients with avascular necrosis of the femoral head was performed. Materials for the study were the femoral heads, synovial membranes, removed during hip replacement surgery, the synovial fluid, serum of patients. The degenerative and destructive processes in the cartilage, necrotic cancellous bone of the femoral head, which corresponded to III-IV stage of disease were described. The characteristic of dystrophic and inflammatory processes in synovial membranes was given. Screening search was revealed C. Trachomatis, Herpesviridae, Mycoplasma and antibody specific to it in a number of samples. Based on the ultrastructural research the changes in synoviocytes (A- and B-cells), chondrocytes in femoral head necrosis were described. Keywords: avascular necrosis, femoral head, histology, electron microscopy. Meditsinskie novosti. - 2015. - N12. - P. 59-64.
Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) является одной из наиболее тяжелых форм патологии тазобедренного сустава, поскольку часто затрагивает лиц молодого возраста, характеризуется быстрым прогрессирующим течением с последующей инвалидизацией, в большинстве случаев имеет двустороннюю локализацию патологического процесса [5, 6, 8].
Этиология и патогенез АНГБК остаются малоизученными. Среди возможных
факторов могут выступать: антифос-фолипидный синдром, метаболические нарушения организма (атеросклероз, подагра, сахарный диабет, жировой гепатоз и т.д.), травмы тазобедренного сустава, применение глюкокортикостероидов, гематологические заболевания, коагуло-патии, чрезмерный прием алкоголя и др. [2, 7, 10].
Характерной особенностью этого заболевания является поражение синовиальной оболочки, при этом в патологический
процесс вовлекается суставной хрящ и элементы кости. В зоне пораженной кости отмечается гибель клеток как костной ткани - остеоцитов, так и костного мозга. Начавшийся остеонекроз приводит в конечном итоге к деформации и коллапсу головки бедра, хондролизу вертлужной впадины и развитию вторичного коксар-троза.
В последние годы обсуждаются сведения о возможной роли инфекционных агентов в суставной патологии. Об этом
Клинический пример. Пациент Б., 53 года. Динамика развития некроза _ головки бедра в ходе консервативного лечения
1а-с - рентгенограммы и МРТ (магнитно-резонансная томография) при первичном обращении в 2009 г.: признаки некроза головки бедра справа II степени по ARCO; на МРТ - отек головки бедра, уплотнение субхондральной пластинки верхнего полюса, синовит; 2а, б - рентгенограммы, выполненные в 2012 г.: некроз головки бедра справа III степени, деструкция и коллапс нагрузочной части головки, суставная щель сужена, но сохранена; 3а, б - рентгенограммы, выполненные в 2014 г.: тотальный некроз головки бедра IV степени, признаки коксартроза, отсутствие суставной щели; 3с - после тотальнго эндопротезирования тазобедренного сустава
свидетельствуют данные об обнаружении специфических антител и антигенов возбудителей в суставной жидкости и периар-тикулярных тканях пораженных суставов. Имеются немногочисленные сообщения о детекции в синовиальной жидкости и оболочке, хрящевой ткани различных патогенов, таких как C. trachomatis, Borrelia burgdorferi, M. pneumoniae, M. arthritidis, вирусов семейства Herpesviridae (цитомега-ловируса, вируса Эпштейна - Барр, вируса герпеса 2-го и 6-го типов), парвовируса B19 и т.д. Актуальным вопросом является поиск специфических морфологических маркеров, позволяющих оценить активность и характер течения деструктивных процессов, происходящих в хрящевой ткани, синовиальной оболочке при поражениях тазобедренного сустава [1]. Роль бактериальных и вирусных агентов в патогенезе аваскулярного некроза головки бедра остается малоизученной.
Цель исследования - изучение кли-нико-морфологических характеристик и индикация микробно-вирусных ассоциаций в тканях тазобедренного сустава у пациентов с аваскулярным некрозом головки бедра.
Материалы и методы
Проведено комплексное лабораторное обследование 26 пациентов (22 мужчины - 85%; 4 женщины - 15%) с АНГБК, которым было выполнено тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) на базе РНПЦ травматологии и ортопедии в 2014 г. Средний возраст пациентов составил 39 лет.
Все пациенты были людьми трудоспособного возраста, 18 (70%) из них работали, 6 пациентов имели 2 или 3 группу инвалидности. Несмотря на молодой возраст, лишь 7 (27%) пациентов исследуемой группы не имели подтвержденной сопутствующей патологии и заболевание тазобедренных суставов было единственной впервые выявленной проблемой. Остальные исследуемые (73%) имели различную патологию: ИБС, артериальную гипертензию, сахарный диабет, жировой гепатоз, язвенную болезнь, панкреатит; 20% из них, со слов, ранее злоупотребляли алкоголем.
В своей работе мы использовали классификацию некроза головки бедра Ficat и Arlet, учитывающую величину поражения головки и степень импрессии верхнего полюса [3, 9]. В 85% случаев заболевание носило двусторонний характер. У 6 (23%) пациентов с двусторонним некрозом стадия заболевания на одной из сторон была I-II, на другой III-IV. В остальных случаях (77%) отмечалось двустороннее
поражение стадии. Выполнено ТЭТС с обеих сторон поэтапно 10 пациентам.
Средняя длительность от начала заболевания до выполнения ТЭТС составила 2,5 года [1,5; 3,5]. Как правило, начальное обследование и лечение проводились на амбулаторном уровне, заболевание принималось за проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника или другой патологии. Лечение проводилось в терапевтических, неврологических отделениях клиник - со слабовыражен-ным эффектом. Оно включало в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротек-торов, сосудорегуляторов, физиотерапевтическое лечение, разгрузку сустава. При прогрессировании заболевания и значительной деструкции головки бедра пациенты направлялись для выполнения эндопротезирования. Клинический случай представлен на рис. 1.
Показанием к операции ТЭТС явилось наличие некроза головки бедра стадии с коллапсом ее нагрузочной части и признаками коксартроза. Основной при-
чиной, по которой пациенты соглашались на операцию, был болевой синдром и значительное снижение качества жизни. Клиническая оценка состояния пациентов осуществлялась на основании балльной системы Harris [4]. В ней учтены такие параметры, как выраженность болевого синдрома, степень снижения функции конечности и активности пациента, наличие деформации и ограничение объема движений в тазобедренном суставе.
Среднее количество баллов по системе Harris у пациентов до операции ТЭТС было 55 из максимально возможных 100. Операция ТЭТС выполнялась из заднего хирургического доступа в положении пациента на боку с применением эндопротезов бесцементной фиксации. После отсечения наружных ротаторов бедра и обнажения капсулы сустава выполнялась пункция тазобедренного сустава с забором синовиальной жидкости для исследования в количестве 1-2 мл. Капсула рассекалась, головка вывихивалась кзади, маркировалась; затем производилась остеотомия. Наиболее измененная синовиальная
оболочка, разрушенный хрящ с подлежащей кортикальной пластинкой головки бедра помещались во флакон со стерильным раствором. Дополнительно для серологического исследования бралась венозная кровь в количестве 3-4 мл в стерильную пробирку. Биологический материал доставлялся в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии для выполнения лабораторных исследований. Удаленная головка бедра с иссеченной капсулой и синовиальной оболочкой передавались в лабораторию клинической морфологии РНПЦ травматологии и ортопедии для гистологического исследования.
В исследовании использовались пато-морфологические методы, лабораторные (микробиологические, молекулярно-гене-тические), инструментальные (электронная микроскопия).
Патоморфология. Для исследования использовали ткань резектатов головки бедренной кости и биоптаты капсулы тазобедренного сустава. Материал фиксировали 10% формалином (костные препараты дополнительно декальцинировали в муравьиной кислоте). После фиксации образцы нарезали на микротоме и заключали в парафин. Окрашивание препаратов проводили гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона. При патоморфологи-ческих исследованиях головки бедренной кости учитывали состояния суставного покровного хряща, субхондральной костной пластинки и губчатой кости периферической (субкортикальной) и центральной части головки бедренной кости.
Иммуноферментный анализ (ИФА). Образцы сыворотки крови, синовиальной жидкости тестировали на наличие специфических антител классов IgM, IgA и IgG к различным инфекционным агентам -С. trachomatis, Ch. pneumoniae, M. pneumoniae, вирусам семейства Herpesviridae (вирусу герпеса 1-го и 2-го типов, цито-мегаловирусу, вирусу Эпштейна - Барр). Постановку реакций и оценку результатов проводили согласно прилагаемым к наборам инструкциям.
Молекулярно-генетические исследования. Детекцию ДНК C. trachomatis проводили с помощью ПЦР-набора «АмплиСенс Chlamydia irachomaö's-Eph». Наличие ДНК герпесвирусов определяли с использованием ПЦР-наборов «Ампли-Сенс HSVI, II-EPh», «АмплиСенс CMV-EPh» и «АмплиСенс EBV-EPh» (ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия). Выявление ДНК Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum осуществляли методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с использо-
ванием наборов «АмплиСенс Mycoplasma genitalium-FL», «РеалБест ДНК Ureaplasma urealyticum.», «РеалБест ДНК Mycoplasma hominis».
Электронная микроскопия. Биоматериал (клетки синовиальной жидкости, синовиальная оболочка, суставной хрящ) нарезали на серию из 20-40 фрагментов небольшого размера (до 1 мм3), фиксировали в 2,5% глутаровом альдегиде, приготовленном на 0,1 М какодилатном буфере (pH 7,4). После трехкратного промывания в буфере последующую фиксацию проводили 1% OsO4. Затем образцы промывали в том же буфере, обезвоживали этанолом возрастающей концентрации (30, 50, 70, 96 и 100%), после чего дополнительно обрабатывали ацетоном и заливали смесью смолы марки Spurr (EM0300, Sigma). Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме Ultracut E (Reichert, Австрия), контрастировали 1% уранилацетатом и лимоннокислым свинцом и исследовали на микроскопе JEM-1011 (Jeol, Япония) при инструментальных увеличениях: х10 000 - х 100 000.
Статистическая обработка результатов. При статической обработке экспериментальных данных вычисляли среднеарифметические величины, их доверительные интервалы и проводили оценку достоверности различий числовых результатов по критерию Стьюдента. Разницу считали статистически достоверной при р<0,05.
Результаты и обсуждение
ГГистологический анализ. Проведены макроскопические и микроскопические исследования головки бедренной кости и синовиальной оболочки, удаленных при ТЭТС. Выявлены два вида морфологических изменений, соответствующих IV стадии АНГБК (рис. 2).
При макроскопическом исследовании в большинстве случаев отмечалось отслоение субхондральной костной пластинки с
поверхностным хрящом и нижележащей губчатой костной ткани. Этот плотный участок костной ткани, так называемый «субкортикальный секвестрированный островок», имел неправильный клиновидный или овальный вид до 2 см, с основанием клина, обращенным к суставной поверхности головки бедренной кости.
В других случаях головка бедренной кости имела уплощенную, конусовидную или грибовидную форму. Такие деформации головки сопровождались образованием «остеофитных», «остеохондрофитных» краевых разрастаний и наличием «феномена инвагинации шейки в головку».
Поверхностный хрящ характеризовался обширными зонами дефекта, отмечались трещины на его поверхности и десквамация субхондральной костной пластинки. При изучении поверхности распила головки под поверхностными костно-хрящевыми трещинами или вблизи «субкортикального секвестрированного островка» наблюдались фиброзные или серозные кисты до 1 см.
Данные изменения были более выраженными в передневерхней части головки бедра и в участках над патологическим «субкортикальным секвестрированным островком». В перифокальных от него участках определялись разволокнения и деструкция хряща, глубокие трещины, перпендикулярные его поверхности до глубокого слоя, иногда доходящие до минерализованного хряща. Имелись обширные участки, лишенные хондроцитов и показывающие межуточную метахромазию.
В гиалиновом хряще имелись микрокисты, эрозии и разрывы разной глубины. В некоторых случаях наблюдался интра-хондральный остеогенез и кальциноз хряща (рис. 3).
Состояние губчатой кости головки бедренной кости зависело от степени выраженности патологических изменений. У пациентов с III стадией заболевания в
Пациент З. Некротизированная головка бедра (интраоперационно)
1 - в ходе операции ТЭТС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава); 2 - после удаления головки (а - отслоенный хрящ, б - склерозированный участок головки)
-
Патологические изменения в гиалиновом суставном хряще при АНГБК
А - формирование микрокист в гиалиновом хряще, х 12,5; Б - обширный интрахон-дральный остеогенез в поверхностном суставном хряще, х 12,5
Морфологические изменения в центральной губчатой кости при АНГБК
А - выраженные поротические изменения костных балок в центральной части головки, х 50; Б - очаги остеосклероза на фоне остеопороза губчатой кости в центральной части головки, х 50
губчатой кости периферической части головки отмечались выраженные диф-фузно-поротические изменения: тонкие, одиночные костные балки, широкие межбалочные пространства, заполненные жировой тканью. Напротив, у пациентов с IV стадией заболевания обнаруживались только склеротические и некробиотиче-ские процессы: утолщение субхондраль-ной костной пластинки и костных балок, сужение гаверсовых каналов, наличие в межбалочных пространствах фибронекро-тических или аморфных масс.
В более глубоколежащей или центральной части губчатой кости костные балки имели нерегулярную гистоархи-тектонику с выраженными признаками дистрофических, поротических, некро-биотических и склеротических процессов (рис. 4).
Изменения синовиальной оболочки капсулы тазобедренного сустава характеризовались умеренным гиперпластическим синовитом. Дистрофические изменения проявлялись метахромазией, гиалинозом, миксоматозом, липоматозом стромы и отложением фибрина. Гиперпластические изменения выражались в гиперплазии ворсин, пролиферации интимальных синовиоцитов. Синовиоциты, покрывающие синовиальную оболочку, были в основном уплощенными и состояли
из 3-4 слоев. Также отмечались склеротические изменения, которые характеризовались пролиферацией фибробластов, коллагенообразованием и склерозом стромы. В отдельных случаях отмечалось формирование паннус-грануляционной ткани с деструктивным разрастанием в капсулу сустава и разрушением синовиальных структур.
Микробиологический и молекулярно-генетический анализ. Методом ИФА в синовиальной жидкости у 2 из 26 пациентов (7,7%) выявлены IgG к C. trachomatis. Иммуноглобулины IgG к главному наружному мембранному белку (ГБНМ) и плазмидно-му белку pgp3 C. trachomatis выявлены в 2 (7,7%) образцах синовиальной жидкости (СЖ) в титрах от 1:5 (слабоположительный) до 1:10 (положительный). Иммуноглобулины класса M к ГНМБ C. trachomatis и IgG к белку теплового шока не были выявлены ни у одного из обследованных пациентов.
IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа определены у всех (100%) обследованных пациентов. Серопозитив-ными по IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ) были 96,1% образцов СЖ. Ни в одном из исследованных случаев не были обнаружены специфические иммуноглобулины IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна -Барр. В 2 случаях (7,7%) выявлены IgG к раннему антигену вируса Эпштейна - Барр
в пределах «серой зоны» (сомнительный результат).
Иммуноферментный анализ 26 сывороток крови пациентов с АНГБК позволил выявить следующие изменения. Иммуноглобулины IgG к ГБНМ и плазмидному белку pgp3 C. trachomatis выявлены у 10 (38%) пациентов (колебание титров от 1:5 до 1:40); IgA к ГНМБ C. trachomatis в титре 1:5 (сильноположительный результат) выявлены у 3 (11,5%) обследованных. Пять образцов сывороток (19,2%) были положительными при исследовании на IgG к белку теплового шока (cHSP60) хламидий.
Иммуноглобулины класса G к Trichomonas vaginalis обнаружены в 1 образце (3,8%). Антитела класса А к Trichomonas vaginalis были обнаружены в сыворотке крови у 3 (11,5%) пациентов.
Серопозитивными по IgG к ВПГ 1-го и 2-го типов были все обследуемые пациенты. При этом IgM к ВПГ 1-го и 2-го типов детектированы у 3 (11,5%) пациентов. В одном случае (3,8%) иммуноглобулины класса М к вирусу простого герпеса находились в пределах серой зоны (сомнительный результат). IgG к цитомегаловирусу определены у всех 26 (100%) обследованных пациентов. В 5 из 26 (19,2%) образцов сывороток выявлены антитела класса M к ЦМВ (положительный результат), в 5 образцах (19,2%) уровень антител находился в серой зоне (сомнительный результат). При исследовании на специфические иммуноглобулины IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна - Барр в 1 (3,8%) образце сыворотки из 26 выявлялись специфические антитела.
Результаты ПЦР-исследования синовиальной жидкости тазобедренного сустава обследуемых пациентов показали наличие у 1 пациента (3,8%) ДНК C. trachomatis. В 2 образцах из 26 (7,7%) обнаружена ДНК вирусов семейства Herpesviridae (1 образец - ВПГ 1-го и 2-го типов; 1 образец -вирус Эпштейна - Барр). Специфические фрагменты ДНК Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma par-vum обнаружены не были.
В синовиальной оболочке у 1 пациента определена ДНК C. rachomatis. Специфический фрагмент нуклеиновой кислоты вируса Эпштейна - Барр обнаружен в 4 образцах, ДНК Mycoplasma genitalium выявлена в 1 образце. Другие патогены (ВПГ 1-го и 2-го типов, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma par-vum) в биоптатах синовиальной оболочки не были обнаружены.
В хрящевой ткани пораженной головки бедра в 3 (11,5%) из 26 случаев
Электронная микрофотография ультратонких срезов хондроцитов суставного хряща пациентов с АНГБК (маркерный отрезок 100 нм)
А - обилие крупных липидсодержащих вакуолей в цитоплазме хондроцита; Б - дистрофически измененный хондроцит (накопление множественных вакуолей в цитоплазме, деструкция филлоподий, явление кариорексиса и лизиса компонентов цитоплазмы); В - дезинтеграция коллагенсодержащего матрикса, полная деструкция филлоподий; Г - отложение электронно-плотных конденсатов (гранул) вокруг коллагенсодержащего матрикса
Б
детектирована ДНК вирусов семейства Herpesviridae. Других бактериальных и вирусных агентов методом ПЦР выявлено не было.
Патоморфоз повреждения основных клеточных элементов (хондроцитов I и II типов, синовиоцитов А- и Б-) при синовиите тазобедренного сустава
Ультраструктурный анализ биоптатов синовиальной оболочки. Электронно-микроскопические исследования показали, что во всех исследованных биоптатах тазобедренного сустава обнаруживались признаки нарушения клеточно-матриксной архитектоники (рис. 5). В хондроцитах I и II типа чаще отмечались как собственно дистрофические изменения, так и (реже) репаративно-восстановительные процессы. Ультраструктура клеток с грубыми дистрофическими проявлениями характеризовалась компактизацией ядрышка с потерей гранулярного компонента и исчезновением примембранного хроматина. В некоторых случаях отмечалась полная сегрегация гранулярного и фибриллярного компонента ядрышка. Внутриядерный хроматин был представлен плотными глыбками с перераспределением вдоль внутренней ядерной мембраны. Ядерные поры не просматривались. В цитоплазме обращали на себя внимание грубые изменения гранулярного эндоплазматического
ретикулума с потерей рибосом и разбуханием цистерн. Цитоплазма заполнялась вакуолями за счет гиперплазии мембран аппарата Гольджи. Выявленные изменения указывали на частичное или даже полное блокирование белкового синтеза и гибели клеток по типу гидропической дистрофии.
Несколько другой тип изменений, который отмечался в 15% случаях, выявлен в хондроцитах, примыкающих к зонам деградации коллагенсодержащего матрикса. Цитоплазма этих хондроцитов характеризовалась повышенным содержанием вторичных лизосом и фаголизо-сом, заполняющих до 1/3 ее площади, на фоне накопления микрофиламентов, образующих плотные тяжи. Митохондрии выглядели гиперхромными. Выявленные изменения указывали, с одной стороны, на активацию макрофагальной функции хондроцитов, с другой - на снижение их секреторной и коллагенобразующей функции.
Значительно реже (около 10%) отмечались хондроциты, в цитоплазме которых происходило накопление одиночных или множественных «липидсодержащих» включений. Последние могут быть связаны с аккумуляцией кальция и нарушением его клеточного обмена. Митохондрии хондроцитов принимают участие в актив-
ном транспорте кальция и минерализации внеклеточного матрикса. Выявленные изменения, на наш взгляд, отражают процесс нарушения выхода кальция из клетки, что приводит в дальнейшем к ее «минерализации».
Ультраструктурный анализ биоптатов синовиальной оболочки. При исследовании биоптатов синовиальной оболочки наблюдались очаги деструкции синовиальных клеток. Отмечены структурные признаки нарушения целостности капилляров (явление стаза), дислипидемия, изменения белкового и энергетического аппарата синовиоцитов: расширение цистерн гранулярного эндоплазматиче-ского ретикулума и комплекса Гольджи, набухание митохондрий преимущественно в «фибробластоподобных» (B-клетки) синовиоцитах (рис. 6).
Также визуализировались макрофа-гальные синовиоциты (А-клетки), содержащие значительное количество вакуолей и пиноцитозных везикул. Увеличивалось количество лимфоцитов, многие из которых находились в состоянии частичного разрушения. На срезах также отмечали локальные участки, содержащие фрагменты клеточного материала, образующиеся, вероятно, в результате клазматоза.
Изменения хондроцитов и синовиоци-тов отражают как процессы собственно дистрофии, так и внутриклеточные вос-становительно-репаративные реакции в сохранившихся клетках, не вовлеченных в патологический процесс. Нарушения в синтезе коллагеновых волокон коррелируют с изменениями в ультраструктурной организации хондроцитов.
В настоящее время существует 5-ста-дийная характеристика патологических изменений при АНГБК в соответствии с классификацией Ficat и Arlet [3, 9]. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса.
При нулевой (дорентгеновской, или немой) стадии АНГБК рентгенологические признаки некроза костной ткани еще не выявляются, нет клинических симптомов заболевания, однако могут быть признаки некроза головки с противоположной стороны.
При первой стадии (ранней резорбции) имеются клинические проявления заболевания, патологические изменения на МРТ в виде отека костной ткани.
Вторая стадия (репаративная) характеризуется наличием на рентгенограмме признаков остеосклероза, являющегося следствием процессов деминерализации и образования новой костной ткани на месте разрушенных трабекул.
Электронные микрофотографии ультратонких срезов синовиоцитов
А - гиперплазия гранулярного эндоплазматического ретикулума в цитоплазме синовиоцита; Б - накопление эритроцитов в просвете капилляра или околокапиллярном пространстве (капиллярный стаз), синовиоцит имеет уплощенную форму; В - пикноз клеточного ядра, обширное разрыхление цитоплазмы синовиоцита, митохондрии с просветленным матриксом и единичными кристами; Г - образование множества липидсодержащих вакуолей в цитоплазме синовиоцита
Третья стадия (импрессионного перелома, раннего коллапса) характеризуется множеством микроскопических переломов на фоне патологических изменений (некротизированной) костной ткани. Рентгенологически на этой стадии головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Гистологически переломы возникают на стыке между утолщенными трабекулами репаративной зоны и некротически измененными костными трабекулами. Впоследствии головка еще более уплощается и состоит из отдельных бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется. Шейка бедренной кости укорочена и утолщена.
Четвертая, конечная, стадия (прогрессирующих дегенеративных изменений) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена
за счет ее коллапса, расширена в диаметре, суставная щель сужена. Вокруг сустава определяются остеофиты, суб-хондральные кисты вертлужной впадины, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена.
Патоморфологически во всех случаях дегенеративно-деструктивные изменения были выражены в суставной хрящевой поверхности и в более глубоких костных участках головки бедренной кости. Кроме того, в синовиальной оболочке во всех случаях отмечались разной степени выраженности и распространенности дистрофические и воспалительные процессы. В исследуемом операционном материале головки бедренной кости определялись патомор-фологические признаки, соответствующие III—IV стадиям АНГБК и IV стадии деформирующего коксартроза.
Существуют множество теорий, пытающихся объяснить патогенез асептического некроза головки бедра, но причины и механизмы, которые отвечают за начало заболевания, до сих пор неизвестны [2, 5]. Независимо от механизма, можно сказать наверняка, что нарушение функционирования сосудистой сети головки бедра
является фактором развития данного заболевания. По нашему мнению, наличие вирусного либо бактериального агента или их антигенов в крови и структурах тазобедренного сустава играет определенную роль в патогенезе некроза головки бедра. Выводы:
1. Изменения костных, хрящевых и синовиальных структур при АНГБК отражают как процессы собственно дистрофии, так и внутриклеточные восстановительно-репаративные реакции в сохранившихся клетках, не вовлеченных в патологический процесс.
2. Скрининговый поиск бактериально-вирусных антигенов выявил в ряде исследованных образцов такие патогены, как Mycoplasma sp., вирусы семейства Her-pesviridae, C. trachomatis и специфические антитела к ним. Дальнейшие исследования позволят выявить патогномоничные звенья, ведущие к нарушению хондроцитами продукции коллагена и прояснить роль различных агентов в развитии дисбаланса в костно-хрящевой системе и прилегающей к ней ткани.
Таким образом, проведенные нами исследования будут способствовать раскрытию и пониманию сложной цепочки патогенетических механизмов развития некроза головки бедра, что должно стать фундаментом для разработки критериев ранней диагностики, профилактики и адресной терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дубиков А.И., Кабалык М.А., Петрикеева Т.Ю. и др. // Науч.-практ. ревматология. - 2012. - №5. -С.37-41.
2. Коваленко А.Н., Ахтямов И.Ф. // Гений ортопедии. - 2010. - №2. - С.138-144.
3. Ficat R.P., Artet J, Hungerford D.S. // Baltimore: Williams and Wilkins. - 1980. - P.53-74.
4. Harris W.H. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 1969. -Vol.51. - P.737-755.
5. Kamal D., Alexandru D.O., Kamal C.K. et al. // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2012. - Vol.53. -Р.557-561.
6. Mont M.A., Jones L.C., Hungerford D.S. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 2006. - Vol.88. - P.1117-1132.
7. Motomura G., Yamamoto T., Yamaguchi R. et al. // J. Bone Joint. Surg. Br. - 2011. - Vol.93. -P.184-187.
8. Musso E.S., Mttchell S.N., Schink-Ascani M., Bassett C.A. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1986. -N207. - Р.209 -15.
9. Orban H.B., Cristescu V, Dragusanu M. // J. Clin. Med. - 2009. - Vol.4, N1. - P.26-34.
10. Sugano N., Atsumi T., Ohzono K. et al. // J. Orthop. Sci. - 2002. - Vol.7. -P.601-605.
Поступила 23.07.2015 г.
