CC BY
47
Таблица 4 - Корреляционная взаимосвязь между ростом, массой тела и СКФ у детей с ХБП
Показатели r p
Рост-масса тела 0,67 р<0,001
Рост-СКФ 0,41 р<0,001
Масса тела-СКФ 0,33 р<0,001
Таким образом, у детей с ХБП отмечается выраженный дефицит линейного роста и прибавки массы тела, который усугубляется по мере снижения функции и потери почечной паренхимы. Огромный интерес представляет вывяленное выраженное отставание темпов роста, превышающее -2, -3 SDS, без какой-либо эндокринной или генетически детерминированной патологии роста у обследованных детей. Данный факт очень важен для разработки специальных мероприятий по профилактике и лечению указанных нарушений у больных с ХБП без применения заместительной терапии гормоном роста. Возникает необходимость изучения причин и механизмов, обусловленных самой почечной патологией, в первую очередь нарушений минерального обмена, о которых свидетельствуют публикации последних лет [1]. Литература
1. National Kidney Foundation (2005). K/DOQI Clinical practical guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. AmJ.Kidney [4 suppl. 1]: S 1-121.
2. Шепетов А.М. Особенности минеральных и костных нарушений у детей с хронической почечной недостаточностью. Педиатрия и дет. хирургия, 2009. №3. С. 22-25.
3. Базарбекова Р.Б., Нурлыкаимова Ж.А. и др. Соматотропная недостаточность у детей:диагностика и лечение. Методические рекомендации. Алматы, 2010, с.32.
4. Erich J.H.H., Ahlenstiel T., Berding G. et al. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний почек у детей. В книге: Лекции. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии». Алматы, 2006, с. 4-11.
БYЙректщ созылмалы аурумен наукастанатын балалардаFы бойы аласалылык А.А.Н^рбекова, Ж.Н.Изимова, З.С.Жапарханова, Е.АДарибаев 1 мен 18 жас арасындагы 166 бYЙректщ созылмалы ауруы бар балалардьщ салмагы мен бойы тексервдг Оларда SDS (Standard Deviation Score) керсетк^ есептелдг Шумащыщ фильтрация жылдамдыгы (ШФЖ) темендеген сайын балалардын бойы мен салмагы темендейдi (Mann-Whitney бойынша р<0,0001). Бой, салмак жэне ШФЖ арасындагы байланыс дэлелдендi (r бойынша р<0,001).
Туйтд1 создер: Буйректщ созылмалы ауруы, аласалык, фосфор-кальций алмасуы
Short stature in children with chronic kidney disease
A.A.Nurbekova, Zh.N.Izimova, Z.S.Zhaparkhanova, E.A.Karibaev Growth and weight with the account of SDS (Standard Deviation Score) were defined in 166 1-18 years old children and adolescent with 1-4 (pre-dialysis) stages of chronic kidney disease. It was revealed that height and weight have decreased and were accompanied with glomerular filtration rate (GFR) decreasing (Mann-Whitney, р<0,0001). Strong correlation relationship was found to exist between growth, weight and GFR (according to r р<0,001). Key words: chronic kidney disease, short stature, phosphorous-calcium metabolism
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЮПУС-НЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Б.А.Абеуова\ А.Е.Наушабаева\ Н.Б Нигматуллина2, Ж.У.Тапалов3, Чингаева Г.Н. 1
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова1, Республиканская детская клиническая больница «Аксай» 2, Национальный научный центр матери и ребенка, г.Астана 3
У 18 детей с люпус-нефритом девятерым проведена биопсия почки. У 4 детей диагностирован III класс люпус-нефрита (фокальный сегментарный), при этом у 2 из них он сочетался с V классом (мембранозная нефропатия), у 3 больных - выявлен IV класс люпус-нефрита (диффузный пролиферативный нефрит) и 1 больной V класс (диффузный мембранозный нефрит). В зависимости от клинико-морфологических проявлений терапия включала применение пульс-терапии циклофосфамидом, лечение Циклоспорином А, микофенолат мофе-тилом или их комбинацией, или азатиоприном (имуран). В результате продолжающегося лечения у 11 больных (72,2%) достигнута полная или частичная ремиссия.
Ключевые слова: люпус-нефрит, пульс-терапия циклофосфамидом, Циклоспорин А, мофетила мико-фенолат.
Эпидемиология системной красной волчанки (СКВ) в европейской популяции составляет 40:100 000, в соотношении среди взрослых 9:1, а у детей 3:1. Более 70% больных заболевают в возрасте 14 - 40 лет, пик за-
болеваемости приходится на возраст 14 - 25 лет [1,2]. Поражение почек при СКВ отмечается в 100% случаях, но не всегда может проявляться клинико-лабораторными изменениями [3,4].
Поражение почек и мочевых путей при СКВ протекают по типу волчаночного нефрита, инфекции мочевых путей, тромбозапочечных вен, лекарственных нефропатий, амилоидоза, цистита, тубуло -интерстициального нефрита. Клинически поражение почек варьирует от персистирующей минимальной про-теинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертонией [5,6].
Определение морфологической характеристики волчаночного нефрита имеет большое значение, так как диагностика класса люпус-нефрита способствует правильному выбору лечения. Существует 6 классов морфологической классификации поражения почек при СКВ [7]:
Клате I Нормальные клубочки (минимальный нефрит):
Клате II Изолированные мезангиальные повреждения (мезангиопатия, мезангиально-пролиферативный волчаночный нефрит).
Клате III Фокальный сегментарный пролиферативный гломерулонефрит (с легкими или умеренными мезангиальными изменениями).
Клате IV Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит
Клате V Диффузный мембранозный волчаночный нефрит
Клате VI Фибропластический (склерозирующий) волчаночный нефрит
Цель исследования: изучить эффективность терапии люпус-нефрита у детей.
Материал и методы. В течение 10 лет нами обследовано 18 больных с люпус-нефритом: 11 больных, пролеченных в РДКБ «Аксай» (г.Алматы) и 7 больных, пролеченных в ННМЦ (г.Астана). Все подростки в возрасте от 11 до 16 лет (средний возраст 13,1±1,9): 15 девочек и 3 мальчика. В среднем больные поступали на 2-6 месяце заболевания. У 13 больных (72,2%) почечный синдром манифестировал с основным заболеванием, у 2 (11,1%) - дебют заболевания начался с поражения почек и только спустя 9 месяцев у одной пациентки и 1 год у другой, появились симптомы СКВ, у 3 (16,6 %) - через 4-12 месяцев от начала СКВ возникают проявления люпус-нефрита. Клинически у 3 больных нефрит характеризовался быстропрогрессирующим течением, у 3 больных нефротический синдром сочетался с гематурией и у 7 больных - нефротический синдром сочетался с гематурией и артериальной гипертензией, у 3 - нефритическим синдромом, у 1 - поражение почек характеризовались только изменениями в анализах мочи.
Люпус-кардит отмечался у 6 больных, люпус-гепатит - у 4, нейро-люпус - у 2, полисерозиты (плеврит, перитонит, перикардит) - у 2, кожный синдром - у 6 (в виде мелкоточечной сыпи по телу по типу пурпуры Шенлейн-Геноха - у 3, «бабочка» - у 4), суставной синдром (боли в суставах без деформаций) - у 3; выраженная анемия - у 3. Системная красная волчанка дебютировала у 2 после продолжительной инсоляции, у 1 - после приема большого количества мандаринов, орехов, у остальных - вероятна ассоциация с предшествующей инфекцией респираторного тракта, однако четких указаний на это не обнаружено. Ассоциация заболевания с вирусным гепатитом В отмечена у 3, с хеликобактерным гастритом - у 2, с Herpes Zoster - у 1. Только у 1 больного в семейном анамнезе имелись данные о наличие в семье ревматизма. Анамнез по заболеваниям почек не отягощен ни у одного пациента.
У большинства больных (62,5%) заболевание дебютировало в феврале-марте. У всех больных в дебюте отмечалась макрогематурия или выраженная микрогематурия, отечный синдром различной степени выраженности, артериальная гипертензия от 130/90 до 190/140 мм рт.ст. (в среднем 155/110 мм рт.ст). Проявления почечной недостаточности проявлялись повышением креатинина (145+22 мкмоль/л), мочевины (10.5+1,7 ммоль/л); при определении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца или Кокрофта-Голта отмечено ее снижение (41+7.2 мл/мин). Анемия 1-2 степени была у всех пациентов, а у 2 девушек отмечалось значительное снижение гемоглобина (60-67 г/л). Наличие анти-ДНК антител установлено у 5 пациенток, комплемент С3 и С4 были снижены у 2 детей. Протеинурия составила в дебюте 2,9+0,4 г/с. LE-клетки обнаружены у 50%. В 50% случаях люпус-нефрит был подтвержден или впервые диагностирован по результатам нефроби-опсии.
Всего биопсия почек проведена 9 больным. Морфологическая характеристика больных была следующей: у 4 детей диагностирован III класс люпус-нефрита (фокальный сегментарный), при этом у 2 из них он сочетался с V классом (мембранозная нефропатия), у 3 больных - выявлен IV класс люпус-нефрита (диффузный проли-феративный нефрит) и 1 больной V класс (диффузный мембранозный нефрит). Клиника быстропрогрессирую-щего гломерулонефрита (БПГН) отмечена у 1 больного с морфологической картиной IV класса люпус-нефрита с наличием классических его признаков.
В связи с диагностированной СКВ, люпус-нефрита - нашей целью было замедление прогрессирования СКВ, включая нефропатию и предотвращение «почечной» смерти больного.
Основные задачи в лечении люпус-нефрита у подростков: устранение внепочечных проявлений болезни, правильная оценка активности люпус-нефрита, своевременное распознавание обострений, смягчение реналь-ных проявлений болезни, поддержание ремиссии нефрита, избежать лекарственных осложнений, предупреждение поздних осложнений СКВ.
При лечении волчаночного нефрита в основном протоколе лечения мы ориентировались на терапию циклофосфамидом (ЦФ), которая проводилась в комбинации с кортикостероидной терапией. ЦФ проводили в
виде пульс-терапии и схема лечения была следующей: если СКФ более 1/3 от должной, то начальная доза ЦФ была 0,75 г/м2; если СКФ менее 1/3 от нормы, то терапию начинали с 0,5 г/м2. ЦФ вводился внутривенно в 100150 мл физраствора в течение 30 - 60 мин. Подсчет лейкоцитов крови проводился на 7-10 и 14 дни после пульса. Если лейкоцитов было менее 1500, то следующая доза уменьшалась до 0,25 г/м2, если более 4000, то дозу ЦФ увеличивали до максимальной - 1 г/м2. Интервалы между введениями ЦФ: в первые 6 месяцев - 1 раз в месяц, при очень высокой активности 1 раз в 3 недели, затем 1 раз в 2 - 3 месяца. Кортикостероидная терапия проводилась в виде интенсивных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном (Солумедрол или Mетипред) в дозе 15-30 мг/кг на одно введение № 3-6-12. В те дни, когда пульс-терапия метилпреднизолоном не проводилась, больной получал преднизолон per os в терапевтической дозе с постепенным снижением. Доза и продолжительность гормональной терапии в каждом конкретном случае определялись индивидуально.
Результаты и их обсуждение. Терапию ЦФ получали все больные люпус-нефритом. Нужно отметить, что уже при проведении пульс-терапии ЦФ у 6 больных (33,3%) отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей и констатирована полная или частичная ремиссия. У 4 больных (22,2%) отмечалось снижение активности СОЭ, снижение протеинурии, но при этом возникала резкая анемия, лейкопения, резкое ухудшение состояния из-за наслоения интеркуррентных заболеваний, в первую очередь инфекционных, что не позволило продолжить терапию ЦФ. После окончания терапии ЦФ или вынужденной ее отмены терапия волчаночного нефрита была продолжена циклоспорином А (ЦсА) у 8 больных (44,4%), микофенолат мофетилом (MMФ) - у 5 больных (27,7%), комбинированная терапия ЦсА и MMФ - у 1 (5,5%), азатиоприном (имураном) - у 4 (22,2%).
Больные люпус-нефритом получали ЦсА в терапевтической дозе 5-6 мг/кг в сутки в течение 9-16 месяцев (11,5+1,6 месяца) с переходом на длительную терапию в поддерживающей дозе. MMФ больные получали в терапевтической дозе 800-1000мг/м2 в сутки в течение 6-12 месяцев (7,5±0,8 месяцев) также с последующим снижением дозы в течение длительного времени.
Подчеркнем еще раз, что терапия люпус-нефрита длительная. Продолжительность на поддерживающей терапии Циклоспорином А составила от 1 до 5 лет (в среднем 2,9 ±1,4 года) и продолжается по настоящее время. Продолжительность терапии микофенолат мофетилом - от 1 года до 4 лет и также продолжается по настоящее время. Те больные, которые получали имуран, в дальнейшем переведены на поддерживающую терапию микофенолат мофетилом.
Катамнез больных люпус-нефритом. 2 больных (11,1%), которым не удалось добиться ремиссии, погибли на 1 -2 году лечения. Среди этих больных были следующие: первая больная, в клинике которой преобладал кардит, погибла в результате сердечно-сосудистой недостаточности; второй больной, при нефробиопсии которого выявлен мембрано-пролиферативный гломерулонефрит с полулулуниями и с клинической картиной быс-тропрогрессирующего гломерулонефрита. Трое больных после достижения ремиссии по возрасту вышли из-под наблюдения. Остальные 13 (72,2%) больных продолжают поддерживающую терапию волчаночного нефрита: полная ремиссия достигнута у 4 из 13 больных, у 9 - частичная клинико-лабораторная ремиссия.
Таким образом, люпус-нефрит у детей и у подростков характеризуется более высокой активностью, более тяжелым течением почечного синдрома [1,4]. Тактика лечения во многом определяется данными нефроби-опсии. Тем не менее, на современном этапе возможно достижение ремиссии у данного контингента больных при вовремя начатой пульс-терапии циклофосфамидом в комбинации с пульс-терапией метидпреднизолоном. Длительное применение таких селективных имммуносупрессоров как Циклоспорин А (Сандиммун-Неорал) и микофенолат мофетил (Селлсепт) для поддерживающей терапии способствуют поддержанию ремиссии волча-ночного нефрита.
На долгосрочный исход со стороны почек имеет огромное влияние своевременность лечения. Также необходимо учитывать взаимоотношение индукционной и поддерживающей терапией, и его влияние на результаты лечения. Несмотря на то, что частота рецидивов и долгосрочная выживаемость почек являются очевидными конечными точками в длительных исследованиях поддерживающей терапии, проведение индукционной терапии, также может существенно влиять на исход заболевания.
Литература
1. Bono L., Cameron J.S., Hicks J.A The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment // Q.J.Med. -1999- 92. - P.211-218.
2. Levey A.S., Lan S.P. Progression and remission of renal disease in the lupus nephritis collaborative study // Ann Intern.Med.. - 1992. - 116.- P.114-123.
3. Chan T.M., Li F.K., Tang C.S.O. et al. Efficacу of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med, 2000. 343; 1156 - 1162.
4. Cassidy J. Principles and practice of pediatrics. Philadelphia: J.B.Lippincott Company; 1996, P. 253.
5. Padell T. Systemic lupus erythematosus: clinical aspects// XV Congr.Int.Rheumat., Paris, 1999, (Bj _n) - P. 0459 - 0488.
6. Bogdanovic R., Nikolic V.V., Pasic S. Lupus nephritis in childhood: a review of 53 patients followed at a single center.// Pediatr. Nephrol. 2004 Jan; Vol. 19, N1.- P. 36-44.
7. Berden JH: Lupus nephritis. Kidney Int 52: 538-558, 1997.
БалалардаFы люпус-нефриттщ клинико-морфологиялык сипаттамасы жоме оньщ eMi
Б.А.Абеуова, А.Е.Наушабаева, Н.Б Нигматуллина, Ж.У.Тапалов, Г.Н. Чингаева Люпус-нефритi бар 18 балалардьщ тогызына бYЙрек биопсиясы жасалган. 4 балада люпус-нефритгiн (фокалды-сегментарлы) 111 класы, соныц iшiнде екеуiнде V класпен (мембранозды нефропатия) 6ipre косарланып аныкталды. 3 балада люпус-нефритгiн IV класы (диффузды пролиферативтi нефрит) жэне 1 балада V класс (диффузды мембранозды нефрит) аныкталды. Клинико-морфологиялык белгшерше байланысты терапияда циклофосфамидпен пульс-терапия, циклоспорин А, микофенолат мофетилмен немесе олардыц комбинациясымен, немесе азатиопринмен (имуранмен) емдеуi колданылды. Жалгасып жYргiзiлетiн емнiн нэтижеанде 11 наукаста (72,2%) толык немесе жартылай ремиссия орналды.
ТYйiндi создер : люпус -нефрит, циклофосфамидпен пульс-терапия, Циклоспорин А, мофетила микофенолат.
Clinico-pathological characteristics and treatment of lupus-nephritis in children
B.A.Abeuova, A.Ye.Naushabayeva, N.B.Nigmatullina, Zh.U.Tapalov, G.N.Chingayeva In 18 children with lupus-nephritis in 9 the kidney biopsy was performed. In 4 children lupus nephritis class III (focal and segmental) was established, among them in 2 it combined with class V (membranous glomerulonephritis), in 3 patients lupus-nephritis class IV was established (diffuse and proliferative) and in 1 patient - class V (diffuse membranous glomerulonephritis). In accordance to clinical signs and pathological findings the therapy included bolus infusions of cyclophosphamide, administration of cyclosporine A, mofetil mycophenolate or their combination, or azathio-prine (imuran). As a result of continuous treatment in 11 patients (72.2%) complete or partial remission was achieved. Key words: lupus nephritis, puls-therapy of cyclophosphamide, cyclosporine A, mofetil mycophenolate
ПОРАЖЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ ВЕГЕНЕРА С.П.Аринова., Н.С Асылбеков., А.Т Алиев., Н.В.Ивамова., С.Кенжебаева., Т.А. Хальзова
Карагандинский государственный медицинский университет, Областной медицинский центр
Проводятся данные авторов по диагностике болезни Вегенера. Трудности представляет начальная стадия заболевания при первичном локальном поражении носа и придаточных пазух носа. В литературе данную форму выделяют как злокачественную гранулему лица. Лечение данной категории больных должно проходить под контролем ревматолога.
Ключевые слова: Болезнь Вегенера, лихорадка, затрудненное носовое дыхание, гайморит, остеомиелит костей носа и твердого неба, флегмона орбиты, нефрит
Болезнь Вегенера, некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом) — впервые была описана немецким патологоанатомом F. Wegener в 1936, 1939 годах [1]. Заболевание из группы системных вас-кулитов, для которого характерно гранулематозное поражение, в первую очередь, верхних дыхательных путей, легких и почек. Некоторые авторы выделяют так называемый гранулематоз носа (злокачественная, срединная) как одну из форм Вегенера, однако большинство рассматривают его как самостоятельное заболевание. В патогенезе основное значение придают иммунологическим нарушениям, в частности отложениям иммунных комплексов в стенке кровеносных сосудов и нарушениям клеточного иммунитета. Морфологическая картина характеризуется некротическим васкулитом артерий среднего и мелкого калибра, образованием полиморфно-клеточных гранулем, содержащих гигантские клетки [2,3].
Болезнь Вегенера проявляется в возрасте от 3 месяцев до 75 лет, одинаково часто болеют дети, мужчины и женщины. Средний возраст заболевших 38-40 лет [4].
Для Вегенера характерна классическая триада симптомов: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек. В типичных случаях болезнь начинается с поражения верхних дыхательных путей (ринит, синусит). Развивается язвенно-некротический ринит с характерными жалобами на насморк с гнойным или кровянистым отделяемым, сухие корки в носу. Вследствие деструкции тканей носа возможна его деформация. Язвенно-некротические изменения наблюдаются и при поражении придаточных пазух носа. У ряда больных отмечаются некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, уха.
Постепенно заболевание переходит во второй этап, когда присоединяются признаки генерализации процесса: поражение внутренних органов (легкие, печень, селезенка, почки), постоянная лихорадка, потеря массы тела. Третий этап, терминальный, характеризуются признаками легочно-сердечной и почечной недостаточности. Помимо классической формы гранулематоз Вегенера может протекать по «молниеносному» или «обезглавленному» типу.
При «обезглавленном» типе заболевание ограничивается только поражением легких и респираторного тракта, поражение почек отсутствует. Естественно, в таких случаях диагностика заболевания затруднена. Уточненный диагноз оказывается возможным только при гистологическом подтверждении. Прогноз для жизни при ограниченном поражении лучше, чем при диффузном распространении некротизирующих гранулем[ 4].
