CC BY
66
Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12155
Клинико-микробиологическое обоснование применения топических антимикробных препаратов при наружном и среднем отите
^ Н.Л. Кунельская1' 2, А.В. Гуров1' 2, М.А. Юшкина1' 2
1 Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт отоларингологии им. Л.И. Свержевского"Департамента здравоохранения города Москвы
В статье рассмотрены основные причины возникновения, патогенез и особенности клинического течения наружного и среднего отита в зависимости от вариантов бактериальной колонизации. Освещены вопросы терапии указанных состояний, включая возможности использования топических препаратов Полидекса и Отофа.
Ключевые слова: наружный отит, средний отит, Полидекса, Отофа.
Несмотря на появление новых и развитие имеющихся лечебно-диагностических технологий, а также создание новых форм лекарственных препаратов, проблема гнойно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха остается крайне актуальной. Примерами таких заболеваний являются наружный бактериальный и острый гнойный средний отиты инфекционной природы. Особенности патогенеза и клинического течения этих состояний, несомненно, связаны с анатомическими особенностями наружного и среднего уха, а также с биологическими свойствами микроорганизмов, которые выступают в роли инициаторов указанных патологических процессов.
Наружный отит. Особенности эпидемиологии, клиники и лечения
В силу анатомо-физиологических особенностей наружного уха, а также специ-
Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru
фики контаминации эпидермиса слухового прохода представителями индигенной и транзиторной микробиоты развитие патологического процесса бактериальной этиологии не является редкостью. Так, воспалительные заболевания наружного уха составляют от 17 до 30% в структуре оти-атрической патологии [1]. Если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, указанный процент значительно возрастает [2].
Как известно, наружный слуховой проход человека состоит из двух отделов — наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Наружный отдел составляет 2/3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только его передняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными вырезками хряща слухового прохода (санториниевы щели), прикрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной
Наружный и средний отит
частью наружного слухового прохода посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки.
Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что обеспечивает дренирование секрета серных желез, формирующего защитную пленку, на поверхности которой адгезируются микроорганизмы, и делает невозможным длительную и стойкую контаминацию эпидермиса слухового прохода бактериальной микробиотой. В области санториниевых щелей из-за наличия рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной железой, в связи с чем нередко воспалительный процесс переходит из наружного уха на рядом расположенные мягкотканные образования, поражение которых может приводить к дальнейшей генерализации процесса.
В норме на поверхности эпидермиса слухового прохода вегетирует большое число микроорганизмов, которые составляют нормальную микробиоту наружного уха, представленную коагулазонегативными стафилококками, коринебактериями, про-пионобактериями, бациллами. Возникновению и течению воспаления наружного уха способствует множество факторов: анатомическая узость, извилистость наружного слухового прохода, относительно высокие температура и влажность, а также наличие волосяных фолликулов, продукты метаболизма которых представляют собой питательный субстрат для роста и развития многих условно-патогенных микроорганизмов [2]. Наиболее частой причиной, предрасполагающей к развитию наружного отита, по мнению большинства исследователей, является микротравма кожи наружного слухового прохода, возникающая под действием различных предметов, особенно гигиенических палочек для ушей [2—4]. Нередко имеет место нарушение целостности эпидермиса наружного слухового прохода при экзематозных процессах и хроническом гнойном среднем отите.
Возникновение и рецидивирование наружного отита часто наблюдаются у лиц, подолгу использующих внутриушные наушники для прослушивания музыки, а также вкладыши слуховых аппаратов, особенно без соблюдения правил гигиены. В настоящее время также участились случаи развития воспаления или даже травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки при использовании микронаушников, с помощью которых школьники и студенты пытаются успешно сдать экзамены. Еще одним важным фактором, провоцирующим развитие воспалительных заболеваний наружного уха, служит попадание воды в ухо при купании в водоемах и проведении водных процедур в местах общественного пользования, а также в результате осуществления различных медицинских процедур (удаление серных пробок, инородных тел и т.д.). При этом вода вымывает защитные компоненты эпидермиса слухового прохода, относящиеся к факторам естественной резистентности макроорганизма.
Попадание в ухо воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпидермиса наружного слухового прохода и дальнейшей адгезии бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa, представители семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, а также галофильной микробиоты, способной вызывать воспалительные изменения при попадании в ухо. Вода, контактирующая с эпидермисом слухового прохода, вызывает набухание слизистого экзополисахарида, вырабатываемого P. aeruginosa, а также микрокапсульного вещества полисахаридной природы, присущего Enterobacter и S. aureus, что приводит к быстрому формированию патологической биопленки и дальнейшему "слипчивому" характеру течения процесса. Частые случаи наружного отита в купальный сезон, а также при систематических занятиях плаванием в бассейне послужили основанием для появления образного названия такой формы наружного отита — "ухо пловца" [2].
-Лечебное дело ШЯЗ
шяк
Рис. 1. Наружный отит.
В соответствии с современными представлениями, течение указанной патологии чаще всего ассоциировано с P. aeruginosa и S. aureus. Несколько реже возбудителями наружного отита служат представители семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella и некоторые другие микроорганизмы. Pseudomonas aeruginosa и другие представители псевдомонад являются условно-патогенными микроорганизмами и в обычных условиях не вызывают заболевания. Однако на фоне снижения естественной резистентности макроорганизма, а также при наличии предрасполагающих факторов (попадание воды в ухо и др.) они приобретают способность к формированию на стенках слухового прохода патологической биопленки с последующей инвазией микроорганизмов и развитием реактивных форм воспаления. Благодаря присущим этим бактериям токсическим субстанциям (липополисаха-риды, экзотоксин А, лейкоцидин, энтеро-токсин) они вызывают интоксикационный синдром, локальное повреждение тканей, снижают фагоцитарную активность ней-трофилов и угнетают лейкопоэз [5].
Для P. aeruginosa наиболее характерно появление в слуховом проходе патологического экссудата вязкой, тягучей консистенции, серовато-зеленоватого цвета, нередко со специфичным сладковатым запахом (рис. 1). Формирование подобного патологического отделяемого связано в большинстве случаев с попаданием воды в ухо, продукцией пигмента пиоцианина,
а сладковатый запах — с выделением этими микроорганизмами летучего пахучего соединения — триметиламина. При этом псевдомонады являются облигатно-аэроб-ными микроорганизмами, их размножение и жизнедеятельность должны происходить в условиях доступа кислорода. Поэтому применяемое в настоящее время озонирование воды в бассейнах, аквапарках и т.д. служит фактором, обусловливающим высокую частоту поражения P. aeruginosa у лиц, посещающих подобные учреждения.
Известно, что активная персистенция P. aeruginosa в наружном слуховом проходе, особенно у пациентов с коморбидной патологией, может приводить к развитию наружного некротического отита, отличающегося злокачественным вариантом клинического течения. Это состояние характеризуется возможностью распространения P. aeruginosa через сосуды и мягкотканные образования до структур основания черепа. На последних стадиях заболевания могут наблюдаться различные варианты невропатий черепно-мозговых нервов и септические тромбоэм-болические осложнения [2, 6, 7].
Особенностью клинического течения наружного отита, связанного с вегетиро-ванием S. aureus, является, как правило, его реактивный характер. Необходимо отметить, что S. aureus обладает способностью синтезировать ряд экзотоксинов и инвазивных ферментов, обусловливающих характерную клиническую картину за счет некротических реакций в очаге поражения, гемолиза и угнетения хемотаксиса лейкоцитов, выраженной воспалительной инфильтрации и быстрого развития концентрического сужения слухового прохода с последующим формированием наружного диффузного отита.
Клинические проявления наружного отита, вызванного Enterobacter, обусловлены действием присущих этим микроорганизмам факторов патогенности — эндотоксина, цитотоксинов и энтеротоксинов, играющих значительную роль в развитии гипертермии, тахикардии, озноба и других явлений общей
Наружный и средний отит
интоксикации. Патологические процессы, вызванные этими микроорганизмами, чаще развиваются на фоне попадания жидкости в ухо и характеризуются появлением вязкого тягучего субстрата [2].
Диагностика заболевания основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и отоскопии. Жалобы больных связаны с нарастающей болевой симптоматикой, появлением ощущения теплоты, жара в ушах, патологического отделяемого и ощущения заложенности ушей. Боль в ухе может возникать или усиливаться при надавливании на козелок (трагусный симптом), пальпации ушной раковины, а также при жевании и разговоре, что обусловлено раздражением ветвей тройничного и блуждающего нервов. Температура тела чаще всего поднимается до субфебрильных значений, однако при генерализации процесса и развитии выраженных реактивных проявлений лихорадка может носить фебрильный характер.
При отоскопии кожа наружного слухового прохода гиперемирована, инфильтрирована. В суженном просвете наружного слухового прохода визуализируются патологическое отделяемое и слущенный эпидермис. Структура патологического секрета определяется видом конкретного возбудителя и может иметь как гнойный, слизи-сто-гнойный характер, так и вид сгустков, пленок, крошковидных масс или густого экссудата [3, 4]. Визуализируемые структуры барабанной перепонки могут быть слегка гиперемированы, однако функция слуха обычно нарушена незначительно.
При постановке диагноза и выборе рациональной терапии помимо клинической картины большое значение имеет бактериологическое исследование, особенно в случаях затянувшегося течения заболевания. Угроза распространения полирезистентных штаммов микроорганизмов и возможное наступление "постантибиотической" эры давно беспокоят экспертов во всем мире. Так, в 2018 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала тревожные сообщения Глобальной системы по надзо-
ру за устойчивостью к противомикробным препаратам о том, что уже 0,5 млн. человек в разных странах мира при лечении инфекционных заболеваний столкнулись с присутствием не только тех бактерий, которые традиционно в последнее время проявляли свойства резистентности к антибиотикам (P. aeruginosa, S. aureus и др.), но и поливалентно-устойчивых штаммов E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Streptococcus pneumoniae и др. [8, 9]. Особые опасения экспертов вызывает всё возрастающая антибиоти-корезистентность P. aeruginosa и некоторых Enterobacter к препаратам из группы фторхинолонов, что ставит под сомнение получение надежного противомикробно-го эффекта при системном и местном использовании этих препаратов в терапии различных заболеваний, ассоциированных с указанными возбудителями, включая наружный отит.
Учитывая возрастающую антибиотико-резистентность ключевых возбудителей наружного отита, большинство из которых относят к проблемным патогенам с точки зрения антибактериальной терапии (P. aeruginosa, S. aureus, некоторые Enterobacter и др.), использование топических препаратов, содержащих в своем составе несколько компонентов, обеспечивает возможность достижения хорошего терапевтического эффекта даже в отношении указанных проблемных бактерий. При этом существенным плюсом такой терапии является отсутствие системных побочных реакций, а также воздействие на микроорганизмы непосредственно в очаге поражения.
На этот факт указывали и участники экспертного совета Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, посвященного проблеме антибиотикоре-зистентности и использованию антимикробных препаратов в оториноларингологии [10]. Зарубежные авторы также указывают на отсутствие показаний для назначения системных антимикробных препаратов в качестве стартовой терапии
-Лечебное дело 4.Z019I1
Таблица 1. Состав и способ применения ушных капель Полидекса
Действующее вещество Содержание на 100 мл Действие Способ применения
Неомицин 650 000 ЕД Бактерицидное. Действует на грамположительные и грамотрицательные возбудители: S. aureus, K. pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Shigella spp., Proteus spp. и др. Взрослым: закапывают по 1-5 капель в каждое ухо 2 раза в сутки. Детям: закапывают по 1-2 капли в каждое ухо 2 раза в сутки. Длительность лечения: 7-10 дней
Полимиксин В 1 000 000 ЕД Бактерицидное. Действует на грамотрицательные возбудители: P. aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Salmonella, Shigella, E. coli, Enterobacter, Bordetella pertussis и др.
Дексаметазона метасульфобензоат натрия 0,1 г Противовоспалительное Гипосенсибилизирующее Обезболивающее
при наружном диффузном неосложненном отите в том случае, если процесс не распространяется за пределы слухового прохода и отсутствует коморбидная патология (сахарный диабет, онкологические заболевания и др.) [11, 12]. Именно поэтому в лечении наружного отита доминирующая роль в настоящее время отводится современным препаратам местной терапии. Одним из таких препаратов является Полидекса.
Ушные капли Полидекса представляют собой комбинированный препарат, в состав которого наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомици-ном и полимиксином В входит дегидрированная форма дексаметазона (табл. 1). Нео-мицин обладает бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамполо-жительных (включая S. aureus) и грамотри-цательных микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Механизм его действия ассоциирован с необратимым связыванием с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и блокированием инициации синтеза белка. Неомицин практически не проникает с неповрежденной кожи и создает высокую концентрацию на ее поверхности, многократно перекрывающую минимальную ин-гибирующую концентрацию для различных микроорганизмов.
Полимиксин В относится к семейству полипептидных антибиотиков, которые
разрушают цитоплазматическую мембрану клеток, приводя к их гибели и оказывая бактерицидное воздействие. Полимиксин B представляет собой циклический полипептид, в состав которого входит 10 аминокислот, положительно заряженные аминогруппы которых действуют как детергент, разрывая фосфолипидные структуры в мембране клетки. Полимиксин В имеет выраженную активность в отношении грамотрицатель-ных бактерий, в частности P. aeruginosa.
Комбинация неомицина с полимикси-ном В в составе препарата Полидекса обусловливает аддитивные эффекты в отношении P. aeruginosa, в 5—6 раз повышающие эффективность терапии в сравнении с раздельным использованием этих действующих веществ. При этом в 3—4 раза уменьшаются минимальная подавляющая и минимальная бактерицидная концентрации в отношении стандартных возбудителей наружного отита в сравнении с монотерапией. Таким образом, происходит расширение спектра чувствительных микроорганизмов в сравнении со спектрами каждого из указанных веществ без признаков их антагонистического взаимодействия [13].
Дексаметазон, также входящий в состав Полидексы, характеризуется выраженным местным противовоспалительным и про-тивоотечным действием. Снижение активности медиаторов воспалительной реакции
Наружный и средний отит
приводит к значительному уменьшению болевой симптоматики. Необходимо отметить, что в состав препарата входит дегидрированная форма дексаметазона, что обеспечивает абсолютную безопасность его применения, отсутствие системных побочных эффектов и передозировки. В проведенных к настоящему времени исследованиях была доказана высокая клиническая эффективность Полидексы у пациентов с наружным бактериальным отитом (диффузный наружный отит, инфицированная экзема наружного слухового прохода, фурункул наружного слухового прохода) [14-16].
На фоне местного применения Поли-дексы уже через 2 дня после начала лечения наблюдается быстрый регресс болевого синдрома, на 3-й день отмечается уменьшение ощущения заложенности в ухе и отоскопических признаков воспаления [15]. Наряду с быстрым противовоспалительным действием продемонстрирована высокая бактериологическая эффективность Полидексы при лечении наружного отита [17]. В частности, на фоне нормализации клинических проявлений заболевания у 96% обследованных на 8-10-е сутки лечения в посевах из уха констатировано отсутствие роста грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, которая до начала лечения обнаруживалась у всех пациентов (рис. 2).
Средний отит. Особенности эпидемиологии, клиники и лечения
Поражение среднего уха также является крайне частой патологией в оториноларингологии. Гнойный средний отит возникает как одно из наиболее частых осложнений внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у взрослых и детей. Заболевание, как правило, длится не более 3 нед, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего острого среднего отита, который может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха.
4%
■ Отсутствие роста микрофлоры
Наличие роста микрофлоры
Рис. 2. Микробиологическая эффективность ушных капель Полидекса у пациентов с наружными отитами.
Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериальных или вирусных патогенов, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеют разновидность микроорганизма, его патогенные свойства и вирулентность. В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомо-физиологические особенности среднего уха в разных возрастных группах. Особенностью строения височной кости у новорожденного ребенка является отсутствие пневматизированной клеточной системы, мастоидальная часть височной кости представлена одной большой клеткой (антрумом). До 4-летнего возраста барабанная полость имеет малые размеры.
Ключевую роль в патогенезе острого среднего отита играет попадание условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов из носоглотки на слизистую оболочку полостей среднего уха через глоточное устье слуховой трубы. Известно, что в результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микроорганизмами. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный — через слуховую трубу. Су-Лечебное дело 4.201911
ществуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный — ретроградное распространение инфекционного воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь — гематогенный, который возникает при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но экссудат задерживается в барабанной полости. Создаются условия для накопления слизи, ее сгущения и развития высокого отрицательного давления в системе полостей среднего уха. Слизь может заполнять все узкие пространства, включая и ретротимпанальные отделы. Фактически воздушное пространство среднего уха исчезает. В условиях воспаления, нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха нерациональная антибиотикотера-пия и иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха и развитию хронического секреторного среднего отита [18, 19].
Основными возбудителями острого среднего отита являются S. pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также различные виды стрептококков, дающие ß-гемолиз на кровяном агаре. Необходимо отметить более высокую частоту встречаемости Н. influenzae в сравнении с острым бактериальным синуситом. Учитывая биологические свойства, присущие S. pneumoniae (выработка основного токсина — пнев-молизина), для этой инфекции наиболее характерно реактивное течение процесса с выраженными основными симптомами заболевания. Острый гнойный средний отит, вызванный S. pneumoniae, обычно не имеет тенденции к саморазрешению. Для отита, вызванного Н. influenzae, напротив, чаще характерен субклинический характер течения с отсутствием выраженной клинической симптоматики и воздействием на
физиологию и морфологию мерцательного эпителия за счет адгезинов и эндотоксина H. influenzae.
Дискутируется также роль Alloiococcus otitidis, чаще встречающегося у детей, наравне с Moraxella catarrhalis. Необходимо помнить, что Н. influenzae и M. catarrhalis являются продуцентами ß-лактамаз, нивелирующих активность незащищенных ß-лактамных антибиотиков. Спектр возбудителей несколько изменяется при затяжном и рецидивирующем среднем отите. При бактериологическом исследовании экссудата после острого среднего отита, перенесенного от 2 до 6 мес назад, H. influenzae выявляется более чем в половине случаев (56—64%), S. pneumoniae — всего в 5—29% случаев. На долю вирусных патогенов приходится не более 10% всех случаев острого среднего отита. Как и при остром бактериальном синусите, респираторные вирусы играют роль ключевых патогенов в генезе начальных этапов воспалительных реакций, которые затем поддерживаются уже бактериальными патогенами.
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Заболевание может иметь легкое, среднетя-желое или тяжелое течение. Обычно выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией А.И. Крюкова [18, 19]:
• I стадия (острый евстахиит) характеризуется нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом, развивается асептическое воспаление, заболевание переходит во II стадию;
• II стадия (острое катаральное воспаление) характеризуется развитием выраженного катарального воспаления слизистой оболочки в полостях среднего уха. В эту фазу постепенно увеличивается количество
Наружный и средний отит
Действующее Содержание вещество на 100 мл
Действие
Способ применения
Рифамицин 2 000 000 ЕД
Бактерицидное. Действует на грамположительные и грамотрицательные возбудители: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в том числе S. pneumoniae), Moraxella, H. influenzae, Neisseria, E. coli, Proteus spp. и др.
Взрослым: закапывают в ухо по 5 капель 3 раза в сутки или вводят марлевую турунду с предварительно нанесенным на нее препаратом в наружный слуховой проход 2 раза в сутки.
Детям: закапывают в ухо по 3 капли 3 раза в сутки или вводят марлевую турунду с предварительно нанесенным на нее препаратом в наружный слуховой проход 2 раза в сутки.
Длительность лечения: не более 7 дней
экссудата, обильно пропитанного цито-кинами воспалительного процесса;
• III стадия (острый гнойный доперфора-тивный отит) обусловлена активацией бактериальной микробиоты, попавшей в полость среднего уха через слуховую трубу. В экссудате полостей среднего уха происходит накопление нейтрофилов, характер экссудата меняется на гнойный. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных значений;
• IV стадия (острый гнойный перфоратив-ный отит) характеризуется тем, что за счет давления гнойного секрета, его про-теолитической активности в барабанной перепонке возникает перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Боль в ухе стихает, общее состояние больного постепенно нормализуется. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу (рис. 3);
• V стадия (репаративная) характеризуется тем, что воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Основной метод лечения острого среднего отита — системная антибактериальная терапия. Хотя не при всех формах острого среднего отита требуется назначение антибиотиков, антибактериальная терапия в гнойные фазы снижает риск развития мас-
тоидита и других осложнений. Отечественные и зарубежные рекомендательные до -кументы указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше 2 лет, пациентам с затянувшимся и рецидивирующим средним отитом, а также больным с имму-нодефицитными состояниями. В ситуации, когда сложно дифференцировать вирусное и бактериальное воспаление, существует возможность провести исследование крови, выявить повышение уровней тройки маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин и лейкоциты) и достоверно определить наличие показаний к назначению антибиотиков.
Возникновение перфорации барабанной перепонки обусловливает возможность использования дополнительного пути введения лекарственных средств — транстимпанального. Однако далеко не все топические антибактериальные препараты показаны к применению в данной ситуации. В резолюции совета экспертов Национальной меди-
Рис. 3. Перфоратив-ная форма среднего отита.
Врачу первичного звена
Таблица 3. Ушные капли, используемые для лечения среднего отита у детей [22]
Международное непатентованное наименование Действие Применение при перфорации барабанной перепонки Возрастные ограничения
Лидокаин + феназон Противовоспалительное Аналгезирующее Местноанестезирующее Противопоказано Отсутствуют. Разрешен с рождения
Отофа (рифамицин) Бактерицидное Разрешено Отсутствуют. Разрешен с рождения
Офлоксацин Бактерицидное Разрешено при хроническом среднем Разрешен с 1 года гнойном отите, при остром среднем гнойном отите - только при наличии тимпаностомической трубки
Хлорамфеникол + + беклометазон + + клотримазол + + лидокаин Местноанестезирующее Антибактериальное Противогрибковое Противопоказано Разрешен с 6 лет
Полимиксин В + + неомицин + + лидокаин Антибактериальное Местноанестезирующее Противопоказано До 1 года с осторожностью!
Холина салицилат Противовоспалительное Аналгезирующее Противопоказано Детский возраст
цинской ассоциации оториноларингологов по проблеме антибиотикотерапии в оториноларингологии было отмечено, что при перфорации барабанной перепонки следует категорически исключить применение ушных капель, содержащих аминогликозид-ные антибиотики, вследствие их потенциальной ототоксичности и ограничить применение топических фторхинолонов эндо-урально. В связи с развитием лекарственной устойчивости и возможными побочными эффектами рекомендовано применение ушных капель на основе рифамицина [10].
Таким препаратом является Отофа. Отофа — единственные ушные капли, содержащие в своем составе рифамицин (табл. 2). Действие Отофы определяется наличием в его составе рифамицина, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия, полученного из лучистого гриба Streptomyces mediterranei. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие, в первую очередь на грамположи-
тельные бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифамицин активен в отношении Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в том числе S. pneumoniae), Н. influenzae, M. catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, E. coli, Proteus spp. и др. Механизм действия препарата связан с подавлением синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Важным является и тот факт, что рифамицин не вступает в перекрестное взаимодействие с другими антибиотиками.
Отофа является единственным препаратом, не обладающим ототоксическим действием, не имеющим возрастных ограничений, разрешенным к применению у детей с рождения (табл. 3). При этом водная основа препарата исключает появление болезненных ощущений при его введении в ухо. Еще один важный компонент препарата — это макрогол, действие которого направлено на увеличение продолжительности контакта основного
ПОДБЕРИ ПРАВИЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ!
СРЕДНИЙ ОТИТ
о
§ 1|! У
S ill
ПК !li
КАПЛИ УШНЫЕ
ЕДИНСТВЕННЫЕ антибактериальные
ушные капли без ототоксичности, разрешенные у детей с рождения1'2
НАРУЖНЫЙ ОТИТ
МАКСИМУМ антибактериальной активности и противовоспалительного действия1
Инструкция по медицинскому применению препарата Отофа, per. уд. П N 015456/01.
http://grls.rosminzdrav.ru, данные от 20.03.2019
1 Инструкция по медицинскому применению препарата Полидекса, per. уд. П Ы 015455/01.
Информация для работников здравоохранения. Перед назначением ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению
000 «Русфик», группа компаний Реюрдати:
Россия, 123610 г. Москва, Краснопресненская наб., д. 12 Телефон: +7 (495) 225 80 01. Факс: +7 (495) 258 20 07 E-mail: info@rusfic.com
LABORATOIRES BOUCHARA- RECORDATI Лаборатории Бушара-Рекордати, Франция
действующего вещества со слизистой оболочкой и обеспечение высокой активности в условиях присутствия патологического отделяемого [20].
Клиническая эффективность Отофы доказана результатами большого числа исследований, которые позволяют говорить о высокой активности этого препарата [17, 20, 21]. По результатам сравнительного открытого исследования клинической эффективности Отофы у 55 детей в возрасте до 14 лет с воспалительными заболеваниями среднего уха, уменьшение или полное исчезновение боли, улучшение слуха наблюдались уже на 3-и сутки лечения у 86%
пациентов. На 7-е сутки отмечалось отсутствие жалоб у 96% обследованных. В контрольной группе аналогичные показатели составили 40 и 73% соответственно [17].
Таким образом, Отофа и Полидекса являются эффективными средствами местной терапии воспалительных заболеваний наружного и среднего уха и могут использоваться как в качестве препаратов монотерапии этих заболеваний, так и в комплексе с другими видами местного и общего лечения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical and Microbiological Reasons for the Use
of Topical Antimicrobial Agents for Otitis Externa and Otitis Media
N.L. Kunelskaya, A.V. Gurov, and M.A. Yushkina
The article considers the main causes, pathogenesis and clinical features of otitis externa and otitis media depending on the type of bacterial colonization. The authors discuss the therapy of these conditions, including the use of topical drugs Polydexa and Otofa. Key words: otitis externa, otitis media, Polydexa, Otofa.
