CC BY
13ФАРМАКОЛОГИЯ
Клинико-микробиологические особенности хронического тонзиллофарингита различных клинических вариантов
Мелоян Елена Константиновна,
аспирант кафедры фармакологии и клинической фармакологии, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: nmeloyan@yandex.com
Сафроненко Андрей Владимирович,
доктор медицинских наук, доцент; заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: andrejsaf@mail.ru
Ганцгорн Елена Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: gantsgorn@inbox.ru
Цель. Провести комплексное клинико-бактериологическое обследование пациентов с хроническим компенсированным тон-зиллофарингитом (ХКТФ) различных вариантов клинического течения. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 238 человек - больных с ХКТФ с различными типами клинической картины. Статистическая обработка осуществлялась в программе Statistica 10.0. Различия между показателями утверждались как статистически значимые при уровне p<0,05. Результаты: проведенное бактериологическое установило, что видовой состав микробиоценоза глотки и небных миндалин (НМ) пациентов с разными клиническими вариантами ХКТФ значительно отличается как в качественном, так и в количественном аспекте. Выводы: Обнаружено наиболее частое присутствие повышенных концентраций коринебактерий и нейс-серий в микробиоценозах пациентов II группы наблюдения, золотистых стафилококков - во II и III группах. Высокая частота обнаружения и высокая концентрация в микробном очаге Р-гемолитических стрептококков, высокая частота нахождения золотистых стафилококков и грибов рода Candida могут свидетельствовать об их этиологической значимости при развитии ХКТФ. Полученные данные могут быть учтены при разработке новых подходов к высокоэффективной, целенаправленной фармакотерапии ХКТФ.
Ключевые слова: хронический компенсированный тонзилло-фарингит, микробиоценоз, глотка, небная миндалина.
Введение
Среди заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) одно из ведущих мест принадлежит сочетан-ному воспалительному процессу, захватывающему как небные миндалины (НМ), так и нижние отделы глотки, что в последнее время определяется понятием «тонзиллофарингит» (ТФ). Воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке ротоглотки и небных миндалинах (НМ), отличается склонностью к хроническому, рецидивирующему течению [1]. Согласно The Merck Manual (2020) обращения по поводу различных форм ТФ составляют около 15% от всех посещений врачей первичного звена [2]. Однако, так как на данный момент обязательная регистрация данной нозологии не предусмотрена, точная официальная статистика уровня заболеваемости, к сожалению, отсутствует. В дополнение к этому, оценка показателя заболеваемости ТФ существенно осложняется отсутствием единой, общепринятой терминологии: зачастую, в условиях клинической практики, наличие смешанного воспалительного процесса в области структур лимфо-глоточного кольца называют «фарингит», «ангина», «тонзиллит», то есть, в сущности, отражая в окончательном ЛОР-диагнозе отдел с наиболее существенными проявлениями воспаления.
На сегодняшний день, признаются как экзогенные, так и эндогенные факторы риска, способствующие развитию ТФ. В частности, к главным-факторам эндогенного происхождения относятся «уязвимые» возрастные группы - дети и лица пожилого возраста, наличие иммунодефицитных состояний (в том числе, развивающиеся на фоне дисбактериоза, гастрита), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь, сердечная, легочная и почечная недостаточность, сахарный диабет, климактерический период, недостаточность гормонов щитовидной железы, витаминов А и С, нарушение минерального обмена. Среди экзогенных факторов можно выделить неблагоприятные экологические условия, нарушение социально-гигиенических и эпидемиологических норм, вредные привычки. Однако, основным этиологическим фактором, вызывающим развитие ХТФ, считают микроорганизмы [3, 4, 5].
Хронические формы ТФ (ХТФ) встречаются, в среднем, у 5-10% среди взрослого населения.
сз о
о Л о
о сз о в
Следует при этом отметить, что хронические, длительно рецидивирующие формы заболевания, ассоциированы с развитием полисистемных осложнений: со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, суставов и т.д. Все это предопределяет высокую медико-социальную значимость данной патологии [6].
Важно отметить, что и НМ, и задняя стенка глотки, где чаще всего выявляется выраженное воспаление, являются отделами одного органа - глотки, соединяющего полость носа, полость рта с гортанью и включающего мощное образование лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками - MALT-системы (Mucosa Associated Limphid Tussue), рассматриваемой в качестве анатомо-функциональной основой формирования местного иммунитета [7, 8].
С учетом морфологической и функциональной взаимосвязи таких образований лимфо-глоточного кольца как НМ и задняя стенка глотки, актуальной задачей для современной медицины является комплексное изучение микробиоценоза данных структур. Эти данные, безусловно, будут способствовать расширению возможностей фармакотерапии ХТФ, значительному повышению ее эффективности.
Цель исследования
Провести комплексное клинико-бактериологическое обследование пациентов с компенсированным ХТФ (ХКТФ) различных вариантов клинического течения.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 238 человек -больных с ХКТФ с возрастными колебаниями от 18 до 63 лет. В зависимости от клинической картины они были разделены на 3 группы: I группу (n=79) составили пациенты с преобладанием признаков обострения хронического тонзиллита; II группу (n=97) -больные с проявлениями обострения хронического фарингита; III группу (n=62) - лица с клиникой обострения компенсированного ТФ.
При выполнении работы были использованы общеклинический, бактериологический, серологический и статистический методы исследования.
Общеклиническое обследование больных включало сбор жалоб, анализ истории заболевания, термометрию, общий анализ крови, общий анализ мочи, ревмопробы, фарингоскопический осмотр. При фарингоскопии учитывали выраженность следующих симптомов: боли в глотке, степень гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки НМ, небных дужек, задней стенки глотки, степень гипертрофии НМ, патологические изменения лимфатических ] фолликулов задней стенки глотки (их увеличение, в воспалительно-гнойные изменения), наличие пато-е!, логического отделяемого в лакунах НМ. еЗ Исследование выполнялось на базе оторинола-рингологического отделения городской больницы sb для взрослых (г. Ростова-на-Дону), а также лабо-
ратории ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора.
Объектом для бактериологического исследования являлись мазки со слизистой оболочки глотки, забор которых производился стерильным стандартным ватным тампоном, натощак, при строгом соблюдении следующей последовательности: правая НМ, правая задняя небная дужка, левая задняя небная дужка, левая НМ, задняя стенка глотки. Микробиологический анализ материала выполняли в первые 2 часа после его забора. Выделение микроорганизмов выполняли путем посева на плотные питательные среды (5% кровяной агар, желточно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабу-ро), используя методику «тампон-штрих». Данная схема посева позволяет не только получить чистые культуры, но и количественно учитывать рост микроорганизмов. Идентификацию выделенных штаммов проводили методом масс-спектрометрии (MALDI-ToF MS).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на ПК в пакете программы для статистического анализа Statistica 10.0 (Statsoft, USA). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лил-лиефорса. Для сравнения количественных показателей между группами использовали и-критерий Манна-Уитни. Различия признавались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В I группе (п=79) обследуемых на первый план выходили патологически измененные НМ. Жалобы на чувство инородного тела в глотке, неприятный запах изо рта, желание откашливаться. Объективно: верхний полюс НМ выступает из-за небных дужек на 0.5 см, мешкообразно расширенные лакуны НМ (выводное отверстие сверху), всех ее отделов, больше нижние и средние отделы, опорожнить последние даже при двушпательной пробе затруднительно.
Во II группе (п=97): патологические изменения слизистой оболочки задней стенки глотки преобладали над патологическими изменениями в НМ. Жалобы на чувство сухости и першения в глотке по утрам. В течение дня - чувство налипания слизи, которую невозможно проглотить или откашлять. Улучшение наступало сразу после питья теплой воды и завтрака. Жалобы, как правило, наступали после нарушения питания (холодное питье, острая, горячая, раздражающая пища) и параллельно с возникновением дисфункции кишечника.
В III группе (п=62) у пациентов в равной степени патологически были изменены и НМ, и слизистая оболочка задней стенки глотки. Жалобы, более или менее выраженные в течение всего года. Утром отхождение мокроты, нередко, с неприятным запахом, сухость в глотке, гнилостный привкус, чувство стекания по задней стенке глотки, зуд в глотке. Регулярная дисфункция кишечника. Но выраженность
жалоб была такова, что возникала привычка, и пациент в дальнейшем не считал вышеперечисленное патологией.
Результаты исследования качественного состава микробиоценоза глотки и НМ у больных с различными вариантами ХКТФ отражены в таблице 1.
Таблица 1. Качественный состав микробиоценозов глотки больных с разными клиническими вариантами ХКТФ
Микроорганизмы I II III
Абс. % Абс. % Абс. %
СТРЕПТОКОККИ а-гемолитические 41 51.9 39 40.2 25 40.3
ß-гемолитические 45 56.9 51 52.6 36 58.1
Негемолитические 12 15.2 12 12.4 3 4.8* #
СТАФИЛОКОККИ Золотистистые 10 12.6 30 30.9* 30 48.4* #
Эпидермальные 25 31.6 43 44.3 13 21.0* #
Moraxellae 15 22.8 18 18.6 - -
Corinebacteriae 29 36.7 40 41.2* 10 16.1* #
Neisseriae 17 21.5 38 39.2* 5 8.1* #
E. coli 4 5.0 7 7.2 6 9.7
Klebsielae - - 5 5.1 8 12.9
Pseudomanas - - 6 6.2 3 4.8
Грибы рода Candida 39 22.6 38 39.2* 14 49.4*
Количество пациентов 79 97 62
Всего 238
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с показателями I группы при p<0,05 (по U-критерию Манна-Уитни); # - статистически значимые различия между показателями II и III группы при p<0,05 (по U-критерию Манна-Уитни).
Таблица 2. Количественный состав микробиоценозов глотки и НМ у больных с различными вариантами ХКТФ
Микроорганизмы Степень обсемененности
Низкая (%) Средняя(%) Высокая (%
I II III I II III I II III
СТРЕПТОКОККИ а-гемолитические 2.4 10 - 7.3 25 8 90.2 64.1 88
ß-гемолитические 6.7 - - 15.6 19.6 8.3 77.7 80.4 91.7
Негемолитические 41.6 - 7.8 8.3 38.4 - 50 53.8 97.3
СТАФИЛОКОККИ Золотистистые 30 50 30 20 33.3 26.7 10 16.7 43.3
Эпидермальные 44 51.2 61.5 36 27.9 7.7 20 20.9 43.3
Moraxellae - 16.7 - 38.9 38.9 - 22.2 44.4 -
Corinebacteriae - 10 20 24.1 22.5 20 34.5 67.5 66
Neisseriae - 39.5 93.3 11.7 28.9 - 23.5 31.6 -
E. coli - 72.8 80 - 57.2 20 25 - -
Klebsielae - 40 27.5 - - 17.2 - 10 12.5
Pseudomanas - 6.2 4.8 - - - - - -
Грибы рода Candida - 34.2 50 36.7 39.5 42.8 18 26.3 17.2
Количество пациентов 79 97 62
Всего 238
сз о
о Л о
о сз о в
Как видно из представленных в таблице 1 данных, а-гемолитические стрептококки чаще обнаруживались в I группе, однако это не было статистически значимо; р-гемолитические стрептококки преобладали в микробиоценозе глотки и НМ у всех обследуемых пациентов, Y-негемолитические стрептококки -достоверно реже встречались в III группе, по сравнению с I и II группами; золотистые стафилоккоки - до-
стоверно выше регистрировались во II и III группах; эпидермальные стафилококки - достоверно реже наблюдались в III группе (при этом, - одинаково часто во II и I группах); коринебактерии и нейссерии - во II группе встречались достоверно чаще, чем в I, а в III группе - достоверно ниже, чем и в I, и во II группах; грибы рода Candida регистрировались во II и III группах достоверно чаще, чем в I группе.
Так как этиологическая значимость условно-патогенных микроорганизмов определяется их количеством в микробном очаге, то этот параметр также подвергался оценке. В зависимости от количественного содержания отдельных видов микроорганизмов все данные были разделены на три группы: низкое содержание (101-103), средняя степень (104-105) и высокая степень - (106 и выше). В таблице 2 представлены данные о количестве резидентных (а-гемолитические и негемолитические стрептококки, эпидермальные стафилококки, коринеформные бактерии, нейссерии) и транзитор-ных представителях микробиоценозов (грибы рода Candida, золотистые стафилококки) у представителей различных клинических вариантов ХКТФ.
Представленные в таблице 2 данные демонстрируют некоторые различия в количественном содержании представителей как резидентной, так и тран-зиторной микрофлоры в микробиоценозах глотки и НМ пациентов с разными типами клинических проявлений ХКТФ. Так, а-гемолитические и негемолитические стрептококки выявлялись во всех трех группах наблюдаемых в количестве, соответствующем нормальному (105-106) или несколько превышающем его (выше 106). Эпидермальные стафилококки, входящие в состав резидентной (облигатной) микрофлоры в нормальных количествах 103-104 выявлялись, в основном, в I и II группах наблюдаемых. В 20-20,9% случаев их наблюдение в этих группах достигали или превышали 106, в то же время высокая концентрация этого вида микроорганизмов у больных III группы достигала 43,3%. Что касается коринебактерий, то более чем у половины (67,5% и 66%) больных во II и III группах, соответственно, было выявлено их высокое содержание.
Таким образом, проведенное сопоставление указывает, что в микробиоценозах пациентов с разными клиническими вариантами ХКТФ отмечалось увеличение содержания в микробиоценозах ВДП представителей резидентной микрофлоры, причем а-гемолитические и негемолитические стрептококки, эпидермальные стафилококки в высокой концентрации преобладали у наблюдаемых III группы, тогда как коринеформные микроорганизмы и непатогенные нейссерии - во II группе.
Среди представителей транзиторной микрофлоры золотистые стафилококки в концентрации до 103 одинаково часто обнаруживались во всех трех группах. Однако, их количество до 105 и 106 и выше степени значительно увеличивалось во II и III группах наблюдаемых лиц. Учитывая, что золотистых стафилококков в микробиоценозах условно-здоровых людей практически не бывает, их присутствие даже в количестве 103 можно расценивать, как этиологически значимый фактор.
Оценка изменения структуры микробного очага выявила перемещение транзиторного вида р-гемо-е литических стрептококков в постоянные виды. Их е количество в высокой концентрации отмечалось Я в микробном очаге у большинства обследуемых ° в группах, составив, соответственно, 77,7%, 80,4% g и 91,7%. Грибы рода Candida более чем в поло-
вине случаев обнаруживались во всех трех группах. В совокупности, эти данные, несомненно, указывают на этиологическую значимость этого вида стрептококков при разных клинических вариантах ХКТФ.
Выводы
1. Проведенный анализ позволил установить, что видовой состав микробиоценозов глотки и НМ у пациентов с ХКТФ отличается в зависимости от клинического варианта заболевания. Обнаружено наиболее частое присутствие повышенных концентраций коринебактерий и нейсерий в микробиоценозах II группы наблюдения, золотистых стафилококков во II и III группах.
2. В категорию постоянных членов микробиоценоза глотки и НМ при ХКТФ из категории транзиторной флоры происходит перемещение р-гемоли-тических стрептококков, в категорию дополнительной флоры смещаются а-гемолитические и негемолитические стрептококки, в эту же группу входят золотистые стафилококки и грибы рода Candida, относящиеся в нормальной микрофлоре к транзи-торным микроорганизмам.
3. Высокая частота обнаружения и высокая концентрация в микробном очаге р-гемолитических стрептококков, высокая частота нахождения в составе микробиоценоза золотистых стафилококков и грибов рода Candida могут свидетельствовать об их этиологической значимости при развитии ХКТФ.
4. Данные, полученные в ходе реализации данного анализа, могут быть учтены при разработке новых подходов к высокоэффективной, целенаправленной фармакотерапии ХКТФ.
Литература
1. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева О.А. Патогенетические особенности формирования хронической тонзиллярной патологии // Вестник оториноларингологии. - 2018. - № 83(2). - С. 3033. doi: 10.17116/otorino201883230-33.
2. Manual, M. Tonsillopharyngitis. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy [Электронный ресурс]. URL: https://www.merckmanuals.com/pro-fessional/ear,-nose,-and-throat-disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis. (дата обращения 30.04.2023)
3. Гострый А.В., Симонова А.В., Михайлова Н.А. Хронический фарингит: этиология, патогенез, лечение. Новые подходы к оценке эти-опатогенеза // Архивъ внутренней медицины. -2019. - № 9 (1 (45)). - С. 32-43.
4. Bochner R.E., Gangar М., Belamarich P.F. A clinical approach to tonsillitis, tonsillar hypertrophy, and peritonsillar and retropharyngeal abscesses // Pediatrics in Review. 2017;38 (2):81-92.
5. Haidara A., Sidibe Y., Samake D., Coulibaly A., Toure M., Coulibaly B., et al. Tonsillitis and Their Complications: Epidemiological, Clinical and Therapeutic Profiles // Int. J. Otolaryngology and Head
& Neck Surg. 2019;8(3):98-105. doi: 10.4236/ ijohns.2019.83011.
6. Артюшкин С.А., Еремина Н.В., Рязан-цев С.В. Хронический тонзиллит. Методические рекомендации. СПб. - 2017, 35 с.
7. Быкова В.П., Иванченко Г.Ф., Коротко-ва Т.В. Иммуноморфологические аспекты патогенеза хронических фарингитов // Российская ринология. - 2014. - № 22(1). - С. 19-23.
8. Николенко В.Н., Шугаева К.Я., Гусейнов Т.С. Современные представления о структурно-функциональной организации лимфатической системы в физиологических условиях и при патологии // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2016. - № 1. -С. 37-39.
CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL FEATURES OF CHRONIC TONSILLOPHARINGITIS OF VARIOUS CLINICAL TYPES
Meloyan E.K., Safronenko A.V., Gantsgorn E.V.
Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Purpose. Conduct a comprehensive clinical and bacteriological examination of patients with chronic compensated tonsillopharyngitis (CCTP) of various clinical course. Materials and methods. The study involved 238 people - patients with CCTP with various types of clinical picture. Statistical processing was carried out in the program Statistica 10.0. Differences between the indicators were stated as statistically significant at the p<0.05 level. Results: the conducted bacteriological examination established that the species composition of the microbiocenosis of the pharynx and palatine tonsils (PT) of patients with different clinical variants of CCTP differs significantly both in qualitative and quantitative aspects. Conclusions: The most frequent presence of elevated concentrations of corynebacteria and neisseria was found in microbiocenoses of the II group of observation, Staphylococcus aureus - in groups II and III. The high frequen-
cy of detection and high concentration of p-hemolytic streptococci in the microbial focus, the high frequency of finding Staphylococcus aureus and fungi of the genus Candida may indicate their etiological significance in the development of CCTP. The data obtained can be taken into account in the development of new approaches to highly effective, targeted pharmacotherapy of CCTP.
Keywords: chronic compensated tonsillopharyngitis, microbiocenosis, pharynx, palatine tonsil.
References
1. Pal'chun V.T., Gurov A.V., Guseva O.A. Pathogenetic features of the formation of chronic tonsillar pathology // Bulletin of otorhi-nolaryngology. - 2018. - № 83(2). - P. 30-33. (In Russian)]. doi: 10.17116/otorino201883230-33.
2. Manual M. Tonsillopharyngitis. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Available from: URL: https://www.merckman-uals.com/professional/ear,-nose,-and-throat-disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis. (date of access: 30.04.2023).
3. Gostry A.V., Simonova A.V., Mikhailova N.A. Chronic pharyngitis: etiology, pathogenesis, treatment. New approaches to the assessment of etiopathogenesis // Archives of internal medicine. - 2019. - № . 9 (1 (45)). - P. 32-43.
4. Bochner R.E., Gangar M., Belamarich P.F. A clinical approach to tonsillitis, tonsillar hypertrophy, and peritonsillar and retro-pharyngeal abscesses // Pediatrics in Review. 2017;38(2):81-92.
5. Haidara A., Sidibe Y., Samake D., Coulibaly A., Toure M., Couli-baly B., et al. Tonsillitis and Their Complications: Epidemiological, Clinical and Therapeutic Profiles // Int. J. Otolaryngology and Head & Neck Surg. 2019;8(3):98-105. doi: 10.4236/ ijohns.2019.83011.
6. Artjushkin S.A., Eremina N.V., Rjazancev S.V. Chronic tonsillitis. Guidelines. SPb. 2017, 35 p.
7. Bykova V.P., Ivanchenko G.F., Korotkova T.V. Immunomorpho-logical aspects of the pathogenesis of chronic pharyngitis // Russian rhinology. - 2014. - № 22(1). - P. 19-23.
8. Nikolenko V.N., Shugaeva K. Ya., Guseynov T.S. Modern ideas about the structural and functional organization of the lymphatic system in physiological conditions and in pathology // Scientific Review. Medical Sciences. - 2016. - № 1. - P. 37-39.
