CC BY
56
УДК: 616.314 - 002 - 07 + 621.792 DOI: 10.12737/11838
КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ САМОАДГЕЗИВНОГО КОМПОЗИТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА II КЛАССА ПО BLACK
Б.Р. ШУМИЛОВИЧ, Ю.Б. ВОРОБЬЕВА, И.Е. МАЛЫХИНА, А.В. ЧЕРТОВСКИХ
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Студенческая д. 10, г. Воронеж, Россия, 394036, Е-mail: сапс@У5ша.ас.ги
Аннотация. Кариозные полости II класса noBlack являются самой частой распространенной патологией твердых тканей зуба. Вследствие ограниченного визуального контроля диагностика данных полостей зачастую затруднена. По этой же причине значительные затруднения возникают и при их пломбировании. Наиболее частые ошибки стандартных методов пломбирования - нависающий край из композита или наличие щели при не полном пломбировании в околодесневой области зуба. Клинические наблюдения не позволяют произвести адекватную оценку качества пломбирования и краевой адаптации композита непосредственно после лечения. Необходим лабораторный контроль, результаты которого позволили бы выработать оптимальную стратегию и методику реставрации таких полостей. В статье приведены результаты исследования краевого прилегания композита при пломбирования контактных поверхностях жевательных зубов. Лабораторные исследования проводились методом растровой электронной микроскопии и люминесцентной спектроколориметрии эмали. Стандартные методы реставрации не обеспечивают надежной герметизации эмали на апроксимальной поверхности кариозной полости, что подтверждается данными клинического наблюдения. Впервые разработанная нами методика пломбирования II класса по Black самоадгезивным текучим композитом Vertise Flow по данным клинических и лабораторных методов исследования обеспечивает качественное краевое прилегание и адгезию композита.
Ключевые слова: кариес, краевое прилегание, самоадгезивный композит, растровая электронная микроскопия, люминесцентная спектроколориметрия эмали, герметизация эмали.
CLINICAL AND LABORATORY ANALYSIS OF THE SELF-ADHESIVE COMPOSITE EFFECTIVENESS IN THE
TREATMENT OF CARIES GRADE II ON BLACK
B.R. SHUMILOVICH, Y.B. VOROBIEVA, I.E. MALYHINA, A.V. CHERTOVSKYH
Voronezh State N.N. Burdenko Medical Academy, Studencheskaya Str., 10, Voronezh, Russia, 394036, e-mail: саnс@vsma.ac.ru
Abstract. Class II cavities on Black is the most common widespread pathology of dental hard tissues. Due to the limited visual inspection diagnosis of these cavities is often difficult. For this reason, considerable difficulties arise when fillings. The most common errors of standard methods of sealing - the hanging edge of the composite, or the presence of gaps in incomplete filling in around the gingival area of the tooth.Clinical observations do not allow an adequate assessment of the quality of sealing and marginal adaptation of the composite immediately after treatment. This requires laboratory monitoring, the results of which would help to develop an optimal strategy and methodology of restoration of such cavities. The article presents the research results of the marginal integrity of composite at the sealing contact surfaces of chewing teeth. Laboratory studies were conducted using scanning electron microscopy and the fluorescent spec-tro-colorimetry of enamel. Standard restoration techniques do not provide reliable sealing of the enamel on aproximatly the surface of carious cavity, which was confirmed by clinical observations. For the first time, the developed authors' technique of sealing the II class according to Black self-adhering flowable composite Vertise Flow according to clinical and laboratory methods of research provides qualitative edge adhesion and adhesion of the composite.
Key words: caries, marginal adaptation, self-adhesive composite, scanning electron microscopy, fluorescent spec-tro-colorimetry of enamel, sealing enamel.
Достаточно часто кариозная полость II класса по Black остается не диагностированной в начальной стадии развития кариеса. Это приводит к увеличению патологического процесса. Пациент обращается с жалобами на остатки еды между зубами после приема пищи, на боли от различных раздражителей. Чтобы избавится от дискомфорта, он удаляет межзубные промежутки флоссом или зубочисткой, что усугубляет процесс воспаления десневого сосочка из-
за его травмы. Образуется зубодесневой карман. Доступ к полостям на контактных апроксимальных поверхностях моляров и премоляров часто затруднителен при восстановлении этих дефектов, кроме этого проблемы возникают при восстановлении зуба под десневым краем [1].
В ходе долговременных наблюдений при полостях II класса по Black мы выявили ошибки пломбирования - нависающий край из композита или на-
личие щели при не полном пломбировании в око-лодесневой области зуба. Для работы в области контактных пунктов используются матричные системы. На рынке представлено большое количество матричных систем, но ни одна из них не дает 100% га-рантиюкачественного восстановления контактного пункта. Распространенность кариеса на контактных поверхностях зубов составляет 47,7% [4] из которых большую часть составляют поражения на дисталь-ной поверхности жевательной группы зубов. Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба. В связи с тем, что препарирование таких полостей, как правило, производится через жевательную (окклюзионную) поверхность, их дополнительно подразделяют на медиально-окклюзионные, дис-тально-окклюзионные и медиально-окклюзионно-дистальные (МОД-полости) [3]. Несмотря на присутствие в названии слова «окклюзионная», полость II класса - это поражение контактной поверхности, не всегда включающее в себя дефект на жевательной поверхности (рис. 1).
Прямой доступ применяется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зуба или при возможности обработки полости через кариозную полость в рядом стоящем зубе. В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность (рис. 2-3).
Материалы и методы исследования. Целью работы явилось клинико-лабораторное изучение качества краевой адаптации композита на апрокси-мальной поверхности кариозной полости II класса по Black. Для оценки краевого прилегания композита invivo применялся метод клинического наблюдения и люминесцентной спектроколориметрии (56 случаев). Проведено исследование 10 удаленных зубов с применением метода растровой электронной микроскопии (РЭМ) и люминесцентной спектроко-лориметрии.
>
к.
Рис. 2. Зуб 4.6, препарирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность. Зуб 4.7, препарирование без выведения на жевательную поверхность. Вид со стороны 4.6.
Рис. 3. Зуб 4.6, препарирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность. Зуб 4.7, препарирование без выведения на жевательную поверхность. Вид со стороны 4.7
Результаты и их обсуждение. Существует множество методик реставраций данных дефектов. Несмотря на применение матричных систем, клиньев, последствия пломбирования могут привести к нежелательным осложнениям- кариесу корня и образованию зубодесневого кармана. В работе мы обратили внимание на процесс нанесения кондиционера и адгезивных систем. Обзор публикаций не дал подробного анализа этого процесса [2]. Рассмотрим проведенный нами опыт пломбирования II класса по Black на экстрагированном зубе человека. Зуб был удален по медицинским показаниям. Провели препарирование полости (рис. 4). Далее установили матричную систему SuperMat (рис. 5), провели кондиционирование твердых тканей зуба и обратили внимание, что кондиционер плохо вымывается из полости и есть вероятность что кислота останется между матричной системой и тканями зуба. Длительность реставрации варьирует от 30 минут до 1 часа, и все это время травильный гель деминерализует ткани зуба. Это - первая причина, которая может привести к осложнениям. Далее, продолжая эксперимент, наносили адгезивную систему микроаппликатором, втирали строго по инструкции, полимеризовали.
Рис. 1. Зуб 4.6, изолированная полость на апроксимальной поверхности
Рис. 4. Препарирование экстрагированного по медицинским показаниям моляра
Рис. 5. Установка матрицы SuperMat и нанесение адгези-ва
Рис. 6. Наличие «адгезивного бортика» после нанесения адгезивной системы
Рис. 7. Наличие «адгезивного бортика» после нанесения адгезивной системы (увеличение Х5)
Салова А.В. (2008) рекомендует пломбировать кариозную полость II класса активной или пассивной методикой, используя текучий композит на границе твердых тканей зуба. Данная методика включает в себя предварительную адгезивную обработку. При распылении адгезива воздухом, под воздействием воздушного потока, адгезивная система смещается в места подверженные наименьшему давлению воздуха, т.е. на края полости, где с одной стороны матрица, а с другой - ткани зуба. Таким образом, образуется «бортик» на границе эмали. Эмаль - минерализованная ткань, во время её препарирования происходят микросколы и трещины, это хорошо видно на РЭМ-снимках (рис. 13-14) [5,6].
На другом удаленном зубе, провели впервые разработанную нами методику пломбирования II
класса по Black самоадгезивным текучим композитом VertiseFlow (справка о приоритете № 2014145607 от 13.11.2014 г.). Его наносили вместо адгезива и текучего материала на отпрепарированную эмаль контактной поверхности. Пломбировали полость композитом. Произвели распил зуба (рис. 9, 10). На рис. 11, 12 отчетливо прослеживается плотное краевое прилегание между твердыми тканями зуба и композита.
Рис. 8. Развитие рецидивного кариеса по эмалево-композитной границе
После снятия матричной системы сфотографировали зуб и обратили внимание на прозрачный «бортик» из адгезива на границе твердых тканей зуба (рис. 6-7). Известно, что полимеризованный адгезив не устойчив к слюне. Это является второй причиной осложнений, так как граница пломбировочного материала и тканей зуба будет зоной риска для развития кариозного процесса (рис. 8).
Рис. 9. Распил-шлиф экстрагированного зуба, пломбированного с использованием УеЛвеБ-1ош (общий вид)
Рис. 10. Распил-шлиф экстрагированного зуба, пломбированного с использованием Уег11веР1ош (подсветка)
был
разработан, VertiseFlow.
Компанией KERR самоадгезивный текучий композит Благодаря тому, что в нем уже содержится бондинговый агент на основе известной технологии OptiBond, он упрощает работу. Степень адгезии составляет 19 мПа к дентину и 22 мПа к эмали. Эти
цифры говорято силе адгезии сравнимой с самопротравляющими адгезивными системами. (исследования выполнены доктором Д. Томпсоном, университет NOVA). Чтобы исключить образование адгезивного «бортика» мы предлагаем применение Vertise Flow для герметизации эмалевой границы полости II класса по Блекудля улучшения краевой герметизации. Отличительной характеристикой от других текучих композитов является процесс втирания в ткани зуба, для проникновения полимеризованных частиц мономера Vertise Flow в коллагеновые волокна дентина и эмалевые призмы. На РЭМ-снимках мы видим плотное краевое прилегание даже при сложной геометрии рельефа (рис. 15, 16).
Рис. 11. Люминесцентная спектроколориметрия апроксимального участка пломбы VertiseFlow
Рис. 12. Люминесцентная спектроколориметрия окклюзионного участка пломбы Verti-seFlow
Рис. 13. РЭМ поверхности эмали после препарирования (Х5000)
Рис. 14. РЭМ поверхности эмали после препарирования (Х50000)
Рассмотрим клинический пример: Пациентка Ш. 35 лет, обратилась с жалобами на остатки еды в межзубном пространстве зубов 4.6 и 4.7 после приема пищи. Результат обследования: пигментация эмали, скрытая кариозная полость на дистально-окклюзионной поверхности зубов 4.6, II класс по Black (рис. 17).
Рис. 15. Атомно-силовая микроскопия характера краевой адаптации УеЛвеР^ш к дентину зуба
Рис. 16. РЭМ характера краевой адаптации УегИвеР^ш к дентину зуба
Рис. 17. Клинический случай 1. Зуб 4.6, исходная клиническая ситуация
Рис. 18. Клинический случай 1. Зуб 4.6, препарирование полости и установка матрицы
Рис. 19. Клинический случай 1. Зуб 4.6, нанесен самоадгезивный композит VertiseFlow
Рис. 20. Нанесение самоадгезивного композита на микробраш
Рис. 21. Клинический случай 1. Зуб 4.6, нанесена адгезивная система ОрйВо^5о1оР1и8
Рис. 22. Клинический случай 1. Зуб 4.6, преобразование полости в I класс по Black системой SonicFill, цвет A3
Рис. 23. Клинический случай 1. Зуб 4.6, пломбирование полости системой БотсРШ, цвет А3
Зондирование вызвало папиллярное
кровотечение. Диагноз: средний кариес зубов 4.6 (кариес дентина 4.6 по МКБ-10), локальный гингивит. Лечение: провели профессиональную гигиену пастой С1еатс, инфильтрационную, затем интрапапилляр-ную анестезию. Фиксация изоляционной системы не представилась возможной из-за кровотечения из воспаленного десневого сосочка. Провели папиллярную электрокоагуляцию. Далее препарировали кариозную полость зуба 4.6 с водяным охлаждением. Зафиксировали ретракционную нить. Провели медикаментозную обработку 3% р-ром гипохлорита.
Затем установили матричную систему SuperMat на зуб 4.6 (рис. 18), наносили кондиционер, промывали полость, втирали 20 секунд самоадгезивный композит VertiseFlow (рис.19-20), полимеризовали 10 секунд. Далее проводили обработку по классической методике в качестве адгезивной системы использовали OptiBondSoloP-lus (рис. 21). Полость из II класса по Black преобразовывали в I класс по Black системой SonicFill, цвет A3 (рис. 22), полимеризовали, затем восстанавливали зуб 4.6. так же системой SonicFill, цвет A3 (рис. 23).
Заключительным этапом проводили предварительное и заключительное шлифование зубов 4.6 и 4.7 (рис. 24, 25). От качества этого этапа зависит снижение ретенции зубной бляшки и долговремен-ность реставрации.
Рис. 24.Клинический случай 1. Зуб 4.6, общий вид реставрации после снятия матричной системы
Рис. 25. Клинический случай 1. Зуб 4.6, общий вид реставрации после финишной обработки
Выводы. Использование матричной системы БирвгЫМ обеспечивает восстановление анатомической формы зубов в контактном пункте. Простота фиксации этой системы позволяет экономит время при работе. Данная система удовлетворяет любые клинические требования благодаря использованию различных видов матриц. Натяжение катушек гарантирует плотный контакт с тканями зуба. Примене-
ние самоадгезивного композита VertiseFlow, при реставрации II класса по Black, позволяет повысить качество лечения кариеса и его осложнений, также достигнуть положительных, долговременных, гарантированных результатов своей работы. Двухлетние наблюдения за пациентами при использованииданно-го метода показали наилучшие результаты: 50 реставраций из 50 II класса по Black показали отсутствие краевой щели (реставрируемые зубы прокрашивалась кариес маркером VOCO). Композит VertiseFlow обеспечивает герметичность реставрации. Совокупность знаний о химическом составе композитов, их физических свойств, морфологию зубов и соблюдение оптимальных правил при использовании кондиционера, адгезивных систем позволяет снизить риск осложнений при лечении кариеса. Система SonicFill заменяет трудоемкий процесс внесения композита порционно с последующей послойной полимеризацией, т.к. полость можно запломбировать монопорцией до 4 мм. Низкий полимеризаци-онный стресс и плотное краевое прилегание за счет изменения вязкости композита гарантируют высокое качество стоматологической услуги.
Литература
1. Борисенко А.В. Секреты лечения кариеса и реставрации зубов. Киев: Книга плюс, 2002. 544 с.
2. Воробьева Ю.Б. Анализ и пути оптимизации краевой адаптации пломбировочного материала на жевательной группе зубов // KERRNEWS. 2014. апрель. С. 14.
3. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерий качества. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 208 с.
4. Салова А.В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 160 с.
5. Шумилович Б.Р., Кунин Д.А., Красавин В.Н. Новые аспекты изучения ультраструктуры эмали и решения проблемы краевого прилегания композитов // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 2. С. 330-334.
6. Воробьева Ю.Б., Шумилович Б.Р., Иванов С.Г., Красавин В.Н. Применение bulkfill композитов при реставрациях коронковой части жевательной группы зубов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №2. Публикация 2-14. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-2/5184.pdf (дата обращения: 02.06.2015). DOI: 10.12737/11524
References
tel'noy gruppe zubov. KERRNEWS. 2014;aprel':14. Russian.
3. Nikolaev AI. Preparirovanie karioznykh polos-tey: sovremennye instrumenty, metodiki, kriteriy ka-chestva. Moscow: MEDpress-inform; 2006. Russian.
4. Salova AV. Vosstanovlenie kontaktnykh oblastey zubov s pomoshch'yu matrichnykh sistem. Moscow: MEDpress-inform; 2011. Russian.
5. Shumilovich BR, Kunin DA, Krasavin VN. Novye aspekty izucheniya ul'trastruktury emali i resheniya problemy kraevogo prileganiya kompozitov. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2013;2:330-4. Russian.
6. Vorob'eva YuB, Shumilovich BR, Ivanov SG, Krasavin VN. Primenenie bulkfill kompozitov pri restavratsiyakh koronkovoy chasti zhevatel'noy gruppy zubov. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [Internet]. 2015 [cited 2015 Jun 02];2:[about 8 p.] Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-2/5184.pdf. DOI: 10.12737/11524.
1. Borisenko AV. Sekrety lecheniya kariesa i resta-vratsii zubov. Kiev: Kniga plyus; 2002. Russian.
2. Vorob'eva YuB. Analiz i puti optimizatsii krae-voy adaptatsii plombirovochnogo materiala na zheva-
