CC BY
108
cidioides sрр. представляет интерес в связи с тем, что оценка патогенности штаммов возбудителей кокцидиоидомикоза достаточно сложна, а методы, используемые в микробиологической практике, не вполне применимы к данным возбудителям. В основном это связано с тем, что кокцидиоидомикоз, как правило, хронический инфекционный процесс, в развитии которого значительную роль играют защитные факторы иммунитета макроорганизма [1, 2]. Кроме того, данные, полученные при моделировании заболевания на лабораторных животных не всегда сопоставимы с данными о тяжести заболевания у человека [4]. И, наконец, микроскопические грибы морфологически представлены несколькими структурными элементами, что не дает возможности провести полноценную стандартизацию культур или, по крайней мере, значительно ограничивает возможности исследователей. Штаммы, которые обильно продуцируют артроспоры, являются наиболее вирулентными, а главное инфекциозными [4].
Мицелиальная форма возбудителей кокцидиоидомикоза, образующаяся при культивировании на питательных средах, характеризуется значительным полиморфизмом макро- и микроморфологических признаков на различных этапах развития агаровой культуры. Фенотипические признаки не позволяют провести видовое типирование грибов рода Coccidioides, что определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении. При идентификации культур микроскопических грибов на принадлежность к Coccidioides spp. целесообразно ориентироваться на структурную организацию гриба, которая является постоянной у возбудителей кокцидиоидомикоза, несмотря на различия в размерах отдельных элементов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашмарин И. П., Воробьев А. А. Статистические методы в микробиологических исследованиях. - Л., 1962.
2. Вальков Б. Г., Саллеева В. Н. // Материалы Всероссийского совещания по вопросам глубоких микозов. - Волгоград, 1970. -С. 61-63.
3. Кашкин П. Н., Елинов Н. П. Кокцидиоидомикоз и гистоплазмоз.
- Л., 1969.
4. Кашкин П. Н., Хохряков А.П. Определитель патогенных, токсичных и вредных для человека грибов. - Л., 1979.
5. Ткаченко Г. А., ГришинаМ., Савченко С. С. и др. // Материалы 4-го Всероссийского конгресса по медицинской микологии. -2006. - Т. 8. - С. 103-104.
6. Ткаченко Г. А., Гришина М. А., Антонов В. А. и др. // Молекул. генетика. - 2007. - № 4. - С. 25-31.
7. Щеклаков Н. Д., Лещенко В. М., Ройтбурд М. Ф. // Материалы 7-й Ленинградской микологической конференции. - Л., 1988. -С. 102-104.
8. FieseM. // Coccidioidomycosis. - Springfield, 1958.
9. Fisher M. C., Koenig G. L., White T. J., Taylor J. W. // Mol. Ecol. -1999. - Vol. 8. - P. 1082-1084.
10. Fisher M. C., Koenig G. L., White T. J., Taylor J. W. // Micologia. -2002. - Vol. 94, № 1. - P. 73-84.
11. Guarro J., Gene J., Stchigel A. // Clin. Microbiol. Rev. - 1999. -Vol. 12. - P. 454-500.
12. Valley Fever Center for Excellence [Электронный pecypc] - http:// www.vfce.arizona.edu/ValleyFeverPeopele/Default.aspx
13. Zimmerman C. R., SnedkerC. J., PappagianisD. // J. Clin. Microbiol.
- 1994. - Vol. 32. - P. 3040-3042.
Поступила 05.04.11
заметки из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.441-006.5-06:616.441-008.61]-074
Л. М. Фархутдинова1, Д. У. Аллабердина1, Г. А. Гайсарова2, Г. А. Биглова2, И. О. Круглова3, П. С. Гусева2, Л. Я. Мажерина2, А. А. Хамитов2, М. Ш. Кашаев2, И. В. Поляков2, И. М. Бакиев2
клинико-пабораторные проявления тяжелой формы диффузного токсического зоба
башкирский государственный медицинский университет, Институт последипломного образования, Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, 3Лечебно-профилактический центр «Звездный», Уфа
Описаны современные представления о патогенезе системного аутоиммунного заболевания - диффузного токсического зоба. Проанализировано клиническое наблюдение тяжелой формы диффузного токсического зоба, осложненной системными аутоиммунными проявлениями с характерными изменениями результатов клинических, биохимических, гормональных и иммунологических исследований.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, иммунная система
L.M. Farkhutdinova, D.U. Allaberdina, G.A. Gaysarova, G.A. Biglova, I.S. Kruglova, P.S. Guseva, L.Ya. Madjerina, A.A. Khamitov,
M.Sh. Kashayev, I.V. Polyakov, I.M. Bakiyev THE CLINICAL LABORATORY MANIFESTATIONS OF SEVERE FORM OF DIFFUSE TOXIC GOITER
The article deals with nowadays considerations concerning the pathogenesis of such systemic autoimmune disease as diffuse toxic goiter. The clinical monitoring of severe form of diffuse toxic goiter complicated by systemic autoimmune manifestations with characteristic alterations of results of clinical, biochemical, hormonal and immunologic analyses is analyzed.
Key words: diffuse toxic goiter, immune system
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) в настоящее время, согласно теории Р. Вольпе [2], рассматривается как системное аутоиммунное заболевание, обусловленное нарушением иммунологического контроля над количеством и активностью лимфоцитов. Это приводит к пролиферации лимфоцитов, инфильтрирующих щитовидную железу и инициирующих выработку антител к тиреоидной ткани, среди которых главная роль принадлежит антителам, обладающим способностью стимулировать функциональную активность щитовидной железы, в результате чего развивается ее гиперфункция и гиперплазия [1-7].
Выяснение роли иммунной системы, в частности лимфоцитов, в развитии ДТЗ позволило объяснить характерную для этого заболевания лимфопролиферацию в виде лимфо-цитоза, лимфаденопатии, увеличения селезенки, а в некоторых случаях и тимуса, а также наличие ассоциированной аутоиммунной патологии.
Гиперфункция щитовидной железы в свою очередь поддерживает патологическую активность иммунной системы, направленную против собственного организма, что является причиной неуклонного прогрессирования болезни при отсутствии лечения и вовлечения различных органов и систем в аутоиммунный процесс.
Приводим наблюдение, в котором системный характер аутоиммунного поражения стал причиной затруднений в диагнозе.
Больная, 23 лет. Впервые ДТЗ диагностирован 3 года назад (в 2006 г), после чего в течение 1,5 года проведено лечение тиреостатиками с хорошим эффектом. В начале 2009 г после перенесенного стресса стала отмечать появление отеков на ногах, экзофтальм. Обратилась к эндокринологу в декабре 2009 г., когда самочувствие значительно ухудшилось: отеки на ногах усилились, появилась одышка, развилась аменорея. Данные осмотра: экзофтальм, увеличенная щитовидная железа деформирует шею, тахикардия 102 в минуту, выраженные отеки нижних конечностей. В общем анализе крови повышенная СОЭ - 45 мм/ч, анемия - эритроциты 2, 3 • 1012 /л (4,04-5,90 • 1012/л); здесь и далее в скобках указана норма), гипохромия ++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++, гемоглобин 75 г/л (120-170 г/л), в лейкоцитарной формуле лимфоцитоз 54% (19-37%) в сочетании с уменьшением количества сег-ментоядерных нейтрофилов 35% (47-72%). В общем анализе мочи ураты. Биохимический анализ обнаружил гипербили-рубинемию 46 мкмоль/л (2,2-19,0 мкмоль/л), повышение активности аспартатаминотрансферазы до 63 Ед/л (5-38 Ед/л) и аланинаминотрансферазы до 46 Ед/л (5-41 Ед/л), низкий уровень холестерина 1,0 ммоль/л (1,0-5,2 ммоль/л). По результатам гормонального анализа клинический тиреотоксикоз: тиреотропный гормон 0,003 мМЕ/л (0,3-4,0 мМЕ/л), свободный тироксин 51 пмоль/л (10-25). По данным ультразвукового исследования (УЗИ) объем щитовидной железы 70 см3 (до 18 см3), пониженная эхогенность, резко усиленны кровоток - «железа пылает».
Установлен диагноз: ДТЗ II степени, тиреотоксикоз тяжелой степени. Осложнения: тиреотоксическое сердце, хроническая сердечная недостаточность II А. Сопутствующий диагноз: анемия сложного генеза (железодефицитная и В12-дефицитная) средней степени тяжести. Начата терапия (ти-розол 20 мг/сут), мочегонные средства, препарат железа, витамин В12, панангин. Через 1 нед, однако, тиреостатические препараты были отменены в связи с повышенным уровнем трансаминаз и билирубина, а также с жалобами больной на
Для корреспонденции:
Аллабердина Диана Ураловна, канд. мед. наук, ассистент каф. терапии
Адрес: 450005, Уфа, ул. Достоевского, 132 Телефон: (347) 273-46-24 E-mail: rcb@mail.ru
усиление отеков и одышки. Рентгенография легких обнаружила жидкость в плевральной полости, по скорой помощи пациентка госпитализирована в реанимационное отделение, в условиях которого из плевральной полости эвакуировано 1,2 л жидкости, после чего больная направлена на консультацию эндокринолога для решения вопроса о госпитализации в эндокринологическое отделение. Из-за наличия выраженных отеков, связанных, как предполагалось, с почечной патологией, пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение. Обследование не выявило заболевания почек, и больная направлена на консультацию сосудистого хирурга, рекомендовавшего тиреоидэктомию после снятия тиреотоксикоза и лечения анемии. В связи с повышением уровня билирубина и печеночных ферментов больная проконсультирована инфекционистом, установлен диагноз «токсический гепатит» и рекомендованы гепатопротекторы. Больная продолжала амбулаторное лечение (препараты железа, витамин В12, ге-патопротекторы), однако ее самочувствие ухудшалось: отеки усиливались, нарастала слабость, прогрессировала одышка, в вечернее время начала повышаться температура тела до 39°С, появилась выраженная желтизна кожных покровов. В мае 2010 г. больная была госпитализирована в Республиканскую клиническую больницу им. Г. Г. Куватова.
При поступлении состояние тяжелое, анасарка: пастоз-ностъ лица, отечность стоп, голеней, бедер, брюшной стенки; иктеричностъ кожи и склер; температура тела 39°С. В легких слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено. Тахикардия 120 в минуту, систолический шум с эпицентром на верхушке. Артериальное давление: систолическое 120 мм рт. ст., диа-столическое не определяется - симптом «бесконечного нижнего тона». Пальпируются множественные подмышечные лимфатические узлы диаметром до 1,4 см, эластичные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за отека брюшной стенки и асцита. Экзофтальм, видимая пульсация области увеличенной щитовидной железы, деформирующей шею.
В общем анализе крови высокая СОЭ - 73 мм/ч, гипер-хромная анемия - эритроциты 1,0 • 1012/л (4,04-5,90 • 1012/л), гемоглобин 44 г/л (120-170 г/л); цветовой показатель 1,3 (0,8-1,0), тромбоцитопения 19,7 • 109/л (142-424 • 109/л), лейкоцитоз 12 • 109/л (4-9 • 109/л), в лейкоцитарной формуле увеличенное количество лимфоцитов 44,4% (19-37%) в сочетании со снижением содержания нейтрофилов 43,9% (47-72%). В общем анализе мочи большое количество уратов.
Биохимический анализ: гипопротеинемия 47,4 г/л (66-87 г/л), гипербилирубинемия 175 мкмоль/л (2,2-19,0 мкмоль/л), повышение активности лактатдегидрогеназы 1400 МЕ/л (240-480 МЕ/л), активности аланинаминотрансферазы 82 Ед/л (5-41 Ед/л), аспартатаминотрансферазы 47 Ед/л (5-38 Ед/л), показателей тимоловой пробы - 10,3 Ед (до 4,0 Ед) и уровня мочевой кислоты 567 мкмоль/л (143-339 мкмоль/л), низкий уровень холестерина - 1 ммоль/л (3,0-5,2 ммоль/л). Выявлен относительно высокий уровень С-реактивного белка 6 мг/л (0-6 мг/л). Иммунологический анализ обнаружил увеличение количества В-лимфоцитов: относительного - 49% (7-17%) и абсолютного 1,7 • 109/л (0,1-0,4 • 109/л), уменьшение циркулирующих иммунных комплексов - 10 усл. ед. (20-90 усл. ед), высокий уровень антител к тиреоглобулину - 357,92 Ед/мл (до 65 Ед/мл) и к тиреопероксидазе - 555,42 Ед/мл (до 30 Ед/мл).
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило моноклональную пролиферацию В-лимфо-цитов с фенотипом СБ19 (Ы) + СБ20(Ы) + СБ22(Ы) + НЪА-Я(Ы) + СБ38 + РМС7 + СБИс + СБ25-СВ5-СБ103 при низком содержании атипичных лимфоцитов (1,7%). Иммуно-фенотипирование лимфоцитов костного мозга обнаружило преобладание лимфоцитов с цитотоксическими свойствами (СБ8+ и ЫК-клеток). В-лимфоциты составили 19%, атипичные В-лимфоциты и их моноклональная пролиферация не
выявлены. Отмечается раздражение клеток миелоидного и эритроидного ряда.
Гормональное исследование подтвердило наличие тиреотоксикоза: тиреотропный гормон 0,03 мМЕ/л (0,3-4,0 мМЕ/л, свободный тироксин 46,51 пмоль/л (10,0-25,0), общий Т3 11,4 нмоль/л (1,0-2,8). По данным УЗИ, объем щитовидной железы 71,3 см3, эхогенность снижена, кровоток резко усилен. По данным ЭКГ, тахикардия 120 в минуту, диффузные нарушения реполяризации. Эхокардиография: пролапс митрального клапана I степени, размеры камер сердца не увеличены, систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса 65% (56-70%), сепарация листков перикарда 6-8 мм (гидроперикард). По данным УЗИ органов брюшной полости, в воротах селезенки лимфатические узлы до 12 • 6 мм, жидкость в брюшной полости (500-600 мл). Компьютерная томография органов грудной клетки: двусторонний (больше выраженный слева) гидроторакс, единичные (диаметром до 0,7 см) паратрахеальные, параортальные, подмышечные лимфоузлы.
Установлен диагноз: ДТЗ II степени (по классификации ВОЗ), тиреотоксикоз тяжелой степени. Осложнения: тирео-токсическое сердце, миокардиодистрофия, пролапс митрального клапана I, хроническая сердечная недостаточность II А, функциональный класс III, тиреотоксический гепатит (гипо-протеинемические отеки). Сопутствующий диагноз: аутоиммунная офтальмопатия I, аутоиммунная гемолитическая анемия тяжелой степени, аутоиммунная тромбоцитопения, полисерозит (гидроторакс, гидроперикард).
Начата глюкокортикоидная терапия: преднизолон перо-рально (60 мг/сут), в-блокаторы (анаприлин 120 мг/сут); тире-остатики больной не были назначены из-за выраженных изменений показателей печени и крови. На 3-й день стационарного лечения у больной развилось носовое кровотечение, купированное с помощью гемостатической губки. На фоне лечения в течение первой недели наблюдалось выраженное улучшение самочувствия: нормализовалась температура тела, значительно уменьшились отеки, одышка, слабость, через 3 нед отеки, одышка и слабость полностью купировались, нормализовались уровень гемоглобина, СОЭ, биохимические показатели, восстановились месячные, однако сохранилась тромбоцитопе-ния - 37 • 109/л. С достижением уровня тромбоцитов 60 • 109/л больная направлена на тиреоидэктомию.
Следует подчеркнуть, что наблюдавшиеся у больной изменения показателей лабораторно-инструментального исследования, выраженные отеки, ставшие причиной поиска печеночной, почечной, гематологической патологии были связаны с ДТЗ. Повышение уровня билирубина и активности печеночных трансаминаз свидетельствовало о тиреотокси-ческом поражении печени, что подтверждается появлением указанных изменений на фоне декомпенсации тиреотоксикоза. Выраженный отечный синдром обусловлен, во-первых, нарушением белково-синтетической функции печени с развитием гипопротеинемии, во-вторых, полисерозитом и в-третьих, миокардиодистрофией. Отсутствие увеличения размера камер сердца и удовлетворительная фракция выброса, по данным эхокардиографии свидетельствуют о том, что миокардиодистрофия не была основной причиной отеков и накопления жидкости в полостях.
Тяжелая анемия у больной имела аутоиммунный генез,
с гемолизом эритроцитов связано значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы и высокое содержание уратов в моче. Следует предостеречь от переливания эритроцитной массы при отсутствии жизненных показаний (быстрое снижение уровня гемоглобина до 30-40 г/л с гипоксией головного мозга и миокарда) в этих случаях. При аутоиммунной гемолитической анемии на фоне ДТЗ такая манипуляция наряду с гемолитическим кризом провоцирует тяжелую декомпенсацию тиреотоксикоза, надпочечниковой недостаточности, агранулоцитоз, что обусловлено истощением функциональных возможностей надпочечников при тяжелой форме ДТЗ и его аутоиммунной природой. В одном из наших наблюдений переливание эритроцитной массы при некомпенсированном тяжелом тиреотоксикозе повлекло за собой клиническую смерть. К счастью, реанимационные мероприятия, инфузия вазопрессоров и глюкокортикоидов позволили восстановить сознание и впоследствии больная была благополучно прооперирована.
Наблюдавшиеся в представленном случае увеличенное количество лимфоцитов в крови в сочетании с нейтропени-ей, что известно как симптом Кохера, характерный для ДТЗ, моноклональная пролиферация В-лимфоцитов, по данным иммунофенотипирования периферической крови, и преобладание лимфоцитов с цитотоксическими свойствами, по результатам иммунофенотипирования лимфоцитов костного мозга, а также лимфаденопатия (увеличенные подмышечные, паратрахеальные, параортальные лимфатические узлы и др.) отражают лимфопролиферативную основу этого аутоиммунного заболевания.
Температурная реакция, полисерозит, высокая СОЭ, увеличение количества С-реактивного белка, нейтропения и тромбоцитопения были следствием системного аутоиммунного процесса при ДТЗ. Более длительный срок нормализации уровня тромбоцитов по сравнению с эритроцитами, что наблюдалось у нашей больной, связан со способностью ан-титромбоцитарных антител частично разрушать мегакарио-циты костного мозга за счет их антигенной идентичности с тромбоцитами, поэтому последние восстанавливаются через 3-6 мес после купирования симптомов тиреотоксикоза.
Авторы надеются, что современные сведения о патогенезе ДТЗ и предложенный клинический разбор будут подспорьем для врача в своевременной диагностике и лечении этого серьезного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. АбрамоваН. А. //Эндокринология. - М., 2008. - С. 523-534.
2. Вольпе Р. // Болезни щитовидной железы. - М., 2000. - С. 140172.
3. Дрометр Д. А., ТузанкинаИ. А., Кияев А. В. // Клин. и эксперим. тиреодол. - 2007. - Т. 3, № 1. - С. 18-23.
4. Кандрор В. И. // Клин. и эксперим. тиреодол. - 2008. - Т. 4, № 1. - С. 26-43.
5. Кэттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. - СПб.; М., 2007.
6. ПетунинаН. А. // Избранные лекции по эндокринологии. - М., 2009. - С. 255-282.
7. Шагарова С. Н., Мацынина В. П., Догадин С. А. и др. // Клин. и эксперим. тиреодол. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 42-47.
Поступила 07.02.11
