CC BY
49
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна акаде.м1я»
Summary
ANALYSIS OF CLINICAL EFFICIENCY OF PREVALENT IN-PATIENT THERAPIES INCLUDING INHIBITOR ATP+DIURETIC FOR HYPERTENSIVE PATIENTS Balitska O. P.
Key words: hypertension, drug therapy, profile analysis.
The research was aimed to carry out profile analysis of different therapeutic approaches used for the treatment of essential hypertension at in-patient departments. There have been studied more prevalent drug therapy regimens depending on biological and clinical parameters of the disease. There have been analyzed 400 case histories of patients with essential hypertension treated at cardiological department of Vinnitsa regional hospital for 2003-2008. Statistics datasheet includes the following information: patient's age, sex, complications caused by essential hypertension, concomitant diseases, assessment of life quality, clinical parameters of essential hypertension, drug therapy, treatment costs, and side-effects of drug therapy. Statistical data manipulation includes the calculus of variations and profile analysis. Base on the profile analysis findings it may be concluded the effect of the prevalent therapies including inhibitor ATP+diuretic shows no significant differences in comparison with other drug therapy schemes.
УДК 616.5-002.525.2-097.3:543.635.4
Башлакова H.A., Тябут Т.Д., Буглова А.Е., Маслинская Л.Н. КЛИНИК0-ЛАБ0РАТ0РНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНТИФ0СФ0ЛИПИДН0Г0 СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Беларусь
В работе рассматриваются клинические и иммунологические проявления АФС у пациенток с достоверным диагнозом СКВ. Наиболее часто определяются повышенные уровни aKJI и aß2-ril-l класса IgG. У трети пациенток зарегистрированы повышенные уровни аПТ. Клинические проявления тромбозов различных локализаций наиболее часто развиваются у пациенток при повышении уровней аФЛ двух классов - аКЛ и aß2-m-l класса IgG.
Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела, системная красная волчанка
Антифосфолипидный синдром (АФС) - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сочетанием венозных и/или артериальных тромбозов, привычным невынашиванием беременности, часто сопровождающееся умеренной или выраженной тромбоцитопенией и повышенными уровнями антифосфолипидных антител (аФЛ) [1, 2].
Антифосфолипидные антитела (аФЛ) представляют собой семейство аутоантител, взаимодействующих с отрицательно заряженными (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, ди-фосфатидилглицерол (кардиолипин) или нейтральными (фосфатидилэтаноламин и фосфа-тидилхолин) фосфолипидами и/или фосфоли-пидсвязывающими сывороточными белками (р-2-гликопротеин- 1, аннексии V, протромбин) [3,4,7].
Наиболее часто в клинической практике для диагностики АФС используют определение антител к кардиолипину (аКП), р-2-гл и ко протеин -1-кофакторзависимых антител (ар2-ГП-1), вол-чаночного антикоагулянта (ВА), реже исследуют уровень антител к аннексину V и протромбину.
Антитела к кардиолипину (аКЛ) являются основным типом антител к фосфолипидам и могут обнаруживаться при различных аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите, системных вас-кулитах), а также при инфаркте миокарда, не-
стабильной стенокардии, инсульте, гемолитической анемии, некоторых инфекциях, вызванных вирусом гепатита С, вирусом Эбштейн-Барр, стрептококками, стафилококкоками. При взаимодействии с фосфолипидами мембран тромбоцитов и эндотелиоцитов в присутствии кофактора р2-гликопротеина-1 (р2-ГП-1), аКЛ вызывают разрушение этих клеток и способствуют возникновению тромбозов и тромбоэмболий. В качестве кофакторов, наряду с р2-ГП-1, могут выступать другие белки свертывания крови: протромбин (фактор II), протеин С, протеин Э, аннексии V, тромбомодулин, кининоген и многие другие [6]. Отмечена взаимосвязь развития клинических проявлений АФС (венозных и/или артериальных тромбозов, акушерской патологии, тромбоцитопении) с увеличением в сыворотке крови уровней антител к р-2-гликопротеину - 1 класса 1дС. Примерно у 30-50% пациентов при выявлении высокого или умеренного уровня аКЛ класса 1дС возникают клинические проявления тромбозов. По данным разных авторов, при СКВ обнаружение аКЛ и антител к р-2-гликопротеину-1 классов 1дС, 1дМ встречается в 20-45% и 20% случаях соответственно [5,6].
Антитела к протромбину (аПТ) являются кофактором, увеличивающим связывание протромбина с фосфолипидами клеточных мембран, образуется протромбиназный комплекс, под влиянием которого, путем частичного про-
Лктуи.п.н i проблеми сучасно!" медицини
теолиза, осуществляется расщепление протромбина до тромбина, который, в свою очередь, инициирует превращение фибриногена в фибрин. Антитела к протромбину обнаруживают примерно у 15 % пациентов с СКВ. Наличие повышенного уровня антител к протромбину ассоциируется с риском развития тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, преждевременным прерыванием беременности и риском развития инфаркта миокарда [4].
В последнее время показана важная роль антител к аннексину в развитии тромбозов и увеличении риска смерти морфологически нормального плода, начиная с 10-й недели геста-ции. Аннексии V обладает высоким сродством к анионным фосфолипидам и, таким образом, препятствует связыванию активированных факторов свертывания крови с фосфолипидами клеточных мембран по кальций-зависимому механизму. Повышенный уровень антител IgG и IgM к аннексину V в сыворотке крови приводит к гиперкоагуляции и развитию тромбозов и акушерской патологии. Антитела к аннексину V довольно часто выявляют у пациентов с СКВ [4, 8].
Целью нашего исследования было определение частоты встречаемости различных классов антифосфолипидных антител и клинических проявлений АФС у пациентов с СКВ.
Материал и методы
В исследование было включено 13 пациенток с достоверным диагнозом системной красной волчанки, находившихся на лечении в ревматологическом отделении УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска с 2007 по 2009г. Средний возраст пациенток на момент обследования составлял 38 (29;48) лет, средняя длительность заболевания - 8 (3; 13) лет.
Диагноз СКВ был выставлен согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1997г). Активность СКВ оценивали по клиническим проявлениям заболевания и данным лабораторных показателей активности (уровень антител к двухцепо-чечной ДНК (dsflHK), высокочувствительный СРВ (hs-CPB), СОЭ). Диагноз вторичного анти-фосфолипидного синдрома выставлялся на основании Сиднейских критериев (2006). Диагноз АФС считался достоверным при сочетании одного клинического с одним лабораторным критерием, выявленным в 2 исследованиях, проведенных с интервалом в 12 недель.
Проводили определение следующих типов аФЛ - аКЛ, антител к ß-2-mHKonpoTenHy-1, антител к аннексину, антител к протромбину классов IgG и IgM. Уровень аФЛ определяли в динамике наблюдения при помощи твердофазного имму-ноферментного метода (ELISA) с использованием набора для определения титра антител фирмы «Human», Германия. Результаты выражали в международных единицах концентрации (ME). Уровень антител к аннексинуУ и антител к
протромбину классов IgG и IgM определяли методом ELISA с использованием набора для определения титра антител фирмы «Orgentec», Германия. Результат выражался в ед/мл. Поскольку у всех пациентов были уровни АЧТВ не превышавшие нормальные показатели и показатели контроля, ВА не определялся.
Все пациенты получали медрол в средней дозе 11,07±3мг. Из них среднюю поддерживающую дозу глюкокортикостероидов (медрол 5,6 ± 2,5мг) на протяжении 1 года получали 9 человек, остальным осуществлялось медленное снижение подавляющей дозы медрола, назначенного по поводу высокой активности заболевания. 4 человека дополнительно получали ци-тостатики (азатиоприн в дозе 50 мг/сутки) на протяжении 1 года, 2 человека - производные гидроксихлорохина (плаквенил 200 мг/сутки).
Результаты и их обсуждение
Наличие АФЛ различных классов было выявлено у всех пациенток, из них превышение верхней границы нормы по уровню аКЛ класса IgG (более 48 МЕ) и aß2-n~l-1 класса IgG (более 7 МЕ) было у 11 человек (84%). Наличие антител к аннексину класса IgG и IgM, превышающие верхнюю границу нормы (более 5-8 Ед/мл), регистрировалось у 4 человек (31%). Повышенные уровни аПТ класса IgG были выявлены у 5 человек (38,4%).
За период болезни у 6 (46%) из 13 обследованных были диагностированы тромбозы различных локализаций, и им был выставлен диагноз вторичного антифосфолипидного синдрома. У 3 пациенток диагностирован флеботромбоз, у 1 - рецидивирующий флеботромбоз и ТЭЛА мелких ветвей, у 1-асептический некроз головок бедренных костей, у 1 - рецидивирующие тром-бэмболии головного мозга, легких. У 5 (83%) пациенток с клиническими проявлениями тромбозов были выявлены повышенные уровни аКЛ класса IgG (среднее значение 68,3±9МЕ) и aß2-ГП-1 класса IgG (среднее значение 12,9±2МЕ). У 3 (50%) пациенток были выявлены лабораторные признаки активности заболевания (повышенные уровни антител dsflHK и СОЭ). Повышение уровня антител к аннексину V регистрировалось у одного человека без наличия лабораторной активности, у 2 (33%) человек регистрировались повышенные уровни аПТ и были признаки лабораторной активности заболевания.
Из 7 пациенток без клинических проявлений тромбоза у 6 (85%) регистрировались повышенные уровни как аКЛ класса IgG (среднее значение 158,8 (64; 125) МЕ), так и aß2-n~l-1 класса IgG (28,7 (12,4; 19,5) МЕ), из них у 5 (83%) были повышены уровни антител dsflHK и у 4 - СОЭ. Наличие повышенной концентрации антител к аннексину V класса IgG и IgM регистрировалось у 3 человек (43%). Повышенные уровни аПТ класса IgG были выявлены также у 3 человек
Том 10, Выпуск 3
99
BiCHHK ВДНЗУ « Украгнсъка медична стожатологгчна ак аде Mi я»
(43%). У всех пациентов с наличием повышенного уровня антител к аннексину V и аПТ были признаки высокой лабораторной активности заболевания.
Выводы
У большинства пациенток с СКВ выявляются повышенные уровни аФЛ, среди которых преобладают аКЛ и ар2-ГП-1 класса 1дС.
Определение уровней аФЛ у пациенток с СКВ проводится только после развития тромбозов различной локализации или акушерской патологии, что является стратегически неверным.
Клинические проявления тромбозов различных локализаций наиболее часто развиваются у пациенток при повышении уровней аФЛ двух классов - аКП и ар2-ГП-1 класса 1дС.
У половины пациенток с клиническими проявлениями тромбозов при наличии признаков лабораторной активности СКВ определяются повышенные уровни аКЛ и ар2-ГП-1 класса 1дС, у трети - аПТ класса 1дС.
Повышенные уровни аКЛ и ар2-ГП-1 класса 1дС выявляются у большинства пациенток с высокой активностью СКВ, не имеющих клинических проявлений тромбозов.
Повышение уровней аПТ свойственно всем пациенткам с наличием признаков лабораторной активности СКВ.
Таким образом, учитывая, что у большинства пациенток с СКВ и наличием тромбозов различ-
ных локализаций выявляются повышенные уровни аФЛ различных классов, необходимо их раннее определение, с включением в стандарт обследования и антител к протромбину. Целью скрининга различных классов аФЛ и их количественных характеристик является выделение групп риска развития тромбозов, разработка и осуществление профилактических мероприятий, снижающих риск развития тромбозов.
Литература
1. Насонов Е. Л. Антифосфолипидный синдром / Е. Л. Насонов. — М.: Литтерра, 2004. — 440 с.
2. Ricard Cervera. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients / Ricard Cervera, Jean-Charles Piette, Josep Font [et al.] //Arthritis & Rheumatism. - 2002. - V.46, № 4. -P.1019-1027.
3. Клюквина H. Г. Антифосфолипидный синдром: клиника, диагностика, лечение / Н. Г. Клюквина // Леч. врач. - 2005. - №4. [Электронный ресурс].
4. Назаренко Г.И. Диагностика антифосфолипидного синдрома / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, В.П. Миколаускас, С.Л. Арсенин // Лабораторная медицина. - 2003. - № 6. - С. 55-61.
5. Лапин С.В. Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / С.В.Лапин, А.А. Тотолян //Terra Medica nova. - 2007. -№ 3 (15) [Электронный ресурс].
6. Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром, антифосфоли-пидные антитела и генетические тромбофилии у детей с соматической патологией / Т.М. Решетняк, М.Ю. Щербакова, Л.В. Жданова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. -2008.-№4. - С.48-57.
7. Greaves М. Antiphospholipid syndrome: state of the art with emphasis on laboratory evaluation / M. Greaves // Haemostasis. -2000.-V. 30.-P.16-25.
8. Matsuura E. Heterogenety anticardiolipin antibodies defined by the anticardiolipin cofactor / E. Matsuura, Y. Igarashi, T. Yasuda [et al.] // J. Immunol. - 1992. - V.148. - P. 3885-3891.
Реферат
КЛIHI КО-Л ABO P ATOP HI ПРОЯВИ АНТИФОСФОЛ ОДНОГО СИНДРОМУ У ПАЦ1СНТ1В 3
СИСТЕМНОЮ ЧЕРВОНОЮ ВОВЧАНКОЮ
Башлакова Н.А., Тябут Т.Д., Буглова А.С., Маслинська Л.Н.
Ключов1 слова: антифосфолтщний синдром, антифосфолтщы антитта, системна червона вовчанка.
В робот1 розглядаються клш1чш та ¡мунолопчы прояви АФС у пац1енток з достов1рним д1агнозом СКВ. Найчаспше визначаються пщвищенш piBHi аКЛ i ар2-ГП-1 класу IgG. У третини пац1енток зареес-троваш пщвищеш piBHi аПТ. KniHi4Hi прояви тромбоз1в р1зних локал1зацш найчаспше розвиваються у пац1енток при шдвищены piBHiB аФЛ двох кпаав - аКП и ар2-ГП-1 класу IgG.
Summary
CLINICAL AND LABORATORY MANIFESTATIONS OF ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERHYTHEMATOSUS Bashlakova N.A., Tyabut T.D., Buglova N.A., Maslinskaya L.N.
Key words: antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, systemic lupus erythematosus
The clinical and immunologic manifestations of APS are investigated in patients with SLE. The increased levels of aCL and anti-p2-GP-1 IgG isotype are revealed in most patients with SLE. The increased level of anti-prothrombin antibodies is detected in one third of patients. The clinical manifestations of different thromboses are more often in patients with high levels of aCL and anti-p2-GP-1 IgG isotype.
