CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинико-лабораторные особенности Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила в Воронежской области
Ю.Г. Притулина, И.В. Криворучко, А.В. Целиковский, Г.Г. Саломахин, С. М. Пегусов_
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Введение. Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз, ик-содовый клещевой боррелиоз) и лихорадка Западного Нила - относительно новые природно-очаговые заболевания для Воронежской области. Первые случаи Лайм-боррелиоза были зарегистрированы в 2003 г., а лихорадки Западного Нила - в 2010 г. Проведенные эпидемиологические исследования на территории Воронежской области показывают рост заболеваемости Лайм-боррелиозом. В последние годы появились данные, указывающие на различия клинических проявлений Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила в различных географических зонах.
Методы. Исследовали 110 пациентов с Лайм-боррелиозом и 95 с лихорадкой Западного Нила, находившихся на лечении в Областной клинической инфекционной больнице г. Воронежа.
Результаты. В Воронежской области Лайм-боррелиоз регистрируется в виде острого манифестного заболевания эритемной формы с маловыра-женной интоксикацией, которая отмечалась в 10,9% случаев. Кольцевидная эритема выявлена у всех 110 наблюдаемых пациентов, при этом у 65 (59,1%) человек она наблюдалась на нижней конечности, у 24 (21,8%) - на спине, у 6 (25%) - в поясничной области, у 12 (10,9%) - на животе, у 4 (3,6%) - на шее, у 3 (2,7%) - на лице, у 2 (1,8%) - на верхней конечности.
Среди заболевших преобладали пациенты старше 50 лет (70,9%), причем половина больных была инфицирована боррелиями в городской зоне (53,6%).
Диагноз Лайм-боррелиоза был верифицирован серологически - индикацией специфических иммуноглобулинов класса М (IgM) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови у всех пациентов.
В зависимости от клинической симптоматики и лабораторных данных у больных лихорадкой Западного Нила были выделены 2 формы: гриппоподобная (75,8% пациентов) и менингеальная (24,2%). Катаральные явления в начальной стадии наблюдались у 63,9% больных (из них тонзиллит представлен у 49,8% больных, фарингит - у 35,6%, ринит - у 31,2%, конъюнктивит и склерит - по 4,5%). Гепатомегалия отмечена у 63,2% пациентов, полилимфоаденопатия - у 27,6%, розеолез-ная сыпь - у 13,4%, спленомегалия - у 18,2%, желтуха - у 13,8%, диарея - у 8,6%. При анализе показателей периферической крови у больных с гриппоподобной формой лихорадки Западного Нила в 50% случаев наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), в 23% случаев выявлена гипохромная анемия, тромбоцитопения - в 4,5% случаев, лейкопения - у 9% больных. В периферической крови при менингеальной форме в 6% случаев отмечался лейкоцитоз, в 6% - лейкопения, увеличение СОЭ - у 31% больного. Гиперби-лирубинемия была зарегистрирована в 13,5% случаев, увеличение уровней креатинина и глюкозы - в 6%.
Выводы. В Воронежской области Лайм-боррелиозом чаще всего болеют лица старше 50 лет, у всех больных отмечалась только острая манифестная эритемная форма заболевания с маловыражен-ной интоксикацией. Клиническая картина лихорадки Западного Нила в Воронежской области представлена только 2 формами: наиболее часто встречающаяся гриппоподобная и менингеальная, при полном отсутствии менингоэнцефалитической формы. Решающую роль в диагностике лихорадки Западного Нила играют эпидемиологические данные и серологическая диагностика с помощью ИФА.
Ключевые слова:
Лайм-боррелиоз,
болезнь Лайма,
лихорадка Западного
Нила, региональные
особенности,
Воронежская
область,
эпидемиология,
клиническая
картина
Qinical and laboratory features of Lyme borreliosis and West Nile fever in the Voronezh Region
Yu.G. Pritulina, I.V. Krivoruchko, A.V. Tselikovsky, Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko G. G. Salomakhin, S. M. Pegusov
Background. Lyme borreliosis and West Nile fever are relatively new natural focal diseases for the Voronezh region. The first cases of Lyme borreliosis were registered in 2003, and the first cases of West Nile fever - in 2010. Epidemiological data on the territory of the Voronezh region show an increase in the incidence of Lyme
borreliosis. In recent years, there is evidence pointing to differences in clinical manifestations of Lyme borreliosis and West Nile fever in different geographical areas.
Methods. We analyzed 110 patients of Lyme borreliosis and 95 patients with West Nile fever that were treated at the Voronezh regional clinical hospital.
Keywords:
Lyme disease, Lyme borreliosis, West Nile fever, regional characteristics, Voronezh Region, epidemiology, clinical picture
Results. In the Voronezh region Lyme borreLiosis is registered in the form of acute manifest disease with skin erythema with rare and Low intoxication, which was noted only in 10,9% of cases. Skin erythema was found in aLL 110 observed patients. In 65 (59,1%) people erythema was recorded at the Lower Limbs, in 24 (21,8%) patients - on the back, in the Lumbar region - in 6 (25%) persons, in 12 (10,9%) persons erythema was noted on their stomach, in 4 patients - on the neck (3,6%), in 3 (2,7%) patients - on the face, in 2 (1,8%) peopLe erythema was Located on the upper extremities.
Among the patients with Lyme borreLiosis dominated patients in the age category oLder than 50 years (70,9%). HaLf of the patients were infected with BorreLia in urban areas (53,6%). The diagnosis of Lyme borreLiosis was verified seroLogicaLLy by detection of serum immunogLobuLin cLass M in immunosorbent assay (ELISA) in aLL patients.
Depending on the cLinicaL symptoms and Laboratory data in patients with West NiLe fever 2 cLinicaL forms were identified: fLu-Like form (in 75,8% of patients), and meningeaL form (in 24,2%). CatarrhaL phenomena in the initiaL stage was observed in 63,9% of patients (tonsiLLitis detected in 49,8% of patients, pharyngitis -
in 35,6%, rhinitis - in 31,2%, conjunctivitis and scLeritis - in 4,5%). Hepatomegaly was noted in 63,2% of patients, polylymphadenopathy - in 27,6%, roseolous rash - in 13,4% of cases, splenomegaly in 18,2%, jaundice - in 13,8%, diarrhoea - in 8,6% of patients. In the analysis of peripheral blood in patients with flulike form of West Nile fever in 50% of cases there was increased ESR, in 23% of cases - hypochromic anemia, thrombocytopenia - in 4,5% of cases, leukopenia - in 9% of patients. In the peripheral blood in patients with meningeal form in 6% of cases was marked leukocytosis, in 6% - leukopenia, increased ESR - in 31% of patients. Hyperbilirubinemia at 13,5%, increased serum creatinine and glucose - in 6% of patients.
Conclusions. In the Voronezh region Lyme borreliosis the most likely was seen in persons older than 50 years. All patients showed only acute manifest erythematous form of the disease with low toxicity. The clinical picture of West Nile fever in the Voronezh region was presented with only two forms: the most common flu-like and meningeal, in the absence meningoencephalitides form. A decisive role in the diagnosis of West Nile fever play epidemiological data and serological diagnosis using ELISA.
Лайм-боррелиоз и лихорадка Западного Нила -относительно новые для Воронежской области заболевания. Первые случаи Лайм-боррелиоза были зарегистрированы в 2003 г., а случаи заболевания лихорадкой Западного Нила - в 2010 г. Эти заболевания сходны по таким общим эпидемиологическим характеристикам, как природная очаговость и наличие трансмиссивного механизма передачи, в котором решающую роль играют иксодовые клещи и комары рода ЛпорНее как переносчики.
Болезнь Лайма встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, она широко распространена в умеренном климатическом поясе Европы, Азии и Северной Америки [8, 13, 16, 17]. На территории России многие регионы, особенно Уральский, Западносибирский и Дальневосточный, а также Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская области считаются высокоэндемичными по иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ) [1, 6]. Природные очаги болезни Лайма занимают, как правило, лесные ландшафты умеренного климатического пояса. Заболеваемость в Российской Федерации в среднем составляет 5,3 случая на 100 тыс. населения.
Проведенные эпидемиологические исследования на территории Воронежской области установили, что заболеваемость постепенно проявляет тенденцию к росту: если до 2005 г. зарегистрировано всего 17 больных (0,65 случая на 100 тыс. населения), то к 2011 г. - уже 43 случая Лайм-боррелиоза (1,9 случая на 100 тыс. населения), а в 2013 г. число заболевших составило 57 человек (2,44 случая на 100 тыс. населения).
Вирус лихорадки Западного Нила является распространенным представителем флавовирусов и встречается
преимущественно в Африке, Южной Европе и Азии [11, 12]. В США, согласно официальной статистике, лихорадкой Западного Нила ежегодно болеет около 700-800 человек, причем в клинической картине заболевания преобладают тяжелые нейроинвазивные формы (составляют приблизительно 60-70% от общего числа заболевших) [9, 10]. Это обусловлено тем, что штамм вируса, вызывающего заболевание в Северной Америке, принадлежит к генотипу 1, пришедшему из Израиля после вспышки 1998 г., который клинически проявляется частым поражением нервной системы [3, 5, 7].
В последние годы спорадические случаи и вспышки лихорадки Западного Нила все чаще отмечаются в регионах умеренного климатического пояса на территории России: в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях [4, 12]. В настоящее время в Волгограде вспышки обусловлены клоном штамма лихорадки Западного Нила генотипа 2. Данный генотип также идентифицирован в Воронежской и Астраханской областях [5]. Клиническая диагностика лихорадки Западного Нила крайне затруднительна в связи с отсутствием характерных проявлений.
В научной литературе имеются единичные публикации об особенностях клинических проявлений как Лайм-боррелиоза, так и лихорадки Западного Нила в различных географических зонах [1, 6, 14, 15]. Так, в Иркутске установлены региональные особенности клинических проявлений раннего периода Лайм-боррелиоза по сравнению с 3 регионами России (Северо-Западным регионом, Пермской областью, Приморским краем): безэритематозная форма Лайм-боррелиоза в Иркутской области протекала с более выраженной интоксикацией и большей частотой поражения нервной системы и печени [6]. В Центральном регионе России (Ярославская область) острый манифестный ИКД
характеризуется преимущественно эритемными формами с легкой степенью тяжести и вовлечением в патологический процесс нервной системы, опорно-двигательного аппарата, печени и сердечно-сосудистой системы [1].
В литературе приводятся различные данные о частоте встречаемости различных форм лихорадки Западного Нила, даже если случаи заболевания обусловлены одним и тем же генотипом вируса [2]. Так, доля заболевших лихорадкой Западного Нила с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в Волгоградской области составляет всего 3,3% от общего числа заболевших лихорадкой Западного Нила [5].
Цель работы - изучение региональных особенностей Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила в Воронежской области на современном этапе.
Задачи исследования - оценить особенности эпидемиологии, клинических проявлений и информативность лабораторных показателей при Лайм-боррелиозе и лихорадке Западного Нила в Воронежской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За 2011-2013 гг. в диагностическом отделении Воронежской областной клинической инфекционной больницы обследовали 110 пациентов с Лайм-боррелиозом и 95 больных лихорадкой Западного Нила.
Всем пациентам были назначены следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий и биохимический анализ крови [содержание билирубина общего, холестерина, щелочной фосфатазы, амилазы, ала-нинаминотрансферазы - АЛТ, С-реактивного белка (СРБ), сиаловых кислот], общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, по показаниям проводили исследование ликвора.
Специфическая верификация Лайм-боррелиоза и лихорадки Западного Нила осуществлялась в остром периоде заболевания серологическим методом иммунофер-ментного анализа (ИФА), посредством индикации в крови специфических IgM к соответствующим антигенам (тест-система для выявления Лайм-боррелиоза производства ООО «Омникс», тест-система диагностики лихорадки Западного Нила производства ЗАО «Вектор-Бест»).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лайм-боррелиоз. За изучаемый период времени в Воронежской области был зарегистрирован 161 случай Лайм-боррелиоза. Распределение по годам: в 2011 г. -43 заболевших, 2012 г. - 61, в 2013 г. - 57.
В дальнейшее исследование включены 110 (68,8%) пациентов, которые находились на стационарном лечении в Воронежской областной клинической больнице и были городскими жителями, из них 42 (38,2%) мужчины и 68 (61,8%) женщин.
При анализе возрастного состава больных Лайм-боррелиозом были получены следующие данные: 29 (69,1%) мужчин старше 50 лет (средний возраст 62,64+4,72 года), 8 (19,1%) мужчин до 30 лет (средний
возраст 22,25+4,38 года). Помимо этого 49 (72,1%) женщин старше 50 лет (средний возраст 58,32+5,17 года), 11 (16,2%) женщин до 30 лет (средний возраст 24,25+3,31 года). Таким образом, видно, что среди заболевших преобладали пациенты старше 50 лет, что, вероятно, связано с особенностями труда и отдыха жителей Воронежа в зависимости от возрастной категории.
У всех пациентов с диагнозом Лайм-боррелиоза в эпидемиологическом анамнезе установлен укус клещом в эпидемический сезон (с апреля по октябрь). Имелось указание в анамнезе на факт присасывания клеща: у 19 (17,3%) человек при посещении леса, у 59 (53,6%) -при посещении лесопарковой зоны внутри городской черты: городских парковых зон и пляжей. Остальные 32 (29,1%) пациента подверглись укусам клещей во время проживания в загородных домах и дачах.
Клинические признаки Лайм-боррелиоза у 110 наблюдавшихся пациентов:
■ лихорадка (до 37,3-38,2 °C) продолжительностью 2-5 дней - у 12 (10,9%) человек, у 98 (89,1%) больных температура была нормальная;
■ интоксикация и ее проявления (головная боль, ми-алгии, снижение аппетита, общая слабость, недомогание) - у 16 (14,5%) пациентов;
■ артралгии - у 8 (7,3%) человек;
■ лимфаденопатия - у 12 (10,9%) больных;
■ кольцевидная эритема (размером от 5 до 1012 см) - у всех 110 пациентов, причем у 65 (59,1%) человек она регистрировалась на нижней конечности [на голени - у 48 (74%) человек, на бедре - у 17 (26%)], у 24 (21,8%) заболевших - на спине [в зоне лопатки - у 18 (75%) человек, в поясничной области - у 6 (25%) человек], у 12 (10,9%) человек -на животе, у 4 (3,6%) больных - на шее, у 3 (2,7%) пациентов - на лице, у 2 (1,8%) человек - на верхней конечности.
Отмечены следующие изменения периферической крови у пациентов с болезнью Лайма:
■ лейкоцитоз - у 16 (14,5%) человек;
■ повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) -у 24 (21,8%) пациентов;
■ относительный лимфоцитоз - у 18 (16,4%) заболевших.
У остальных 52 (47,3%) пациентов параметры периферической крови были в пределах нормальных значений.
Данные биохимического анализа крови:
■ гиперферментемия (уровень АЛТ превышал нормальное значение в 2-3 раза) - у 8 (7,3%) пациентов;
■ повышение уровня сиаловых кислот в 1,5-2 раза выше нормы - у 13 (11,8%) пациентов;
■ повышенное значение СРБ - у 7 (6,4%) пациентов.
Другие параметры биохимического анализа крови
(уровни щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина) оставались в пределах нормальных значений у всех больных. По результатам УЗИ органов брюшной полости у 10 больных Лайм-боррелиозом (9,1%) из 110 обследованных зарегистрирована незначительная гепатомегалия.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Серологически диагноз Лайм-боррелиоза был подтвержден у всех 110 пациентов (с помощью ИФА определяли специфические 1дМ).
Лихорадка Западного Нила. При анализе эпидемиологических и клинико-лабораторных данных пациентов с лихорадкой Западного Нила в Воронеже получены следующие результаты.
За период наблюдения выявлен 121 больной лихорадкой Западного Нила. Структура заболеваемости по годам: 2010 г. - 27 человек, 2011 г. - 50 человек, 2012 г. - 38 человек, в 2013 г. - 6 человек. Районы Воронежской области, в которых выявлено это заболевание, характеризуются тем, что на их территории располагается бассейн реки Дон.
Все больные по полу распределились следующим образом: 60,5% мужчин и 39,5% женщин; средний возраст пациентов составил 35,2+9,2 года. Пациенты поступали в среднем на 4,1+2,5 дня. Количество койко-дней составило в среднем 11,3+4,5 дня. Специфические 1дМ в сыворотке крови определяли на 1-2-й неделе заболевания.
Из эпидемиологического анамнеза видно, что во всех случаях заболевания имеются указания на многочисленные укусы комаров во время купания в реке Дон или его притоках.
В зависимости от клинической симптоматики и данных лабораторных исследований были выделены 2 формы заболевания: гриппоподобная (75,8% пациентов) и менингеальная (24,2%), что соответствует литературным данным [2, 3]. Однако в отличие от результатов других исследователей в Воронежской области, за все время наших наблюдений больных с менингоэнцефалитической формой не выявлено. Можно отметить, что доля больных с менингеальной формой в Воронежской области была заметно выше, чем в Волгоградской области, где выявляется тот же генотип вируса лихорадки Западного Нила.
Динамика распространенности гриппоподобной формы заболевания в Воронежской области: 2010 г. - 54,5% от общего числа заболевших, 2011 г. - 71,1%, 2012 г. -100%, 2013 г. - 100% (у обоих заболевших выявлена менингеальная форма).
Клиническая картина при всех формах заболевания начиналась остро, с повышения температуры тела до 3840 °С (длительность лихорадки - в среднем 9+4,1 дня), появления озноба, интоксикационного синдрома в виде слабости, головной боли, миалгий. 91,6% больных поступали в среднетяжелом состоянии, остальные в тяжелом, с более выраженной клинической симптоматикой.
Катаральные явления в начальной стадии наблюдались у 63,9% больных (из них тонзиллит выявлен у 49,8% больных, фарингит - 35,6%, ринит - 31,2%, конъюнктивит и склерит - по 4,5%). В основном катаральный синдром сохранялся до 12-14-го дня от начала заболевания. Гепа-томегалия отмечена у 63,2% пациентов, полилимфоаде-нопатия - в 27,6%, розеолезная сыпь - в 13,4% случаев, спленомегалия - у 18,2%, желтуха - у 13,8%, диарея -у 8,6% пациентов.
У больных с поражением ЦНС среди жалоб в начале заболевания в 100% случаев отмечалась интенсивная го-
ловная боль диффузного характера, сопровождающаяся тошнотой, а у половины из них - рвотой, у 27,4% пациентов отмечалось головокружение. Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Бруд-зинского) были положительны в 100% случаев среди этой группы больных. Нарушение сознания в виде заторможенности наблюдалось в 9% случаев. Парезов, очаговых симптомов, нарушения дыхательной и гемодинамической деятельности не было. У пациентов с менингеальными проявлениями отмечались более выраженная интоксикация и гипертермия с первых дней заболевания, симптомы поражения ЦНС нарастали с 3-4-го дня от начала заболевания.
При этом катаральные явления встречались одинаково часто при обеих формах, сыпь наблюдалась в 3 раза чаще у больных с гриппоподобной формой лихорадки Западного Нила, диарея - только у больных с этой формой заболевания, гепатомегалия и повышение АЛТ в равной степени в обеих формах лихорадки Западного Нила.
Такое сочетание клинических симптомов практически не отличается от описанных в литературе [1, 5, 9]. При анализе периферической крови у больных с гриппоподобной формой лихорадки Западного Нила в 50% случаев наблюдалось увеличение СОЭ (до 22 мм/ч), в 23% случаев - гипохромная анемия, в 4,5% случаев - тромбо-цитопения, у 9% больных - лейкопения.
Ликвор при люмбальной пункции вытекал под повышенным давлением, был прозрачным или слегка опалесци-рующим. При микроскопии определялся лимфоцитарный цитоз (от 5 до 484 клеток в 1 мкл), уровень лимфоцитов варьировал от 70 до 94%.
В периферической крови при менингеальной форме в 6% случаев отмечен лейкоцитоз, в 6% - лейкопения, увеличение СОЭ - у 31% больных. Гипербилирубинемия выявлена в 13,5% случаев, увеличение уровней креати-нина и глюкозы - у 6% пациентов.
ВЫВОДЫ
1. В Воронежской области Лайм-боррелиоз регистрируется в основном у пациентов старше 50 лет, причем половина больных инфицированы в черте города, что, вероятно, связано с особенностями труда и отдыха жителей Воронежа разных возрастных групп.
2. Особенность клинической картины острого Лайм-боррелиоза - манифестное течение заболевания в виде эритемной формы с маловыраженной интоксикацией.
3. Клиническая картина лихорадки Западного Нила в Воронежской области представлена 2 формами: гриппоподобной (по типу ОРВИ), численно преобладающей, и менингеальной (серозный менингит), при отсутствии менингоэнцефалитической формы.
4. Клиническая картина лихорадки Западного Нила сходна с клиническими симптомами протекания ОРВИ или серозным менингитом другой этиологии, в связи с чем при постановке диагноза лихорадки Западного Нила решающую роль играют эпидемиологические данные и лабораторная диагностика с помощью ИФА.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Притулина Юлия Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Криворучко Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ГБОУ
ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Целиковский Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
E-mail: alts2005@mail.ru
Саломахин Георгий Георгиевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Пегусов Сергей Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА_
1. Алешковская Е.С. Клинико-лабораторная характеристика иксодового клещевого боррелиоза в Центральном регионе России: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2009. - 23 с.
2. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка западного Нила // Леч. врач. - 2000. - № 10. - С. 56-60.
3. Лобзин Ю.В. Лихорадка Западного Нила // Руководство по тропическим болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина, А.К. Казанцева. - СПб.: Комета, 1996. - С. 380-392.
4. ЛьвовД.К. Лихорадка Западного Нила // Вопр. ви-русол. - 2000. - № 2. - С. 24-34.
5. Онищенко Г. Г., Липницкий А.В., Алексеев В.В. и др. Эпидемическая ситуация по лихорадке Западного Нила в России в 2010 г. // Журн. микробиол. - 2011. - № 3. -С. 115-120.
6. Тарбеев А.К. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской обл. и оценка эффективности его лабораторной диагностики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2004. - 21 с.
7. Терновой В.А. и др. Случаи лихорадки Западного Нила в Новосибирской области в 2004 г. и генотипиро-вание вируса, вызвавшего заболевание // Вестн. РАМН. -2007. - № 1. - С. 21-26.
8. Aucott J., Morrison C., Munoz B. et al. Diagnostic challenges of early Lyme disease: Lessons from a community case series // BMC Infect. Dis. - 2009. - Vol. 9, Iss. 4. - P. 79-87.
9. Calistri P., Giovannini A., Hubalek Z. et al. Epidemiology of West Nile in Europe and in the Mediterranean Basin // Open. Virol J. - 2010. - Vol. 4. - P. 29-37.
10. Gray T.J., Webb C.E. A review of the epidemiological and clinical aspects of West Nile virus // Int. J. Gen. Med. -2014. - Vol. 7. - P. 193-203.
11. Martn-Acebes M.A., Saiz J.-C. West Nile virus: A re-emerging pathogen revisited // World J. Virol. - 2012. -Vol. 1, N 2. - P. 51-70.
12. McNamara T., Platonov A., Elleman T. The human-animal interface and zoonotic threats: the Russian Federation approach // Biosecur. Bioterror. - 2013. - Vol. 11, N 3. -P. 185-195.
13. Murray T.S., Shapiro E.D. Lyme disease // Clin. Lab. Med. - 2010. - Vol. 30, N 1. - P. 311-328.
14. Ozdenerol E., Taff G.N., Akkus C. Exploring the SpatioTemporal Dynamics of Reservoir Hosts, Vectors, and Human Hosts of West Nile Virus: A Review of the Recent Literature // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2013. - Vol. 10, N 11. - P. 5399-5432.
15. Platonov A.E., Tolpin V.A., Gridneva K.A. et al. The Incidence of West Nile Disease in Russia in Relation to Climatic and Environmental Factors // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2014. - Vol. 11, N 2. - P. 1211-1232.
16. Sperling J.L.H., Middelveen M.J., Klein D. et al. Evolving perspectives on Lyme borreliosis in Canada // Open Neurol. J. - 2012. - Vol. 6. - P. 94-103.
17. Stanek G., Wormser G.P., Gray J. et al. Lyme borreliosis // Lancet. - 2012. - Vol. 4, Iss. 379(9814). - P. 461-473.
