CC BY
17
Ж. Мутайхан
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Взаимодействие основного и сопутствующих заболеваний, необходимость длительного приема комбинированных противотуберкулезных препаратов приводят к развитию у больных лекарственных осложнений [2]. Количество носителей вирусов гепатитов В и С, которые по сути, являются больными субклиническими формами, растет быстрыми темпами, что объясняется увеличением числа инъекционных наркоманов [3]. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) с признаками минимальной или слабовыраженной активности часто сопровождаются поражением других органов и систем. Благодаря совершенствованию методов диагностики стало возможным выделить проблему хронических вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких [1, 4, 5, 6].
В связи с этим представляется актуальным изучить и провести анализ частоты развития, характера и особенностей клинико-лабораторных проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты первого ряда при их ежедневном и интермиттирующем приеме у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в клинико-лабора-торных подразделениях ФГУ ННИИТ Росмедтех-нологий.
Под наблюдением находились 98 больных с впервые выявленным инфильтративным и дис-семинированным туберкулезом легких. По кратности приема ПТП в нед. - ежедневно или 2 раза в нед. - больные были распределены на 2 группы.
Первую группу (I) составили 42 пациента, лечение которым проводилось в интермиттирующем режиме 2 раза в нед. Внутривенно капельно вводили растворы изониазида и рифампицина, внутрь больные принимали пиразинамид и этам-бутол. Препараты назначались в общепринятых дозировках в расчете мг/кг массы тела. Традиционная терапия с ежедневным приемом перечисленных препаратов внутрь проводилась 51 пациенту (II группа). В обеих группах преобладали мужчины. Средний возраст пациентов по группам составил 30,6±1,0 и 31,5±1,5 лет. По наличию ХВГ или их отсутствию больные I и II групп были распределены на 2 подгруппы - А, В.
Подгруппы А обеих групп !А - 27 и НА - 36 составили больные туберкулезом с латентно протекающими ХВГ В и/или С. Верификация диагноза
гепатит проводилась определением в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов (HbsAg, aHBcIgG, аHBsIgМ, аНШдМ) методом иммуно-ферментного анализа в лаборатории иммунологической диагностики ННИИ туберкулеза. Функциональное состояние печени при поступлении, планово ежемесячно, а также в период развития реакции на препараты и ее регрессии оценивали по результатам активности аланин-аминотрансфе-разы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АСТ). При госпитализации у больных клинико-лабора-торные проявления ХВГ отсутствовали.
Подгруппы «С» обеих групп (1С - 15 и IIC - 20 человек) - подгруппы сравнения - больные туберкулезом без сопутствующих заболеваний и или неинфицированные вирусами гепатита.
Были рассчитаны отношения шансов в подгруппах для оценки сопутствующей патологии и риска развития побочных реакций. Результаты обработаны в программе Epilnfo 6, достоверность различий определялась по критерию х2 с коррекцией Йейтса и точный двусторонний критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 42 больных I группы, принимавших ПТП в интермиттирующем режиме, побочные реакции (ПР) были зарегистрированы у 29 (69,1%), из 56 пациентов II группы, принимавших препараты ежедневно, - у 51 (91,1%) (Р<0,02). У больных туберкулезом (IA) с сопутствующими ХВГ в процессе лечения были зарегистрированы побочные реакции в 100% случаев, преимущественно токсического характера у 23 (79,4%) больных разного проявления и степени выраженности, значительно реже определялись аллергические реакции - у 3 (10,3%) больных (Р<0,05) и токсико-аллергические - у 3 (10,3%) (Р<0,05). Из токсических реакций у больных IA подгруппы наиболее часто диагностировались гепатотоксические реакции - у 20 (86,9%) больных, значительно реже диспепсический синдром - у 3 (13,1%) пациентов (Р<0,003), проявлениями которого были ухудшение аппетита, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья, появляющиеся через 1,5-2 мес. от начала приема препаратов. Развитие ге-патотоксических реакций отмечалось на втором месяце лечения. У 2/3 больных подгруппы IA диагностировался лабораторный вариант лекарственного поражения печени - активность трансаминаз превышала норму в 2,8 раза, у 1/3 больных - кли-нико-лабораторный - с малыми клиническими проявлениями в виде слабости, тошноты, дискомфорта, реже - боли в правом подреберье. Повышение активности трансаминаз определялось выше нормы в 3 раза.
Отмена противотуберкулезных препаратов была кратковременной - от 1-2 нед. с проведением детоксикационной терапии, назначением ге-патопротекторов до полной нормализации состояния пациентов и лабораторных показателей. У 3 (10,3%) больных подгруппы IA развились аллергические реакции, проявлениями которых была
эозинофилия периферической крови до 10%. Токсико-аллергические реакции характеризовались лекарственным поражением печени в виде повышения активности аланин-аминатранс-феразы не более чем в 3 раза и эозинофилией до 1о% которые развились на 3 мес. лечения у 10,6% случаев. Из числа больных туберкулезом без сопутствующей патологии (1С) у 86,7% побочные реакции на препараты отсутствовали. Лишь у 2 (13,3%) человек были отмечены аллергические реакции в виде невысокой, легко устранимой эозинофилии - 6-7%.
У всех больных подгруппы IIA с ежедневным приёмом противотуберкулезных препаратов в процессе лечения развились лекарственные осложнения, при этом токсические реакции развились чаще, чем аллергические и токсико-аллергические у 3 (8,3%) больных. Из токсических реакции у 23 (79,3%) больных подгруппы IIA наблюдались гепатотоксические реакции. У 2/3 пациентов регистрировался клинико-лабора-торный вариант с выраженными симптомами интоксикации, диспепсии, болевым синдромом, превышением нормы активности АЛТ и АСТ более, чем в 5 раз. У 1/3 больных отмечалось лишь повышение активности трансаминаз более, чем в 4 раза. Лекарственное поражение печени развивалось у больных с ежедневным приёмом ПТП на 2-3 нед. от начала их приема.
Для устранения гепатотоксических реакций требовалась отмена препаратов на мес. и более с последующей их заменой и переводом больных на интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов, проведение комплексной детоксикационной терапии с использованием плазмафереза, энтеросорбентов. У 6 больных (20,7%) подгруппы IIA в течение первого месяца лечения развился диспепсический синдром, проявлениями которого были отсутствие аппетита, постоянная тошнота, реже - рвота. Токсико-ал-лергические побочные реакции у 3 (8,3%) больных в подгруппе IIA регистрировались в течение 1 мес. лечения, проявлялись в виде эозинофилии до 6-10% и гепатотоксических реакций - повышением активности трансаминазы АЛТ и АСТ в 3-5 раз выше нормы, с выраженным диспепсическим и болевым синдромами.
У больных подгруппы (IIC) - без сопутствующих заболеваний - отмечались высокая частота аллергических реакций у 10 больных (50,0%) (P<0,05), проявляющихся кожно-аллер-гическим синдромом в виде эритематозной сыпи, зуда и эозинофилии периферической крови от 7 - 11%. Токсические реакции регистрировались реже, чем в подгруппах IA IIA, (25,0%), но это были также гепатотоксические реакции и диспепсия.
Появление случаев гепатотоксических реакций у больных подгруппы IIC объясняется более интенсивным лекарственным воздействием в случае ежедневного приема противотуберкулезных препаратов. Лишь у 5 (25%) больных туберкулезом без сопутствующих заболеваний
IIC подгруппы побочные реакции на препараты отсутствовали. Разница в сравнении с больными без сопутствующих заболеваний составила 30,0 (95% ДИ 3,30 - 1370,77, р=0,0001) и 15,92 (95% ДИ 2,91 - 154,74, р=0,0003), соответственно. Сравнение возможности развития гепатотоксических реакций в подгруппах А и С I и II групп показало, что при любом приеме (независимо от кратности) лекарств риск гепатотоксических реакций выше в подгруппе А.
Одним из доказательств большего риска гепатотоксических реакций при ежедневном введении противотуберкулезных препаратов является более частое, чем в группе I, развитие гепато-токсических реакций в течение первого месяца лечения и их более выраженная клиническая симптоматика (ОШ = 4,38; р = 0,01).
Исследования показали, что при ежедневном приеме препаратов активность АЛТ в момент развития гепатотоксических реакций существенно выше, чем при интермиттирующем (р<0,001). Из комплекса принимаемых препаратов у больных обеих групп в целом лекарственные осложнения чаще развивались на пиразинамид (IA - 55,6%, IIA - 38,9%) и/или в сочетании с изониазидом и рифампицином (IA - 18,5%, IIA - 33,3%).
Анализ частоты возникновения и характера побочных реакций у больных I и II групп в подгруппах А свидетельствует об одинаковой частоте развития побочных реакций, независимо от интермиттирующего или ежедневного приёма ПТП и наиболее частом развитии у этих больных токсических реакций (P>0,05). Однако при ин-термиттирующем приеме препаратов у больных без сопутствующих заболеваний осложнения антибактериальной терапии развивались значительно реже (Р<0,05), их проявления были аллергическими, тогда как при ежедневном приеме - наряду с аллергическими у 1/3 больных диагностированы токсические (P<0,005).
Анализ частоты развития токсических реакций у больных IA и IIA подгрупп показал, что, независимо от режима введения противотуберкулезных препаратов, у этих пациентов развивались преимущественно гепатотоксические реакции, при этом с одинаковой частотой - 86,9% (IA) и 79,3% (IIA) (P>0,05).
Таким образом, больных туберкулезом легких с сопутствующими латентно протекающими хроническими вирусными гепатитами следует рассматривать как группу риска по развитию лекарственных осложнений в период приема противотуберкулезных препаратов.
ВЫВОДЫ
1. Латентно протекающие хронические вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких являются сильным фактором риска развития лекарственных осложнений в процессе лечения, как при интермиттирующем, так и при ежедневном приеме противотуберкулезных препаратов.
2. Токсические реакции, особенно гепато-токсические, диагностируются чаще, чем аллер-
гические и токсико-аллергические у больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинико-биохимический статус больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С /Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова и др. //Пробл. туберкулеза болезней легких - 2006. - №3. - С. 42 - 45.
2. Колпакова Т. А. Осложнения антибактериальной терапии у больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями /Дис. ...д-ра мед наук. - Новосибирск. - 2002. - 288 с.
3. Онищенко Г. Г. Распространение вирусных гепатитов как угроза национальной безопасности /Г. Г. Онищенко, Л. А. Дементьева //Журн. микробиол. - 2003. - №4. - С. 93 - 99.
4. Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени /В. А. Краснов, Е. Г. Роньжина, Т. И. Петренко и др. //Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №4. - С. 26 - 28.
5. Оценка состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных хроническим гепатитом С /Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, Д. А. Гусев, М. В. Яременко //Терапев. арх. - 2005. - №2. - С. 66 - 69.
6. Фукциональные нарушения билиарного тракта и качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами /Н. Б. Волошина, А. И. Паль-цева, М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков // Клинические перспективы гастроэнтерологии; гепатологии. - 2003. - №4. - С. 13 - 18.
Поступила 24.02.10
Z. Mutaikhan
THE CLINICOLABORATORY ASPECTS OF TREATMENT AT PATIENTS WITH TUBERCULOSIS ACCOMPANIED BY VIRUS INFECTIONS
The received results testify that the presence of virus infection is strong factor of risk at hepatotoxic reactions development. The drug complications of toxis and hepatotoxic reactions are developed at patients with tuberculosis painfulled by accompanying chronic virus hepatitis pathology.
Ж. Мутайхан
КОСАЛКЫ ВИРУСТЫК ИНФЕКЦИЯЛАРМЕН Б1РГЕ ТУБЕРКУЛЕЗБЕН СЫРКАТТАНРАН НАУКАСТАР-ДЫ ЕМДЕУДЩ КЛИНИКО-ЗЕРТХАНАЛЫК АСПЕКТ1ЛЕР1
Алынран нэтижелер, туберкулез наукастарыныч арасында гепатотоксикалык дэрiлiк аскынулардыч болуы вирусты гепатиттщ салдарынан екенш кврсеттi. Токсикалык, оныч iшiнде гепатотоксикалык сипат-тары дэрiлiк аскынулар созылмалы вирусты гепатит сиякты косалкы патологиясы бар туберкулез наукаста-рында жи дамиды.
Р. Х. Бегайдарова, Г. Р. Бейсенова,
Л. В. Карпова, Е. В. Карпова,
Е. С. Перевертова, А. М. Файзуллина
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Кафедра детских инфекционных болезней, кафедра инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Областная инфекционная больница (Караганда)
Цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ) характеризуют как инфекцию, имеющую повсеместное распространение. ЦМВИ сегодня представляет серьезную проблему для здравоохранения. Это связано с убиквитарностью инфекции, высокой пораженностью населения цитомегало-вирусом (ЦМВ) [1, 2] .
Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения, ЦМВИ не теряет своей значимости.
В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с реактивацией инфекции. Количество серопозитивных лиц увеличивается с
их возрастом. Около 40-80% подростков и 60100% взрослого населения имеют антитела класса 1дС к ЦМВ [3, 4, 5, 7].
Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция не укладывается в рамки какой-либо нозологической формы. Она может протекать с лихорадкой, интоксикацией, слабостью, миалги-ей, лимфоаденопатией, сиалоаденитом, гепатитом, язвами желудочно-кишечного тракта, миокардитом [6, 8, 9, 10]
Кроме того, слабая индукция интерферона и малая чувствительность к его действию является важным фактором, ведущим к хронизации инфекции.
Учитывая преимущественно бессимптомное течение ЦМВ-инфекции, необходимо выделить настораживающие клинические проявления - это длительный субфебрилитет, лимфоадено-патия (шейные, подключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы), менингит, энцефалит, пневмония, миокардит, эзофагит, гепатит, гепатоспленомегалия, полипоз кишечника, идио-патический полиневрит, уретрит, цервицит, эро-
