CC BY
82
Калашникова О.В., Челпаченко О.Е.
Оренбургская государственная медицинская академия Е-mail:doktor-ORIT@yandex.ru
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ТОПИЧЕСКИМИ ДЕКОНГЕСТАНТАМИ У ДЕТЕЙ
Рассмотрена проблема широкого распространения острых отравлений назальными каплями у детей. Определена этиологическая структура и представлена клинико-лабораторная характеристика отравлений топическими деконгестантами у детей, что позволит практическому врачу своевременно диагностировать данную патологию
Ключевые слова: дети, топические деконгестанты, отравления.
В современном мире увеличение количества лекарств, в том числе и на отечественном рынке, с одной стороны расширяет возможности фармакотерапии, с другой - усложняет процесс управления фармакодинамикой [1,с.13; 6,с.42]. В последние годы в педиатрической практике широко используется назначение топических деконгестантов (ТД). Это группа лекарственных препаратов, являющихся симпатомиметиками, которые регулируя тонус кровеносных сосудов, устраняют застой и гиперемию слизистой носа при ринитах различной этиологии [5,с.35]. Находясь в безрецептурном списке, эти препараты пользуются большим спросом у населения, по некоторым данным ежегодно продается более 600 тысяч упаковок различных сосудосуживающих средств [4,с.7]. Но у этой популярности есть и обратная сторона. Отравления ТД составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций у детей. Отмечается четкая тенденция к увеличению их частоты: в 2000 году-4,5%; 2004 году уже 26%, преимущественно это дети раннего и дошкольного возраста [4,с.7]. Причин такого возрастного коридора у передозировок назальными сосудосуживающими каплями несколько:
- относительная площадь слизистой носа у маленьких детей больше;
- короткий интервал между терапевтической и токсической дозами;
- незрелость механизма возврата адрено-миметиков в пресинаптических окончаниях;
- недостаточная активность инактивирующих катехоламины ферментов у детей до 56 лет (поэтому случаи острой передозировки у старших детей редки).
По данным детских токсикологических центров около 60% детей, обратившихся с пе-
редозировкой ТД, госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии и находятся там 2-3 койко-дня, хотя случаи летальности последние годы от данной патологии не зарегистрированы [1,3,5]. Учитывая распространенность острых интоксикаций ТД и рост их числа среди детей, целью настоящего исследования явилось установление причин острой интоксикации и клинико-лабораторная характеристика отравлений ТД у детей.
Материалы и методы
Проведено обследование 50 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, которые проходили лечение в анестезиолого-реанимационном отделении (ОАР) детского стационара ГАУЗ «ГКБ №6» г. Оренбурга за период с 2010 по 2012 годы с острыми отравлениями ТД различной степени тяжести. При поступлении проводился общий осмотр, сбор анамнеза, оценка состояния системной гемодинамики - подсчет пульса, частоты дыхания, измерение артериального давления, термометрия (мониторинг с помощью следящего аппарата «МЭС» -1000 Корея), измерение сатурации кислорода пульсоксимет-ром «Копт» 8600 (США), запись электрокардиограммы с регистрацией в 6-ти стандартных отведениях аппаратом «Аксион». Проводилось лабораторное обследование - клинический анализ крови на гематологическом автоматическом анализаторе «Мюго8-60 ОТСТОЗ-СБ» (Франция), общий анализ мочи (определение цвета, прозрачности, относительной плотности, белка с сульфосалициловой кислотой, определение рН универсальной индикаторной бумагой, микроскопия с определением морфологических элементов, солей, бактериальных клеток), биохимический анализ крови - наборами для диагностики фирмы «Э1а8у8» (Германия) на био-
химическом фотометре «81а1Бах 1904 р1из»(США) с определением уровня общего белка-биуретовым методом, общего билирубина и фракций - с помощью фотометра «ЬосЬеша», глюкозы - глюкозо-оксидазным, аланин и аспартатаминотрансферазы - кинетическим методами, сывороточного калия- тур-бометрическим методом без депротеинизации, натрия-энзиматическим колориметрическим методом, кальция - унифицированным колориметрическим методом, магния - фотометрическим тестом с ксилидиновым голубым, фосфора - фотометрическим УФ-тестом с молиб-датом аммония,аммиак - методом Бертло и титруемые кислоты в моче методом титрования. Проводилось ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов почек, печени на аппарате «Logic-5», ультразвуковое исследование поджелудочной железы, допплер-эхокардиос-копия с оценкой сократительной функции миокарда и состояния гемодинамики с помощью ультразвукового аппарата «Logic-5». Синдром угнетения ЦНС оценивался по протоколу оценки сохранности сознания, шкала ком Глазго.
Результаты и обсуждение:
Проведен анализ причин острых отравлений ТД у детей, исходя из указанных родителями причин при сборе анамнеза заболевания (табл.1).
Обработаны данные по выявлению жалоб при обращении родителей за медицинской помощью, которые предъявлялись ими при обращении к участковому педиатру, при вызове бригад СМП и в приемно-диагностическом отделении ЛПУ (табл.2).
Выделены основные клинические синдромы и проведен анализ частоты встречаемости их у детей с острыми отравлениями ТД (табл.3).
В таблице 4 представлены изменения, выявленные при проведении методов лабораторной и функциональной диагностики, перечисленных в разделе «материалы и методы» исследования.
При анализе случаев острых отравлений было выявлено, что, в основном, причинами возникновения данного состояния стали -несоблюдение кратности приема препарата (частота использования препарата превысила указанную в аннотации), использование
Таблица 1. Распределение причин острых отравлений ТД у детей по данным ОАР «ГКБ №6» г.Оренбурга в 2010-2012 гг.
№ п/п Причина отравления Количество детей (п=50) и в %±ш
1 Нарушение кратности приема 11(22%±5,86)
2 Использование «взрослых» концентраций 13(26%±6,2)
3 Несоблюдение дозировки 11(22%±5,86)
4 Случайный пероральный прием 9(18%±5,43)
5 Не могут точно указать причину* 6(12%±3,35)
*родители не нарушали кратности применения и использовали процентную концентрацию ТД, соответственно возрасту
Таблица 2. Основные жалобы, послужившие поводом для обращения в ЛПУ с острым отравлением ТД у детей по данным ОАР «ГКБ №6» г. Оренбурга за 2010-2012 гг.
№ п/п Жалобы родителей, послужившие поводом для обращения за медицинской помощью У количества детей (п=50) и в %±ш
1 Вялость, сонливость, пролонгированный дневной сон 46 (92%±4)
2 Появление бледности 40 (80%±6,32)
3 Внезапная повышенная потливость 43 (86%±5,29)
4 Снижение температуры тела, холодные кожные покровы 39 (78%±6,63)
5 Редкое сердцебиение (пульс) 8 (16%±12,96)
Таблица 3. Частота встречаемости ведущих синдромов у детей с острым отравлением ТД по данным ОАР « ГКБ №6» г.Оренбурга в 2010-2012 гг.
№ п/п Основные синдромы, определяющие тяжесть состояния Количество детей (п= 50) и в %±ш
1 Угнетения ЦНС 48 (96%±2,77 )
2 Брадиаритмия 40 (80%±5,65 )
3 Артериальная гипертензия 24 (48 %±7,07 )
4 Артериальная гипотензия 18 (36%±6,79 )
5 Г ипотермия и гипергидроз 29 (58%±6,4 )
6 Миоз 13 (26%±6,2 )
7 Снижение перистальтики кишечника 10 (20%±5,65 )
8 Синдром гипотонии мочевого пузыря 10 (20%±5,65)
концентраций препарата, предназначенных для взрослых, несоблюдение дозировки (комбинация факторов нарушения кратности приема и превышения концентрации), случайный пероральный прием назальных капель детьми, оставшимися без присмотра (причем в этих случаях отравления были тяжелой степени, так как доза токсиканта являлась наибольшей), что представлено в таблице №1. Следует отметить, что из бесед с родителями обнаружено отсутствие настороженности в плане возможного возникновения отравления или передозировки назальными сосудосуживающими каплями. Большинство родителей считает ТД безобидными для детей «каплями от насморка» и, зачастую, не пытается следовать инструкции.
Анализируя информацию о характере жалоб, представленную в таблице №2, предъявляемых родителями при поступлении детей в стационар, следует отметить, что основным критерием изменения в состоянии ребенка, который тревожит родителей в первую очередь, является сонливость (92%). Пациент вялый, основную часть времени спит. Эти данные перекликаются с данными таблицы №3, где основным синдромом является угнетение ЦНС различной степени. Далее идет бледность кожных покровов, что характерно для нарушений системной гемодинамики и сосудистого тонуса. Патогномоничен и выраженный гипергидроз, который обусловлен системным действием симпатомимети-ков. Как следствие, развивается гипотермия, так как теплоотдача увеличивается. Однако синдром брадиаритмии, который в таблице №3 находится на втором месте (80%), очень редко бывает замечен родителями, и не будет являться ориентиром медработнику при обращении.
На основании анализа полученных данных было установлено, что состояние детей, поступивших с экзогенной интоксикацией ТД, оценивалось как средней тяжести - в 29% случаев, как тяжелое - в 71% от общего числа проанализированных случаев. Наиболее па-тогномоничные клинические проявления острых отравлений ТД у детей представлены в таблице №3. Уровень угнетения сознания составил 13- 7 баллов по шкале ком Глазго, что соответствовало состоянию оглушения - у 28
человек (58,3%), сопора - у 18 детей (37,5%) и комы I - у 4 (4,2%) детей. Нарушения ритма сердца в виде брадиаритмии были констатированы при осмотре пациентов, при дальнейшем мониторировании показателей гемодинамики на протяжении всего периода наблюдения в ОАР и при ЭКГ исследовании. Причем, по данным электрокардиографии, они носили функциональный характер и при выписке из стационара приходили в норму. Гипотермия, гипергидроз, сужение зрачков и снижение тонуса кишечника и мочевого пузыря констатированы при осмотре в момент поступления ребенка и в динамике.
По представленным в таблице №4 данным необходимо отметить, что лейкоцитоз в клиническом анализе крови коррелировал с высокими показателями гематокрита и повышением удельной плотности мочи у 69% пациентов в исследуемой группе, что, видимо, обусловлено состоянием дегидратации (потеря жидкости при гипергидрозе) [2].На-рушения ритма и проводимости сердца по данным электрокардиографии были различными: миграция водителя ритма, блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АУ блокады разной степени выраженности. Повыше-
Таблица 4. Частота встречаемости наиболее распространенных изменений при лабораторно-диагностическом обследовании детей с острой интоксикацией ТД по данным ОАР «ГКБ №6»г. Оренбурга за 2010-2012 гг.
№ п/п Выявленные изменения Кол-во детей (п=50) и в %±ш
1 Лейкоцитоз с увеличением гематокритного числа 32 (64%±6,78)
2 Ускорение СОЭ 19 (38%±6,86)
3 Повышение удельной плотности мочи 30 (60%±6,93)
4 Повышение уровня общего билирубина (за счет непрямого) 16 (32%±6,6)
5 Миграция водителя ритма 15 (30%±6,48)
6 Нарушение проводимости (преходящие блокады различной степени) 10 (20%±5,66)
7 Реактивные изменения печени и поджелудочной железы 14 (28%±6,35)
8 Снижение ФВ в первые сутки 9 (18%±5,43)
ние уровня билирубина было транзиторным и незначительным. Реактивные изменения печени и поджелудочной железы сохранялись при проведении УЗИ в динамике перед выпиской у 9 из 14 (64,3%) детей. Однако, не всегда представлялось возможным выяснение факта наличия или отсутствия этих изменений у пациентов ранее, что не позволяет проводить прямую следственную связь между наличием выявленных на УЗИ изменений и эпизодом острой экзогенной интоксикации. Следует отметить, что представленные в таблицах 3 и 4 изменения купировались в течение 2-4 суток и при проведении повторного обследования перед выпиской все показатели приходили к норме, что подтверждало их связь с состоянием острой экзогенной интоксикации ТД.
Выводы:
1. Причинами возникновения острых отравлений ТД у детей являются:
- использование «взрослых» форм препаратов;
- несоблюдение дозировки и кратности приема ТД;
- случайный оральный прием назальных капель по недосмотру родителей.
2. В целях профилактики случаев острых отравлений ТД у детей врачам-педиатрам и
врачам общей практики необходимо при назначении симптоматической терапии сосудосуживающими препаратами соблюдать осторожность при выборе фармакологической группы ТД, правильно подбирать дозу и кратность введения препарата, предупреждать родителей о возможных последствиях в случае нарушения соответствующих рекомендаций врача и инструкций по применению топических деконгестантов.
3. Совокупность жалоб, побудивших родителей обратиться за медицинской помощью, в виде наличия у детей сонливости и вялости, повышенного потоотделения со снижением температуры тела до субнормальных цифр, бледности кожи, урежения сердцебиения, клинических симптомов: нарушения гемодинамики, угнетение ЦНС, вегетативные нарушения, сопровождающиеся такими лабораторно-диагностическими изменениями, как лейкоцитоз с повышением гематокритного числа и удельной плотности мочи, транзитор-ной гипербилирубинемией, нарушениями ритма и проводимости сердца, в наиболее тяжелых случаях - снижение сократительной функции миокарда могут служить критериями для постановки диагноза острого отравления ТД у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе и в стационаре лечебно-профилактических учреждений.
15.07.2013
Список литературы:
1. Маркова, И.В. Клиническая токсикология детей и подростков/И.В. Маркова,В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. - Спб., 1999.-1 том.-150с.
2. Коровина, Н.А. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра/ Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников.- М., 2005.- 52с.
3. Заплатников, А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность/ А.Л. Заплатников// Педиатрия.-2006.-№6.-с.69-75.
4. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).- выпуск5.-М.- ЭХО.- 2004.- с.944.
5. Mahieu, L.M.Imidazoline intoxication in children / L.M. Mahieu, R.P. Rooman,E.Goossens // Eur.J.Pediatr.- 1993.- Nov.-№152 (11).-Р944-946.
6. Jones, N.S.Current concepts in management of pediatricrhinosinusitis/ N.S. Jones// J.Laringol. Otol. -1999. - Vol.113.- P1-9.
Сведения об авторе:
Калашникова Ольга Владимировна, заочный аспирант кафедры педиатрии Оренбургской медицинской академии, заведующая отделением реанимации ^УЗ «ГКБ №6» 460025, г. Оренбург, ул. Химическая, 5, тел. (3532) 569446, е-mail: doctor-ORIT@yandex.ru Челпаченко Ольга Ефимовна, ведущий научный сотрудник лаборатории биомониторинга и молекулярно-генетических исследований Института Клеточного и Внутриклеточного Симбиоза
УрО PAH, доктор медицинских наук, профессор 460000, г. Оренбург, ул. Пионерская, 11, тел. (3532) 774463
